Asignatura de Epidemiología Seminario

V Ciclo de Estudios Semestre Académico 2020-II

INFORME S8:
“Estudios epidemiológicos II”

Integrantes

• 2018114228-71098692: Sivincha Cubas, Pierina Raquel.

• 2017148484-32981402: Solano Blas, Julio Robert.
• 2018115128-72763729: Soto Cotrina, Valeria Nicole.
• 2018115131-72931238: Toro Farfan, Jhonatan Yvan.

Docente

Dr. Reluz Salazar, Oscar.

Grupo

11

Chiclayo, 2020
 INTRODUCCIÓN

La elección del diseño de un estudio es una de las etapas más complejas en el

proceso de investigación; pues en este, se han de tomar en consideración una serie
de hechos como la información previa que existe respecto del tema, el diseño utilizado
previamente; la factibilidad de conducir la investigación, etc. No obstante ello, el
investigador debe definir si se mantendrá al margen o decidirá intervenir en él. De
este modo, se logra comprender la primera gran división de los diferentes tipos de
estudios: Observacionales y Experimentales. Si se toma la decisión de realizar un
estudio observacional, se ha de definir si la medición será única (estudio transversal)
o, a lo largo de un período de tiempo (estudio longitudinal). Por otro lado, se ha de
considerar si el estudio se centrará en hechos pasados (estudio retrospectivo), o si se
seguirán los individuos en estudio a través del tiempo, hacia el futuro (estudio
prospectivo).

En los tipos de estudio analíticos, donde existe un interés de buscar la relación causal,
es necesario tener en claro los conceptos de variable independiente (factor de
riesgo, causas) y variable dependiente (efecto, desenlace, enfermedad). Estos
conocimientos nos permitirán establecer una relación causa-efecto para poder
identificar un cierto tipo de estudio.

En las cohortes o estudios de seguimiento se parte de dos grupos de individuos

sanos: un grupo estará expuesto a un factor de riesgo y el otro no, y seguiremos a las
dos cohortes a lo largo del tiempo, midiendo la aparición de la enfermedad en los dos
grupos. Por el contrario, en un estudio de casos y controles se identifica a un grupo
de personas con una enfermedad (casos) y se compara con un grupo apropiado que
no tenga la enfermedad (controles); si en el grupo de enfermos hubiera mayor
exposición a un determinado factor que en el grupo control, podremos decir que hay
una asociación entre el factor y el efecto. Generalmente, las asociaciones causales
pueden determinarse de forma más probable con los estudios de cohortes, pero en
ocasiones deberemos recurrir a los de casos-controles. Ambos tipos de estudio tienen
sus limitaciones, sus posibles sesgos y sus propias medidas de asociación.
 OBJETIVOS

● Conocer los diferentes tipos de estudios epidemiológicos.

● Identificar la utilidad de los estudios epidemiológicos en la práctica

médica.
 MARCO TEÓRICO

Estudio de casos y controles: Este tipo de estudio identifica a personas con una
enfermedad (u otra variable de interés) que estudiemos y los compara con un grupo
control apropiado que no tenga la enfermedad. La relación entre uno o varios
factores relacionados con la enfermedad se examina comparando la frecuencia de
exposición a éste u otros factores entre los casos y los controles.

Los estudios de casos y controles son exclusivamente retrospectivos, es decir

parten de la causa (enfermedad) hacia el efecto (exposición), seleccionando
individuos con alguna condición particular o enfermedad (casos) para ser
comparados con un grupo de individuos en quienes esta condición o enfermedad
se encuentra ausente (controles). En ambos grupos se realiza la medición de
exposiciones que se consideran relevantes para el desarrollo de la condición o
enfermedad bajo estudio, esta comparación tiene el objetivo de identificar factores
que difieran entre estos dos grupos y que puedan explicar la ocurrencia de la
enfermedad en esta población.

Por ejemplo, para estudiar la asociación entre el cáncer de pulmón y el

tabaquismo se seleccionaron personas con diagnóstico de cáncer de pulmón para
el grupo de los casos y personas sin cáncer para el grupo de controles.
Posteriormente el investigador busca la exposición de manera retrospectiva
buscando el antecedente de tabaquismo tanto en los casos como en los
controles y realiza una comparación de la frecuencia de exposición entre ambos
grupos para finalmente calcular medidas de asociación. Si la exposición y el
resultado están asociados, la historia de exposición será más alta en los casos
que en los controles. Por lo tanto, el grupo control provee información respecto a
la frecuencia de exposición en individuos libres de la enfermedad, es por esto que
se vuelve indispensable su existencia y la cuidadosa selección de los sujetos que
se incluyan en este grupo.

En comparación con otros tipos de estudio, los estudios de casos y controles

pueden generar hallazgos importantes en un tiempo relativamente corto y con
pocos recursos. Esta aparente facilidad en su diseño y ejecución lo vuelve
“atractivo” de realizar para los que incursionan en el campo de la investigación,
sin embargo este tipo de estudio tiende a ser más susceptible a sesgos en
comparación con otros diseños de estudios analíticos lo que puede conducir al
establecimiento de asociaciones erróneas y por lo tanto, las decisiones que se
tomen para la práctica clínica y sanitaria serán inadecuadas.

Una característica distintiva de los estudios de casos y controles es que sólo es

posible realizar el cálculo de pseudotasas, también conocidas como momios, que
expresan la frecuencia relativa de la exposición o condición en estudio entre los casos
y los controles. El cociente de estas pseudotasas de exposición se conoce como
razón de momios (RM) u Odds Ratio (OR), que bajo ciertas situaciones, puede ser
utilizado como un estimador aproximado de la razón de tasas de incidencia o riesgo
relativo, que de manera tradicional deriva de los estudios de cohorte

Cómo iniciar un estudio de casos y controles:

1.- Elaborar la pregunta de investigación.

2.- Formular una hipótesis y decidir qué variables serán medidas y cómo.
3.- Elaborar cuidadosamente una definición de las características del grupo de
estudio (casos) y de las características del grupo de comparación (controles).Una
apropiada definición de los casos y una adecuada selección de controles son
cruciales al momento de diseñar y conducir un estudio de casos y controles, esto
determinará la validez y reproductibilidad del estudio.
4.- Definir las fuentes de las cuales se seleccionarán los casos y los controles.
5.- Seleccionar variables que tienen relación directa con la variable dependiente, no
incluir variables que no orientan a ningún resultado.
6.- Seleccionar un instrumento de medición y medir la exposición a las variables que
fueron previamente definidas para ambos grupos, por igual.
7.- Siempre es recomendable realizar una prueba piloto, un plan de trabajo de campo
y un plan de análisis previo al inicio del estudio.
A este tipo de estudio que es de los más utilizados en la investigación se le podría
describir como un procedimiento epidemiológico analítico, no experimental con un
sentido retrospectivo, ya que, partiendo del efecto, se estudian sus antecedentes,
en el que se seleccionan dos grupos de sujetos llamados casos y controles según
tengan o no la enfermedad.
En los estudios de casos y controles tenemos casos expuestos (a), casos no
expuestos (c), controles expuestos (b) y controles no expuestos (d). En este estudio
la frecuencia de exposición a la causa entre los casos (a/c) se compara con la
frecuencia de exposición en una muestra que represente a los individuos en los que
el efecto no se ha producido y entre los que la frecuencia de exposición es (b/d).

TABLA . Casos y Controles

Casos Controles
Expuestos a b
No expuestos c d

Odds ratio (razón de predominio, oportunidad

relativa)

Si la frecuencia de exposición a la causa es mayor en el grupo de casos de la

enfermedad que en los controles, podemos decir que hay una asociación entre la
causa y el efecto. La medida de asociación que permite cuantificar esta asociación
se llama "odds ratio" (razón de productos cruzados, razón de disparidad, razón de
predominio, proporción de desigualdades, razón de oposiciones, oposición de
probabilidades contrarias, cociente de probabilidades relativas, oportunidad
relativa) y su cálculo se estima:

Los grandes temas que se deben abordar al realizar un estudio de casos y

controles son después de la definición de caso, la selección de los controles y las
fuentes de información sobre la exposición y la enfermedad. No es el objetivo de
este apartado realizar una revisión exhaustiva del diseño de este tipo de estudios
por lo que resumiremos diciendo que la selección de los casos debe:

a. Establecer de forma clara y explícita la definición de la enfermedad

y los criterios de inclusión.

b. Los casos deben ser incidentes ya que los casos prevalentes:

1. Cambian sus hábitos en relación con la exposición.

2. Los casos prevalentes pueden ser los sobrevivientes de casos
incidentes y la supervivencia puede estar relacionada con la
exposición.

La selección del grupo control debe tener en cuenta:

a. La función del grupo control es estimar la proporción de exposición

esperada en un grupo que no tiene la enfermedad.
b. Los controles deben ser representativos de la población de donde
provienen los casos. Los casos y los controles no deben entenderse
como dos grupos representativos de dos poblaciones distintas, sino
como dos grupos que proceden de una misma población.

Los controles deben ser comparables a los casos en el sentido de haber tenido la
misma probabilidad de haber estado expuestos.

Estudio de cohortes (o de seguimiento): En este tipo de estudio los individuos son

identificados en función de la presencia o ausencia de exposición a un determinado
factor. En este momento todos están libres de la enfermedad de interés y son
seguidos durante un período de tiempo para observar la frecuencia de aparición del
fenómeno que nos interesa. Si al finalizar el período de observación la incidencia de
la enfermedad es mayor en el grupo de expuestos, podremos concluir que existe una
asociación estadística entre la exposición a la variable y la incidencia de la
enfermedad.

La cuantificación de esta asociación la podemos calcular construyendo una razón

entre la incidencia del fenómeno en los expuestos a la variable (le) y la incidencia del
fenómeno en los no expuestos (lo). Esta razón entre incidencias se conoce como
riesgo relativo y su cálculo se estima como

Tabla . Estudios de Cohortes

Enfermos Sanos Total
Expuestos a b a+b
No expuestos c d c+d
Total a+c b+d a+b+c+d

En este tipo de estudio como quiera que los participantes están libres de la
enfermedad al inicio del seguimiento, la secuencia temporal entre exposición y
enfermedad se puede establecer más claramente. A su vez este tipo de estudio
permite el examen de múltiples efectos ante una exposición determinada.

Las ventajas y limitaciones de este tipo de estudio y de los diferentes tipos de

estudios se resumen en la Tabla.

Los estudios de cohortes pueden ser prospectivos y retrospectivos dependiendo

de la relación temporal entre el inicio del estudio y la presencia de la enfermedad.
En los retrospectivos tanto la exposición como la enfermedad ya han sucedido
cuando el estudio se inició. En los prospectivos la exposición pudo haber ocurrido
o no, pero desde luego lo que aún no ha sucedido es la presencia de la enfermedad.
Por tanto, se requiere un período de seguimiento en el futuro para determinar la
frecuencia de la misma.

Tabla. Ventajas y limitaciones de los diferentes estudios epidemiológicos

Estudios de Cohortes
Ventajas Limitaciones
 Estiman incidencia.  Coste elevado.
 Mejor posibilidad de sesgos  Dificultad en la ejecución.
en la medición de la  No son útiles en
exposición. enfermedades raras.
 Requieren generalmente un
tamaño muestral elevado.
 El paso del tiempo puede
introducir cambios en los
métodos y criterios
diagnósticos.
 Posibilidad de pérdida en el
seguimiento.
Estudios de Casos y Controles
Ventajas Limitaciones
 Relativamente menos  No estiman directamente la
costosos que los estudios de incidencia.
seguimiento.  Facilidad de introducir sesgos de
 Corta duración. selección y/o información.
 Aplicaciones para el estudio  La secuencia temporal entre
de enfermedades raras. exposición y enfermedad no
 Permite el análisis de varios siempre es fácil de establecer.
factores de riesgo para una
determinada enfermedad.
Sesgos. La precisión y validez de un estudio

A pesar de lo específico que son los criterios para realizar la selección tanto de casos
como de controles, por la naturaleza del estudio este es vulnerable a múltiples sesgos.
Primero debemos establecer la diferencia entre error sistemático y error aleatorio, el
primero se refiere a errores que ocurren de diferente manera en los casos y en los
controles atribuidas a errores metodológicos que pudieron haber sido corregidos en
la fase de diseño del estudio. Por otro lado, el error aleatorio ocurre cuando las
mediciones repetidas, ya sean en un mismo sujeto o en diferentes miembros de la
población en estudio, varían de manera no predecible por la naturaleza de los datos

La carencia del error sistemático se conoce como validez. Esta validez tiene dos
componentes: La validez interna, que es la validez de las inferencias a los sujetos
reales del estudio y la validez externa o generalización en tanto se aplica a individuos
que están fuera de la población del estudio. La validez interna es por tanto un
prerrequisito para que pueda darse la extrema.

La validez interna que es la que implica validez de inferencia para los propios
sujetos de estudio. Se ve amenazada por varios tipos de sesgos.

Entendemos por sesgos los errores sistemáticos en un estudio epidemiológico que

producen una estimación incorrecta de asociación entre la exposición y la
enfermedad. En definitiva producen una estimación equivocada del efecto.

Cuando realizamos un estudio o interpretamos los resultados del mismo nos

podemos preguntar: ¿Podrían los resultados deberse a algo que los autores no han
tenido en consideración?, como por ejemplo:

1. Los grupos del estudio no son comparables debido a como fueron

seleccionados los pacientes (sesgos en la selección).
2. Los grupos de pacientes del estudio no son comparables debido a como se
obtuvieron los datos (sesgos en la información).
3. Los autores no han recogido información (o la han obtenido pero no la han
 utilizado) sobre un factor que se relaciona a la vez con la exposición y con el
efecto estudiados (factor de confusión).

Los principales sesgos que comentaremos son los sesgos de selección,

observación e información.

Sesgo de Selección

Este sesgo hace referencia a cualquier error que se deriva del proceso de
identificación de la población a estudiar. La distorsión resulta de la forma en que los
sujetos han sido seleccionados. Estos sesgos se pueden cometer:

a. Al seleccionar el grupo control.

b. Al seleccionar el espacio muestral donde se realizará el estudio.
c. Por pérdidas en el seguimiento.
d. Por la presencia de una supervivencia selectiva.

Los sesgos de selección pueden presentarse también en los estudios de casos y

controles, cuando el procedimiento utilizado para identificar el status de
enfermedad (sesgo diagnóstico) varía o se modifica con el status exposición. Este
sesgo se llama "sesgo de detección".

Los sesgos de selección son un problema fundamental en los estudios de casos y

controles y en los estudios de cohortes retrospectivos donde la exposición y el
resultado final ya han ocurrido en el momento que los individuos son seleccionados
para el estudio. Los sesgos de selección son poco probables en los estudios de
cohortes prospectivos porque la exposición se determina antes de la presencia de
enfermedad de interés. En todos los casos, cuando el sesgo de selección ocurre,
el resultado produce una relación entre exposición y enfermedad que es diferente
entre los individuos que entraron en el estudio que entre los que pudiendo haber
sido elegidos para participar, no fueron elegidos.

La evitación de los sesgos de selección depende en gran medida de que el

investigador conozca las fuentes de sesgo potenciales. En los estudios de casos y
controles para evitar sesgos de selección, se recomienda al menos teóricamente,
ya que desde el punto de vista práctico es muy costoso, utilizar dos grupos control.
Uno de ellos una muestra poblacional, lo que posibilita el detectar el posible sesgo
de selección al hacer estimaciones del efecto por separado. Si obtenemos la misma
estimación del efecto en los controles poblacionales que con los otros controles
podremos asumir que no hay sesgos en la selección de los mismos. A pesar de
todo siempre existe la posibilidad remota de que las dos estimaciones tuviesen el
mismo grado de sesgo. Otra recomendación es utilizar muchas patologías como
grupo control en lugar de pocas patologías y comprobar que las frecuencias de
exposición son similares entre los diferentes grupos diagnosticados en los
controles. En los estudios de seguimiento se debe asegurar un seguimiento
completo en ambos grupos.

Sesgo de información u observación

Este sesgo incluye cualquier error sistemático en la medida de información sobre la

exposición a estudiar o los resultados. Los sesgos de observación o información se
derivan de las diferencias sistemáticas en las que los datos sobre exposición o
resultado final, se obtienen de los diferentes grupos. El rehusar o no responder en
un estudio puede introducir sesgos si la tasa de respuesta está relacionada con el
status de exposición. El sesgo de información es por tanto una distorsión en la
estimación del efecto por errores de medición en la exposición o enfermedad o en
la clasificación errónea de los sujetos. Las fuentes de sesgo de información más
frecuentes son:

a. Instrumento de medida no adecuado.

b. Criterios diagnósticos incorrectos.
c. Omisiones.
d. Imprecisiones en la información.
e. Errores en la clasificación.
f. Errores introducidos por los cuestionarios o las encuestadoras.

Los errores de clasificación son una consecuencia directa del sesgo de información.
Esta clasificación puede ser "diferencial" si el error de clasificación es independiente
para ambos grupos o "no diferencial" si el error de clasificación es igual para ambos
grupos de estudio, produciéndose una dilución del efecto con una subestimación
del mismo.

Los encuestadores pueden introducir errores de clasificación "diferencial" si

conocen las hipótesis del estudio y la condición del entrevistado. Este tipo de
problema se puede controlar por medio de:

a. Desconocimiento del entrevistado.

b. Desconocimiento de las hipótesis de estudio.
c. Utilización de cuestionarios estructurados.
d. Tiempos de ejecución de la entrevista definitiva.
e. Utilización de pocos entrevistadores.

La prevención y control de sesgos potenciales debe prevenirse durante el diseño

del estudio ya que en el análisis no va a ser posible solucionar los sesgos de
selección e información. Por el contrario, los factores de confusión sí pueden ser
controlados en el análisis. Dichos factores de confusión van a producir una
distorsión en la estimación del efecto, en el sentido de que el efecto observado en
la población en estudio es una mezcla de los efectos debidos a una tercera (o más)
variables.

Los sesgos, el azar y la presencia de variables confusoras deben finalmente

siempre, tenerse en cuenta, como explicación posible de cualquier asociación
estadística ya sea esta positiva, negativa o no existente; Y es que como señalaba
M. Susser en sus reflexiones sobre causalidad "cuando hay minas por todas partes
no debe uno aventurarse sin un detector de minas"
 CUESTIONARIO

TAREA 1

En un hospital, se llevó a cabo una investigación para determinar el grado de

asociación entre la multiparidad y el cáncer de mama. Se incluyeron a 52 mujeres
con cáncer de Mama y a dos controles por cada caso. Entre las mujeres con cáncer
de mama, 41 resultaron ser multíparas. El 31.73% de los controles, también estuvo
expuesto.

1. ¿Cuál es la variable dependiente?

La variable dependiente es: cáncer de mama.

2. ¿Cuál es la variable independiente?

La variable independiente es: la multiparidad.

3. ¿Qué tipo de diseño epidemiológico es y por qué?

Es un estudio de casos y controles, debido a las siguientes premisas:

● Parte de la enfermedad (cáncer de mama) hacia los factores causales

(multiparidad). Es decir, la direccionalidad es: causa ← efecto.
● Compara la frecuencia de exposición tanto en los casos y en los controles
● El investigador selecciona un grupo de controles (mujeres que no tienen la
enfermedad).
● También porque son comparables

4. Calcule la mejor medida de la fuerza de asociación e interprete el resultado

La mejor medida de fuerza-asociación es el Odds Ratio (razón de probabilidades).

 ● En total tenemos 104 controles (2 por cada caso)
● Si la incidencia de exposición en multíparas en los controles es de 31,73%
tenemos:

Es decir, el número de controles expuestos es 33

● Realizando el cálculo de la Razón de probabilidades tenemos que:

● Por tanto, la multiparidad fue 8 veces más frecuente en las mujeres con
cáncer de mama (casos) que en las mujeres sin cáncer de mama (controles).
TAREA 2
Se realiza el seguimiento de personas para estudiar la asociación entre el hábito de
fumar e infarto de miocardio, obteniéndose los siguientes resultados:

Fumadores de número de paquetes

No
Condición por día
fumadores
½ paquete 1 paquete 2 paquetes
Infarto de
31 9 39 18
miocardio
No infarto de
2706 710 1825 605
miocardio

1. ¿Identifique las variables dependiente e independiente?

• Variable independiente: Hábito de fumar
• Variable dependiente: Infarto de miocardio

2. ¿Qué tipo de diseño epidemiológico es y por qué?

Es un estudio de cohorte porque se trata del seguimiento de individuos caracterizados
por estar libres del daño al inicio de la observación, además de que se podrá medir la
incidencia del infarto de miocardio en las personas que presentan el hábito de fumar,
asimismo se puede observar como fuente de cohorte a los consumidores en este
caso de tabaco mediante los cigarrillos.

3. Calcule el riesgo de infarto de miocardio, con los no fumadores como el grupo

de referencia, con aquellos que fuman:
Al ser un estudio de cohorte se calculará en este caso la tasa de incidencia
acumulada:
 a. 1/2 paquete día.

Infarto de No infarto de miocardio

miocardio
Fumadores 9 (a) 710 (b)
No fumadores 31 (c) 2706 (d)

RR = (9/710+9) / (31/31+2706)
= (9/719) / (31/2737)
= 1.10

b. 1 paquete al día

Infarto de miocardio No infarto de miocardio

Fumadores 39 (a) 1825 (b)
No fumadores 31 (c) 2706 (d)

RR= (39/1825+39) / (31/31+2706)

= (39/1864) / (31/2737)
= 1.84

c. 2 paquetes al día.

Infarto de miocardio No infarto de miocardio

Fumadores 18 (a) 605 (b)
No fumadores 31 (c) 2706 (d)

RR= (18/605+18) / (31/2706+31)

= (18/623) / (31/2737)
= 2.55
4. ¿Cuáles son sus conclusiones?
En los tres casos el RR es mayor de 1, por lo tanto, para la aparición de infarto de
miocardio el hábito de fumar es un factor de riesgo; además, mayor será el riesgo de
desencadenar infarto de miocardio a mayor cantidad de consumo de paquetes diarios
de cigarrillos.
o Los fumadores que consumen ½ paquete diario en relación con los que no
consumen, tienen 1.10 veces el riesgo de tener infarto de miocardio.
o Los fumadores que consumen 1 paquete diario en relación con los que no
consumen, tienen 1.84 veces el riesgo de tener infarto de miocardio.
o Los fumadores que consumen 2 paquetes diario en relación con los que no
consumen tienen 2.55 veces el riesgo de tener infarto de miocardio.
 CONCLUSIONES

● Los estudios epidemiológicos permiten aplicar o sugerir medidas

antes de conocer el factor etiológico de la enfermedad.

● Existen diversos tipos de estudios para ubicar cuáles son las causas
de la enfermedad, tales como estudios ecológicos, transversales, de
casos y controles, y de corte.
 REFERENCIAS

• Lazcano-Ponce E, Hernández-Ávila M. Estudios epidemiológicos de casos y

controles. Fundamento teórico, variantes y aplicaciones. Salud Pública Mex
2001; 43: 135-50 (Citado 20 de noviembre del 2020). Disponible en
https://www.medigraphic.com/pdfs/bolclinhosinfson/bis-2015/bis152h.pdf

• Argimon P, Jiménez V. Métodos de investigación clínica y epidemiológica:

Estudios de casos y controles. 4ta Edn. Elsevier.2013: 74-85. (Citado 20 de
noviembre del 2020). Disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/bolclinhosinfson/bis-2015/bis152h.pdf

• Hernández-Ávila M, Salazar-Martínez E. Sesgos en estudios epidemiológicos.

Salud Pública Mex 2000; 42: 438-46