Capitulo VII

TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA EN DISFONÍAS

Tres son los caminos a considerar para la terapia del paciente disfónico:

La terapia de la vozfonoaudiológica (así llamada en países de Latinoamérica) o

logopédica (así nombrada en España, Italia y Alemania) (en Francia se conoce
como ortofonía)
La fonomicrocirugía o cirugía laríngea
Terapia combinada: cirugía y terapia de voz

El último capítulo abordará la terapia quirúrgica. Nos dedicaremos a analizar la terapia

fonoaudiológica o logopédica.
El objetivo principal de la terapia fonoaudiológica en disfonías es mejorar la calidad de
voz del paciente enseñándole un uso más eficiente de su mecanismo vocal. Pretendemos
que el individuo recupere su salud vocal: estado que se caracteriza por el uso eficiente
de la voz (Farías, 2012).
Aquí cabe recordar la diferencia entre eficiencia y eficacia:

- La eficiencia es la capacidad de lograr un efecto buscado con el mínimo gasto de

recursos,
- La eficacia es la capacidad de lograr de cualquier forma el objetivo buscado.

Evidentemente el logro de "eficiencia o de eficacia" se relacionará con la severidad de la

alteración: en disfonías de base orgánica es probable que la terapia conduzca a una voz
 284 Patricia Farias

eficaz, mientras que en disfonías de base funcional la terapia debería arribar al logro de
una voz eficiente.
Dicho en otros términos el pronóstico varía según la severidad del cuadro.
El terapeuta utilizará en su abordaje, distintas técnicas, recursos Y métodos con feedback
propioceptivo, visual, y auditivo.

Cuando el paciente llega a nuestra consulta por disfonía trae un diagnóstico

otorrinolaringólogico: el conocimiento de la posible lesión cordal debe ser parte de la
información que necesitamos, pero es esencial nuestra evaluación fonaudiológica en
la que determinaremos cuáles son los músculos, órganos y sistemas en disfunción, y
el grado de severidad de dicha disfunción, tanto en patologías funcionales (y mixtas)
como orgánicas.
La terapia irá dirigida a optimizar la función vocal trabajando sobre las alteraciones
evaluadas.

La terapia fonoaudiológica de la voz se llevará a cabo tanto en disfonías funcionales

como mixtas y orgánicas; este concepto se modificó hace poco tiempo, ya que la gran
derivación a logopedia siempre ha sido la de aquellas disfonías consideradas funcionales.
El cambio obedece a que se modificaron los objetivos de la terapia: antes solamente se
pensaba en la lesión, como "sacar" la lesión, por lo que la cirugía solía ser el tratamiento
de mayor elección incluso para los nódulos. Luego se observó que en muchos pacientes
sin terapia vocal la lesión recidivaba, y que obtenían mejores resultados a largo plazo
aquellos pacientes que realizaban terapia vocal. De tal forma el objetivo pasó a ser
"mejorar u optimizar la función vocal" más allá de la persistencia de la lesión. Entonces
para los casos quirúrgicos se pasó a realizar la terapia "sándwich": terapia de voz-
cirugía-terapia de voz.

Resumimos en el siguiente cuadro las patologías consideradas no quirúrgicas (terapia

logopédica- TL) versus las consideradas quirúrgicas (terapia quirúrgica - TQ), y las que
reciben terapia medicamentosa (TM), es importante destacar que todas las patologías
quirúrgicas debieran recibir también terapia logopédica.
Guía clínica para el especialista en Laringe y Voz 285

PATOLOGÍAS TL TQ M Observaciones

Nódulos X Xo Cirugía posible sólo en nódulos fibrosos, o si no mejora con

foniatría y el paciente necesita buena voz

DTM X Se establece diagnóstico diferencial con la disfonía espasmódica.

Disfonía mutacional X Suele formar parte de los cuadros psicógenos, por lo que se
intentan maniobras que llevan ráp idamente a la voz adecuada
Afonía psicógena X Es de resolución inmediata, en 1 o pocas sesiones
Disfonía por reflujo Xc X La medicación (IBP) será acompañada de pautas higiénicas
concretas; se puede considerar cirugía de la causa que lo origina,
ej: de la hernia hiatal o de las consecuencias ej gran ul omas que no
mejoran con el tratamiento, sinequias, displas ias, etc.
Pólipo Xc X Si bien se considera la TQ como primera opción, la terapia voca l
puede reducir la lesión o el estado inflamatorio; aún hoy en día
algunos laringólogos sólo realizan cirugía y no derivan a terapia
posterior (y menos a terapia previa)
Edema de Reinke o Xc X El cese tabáquico y la terapia de voz pueden retrasar la TQ en
edema del borde libre casos leves; casos severos terapia quirúrgica como primera
de es vs opción .
Quiste adquirido Xc X La terapia vocal puede evitar la TQ si la función vocal mejora
Quiste congénito Xc X La terapia vocal puede evitar la TQ si la función voca l mejora
Pseudoquiste Xc X La terapia vocal puede evitar la TQ si la función vocal mejora
Sulcus La terapia vocal puede evitar la TQ si la función vocal mejora
X Xo
Leve
La terapia vocal no suele alcanzar, se requiere relleno del surco
Prof Xc X
Hematoma X Xo Lo principal es el reposo vocal, la terapia vocal apunta a
orientar al paciente en usos de voz posteriores al reposo total. El
hematoma debería drenarse quirúrgicamente SI LA COLECCIÓN
DE SANGRE ES IMPORTANTE, más aun si es profesiona l de la
voz. La incisión no involucra el borde libre, es en la cara superior;
el tiempo de recuperación es mayor si no se drena.
Gran ul oma X Xo Xo Conducta expectante (mínimo 6 meses) en función de efectos
de medicación antirefl uj o que puede reducir la lesión, pautas
higiénicas para evitar la sobreaducción corda l y controles por
posibilidad quirúrgica

Paráli sis cordal X Xo La cirugía es opciona l si no se logra cierre cordal con la terapia
vocal; se efectúa medialización.

Papiloma Xc X Xo La terapia voca l comp lementa en forma posterior a la

terapia q uirúrgica. La terapia medicamentosa (ej : Cidofovir)
comp lementa la resección quirúrgica.

C icatriz Xc Xo La terapia quirúrgica inc luye resección de cicatrices. inyecciones

de materiales de re ll eno, tiroplnstias, injertos y colgajos.

DEA Xc X La terapia quirúrgica consiste en la inyección cordal de toxina

botulínica tipo "'A"
Luego de la resección transoral, se debe encarar la terapia de
Ca de laringe, post voz cuando el paciente lo requiera . Im plica tto loni útrico y ex
resección transoral X X reconstructiva .
LASER

Fuente: elaboración propia. Referencias : X- terapia prima ri a, X e - terapia comp lementaria, Xo - terapia opciona l
286 Patricia Farias

Antes de considerar la terapia vocal específica de cada patología, realizaremos un análisis

general de la terapia vocal, con las distintas orientaciones filosóficas , las he;1"amientas
terapéuticas disponibles, y la toma de decisiones por parte del terapeuta vocologo.

Análisis general del proceso terapéutico

Abordar un proceso terapeútico es un gran compromiso a asumir: reeducar una voz no

implica solamente realizar ejercicios de voz, sino también recuperar una identidad vocal
y una comunicación efectiva.

Algunos puntos a tener en cuenta son los siguientes:

La terapia vocal no se reduce a una "receta". Muchos terapeutas que se inician

están preocupados por saber "qué hacer si el paciente tiene nódulos", o se
preocupan por poseer tubos de diferentes diámetros para efectuar ejercicios
de TVSO, o inician una terapia con los siguientes pasos sucesivos: relajación,
respiración, impostación.
Debemos preguntamos, ¿para que se realiza una evaluación exhaustiva si
luego reduciremos la terapia a una determinada secuencia de ejercicios ya sea
de TVSO, o método del acento, o terapia resonancia!, etc. repetida en forma
idéntica en todos los pacientes? (todos abordajes válidos por cierto pero no
en todos los casos y en forma idéntica). La terapia aplicada debe orientarse
a trabajar sobre las alteraciones presentes en la evaluación, y la secuencia
de recursos aplicados dependerá de cada "respuesta motriz y vocal" que nos
devuelve el paciente; conocer y manejar todas las técnicas, métodos y recursos
a disposición le dan al clínico más herramientas de abordaje.
Cada paciente tiene demandas diferentes. Debemos adaptar la terapia a las
necesidades individuales de uso.
No necesariamente la terapia que funciona con un paciente funcionará con los
demás.
No todos los pacientes pueden llevar adelante una terapia vocal, esta terapia
implica un trabajo conciente, comprometido y con una cierta dedicación
fisica, mental, temporal y emocional. La "propiocepción" del paciente es
un pilar de la terapia: se trata de la información que le da su propio cuerpo
sobre su estado, posición e influencia del medio sobre el mismo. Construye,
por lo tanto, una experiencia corporal momentánea y forma parte de un
sistema de feedback activo perceptual que lo diferencia del entorno y le
permite interactuar con él. La información propioceptiva viene dada a
través de los propioceptores (situados en los efectores motores: músculos y
tendones), los mecanorreceptores (de la dermis y la epidermis) y, finalmente, el
sistema vestibular del oído.
Guía clínica para el especialista en Laringe y Voz 287

En líneas generales nuestro abordaje terapéutico requerirá de pautas higiénicas

concretas según el caso, y del restablecimiento de una producción vocal balanceada
usando terapias eclécticas.

-j
~<OOU>
Pautas
igiénicas

TERAPIA
VOCAL

Los cambios se experimentarán entre 4 a 6 semanas, tanto en características de la lesión

como en lo que manifiesta el paciente.

Resultados esperados posterapia

En el control perceptual se espera confirmar una producción vocal más

equilibrada, y la reducción del soplo y/o aspereza en la mayoría de los casos, o
también reducción de astenia o tensión si estuvieran presentes.
En el examen endoscópico se espera reducción del tamaño de la lesión (o
remisión completa) y mejoría de los parámetros vibratorios cordales.

La realización de la cirugía posterior, en aquellos casos que la tienen como indicación,

depende de:

El grado de aceptación por parte del paciente de la mejoría vocal lograda con
la terapia: tal vez la resultante vocal alcanzada satisface sus expectativas por lo
que no se hace necesaria la cirugía si la lesión persistente es benigna (nódulos,
pólipos, quistes, surcos)
Que el paciente continúe la intervención conductual: la calidad vocal se
mantendrá en la medida en que los usos vocales sean los adecuados, por lo que
se monitorearán permanentemente.
La reevaluación continua de la mejoría: todo paciente con una lesión cordal es
permanentemente reevaluado. Si el paciente es dado de alta asistirá a controles
laringólogicos (cada 3 o más meses según tipo de lesión), y se le enseñará a
tener su propio control perceptual de la evolución para adelantar la consulta si
fuera necesario.
 Patricia Farias
288

Ausencia absoluta de cambio estructural y/o de calidad vocal en pa~i,entes que

muestran adherencia a la terapia: siempre consideremos que ~~ lesion en una
de las cuerdas puede lesionar a la otra por contragolpe, 0 la lesion p_u_ede ya ser
muy crónica y no experimentarse ningún tipo de cambio tisular positivo, lo por
que si el paciente realiza adecuadamente la terapia Yno se observan cambios (lo
que se monitorea en sesión desde lo perceptual, luego corroborado en control
endoscópico ), se considera recurrir a la cirugía. .
Pac ientes que alcanzaron el máximo beneficio vocal pero son mcapaces de
sostener las demandas vocales reales. Algunos pacientes llegan a una notable
mejoría pero con una supresión de alta demanda o cuidados higiénicos extremos,
y deben retornar a una alta demanda inmanejable con las técnicas adquiridas
por el tipo de lesión.
Pacientes que no muestran adherencia a la terapia, si bien se debe intentar
modificar la estructura del proceso terapéutico tanto como para lograr la
adherencia (incluso derivación a otro colega con el que tal vez establezca otro
vínculo), ya que el paciente debe comprender que la cirugía no actúa sobre los
hábitos que inciden en la patología, y que se hace necesario modificar algunas
conductas vocales que pueden desembocar en una recidiva posquirúrgica.

Trabajo vocal específico

Un concepto que hoy en día ya no debiera ser optativo o excluído, es que todo paciente
que nos consulta por disfonía debe realizar en sesiones trabajo vocal específico, con
vocalizaciones entre el modal y el falsete (mayor o menor extensión según restricciones),
ya desde la segunda sesión (porque la primer sesión se centra en la evaluación), e incluso
ya con pruebas vocales desde la primera: palpación laríngea, bostezo, falsete, etc.

El objetivo perseguido con tales vocalizaciones será mejorar la elongación y la

flexibilidad laríngea que conducirá a:

Prevención de lesiones
Mejoría de la resistencia
Aumento de amplitud de movimiento (tanto cordal como movimientos laríngeos
en su totalidad)
Reducción del dolor muscular o molestias después del uso vocal
Aumento del bienestar general

Restricciones que se manifiestan en el paciente

Nuestro cuerpo posee estructuras pasivas y activas, que respondei·a,' n a l t ra baJO

· segu, 11 .-
Guía clínica para el especialista en Laringe y Voz 289

Restricciones neurogénicas: por ejemplo se evidenciarán en el caso de una

parálisis, o cualquier alteración vocal producto de una lesión del sistema
nervioso.
Restricciones miogénicas: el músculo puede verse limitado por ejemplo por la
presencia de masa; también existe la restricción miogénica "fisiológica" cuando
no podemos fonar más grave o más agudo según nuestra propia extensión tonal
vinculada a morfología según edad y sexo.
Restricciones articulares: limitaciones de articulaciones, por ejemplo en una
luxación aritenoidea
Restricciones tisulares: limitaciones que imponen los tejidos, por ejemplo
cicatrices, fibrosis, etc.
A las mencionadas obviamente se agregan las restricciones de índole emocional:
determinadas características de personalidad o procesos anímicos que atraviese el
paciente pueden dificultar la adherencia a la terapia de voz.

La terapia vocal desde una concepción de entrenamiento muscular

Partiendo de la idea de que el individuo es una unidad estructural y funcional , abordaremos

al paciente como una unidad "Cuerpo y voz". Debemos imaginar nuestra terapia como
una "kinesiología de la voz" ya que trabajaremos en el logro de la flexibilidad de la
musculatura interviniente en el proceso vocal.
El entrenamiento abarcará grandes masas musculares como pueden serlo los músculos
respiratorios y los músculos posturales, y músculos más especializados como los son
las cuerdas vocales. Con los diferentes estímulos generaremos diferentes contracciones
musculares (Farías, 2012). Básicamente se necesita desarrollar fuerza, velocidad y
resistencia.

Los músculos tienen un cierto "tono muscular" es decir un grado de tensión en estado
de reposo. El tono muscular de un músculo en reposo se relaciona con elementos
biomecánicos: una mezcla de tensión fascial y tensión del tejido conectivo con presión
del líquido intramuscular sin ingreso de información neural (input). Si el músculo altera
su forma se alterará el tono muscular.

Pero las formas que adoptan las retracciones musculares son estrictamente personales,
de allí que la terapia debe ser dirigida a cada sujeto en particular. Dependen de
nuestro patrimonio genético, de nuestras actividades profesionales y deportivas, de
traumatismos, etc. (Souchard , 2005)

La musculatura es estática o dinámica:

Los músculos estáticos (tónicos) tienen un tono elevado, y su función es dar
estabilidad al cuerpo (son posturales); se sitúan en el tronco y/o zonas proximales
de articulaciones. Como están siempre en contracción tienden al acortamiento.
Los músculos dinámicos (fásicos) tienen menos tono de base y su función
 Patricia Farias
290

. . su contracción dinámica. Se
es generar movimiento en las articulac10nes con . bl d
· , activa no tienen pro emas e
sitúan en extremidades; al activarse de manera
acortamiento.

Con respecto a las fibras musculares básicamente hay de dos tipos:

·
Fibras · I: aeróbicas, lentas, rops,
tipo · de pequen~0 diámetro ' oxidativas, tónicas ·
Muy resistentes y poco fatigables , .
.b t· llb 'bº ,
F i ras 1po : anaero 1cas, rap1 as,·d de mayor diámetro, blancas, fas1cas. Poco
resistentes y rápidamente fatigables 1

Cuando la musculatura tónica y fásica no se hallan en_equi~ibrio, el d~sequilibrio mus-

cular lleva a alteraciones (tal como se produce en la d1sfoma). Los mus_culos acortados
están duros y no tienen elasticidad en la fase de relajación, por ello s~ fatigan Y pr~~ucen
sobrecargas dolorosas; a su vez los músculos fásicos o dinámicos tienden a deb1htarse
por el desuso.

Todos los músculos muestran una mezcla de ambos tipos, si bien predominan unos
sobre otros según la tarea principal del músculo: estabilizador postural o movilizador
fásico.

Souchard (2011) manifiesta: " ... .Si el repertorio de base en los músculos tónicos o
fásicos sigue siendo válido, conviene relativizar esta clasificación bi-polar. La
observación de la inserción y del rol de un músculo, el número y el tipo de sus husos
neuromusculares, su cronaxia y el estudio de los fascículos que lo componen, permiten
clasificarlo dentro de una u otra categoría. Esta clasificación será relativa: un músculo
nunca es solamente fásico o tónico; él será siempre más o menos fásico o tónico que
otro músculo "

Los músculos muestran excitabilidad, es decir, capacidad para responder a estímulos,

así pueden contraerse activamente, extenderse (alargarse), o replegarse elásticamente
desde una posición de distensión, y relajarse pasivamente cuando cesa el estímulo
(Chaitow & De Lany, 2006).

De manera general los músculos laríngeos intrínsecos aductores CAL AA TA son

rápido~ y contienen_ mayor concen!ración de fibras tipo Ilb, y los 'músc;los CT y 'cAP
son mas lentos y resistentes a la fatiga, con mayor concentración d fib t· I (Ferrao
. h e ras 1po .
H h
et al, 2004; o et a, 1 2005 ; Pm o, Korn & Pontes, 2014).

Todos estos conceptos los tendremos en cuenta al selecc 1·0

nar 1as tareas vocal

Existen también fibras tipo lla que combinan propiedades de J r . ·

suficiente para resistir a la fatiga durante varios minutos. as tpo 1 Y tipo llb ya que tienen capacidad aerobia
Guía clínica para el especialista en Laringe y Voz 291

Tipos de contracción muscular

Tipos de
contracción
muscular

Isotónica lsométrlca

Concéntrica Excéntrica

La palabra isotónica significa iso:igual, tónica: tensión y define aquellas contracciones

en las que las fibras musculares al contraerse modifican su longitud; eso realiza el mús-
culo cricotiroideo.

Las contracciones isotónicas concéntricas ocurren cuando el músculo desarrolla una

tensión suficiente para superar una resistencia y así se acorta y vence dicha resistencia;
el acortamiento del músculo produce aproximación de inserciones y de las estructuras
a las que el músculo se fija. El peso es vencido por la fuerza muscular; mayor fuerza de
resistencia, menor elasticidad; en la cotidianeidad un ejemplo sería cuando acercamos
algo a nuestro cuerpo. Vocalmente esto lo vemos en un glissando descendente.

Las contracciones isotónicas excéntricas ocurren cuando el músculo desarrolla una

tensión que no supera la resistencia por lo que el músculo se alarga, extiende su longitud,
por lo que las inserciones se separan entre sí durante la contracción muscular. El peso
vence a la resistencia del músculo; mayor fuerza activa de movimiento. En la vida
cotidiana un ejemplo sería cuando alejamos algo de nuestro cuerpo. Vocalmente esto lo
vemos en un glissando ascendente.

La palabra isométrica significa iso: igual, métrica: medida, longitud el músculo

permanece estático sin acortarse ni alargarse, pero igual genera tensión, un ejemplo de
la vida cotidiana es cuando llevamos en brazos algo pesado, generamos tensión para
sostenerlo y el músculo ni se acorta ni se alarga. Vocalmente lo vemos cuando sostenemos
una emisión en un tono. Las contracciones isométricas desarrollan resistencia, fuerza y
tono muscular.
El TA externo es rico en fibras de contracción rápida, su contracción es isométrica y
genera resistencia con aumento de tensión sin estiramiento, es principalmente aductor,
fundamental para mantener la firmeza y cierre glótico. (Cielo et al, 2011)
El TA interno tiene predominio de fibras de contracción lenta, lo que lo hace más
resistente; su contracción aumenta la masa de es vs, disminuye la velocidad de los ciclos
vibratorios, y se lo considera tensor para los graves. (Cielo et al, 2011)
El músculo CT responsable de los agudos es considerado más resistente que el TA, lo
que explica que el uso de un patrón vocal más agudo frente a mucha demanda vocal
292 Patricia Farias

evita la fatiga (Pinho, 2006), su contracción es isotónica por lo que genera cambio de
longitud cordal, elongación.

Resumimos en el siguiente cuadro las posibles acciones musculares:

Ejercicio vocal Acción Muscular Longitud muscular

Estático - sostener un Isométrica Constante
sonido
Dinámico Isotónico - Concéntrica Se acorta
descender tono
Dinámico Isotónico - Excéntrica Se alarga
ascender tono
Fuente: elaboración propia.

Otros ejemplos de ejercicios isotónicos: abrir y cerrar la boca, movimientos de cabeza

(arriba-abajo, oreja-hombro, etc.)
Otros ejemplos de ejercicios isométricos: sostener /b/ prolongada (trabajo de
buccinadores y orbicular), sostener /rr/ (vibratorio lingual), sostener In/, etc.

Todo músculo del cuerpo se acompaña de otro que reacciona a su acción, o sea un
antagonista. Los músculos esqueléticos trabajan con el principio agonista-antagonista,
y a veces la función del antagonista la cumple la fuerza de gravedad. Entonces el
músculo agonista es el principal en la acción, hay agonistas primarios y accesorios; el
músculo antagonista es el que ofrece resistencia a la contracción muscular, se opone al
movimiento

Las contracciones isotónicas son las más comunes en nuestros movimientos de la vida
cotidiana. Cuando hacemos entrenamiento isométrico estamos trabajando la resistencia,
la fuerza y el tono muscular, tal es el caso de emisiones sostenidas en un determinado
tono con el objetivo de aumentar el TMF.
En cambio cuando hacemos entrenamiento isotónico estamos trabajando los
movimientos que acompañan a la resistencia muscular. Es decir que en nuestro abordaje
vocal solemos provocar una retroalimentación permanente entre estos dos tipos de
contracciones: las vocalizaciones ascendentes y descendentes trabajan lo isotónico,
mientras que a su vez van preparando el terreno para el logro de resistencia cuando se
trabajarán emisiones sostenidas; a su vez el trabajo de "emisión sostenida" o trabajo
isométrico en cada uno de los tonos de la extensión vocal dará lugar a posteriori a una
mayor flexibilidad para el logro de legatos. El legato 2 ayuda a obtener el messa di voce
y ligar el pasaje. Pero analicemos desde lo fisiológico cuál es el aporte del legato como
recurso de entrenamiento vocal: al cambiar la frecuencia sin interrumpir la vibración
cordal cambia la relación entre el volumen móvil y el volumen vibrante del músculo
vocal, contribuyendo a la elasticidad de los tejidos.

2 Legato: Ejecución de una serie de notas diferentes sin interrupción entre unas y otras.
Guía clínica para el especialista en Laringe y Voz 293

En cuanto a la duración y frecuencia de los ejercicios no existe ningún protocolo que

vincule tiempo y frecuencia de realización con mejoría vocal. En mi experiencia clínica,
de los ejercicios vocales que se realizan en sesión el terapeuta selecciona aquellos que
son realizados a la repetición en forma adecuada, se los graba y el paciente escuchará
la grabación y repetirá en forma diaria al menos durante 1O minutos. Con este tiempo
mínimo alcanza para la progresión buscada, ya que se complementa con la terapia
higiénica (indirecta) que controla abusos, y el paciente efectúa pequeños ajustes
sencillos en su forma de comunicación. Muchos de los pacientes notan la mejoría día a
día por lo que por propia voluntad deciden realizar los ejercicios más veces por día, si
tal es el caso se les pide que sean siempre en forma intercalada, es decir no una sola vez
de tiempo largo, sino dos o tres veces de 1O minutos (máximo 15) cada vez.

Con respecto al trabajo vocal específico en sesión será de media hora a una hora.

De tal manera los ejercicios vocales trabajarán:

1. Acortamiento cordal - Extensión cordal
2.Aducción cordal-Abducción cordal
3. Rotación aritenoidea interna - Rotación aritenoidea externa
4. Ascensos y descensos laríngeos

Consideraremos para el "entrenamiento vocal" los principios básicos del entrenamiento

deportivo: sobrecarga, especificidad, individualidad y reversibilidad (Williams, 2012),
en el cuadro siguiente los describimos y determinamos características que asumirán los
ejercicios vocales en relación a cada principio:
PRINCIPIOS DEFINICIÓN
Sobrecarga Se relaciona con carga vocal tolerada por el
individuo.
Depende de la fuerza y resistencia de los
sistemas
Especificidad Se realizan acciones concretas vinculadas a
las tareas específicas pretendidas
Individualidad Cada persona tiene diferentes necesidades,
fortalezas y
debilidades. In cluyen atributos y
limitaciones 11sicas, emocionales y
psicológicas
estados y habilidades intelectuales.
CARACTERÍSTICAS
DEL TRABAJO VOCAL
• Velocidad de ejercicio
• Número de repeticiones del ejercicio
(cantidad)
• Intensidad del ejercicio
Implica conocimiento de la fisiología del
ejercicio, por ejemplo:
• Pretendo elongación cordal: falsete
• Pretendo mejorar apoyo diafragmático,
efectúo contracciones cortas con
chistidos, etc.
Esto determinará:
• Un ritmo propio de aprendizaje
• Un nivel de compromiso o adherencia al
tratamiento

Reversibilidad Se relaciona con la pérdida de la ganancia Esto determinará:

obtenida cuando cesa el ejercicio • Frecuencia con la que debe reali zarse el
ejercicio
• Tiempos de "no reali zación" de
ejercicios
• Espaciamiento de ses iones hasta llegar
al alta
. ' propia
Fuente: elaborac1on
 294 Patricia Farias

Los ejercicios se construirán en forma gradual y progresiva, .de ~al maner~ que los
incrementos, ya sea en velocidad cantidad o intensidad, se aphcaran progresivamente
s/ °
según la resistencia observada. bien cada vez, sesión a sesión de semana ª semana,
es probable que se pueda pasar más rápido de una instancia a otra el terapeuta cons~~irá
para el paciente siempre una secuencia que vaya de menor ª mayor comple~~dad,
es decir, nunca se comienza el entrenamiento en sesión por la mayor compleJidad,
independientemente que haya pasado más tiempo.

La individualidad se tendrá en cuenta para diseñar el programa de ejercicios, el horario

de práctica diaria y los objetivos diarios y semanales.
La reversibilidad observada debe llevamos a planificar los "recesos" de práctica. Los
recesos dan información "pronóstica" al terapeuta ya que si el paciente puede conservar
la calidad vocal ganada sin realizar ejercicios diarios o espaciando la asistencia a la
terapia, es signo de la cercanía del alta. Los recesos se establecen cuando la mejoría
vocal es evidente, y pueden consistir en:

La reducción de la cantidad de ejercicios diarios

La reducción de la cantidad de ejercicios semanales
La suspensión total de práctica de ejercicios de una sesión a la siguiente
Pasar de 1 sesión semanal a 1 sesión quincenal

Según lo observado en la sesión siguiente al receso, se decide como continuar:

Manteniendo el mismo tipo de receso si se mantuvo la calidad vocal

Volviendo al esquema anterior al receso si se detecta algún retroceso

Cuando mantiene la calidad vocal con recesos se procede a incrementar el uso vocal en
función de las demandas cotidianas del paciente, por ejemplo en el caso de un docente,
si disminuyó cantidad de clases, se le pide que vuelva gradualmente a la rutina anterior;
el clínico adaptará las condiciones higiénicas: posible uso de amplificador, plan de
hidratación, reposos vocales parciales intercalados, plan de calentamiento vocal previo
al uso, etc.
En estos momentos en los que el paciente retoma a la demanda vocal original (pre-terapia)
el vocólogo adaptará un nuevo plan de ejercicios que impliquen mayor resistencia frente
al uso. El entrenamiento conciente realizado debe ser tal, que el control de situaciones
efectuado por el terapeuta en los inicios, permite en estas etapas finales que el propio
paciente sea el "autoregulador de usos y abusos vocales"; esta regulación propia dará
paso progresivamente al alta definitiva.

Abordaje terapeútico general

Triangularemos en todos los pacientes un abordaje que contemplará:

Guía clínica para el especialista en Laringe y Voz 295

Cuidados
higiénicos

Adaptación Técnica
corporal Vocal

Toda terapéutica de pacientes disfónicos deberá abordar el problema de la voz en forma

global. Así abarcaremos las cuatro dimensiones de la voz: la orgánica, la funcional, la
social y la personal. Analizaremos algunos conceptos vinculados al abordaje de dos
herramientas básicas y esenciales para el manejo de la voz: la respiración y la relajación.

Relajación y respiración:

En general los pacientes disfónicos tienen dificultades para "relajar" músculos luego
de una determinada actividad, como lo puede ser el habla y la deglución. Es habitual
que los músculos posturales incluyendo trapecios, músculos de enderezamiento, y
esternocleidomastoideos estén en riesgo de hiperfunción. Por ello, las técnicas más
frecuentemente usadas en disfonías a nivel mundial son los ejercicios de relajación y
respiración. El valor de reposo y relajación se han regulado a partir de las técnicas de
Schultz (entrenamiento autógeno) y de Jacobson (relajación progresiva). El concepto
de relajación debe ser revisado, ya que trabajar la voz no requiere siempre en forma
previa una relajación total.

Hoy en día tienen especial interés otras nuevas técnicas: terapias de grupo, técnicas
psicocorporales (Reich, Lowen, Feldenkrais, Alexander), terapias humanistas
(psicodrama, análisis transaccional, gestalt) el mismo Yoga, etc. Pero la relajación
no está asociada a una significancia clínica en la mejoría vocal, si bien puede auxiliar al
proceso terapéutico y formar parte del programa de higiene vocal. Abordar la relajación
como una "acción aislada" no conducirá al cambio vocal, pero si se trabaja la conciencia
de la ubicación de los músculos en el espacio, su organización como cadenas musculares
que dan soporte a la postura y al sostén esqueletal, y el movimiento de músculos y
grupos musculares asociados al proceso respiratorio, tendrá mayores resultados para
comenzar emisiones vocales con menos tensión.

El músculo inspirador por excelencia es el diafragma, ayudado para las inspiraciones

profundas por otros muchos músculos: escalenos, pectorales y la mayoría de los
músculos de ]a espalda. Todos ellos repercuten enormemente en la postura puesto que
se insertan en ]as vértebras cervicales, lumbares, en las costillas, etc. El cuerpo humano
se debe adaptar a la fuerza de gravedad, lo que asegura el equilibrio para reali zar todos
los movimientos corporales. Las "cadenas musculares" aseguran estas funciones.
El concepto de cadenas musculares proviene de la kinesiología. específicamente de la
Reeducación Postura/ Global, que considera a las cadenas musculares como grupos
 296 Patricia Farias

de músculos que ejercen una determinada función O movimiento. Un músculo anti

gravitatorio no puede permitirse máxima relajación, ya que tiene la responsabilidad de
asegurar nuestra posición erguida (Souchard, 2011 ). Algunos conceptos de la RPG son
interesantes a considerar para el abordaje respiratorio y postura! de nuestros pacientes.
La Reeducación Postura! Global, (RPG) aplicada por profesionales kinesiólogos, es un
método científico de evaluación, diagnóstico y tratamiento de patologías que afectan al
sistema locomotor; fue creado en Francia en el año 1981 por Philippe Souchard, bajo los
principios de individualidad, causalidad y globalidad. La R.P.G. aborda al paciente como
una unidad funcional, utilizando posturas de tratamiento en forma global Y progresiva,
procura la elongación de cadenas musculares (anterior o posterior) afectadas por rigidez,
hipertono y retracción causadas por patología cervical o lumbar. Este estiramiento se
logra lenta, suave y progresivamente trabajando toda la cadena muscular afectada en
distintas posturas (sentado, parado, acostado y con brazos separados o junto al cuerpo).
La Reeducación Postura! Global aborda el tratamiento desde la individualidad (no
tratando enfermedades sino enfermos), la causalidad (logrando ir desde el síntoma de la
lesión hasta la causa) y la globalidad (actuando sobre todas las cadenas musculares al
mismo tiempo), y esto constituye la originalidad del método 3 •

La terapia vocal debiera

conducirse con los
preceptos: individualidad,
causalidad y globalidad.

Un aspecto fundamental para la RPG es la respiración. Cualquier alteración en el cuerpo

o en la mente provoca inmediatamente una alteración en la respiración; y a la inversa, la
respiración repercute también tanto en la forma y funcionamiento del cuerpo como en
los aspectos emocionales y mentales de la persona. Por lo tanto es importante respirar
bien, sin bloqueos ni tensiones que puedan influir negativamente en el resto de las
funciones de la persona.

En el abordaje corporal del paciente disfónico podemos considerar estas concepciones

de la RPG, abordando las cadenas musculares que intervienen en la producción sonora y
dando importancia a la respiración, en un trabajo integral de "músculos, postura y aire".

Analicemos algunas cuestiones respiratorias: muchos pacientes refieren "quedar trabados"

(bloqueo) luego de inspirar, dicen "Tomo aire y después me tenso", la explicación está
en la comprensión de la biodinámica: todos los músculos inspiratorios son estáticos y
como los músculos estáticos tienden al acortamiento todos tenemos tendencia a estar
más O menos bloqueados en inspiración; de tal forma los músculos se acortan y ya las
costillas no pueden descender, para compensar dicha imposibilidad se realiza esfuerzo
muscular lo que lleva a más acortamiento: así vemos costillas muy elevadas en atletas,
en fumadores crónicos o en sujetos con oficios de alto esfuerzo.
La mayoría de nuestros grupos musculares son poliarticulares y se unen unos a otros
Guía clínica para el especialista en Laringe y Voz 297

formando cadenas musculares. Cualquier estímulo o tracción en algún punto de una

cadena muscular generará una compensación en otra parte de la cadena.
El manejo inadecuado de las cadenas musculares que intervienen en la voz, llevará a
mecanismos compensadores específicos:

• Cambio de las propiedades mecánicas vocales (músculos laríngeos intrínsecos) .

• Cambio de la posición y la forma de la laringe (músculos laríngeos extrínsecos) .
• Incremento de la presión subglótica .
• Cambio de forma de los resonadores supraglóticos .

Estos mecanismos pueden ser efectivos a corto plazo pero llevarán a patología a largo
plazo; el tipo de patología a la que llevarán dependerá de la resistencia individual.
Entonces si trabajamos sobre la dinámica de movimiento general iremos anulando o
disminuyendo compensaciones en forma progresiva.

Cuando un músculo es sometido a un esfuerzo prolongado, ya no vuelve a la posición

inicial de la fase de reposo. El músculo se ha hecho más resistente, pero ha perdido
elasticidad. Podemos citar como ejemplo a toda aquella persona que utiliza su voz
con alta intensidad por tiempo prolongado: docentes, vendedores ambulantes .... tienen
voces "voluminosas" pero no por la calidad vocal sino por el componente de ruido que
proviene de cuerdas vocales engrosadas por el uso, tienen resistencia vocal (no "pierden
la voz") pero no elasticidad; la falta de elasticidad puede traducirse en la pérdida de
agudos, o en la pérdida de posibilidad de sonidos "pianísimos". Si pierde elasticidad
también pierde fuerza contráctil, por lo que deberá esforzarse más. A mayor esfuerzo,
mayor acortamiento y así se tornan en voces muy agravadas.

Al igual que en la RPG, debemos prestar constante atención a la respirac1on,

flexibilizando el tórax y relajando la musculatura inspiratoria, que en ocasiones se
encuentra muy tensa. La espiración normal se lleva a cabo merced a la relajación de los
inspiradores. Al entrenar la respiración es prioritario mejorar la espiración, dinamizarla,
ya que si los músculos espiratorios recuperan su longitud y flexibilidad, indirectamente
se flexibilizan los inspiradores.
Además se sabe que un músculo rígido atrae su inserción más móvil hacia la más fija.
Es así que se observan personas que con una retracción de inspiradores, más que
elevar sus costillas exageradamente, van a enrollar sus hombros (acción de los
pectorales, del serrato mayor y el dorsal ancho); o van a llevar su cabeza hacia delante
(esternocleidomastoideos - ECoM- y escalenos) en vez de movilizar zona costal baja.
Cada vez que se quiera corregir esta antepulsión de la cabeza, el sujeto va a bloquear su
tórax en inspiración por los escalenos, ECoM y diafragma, ya que estaremos reteniendo
el "tendón del diafragma" o si intenta descargar sus hombros y corregir la posición
de sus omóplatos o su zona tóraco-lumbar va a bloquearse, porque estamos estirando

3. Korell M. La puesta en tensión en Reeducación Postura! Global. En: http://www.rpg .org.ar/es/ images/stories/
articulosprofesionales/la%20puesta%20en%20tensin%20en% 20reeducncin%20poslural% 20global.pdf
 Patricia Farias

los pilares del diafragma, lo que bloquea el centro frénico y las últimas seis costillas.
Por lo tanto serán necesarias posturas que para ser efectivas vigilen la relajación de la
espiración, se debe llevar al sujeto hacia la espiración cada vez más profunda para hacer
relajar los músculos inspiradores. (Kette, 2013).

a b)

FIGURA l. a) Cabeza inclinada hacia atrás comparada con muñeca quebrada; b) cabeza alineada
con tronco comparada con muñeca relajada. Fuente: Barlow, 1973, p. 25

Observaciones clínicas: Con respecto a esta posición que tan bien ejemplifica Barlow
( 1973 ), le mostramos al paciente con el movimiento de nuestra muñeca, esta relación
posible " cabeza-cuello" y le pedimos que diga una /a/ sostenida en las dos posiciones
o que hable y que note los cambios de calidad vocal; puede hablar en cada posición o
puede seguir hablando mientras lleva la cabeza de una posición a la otra para notar estos
cambios en progresión.
El paciente notará al tomar la posición (a) de la figura que el sonido sale más "apretado"
lo que es consecuencia de la contracción de los músculos perilaríngeos y la compresión
de la zona faríngea. Cuando este trabajo muscular inadecuado persiste en el tiempo y
se hace crónico, si le pedimos al paciente que baje la cabeza como recurso para mejorar
emisión, lo que ocurrirá es que se quedará "áfono", nos dirá "en esa posición no me
sale la voz", por lo que ese recurso (mentón hacia pecho) nos indicará la severidad
de compromiso de intervención de musculatura perilaríngea. Por el contrario aquellos
pacientes que tienen un leve compromiso de la musculatura perilaríngea en la emisión,
al pedirles realizar emisiones con cabeza hacia abajo (cara paralela al piso) referirán
mejoría en la voz.

Se hace evidente que lo postura! influirá en lo respiratorio y viceversa. El consultante

debe tomar conciencia de esta relación y aprender a registrar los diferentes bloqueos
corporales que aparecen en más o en menos en las distintas situaciones comunicativas.
Enumeraremos algunas de las situaciones comunes respiratorias inadecuadas con
las que nos encontramos en pacientes disfónicos y en principiantes en algún tipo de
educación vocal:

J. La postura asumida al estar de pie es incorrecta, con centro de gravedad desplazado

hacia atrás; los hombros se rotan hacia adelante.
2. La posición de los omóplatos y el equilibrio 1del torso se asegman llevando hombros
hacia atrás y "sacando pecho", lo que causa rigidez indebida del cuello, adelantamiento
de cabeza, y aumento de la curvatura lumbo/,
3. Hay carencia absoluta de acción antagonista en el uso del mecanismo respiratorio.
4. La actitud mental hacia el acto de la inspiración es incorrecta: se da más importancia

/
Guía clínica para el especialista en Laringe y Voz
299

a ella que a 1a esp1rac1on,

· ·' tratando permanentemente de tener aire "guardado para que
alcance"
5 · Luego de inspirar se realiza una pausa previa a fonar por lo que el sonido será con
golpe glótico. .
6. Se insiste en que la respiración para el habla sea nasal con cierre forzado de boca y
toma nasal obligada.
7. Se adelanta lengua y se trepa laringe en cada toma de aire.
8. Se rigidizan los articuladores

Entrenaremos entonces la respiración costodiafragmática en diferentes posturas y

con movimiento asociados. En un primer momento solo haremos que el paciente, en
silencio, observe en el espejo (estímulo visual), o sienta con tacto propio o del terapeuta
(estímulo táctil) que zonas de su cuerpo se "desplazan" o "se mueven" al respirar, ¿cómo
lo hacen? ¿Hay pausas? ¿el tiempo en el que entra el aire dura lo mismo que el tiempo
en el que sale?, por donde entra el aire? ¿Por dónde sale?
Se pretende que el paciente construya por si mismo un esquema respiratorio para lo que
es necesario registre su propio esquema, luego se le harán las mismas preguntas con
respecto a su respiración al hablar.
Los ejercicios que daremos se construirán en base a dicho esquema, llevándolo poco a
poco a experimentar movimientos costodiafragmáticos, toma de aire mixta (nasobucal)
para la emisión de sonidos, espiraciones con conciencia de columna de aire que
asciende y se dirige a boca, expulsión de aire muy lenta y progresiva, etc. Se sugiere al
lector consultar los ejercicios respiratorios sugeridos en la obra de la autora Ejercicios
que restauran la función vocal (pp 124-133), ya que se intenta no ser reiterativo y
actualizar la obra previa; se encontrarán allí actos motrices sugeridos para entrenar
grupos musculares respiratorios y fonoarticulatorios con sus respectivas dinámicas a
predominio hipofuncionante o hiperfuncionante.

La respiración entrenada como un

"factor aislado" no conduce a que
lo entrenado se traslade al uso vocal

Cuando el abordaje fisiológico plantea el rebalance "resonancia), fonatorio y

respiratorio" con técnicas que trabajan a la vez todos los sistemas, lo que subyace a su
matriz de concepción es que cada sistema no debe abordarse en forma aislada, ya que
esto no acarriará resultados positivos. Para el terapeuta de la voz experimentado, con
sentido común y juicio clínico, tal sentencia debe ser más que obvia: los tres sistemas
se relacionarán en forma permanente a lo largo de las sesiones, lo que no excluye algún
entrenamiento puntual que sea necesario (ej: ataque glótico) y que mejorará el trabajo
integral posterior.

Se entrenará clara y concisamente el apoyo respiratorio para la emisión, ya que el apoyo

diafragmático es la base para la espiración sonora controlada, y se la adaptará a los
 Patricia Farias
300

Cambi·os tona1es, t'im bneos · y d e registros.

• . •, que reali·za el paciente tiene una
Cada em1s10n
presión espiratoria que se adapta a ella. •
Asi .1ni·s · · · . . .
mo es pnontano e 1entrenamiento de la msp1rac1on uc •, b al corta (boca entreabierta) '
rápida con descenso laríngeo y activación simultánea de abdominales que precede ª la
espiración fonada.
· ,
L as nnagenes .c.
son 1undamentales .
al trabaJar el fluJo. d ·
e aire, lo que conocemos
. como
" imagmena
' · ' " se utI·¡·izara' en este entrenamiento.
· una d e 1as i·deas que tiene todos los .
pacientes es que necesitan mucho aire y que se va "gastando", Y describen como el aire
sale en cantidades por la boca y hacia allí lo dirigen al fonar. La imagen que me resulta
muy efectiva en todos los casos es que, por el contrario, el aire debe "ahorrarse" ~- l~
columna debe dirigirse al velo del paladar, hacia atrás y hacia arriba lo que permttira
repartir la resonancia en toda la cabeza con sensaciones vibratorias. La voz entonces
debe primero vibrar por dentro, percibirse como un eco, luego sale hacia el exterior.
Otra sensación que me ha dado excelentes resultados para la toma bucal silenciosa es la
imagen de toma de aire desde base de lengua mientras se desciende mandíbula ( como
haciendo "papada"), porque el pensamiento de entrada por boca lleva a tomas ruidosas Y
forzadas. Cuando se trabajen estas cuestiones se prestará atención a los ajustes que sean
necesarios en cuanto a la flexibilidad de mandíbula, lengua, etc y todos los articuladores
que pueden tener buena movilidad aislada, pero luego no coordinar sus acciones en el
acto respiratorio y menos aún al fonar.

En forma previa a analizar el abordaje puntual del paciente disfónico sesión a sesión,
realizaremos una reseña de las orientaciones en rehabilitación vocal (Parías, 2012)

Orientaciones filosóficas de rehabilitación vocal

Recordemos que en líneas generales el abordaje terapéutico de la voz contempla cinco

orientaciones filosóficas: sintomática, psicológica, etiológica, fisiológica y ecléctica
(Stemple, 1993). Estas propuestas no son mutuamente excluyentes, según el caso se
aplicarán técnicas basadas en una u otra orientación, según palabras de Stemple "sólo el
terap~uta limit~do puede a_dh~ri:se a una s?la ~ri~ntación filosófica de la terapia vocal"
Podnamos de~Ir que lo et10l_og1co y lo psicolog1c?, se consideran en forma paralela a
todas las terapias que se realizan, por lo que reduciremos las orientaciones terapéuticas
a tres orientaciones primarias (Thomas & Stemple, 2007):

1. Higiénica. Se pondrá el foco en la eliminación de las conductas consideradas

dañinas para el mecanismo vocal.
2. Sintomática. Se intent~rá la modificación directa de los rasgos alterados de
tono, intensidad y cualidad
3. Fisiológica. Se hará. foco en el rebalance de los subsistemas respira· tono,
·
fonatorio y resonanc1al.

Me quiero detener en lo subrayado: lo etiológico y psicológico se consideran en todas

 Guía clínica para el especialista en Laringe y Voz 301

l~s terapi~s. _i ¡Mucha atención en este punto!! Con respecto a lo etiológico podemos
citar los stgmentes ejemplos:

Paciente con disfonía con lesión cordal posible tal como nódulos o pólipo cordal,
o sin lesión pero con tensión muscular y signos de reflujo faringolaríngeo. En
forma paralela a nuestra terapia el paciente debe recibir la medicación que
acompañe el proceso, y contemplar los cuidados higiénico-dietéticos del reflujo.
Paciente con pseudoquiste, que hace uso importante de su voz y reconoce haber
comenzado con la disfonía en un fin de semana de uso vocal excesivo; si en
forma previa su voz era sana y el origen se vincula con el abuso, en forma
paralela a la terapia se debe suprimir por completo el uso vocal similar a dicha
situación de abuso.
Paciente que padece alergia no controlada, por lo que en distintos momentos
involuciona vocalmente producto de un brote alérgico, se debe contemplar la
terapia paralela de la alergia

Con respecto a lo psicológico, esto implica dos consideraciones: por un lado que lo
emocional suele afectar la voz, esto lo expresan así todos nuestros pacientes disfónicos,
ya que en líneas generales el órgano de choque de cada persona (la laringe en personas
disfónicas) es el que sufre el impacto emocional. Asi planteado, el paciente mismo suele
reconocer que cuando atraviesa días complicados la voz puede verse más afectada; ya con
ponerlo en palabras en sesión y traer a la conciencia este hecho, sumado a herramientas
corpóreo-vocales dadas en la terapia, el paciente puede en ocasiones "manejar" de mejor
forma estas situaciones. Otras veces más allá de haberlo concientizado y adquirido
técnica vocal, lo emocional les genera un bloqueo que impide todo uso de herramientas
o de manejo psicomotriz, que amerita una terapia psicológica paralela a nuestro trabajo.

La otra consideración, se relaciona con el impacto psicológico que genera la alteración

vocal en forma permanente, al respecto comparto algunas manifestaciones de mis
pacientes:

"Me angustia que la disfonía se repita ... .si recidivo me pregunto cuál es el punto de
inflexión ".

"Mi profesora me dijo: - que bién que hagas silencio porque cansás a los demás
hablando tanto ".

"La gente me hace repetir todo lo que digo y eso me irrita "

"Cuando hablo me doy cuenta que se dan vuelta para mirarme y que les da impresión"

"En reuniones o con otras personas me quedo callado, no quiero que escuchen mi voz,
me da vergüenza"
 302 Patricia Farias

Cada 1?1~nifestaci?n del p~ciente debe ser trabajada o incorporada por lo menos al trabajo
logopedico ~el dia; por eJemplo con respecto a lo movilizante que suele ser el reposo
vocal, el paciente tendrá el apoyo de algunas personas y también frases agresivas como
el d,e la profesora que comentó a su alumna (mi paciente) "qué bien ..... el cansanci~ que
tema~ tod~~ de escucharte hablar tanto!"; cuando se permiten manifestar la angustia por
esta s1tuac10n pueden progresivamente dar lugar al "disfrute" del silencio, al "disfrute"
de escuchar más al otro antes que rápidamente contestar.

Paralelamente a la terapia vocal que se implemente, como esta implica un proceso,

le daremos herramientas técnicas para el manejo de las situaciones que se plantean
en la vida cotidiana inmediata: si dice "no me entienden lo que digo" lo orientaremos
en la mejor forma de producción transitoria, ya sea con menor intensidad Y mayor
articulación, con frases más cortas y respiraciones más seguidas, acercándose más al
interlocutor, evitando hablar en presencia de ruido, acompañando el habla de lenguaje
gestual, etc.
Es decir que además del trabajo específico, se debe acompañar al paciente en el logro de
la mejor producción vocal diaria en la comunicación con los otros. El terapeuta apoyado
en sus conocimientos fisiopatológicos y clínicos dará indicaciones de manejo vocal que
se irán adaptando a medida que se logren avances en las sesiones logopédicas.
¿Cuál es el objetivo perseguido en la terapia de voz? En líneas generales trataremos de
optimizar la función vocal.

Técnicas apoyadas en evidencia científica sobre cada orientación

En primer lugar efectuaremos una reflexión acerca de la implicancia de medicina basada

en evidencia, y específicamente de "Vocología" basada en evidencia.
La "Medicina basada en la evidencia" (MBE) ha surgido a partir de la preocupación
por la efectividad de las prácticas médicas, e intenta reducir incertidumbres, explicar
variaciones en la práctica médica aparentemente arbitrarias, y mejorar la efectividad de
la práctica clínica y la eficiencia del sistema sanitario.

La MBE utiliza los métodos habituales de investigación clínica (ensayos clínicos,

estudios observacionales con o sin grupo control, etc.) para valorar la eficacia y
efectividad de las prácticas médicas. Las propuestas básicas de la MBE abarcan las
revisiones sistemáticas de la literatura científica, la gradación de la confianza en los
resultados en función de los diseños de investigación Y la facilitación de su difusión e
incorporación a la práctica habitual (Sackett et al, 1996).

Niveles de evidencia y grados de recomendación

Al acceder a diferentes publicaciones tengamos en cuenta el nivel de evidencia que

 Guía clínica para el especialista en Laringe y Voz 303

posee el estudio realizado y en base a ello el grado de recomendación:

~egún la U~ Agency far Health Research and Quality (http://www.ahrq.gov/), los
mveles de evidencia son los siguientes:

la La evidencia proviene de metaanálisis de ensayos controlados, aleatorizados,

bien diseñados
lb La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado
lla La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin
aleatorizar
llb La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente
experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la
situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de
los investigadores, pero cuyo efecto puede evaluarse
111 La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien
diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o
estudios de casos y controles
IV La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o
experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de
casos

Según la mayor o menor calidad de evidencia demostrada acerca de una determinada

práctica médica, se determinan "grados" de recomendación, desde "alta", grado "A"
hasta "muy baja" grado "D":

Cuadro 1. Sistema GRADE de recomendación y calidad de evidencia

Grado de Evidencia
Recomendación
A Estudios de metanálisis o ensayos clínicos controlados
con distribución al azar (alta). Más investigación al
respecto no modificará la confianza de estimación al
respecto
B Ensayos clínicos controlados sin distribución al azar
(moderada). Más investigación puede modificar la
confianza en la estimación del efecto
e Estudios de casos y controles y cohortes (baja). Muy
probablemente más investigación tendrá un efecto
importante en la confianza de estimación del efecto
D Opiniones de expertos, reporte de casos (muy baja).
Cualquier estimación del efecto es incierta

Hace algunos años los vocólogos, logopedas o fonoaudiólogos dedicados al área de Voz
muestran gran interés en basar su práctica clínica en evidencia científica; a raíz de ello
304 Patricia Farias

se llevan a cabo en diferentes países investigaciones que pretenden probar la eficacia

de diferentes abordajes terapéuticos y técnicas de entrenamiento de voz, siendo algunos
de estos trabajos efectuados con población sana con entrenamiento vocal ( cantantes~ Y
otros de ellos con población disfónica. La ASHA (American Speech-Language-Hean~g
Association) efectúa revisiones sistemáticas de los métodos de evaluación Y terapia
vocal con el objetivo de registrar evidencia científica, mejorar la práctica clínica Y
generar protocolos. En pos de esto surge el "Manual de Clasificación de los desórdene_s
de Voz" ("Classification Manual for Voice Disorders"-I,Verdolini, Rosen, & Branski,
2006), manual que intenta organizar en forma sistémica las variadas alteraciones_ ~ue
pueden producir problemas vocales, generando clasificaciones estándares para facilitar
la comunicación entre los profesionales dedicados a los disturbios de voz.
También se destaca una guía de práctica clínica: "Clinical practice guideline:
Hoarseness", una GPC para la disfonía (Schwartz et al, 2009) elaborada por un grupo
conformado por diferentes profesionales (neurólogos, fonoaudiólogos , clínicos,
neumonólogos, otorrinolaringólogos, cirujanos de cabeza y cuello, geriatras, médicos)
en representación de la Academia Americana de Otorrinolaringología y la Fundación de
Cirugía de Cabeza y Cuello.
Las guías de práctica clínica (GPC) basadas en la evidencia científica son instrumentos
que pueden ayudar a los profesionales, gestores y planificadores a tomar decisiones
sobre temas de salud y, si están adecuadamente desarrolladas, distribuidas e implantadas,
pueden mejorar los resultados clínicos. El propósito de la guía es desarrollar diagnósticos
vocales más precisos, reducir el uso inapropiado de medicaciones ( antibióticos,
esteroides, antirreflujo), y promover la indicación adecuada para terapia vocal y/o
cirugía.

"El clínico -en ejercicio de su libertad clínica- ha de aplicar las recomendaciones

de buena práctica, las guías, a las circunstancias individuales de cada paciente. El
enfoque clínico exige una adaptación de tal conocimiento a las circunstancias de cada
individuo ". (Meneu, Ortún & Peiró, 1998) ·

La MBE se define como "el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia
actual en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales. La práctica
de la medicina basada en la evidencia significa integrar la experiencia clínica individual
con la mejor evidencia clínica externa disponible de la investigación sistemática.
(Sackett et al., 1996).
Pero no hay evidencia de que la medicina basada en la evidencia mejore los resultados
clínicos ... y esto en nuestro campo no debe perderse de vista: los aportes de las
investigaciones son de gran utilidad clínica, permiten corroborar aquello que se realizaba
en forma empírica en algunos casos, y en otros casos se realizaba porque se sabía que
se obtenían buenos resultados, que se repetía por los buenos resultados obtenidos. Esto
último nos lleva a reflexionar: aquello que usamos los terapeutas de voz en el abordaje
del paciente disfónico y que no se haya probado como "basado en evidencia científica"
no implica necesariamente que no arribe a un resultado clínico positivo.
Guía clínica para el especialista en Laringe y Voz 305

1:"- p~r~ir de razonamiento deductivo se trasladan prácticas aplicadas a poblaciones, a casos

individuales, lo que no siempre funciona en el caso individual· otras veces actuamos en
función de nuestra propia casuística (razonamiento por anal~gía, casos similares) con
buenos_ resultados. La intuición y la creatividad en nuestra terapia son fundamentales.
No olv,d~mos una de las reflexiones de Stemple que define a la precisión nuestra área:
'' La terapia de la voz es una mezcla de arte y ciencia", de allí la imposibilidad de basarla
en forma absoluta en evidencia científica.
Todo est0 se relaciona finalmente con la multifactorialidad que influye en las disfonías,
incluso la salud en su totalidad es mucho más compleja que los modelos lineales de la
MBE (Li et al, 2009).

Debemos comprender que algunos procedimientos no pueden someterse a "pruebas"

que demuestren su utilidad clínica (por dificultades metodológicas), y los usamos en
forma flexible.
Entonces bajo esta concepción, la terapia de voz debe ser flexible, tomando herramientas
que fueron probadas en su eficacia pero también utilizando aquello que nos da buenos
resultados (comprobación clínica) aunque no haya sido probado rigurosamente. Con
nuestra experiencia clínica desarrollamos una base de datos "no consciente" que nos
permite detectar patrones de funcionamiento (positivos y negativos) en forma intuitiva.
Si no fundamos parte de nuestra terapia en intuición y creatividad tomamos la terapia
en un abordaje conductista que probablemente no logre el éxito terapéutico esperado.

Con respecto a determinar "el mejor de todos los Programas o Técnicas para la Voz", no
hay fuerte evidencia de la preferencia del paciente por algún programa; no hay evidencia
de sesgo clínico consistente hacia cualquiera de los programas.
El concepto de MBE en voz debe ser considerado y evaluado con mucho "juicio clínico".

La bibliografía en general cita dos tipos de terapia vocal: directa e indirecta. La directa
implica el entrenamiento vocal y la indirecta la higiene de voz.
Una clara evidencia (grado A) que se desprende de las investigaciones, radica en que la
terapia vocal directa es superior a "no terapia" o terapia indirecta (/Ruotsalainen et al,
2008; Speyer, 2008)

Tratamiento empírico

El tratamiento de la disfonía depende de su causa, y se determinará a partir de la

correspondiente evaluación, a partir de la que se optará por conducta expectante
(no tratamiento y controles), tratamiento médico, quirúrgico, terapia foniátrica O la
combinación de éstos. La elección de la terapia adecuada no siempre es sencilla por
falencias en la evaluación, e incluso a menudo desacertada, al asumir diagnósticos
sin la evidencia clínica suficiente (ej: hiatus, disfonía funcional, "nódulo", etc.). Las
falencias en la evaluación se relacionan o bien con la falta de aparatología básica para
llevarla a cabo y/o con la deficiente formación clínica de los evaluadores para relacionar
 Patricia Farias

la "data clínica" (características perceptuales de la disfonía y antecedentes referidos ~or

el paciente) con la valoración instrumental; siempre la valoración por parte de un equ~~o
interdisciplinario "laringólogo-logopeda" dará mejores resultados que la valoracion
individual médica.
Así planteado lo más común en laringología es la prescripción de tratamiento_médi~o
y/o fonoaudiológico empírico, cuando en realidad no se justifica ningún tratamiento sm
evidencia clínica que lo respalde. Asimismo, debe considerarse el riesgo inherente de
cualquier tratamiento: efectos adversos, toxicidad, costo, pérdida de tiempo, obtención
de respuesta parcial o nula, complicaciones (Saavedra-Mendoza, 2014). Plantearemos
entonces la terapia médica empírica y la terapia Iogopédica empírica.

Terapia médica empírica en voz: prescripción de antibióticos, esteroides Y

antirreflujo.

Con respecto al tratamiento con antibióticos (grado de evidencia A, alta) (Dworkin,

2008; Reveiz et al, 2007), prescripto en casos de laringitis no se justifica como terapia
empírica, ya que la mayoría de las laringitis agudas suelen ser de origen viral y no bac-
teriana. Sus síntomas duran de 1 a 3 semanas, pasado este período se debe considerar un
diagnóstico diferente. Si el origen de la disfonía es irritativo o alérgico tampoco requiere
tratamiento con antibióticos. Por un lado, la historia clínica completa y detallada da una
orientación diagnóstica con un grado de evidencia B (moderada) permitiendo la presun-
ción del origen viral o bacteriano, y por otro lado los antibióticos no benefician cuando
la decisión de prescripción es errónea, y generan efectos adversos. Por tanto, los anti-
bióticos sólo están indicados en los casos en que se haya hecho una adecuada historia
clínica y revisión por laringoscopia que documenten los signos y síntomas de laringitis
bacteriana que justifiquen claramente su administración. (Saavedra-Mendoza, 2014)

En el caso de los esteroides (grado de evidencia B, moderada), la prescripción en

laringitis aguda y disfonías repentinas es frecuente, a pesar de que poseen efectos
adversos conocidos (laringitis fúngica y candidiasis como las principales, debidas a la
inhalación prolongada y aumento o descontrol de la glucemia, osteoporosis, enfermedad
cardiovascular, alteraciones en la inmunidad, riesgo de infecciones y alteraciones en
procesos cicatriciales). Los casos de laringitis aguda en que se justifica su prescripción
son los de aquellos pacientes cuyo reposo vocal no es posible o que incluso su demanda
vocal es alta e inmediata, por ejemplo, cantantes, actores u oradores, quienes no pueden
posponer con facilidad las tareas vocales que se les imponen. Asimismo, su prescripción
se justifica en los casos en que la inflamación de la vía aérea es importante o se presupone
aparecerá. También son útiles en ciertos casos de enfermedades autoinmunitarias que
dañan la laringe, como la granulomatosis de Wegener o la sarcoidosis. (Saavedra-
Mendoza, 2014)

El reflujo faringolaríngeo incrementa el riesgo de lesiones fonotraumáticas su terapia

adecuada puede mejorar la condición de la cuerda vocal y de la calidad de voz.
 Guía clínica para el especialista en Laringe y Voz 307

Kark?s & Wilson (2006) realizan una revisión sistemática de la literatura, y tratan de
defimr el resultado del tratamiento empírico con inhibidores de la bomba de protones
(IBP), frente a síntomas de reflujo laringofaríngeo (LPR). Incluyendo aquellos estudios
que utilizaron IBP como una modalidad de tratamiento empírico para la sospecha de
LPR, ya sea solos o en combinación con otros supresores y / o ácido placebo. Se hizo
evidente la falta de resultados comunes en los estudios no controlados. En los ensayos
controlados aleatorios, las medidas de resultado incluyeron cuestionarios de síntomas
Y videolaringoscopia. Sólo un estudio utilizó un análisis de voz computarizado.
RESULTADOS : Catorce estudios no controlados, junto con un estudio no ciego,
aleatorizado con un grupo control de voluntarios sanos y seis doble ciego, se identificaron
ensayos aleatorios controlados con placebo, de 1994 a 2004. El sesgo de selección, el
cegamiento de los resultados, y la falta de resultado común obtenidos, fueron algunos
de los problemas que impiden un metaanálisis formal. Aunque la serie no controlada
reportó resultados positivos, los ensayos controlados aleatorios demostraron diferencias
estadísticamente significativas para los cambios en la gravedad o frecuencia de los
síntomas asociados con sospecha de reflujo entre los IBPyel placebo. CONCLUSIONES:
las recomendaciones para el tratamiento empírico de supuesta LPR con IBP, que es
la práctica más común de ORL en el Reino Unido, se basan en los bajos niveles de
evidencia de estudios no controlados. Los pocos estudios aleatorizados y controlados
no han demostrado la superioridad de los IBP sobre el placebo para el tratamiento de la
sospecha de LPR.
En el capítulo de patologías se ha comentado el algoritmo terapéutico para el reflujo
faringolaríngeo; es también común en nuestra población la realización de tratamiento
empírico de reflujo.

Terapia empírica Iogopédica o fonoaudiológica

Lamentablemente la terapia de muchos fonoaudiólogos o logopedas suele ser empírica

la mayor parte del tiempo debido al subdiagnóstico laringológico, o en tal caso por
el escaso trabajo en equipo para la evaluación. Como especialistas en voz debemos
elaborar nuestro propio diagnóstico de la función vocal, con un plan terapéutico
basado en dicho diagnóstico, y una reevaluación permanente que nos lleva a continuar
por el mismo eje de trabajo en caso de mejoría vocal, o al cambio de eje de trabajo
y/o reevaluación médica, si se mantuviera la calidad vocal deficiente. EL algoritmo
propuesto es el siguiente:
308 Patricia Farias

Paciente que
consulta por
disfonía
I
r------------------------ ----------
I
TERAPIA
' / _-► ALTA
tJ"--- 1 Nódu¡os - esbozos VOCAL

Otras lesiones 1° Terapia

Vocal
2º cirugía
opcional

Valoración perceptual Valoración perceptual

y acústica, G2 -G3 y acústica G1 DTM?
(DTM) --------------- ------------~
,------ --- ------- ------------ , 1
: TERAPIA VOCAL EMPIRICA breve 1

-- ------- - ------------------' SE DETECTA

LESIÓN CORDAL
BENIGNA

,.
_,,. \
NOSE
,·
, \
\
EVIDENCIA
Ji \
\
ALTERACIÓN
\
\ Cirugía/
Considerar \
\
\ radioterapia
microlaringoscopía \
\
\
directa exploratoria \
\
TERAPIA VOCAL de APOYO
y reconsideración de antecedentes
personales y signos clínicos

Fig.2. Algoritmo Terapeutico en disfonías: Elaboración propia.

Queda claro en el algoritmo terapéutico que aquellos pacientes con disfonías de grados
moderado y severo (02, 03), que pueden ser derivados con diagnóstico de "disfonía
funcional" y "hiatus", recibirán una corta terapia empírica (2 o 3 sesiones) deber ser
reevaluados mediante videoestroboscopía, la clínica del cuadro que se presenta debe
orientarnos en cuanto a la urgencia de la interconsulta: cuando el vocólogo experimentado
infiere que puede tratarse de un quiste epidermoide, podrá a través de la terapia vocal
mejorar la voz y su eficiencia de uso, esto no requiere la interconsulta de urgencia
ya que de todos modos se continuará con la terapia vocal pero se orientará al médico
evaluador para la búsqueda de la lesión que se infiere; los casos que se presentan con
ronquera 3 con incongruencia diagnóstica (no lesión, o fonación de bandas) son los que
urgen ser reevaluados ya que puede tratarse de un carcinoma.
Guía clínica parn el especialista en Laringe y Voz 309

En casos en los que no se observa lesión evidente con telelaringoscopía ni con

videoestroboscopía se revisará la historia clínica del paciente, puede existir algún factor
etiológico que se esté pasando por alto, en ocasiones se llega recién al diagnóstico
mediante exploración en laringoscopía directa.

Obviamente el uso de los algoritmos sugeridos debe ser acompañado por una actitud
profesional crítica y reflexiva, y un razonamiento clínico deductivo permanente, Y la
comunicación "logopeda-laringólogo" es esencial para el abordaje adecuado del caso.

Veamos ahora todo lo que en Vocología ha sido investigado y posee el soporte de la

evidencia científica:

Enfoque higiénico

La evidencia sugiere que el enfoque higiénico no puede ser usado en forma aislada
para tratar las disfonías; se usa más como complemento de otros abordajes y puede
auxiliar al paciente para prevenir el mayor deterioro vocal. Están ampliamente
probados los beneficios de la hidratación (Thomas & Stemple, 2007): la hidratación
reduce el esfuerzo fonatorio, ya que reduce la presión subglótica requerida para
la oscilación cordal (Verdolini et al, 1994; Verdolini-Marston et al., 1995, 1994;
Solomon and DiMattia, 2003; Fisher et al., 200 l ); la hidratación incrementa la
resistencia vocal, disminuyendo las lesiones fonotraumáticas (Yiu and Chan, 2003)

Los típicos protocolos de terapia higiénica incluyen la identificación de conductas

abusivas (ej: carraspeo), la descripción de los efectos fisiológicos de estas conductas
sobre los mecanismos de producción vocal ( ej: le mostramos en video y explicamos
que genera el carraspeo en la mucosa cordal), la clarificación de sucesos específicos
(ej: determinar si es un carraspeo por mucosidad o un "aclaramiento" nervioso de
garganta), y la modificación o eliminación de conductas perjudiciales.

Dentro de los componentes de un protocolo de higiene vocal standard se considera:

Consideraciones sobre la ingesta de agua: se hace hincapié en que el agua

se toma mientras se está usando la voz, no mucho tiempo después cuando
aparece la sequedad, se toman pequeños sorbos todo el tiempo que se
hable, llegando a tomar alrededor de 8 vasos por día (2 lts)
Manejo del consumo de sustancias deshidratantes: café, té, gaseosas, etc.
Evaluación de ingestas en sus múltiples formas: bebidas habituales
de consumo, comidas (posible ROE), medicamentos (por sus efectos
colaterales),
Acuerdo sobre tos crónica o aclaramiento de garganta permanente
Manejo estratégico del entorno acústico
310 Patricia Farias

Calentamiento vocal s1 amerita: diseñamos un programa adaptado al

paciente, puede incluir sirenas, glissandos, falsete sostenido con /u/,
humming, etc.

• REPOSO VOCAL

El reposo vocal consiste en la reducción total o parcial de la cantidad de habla,

con el objetivo de auxiliar a promover la reparación de la mucosa cordal. Puede
ser absoluto o parcial.
El reposo vocal absoluto antiguamente se utilizaba con cualquier tipo de lesión
cordal, inclusive nódulos. Es más que evidente que si un sujeto elimina por
completo el contacto cordal se percibirá una mejoría (más en casos funcionales).
Pero evaluando "costos-beneficio" el costo al que se somete al paciente es
muy elevado, no solo por lo dificil de llevar a cabo al interrumpir la actividad
cotidiana, sino también por la angustia que conlleva, que puede desencadenar
un cuadro tensional peor que el original propio de la disfonía. En patologías
funcionales o mixtas se realizará un reposo parcial adaptado al individuo, pero
nunca total; y con respecto a patologías orgánicas (cicatriz, sulcus, edema, etc.)
el reposo absoluto no modificará la lesión de base:
Ya Myerson (1958), uno de los pioneros en el estudio del reposo vocal, planteó
que el reposo no genera impacto en cambios tisulares fibróticos que presentan
las patologías crónicas. Sugiere que el reposo vocal total es solo apropiado
para casos agudos de edema y hematoma. Para el hematoma se indica entonces
reposo absoluto y nuevo control a la semana o 1O días para la reabsorción de la
hemorragia.

El hecho de que las patologías crónicas no son modificadas con el reposo según
indica Myerson, se toma esencial para el diagnóstico diferencial:

Utilizaremos el reposo absoluto como terapia empírica en aquellos pacientes

con alteración severa y diagnóstico dudoso,

Si dudamos del diagnóstico funcional de un paciente con

ronquera moderada a severa, y no mejora con el reposo vocal
total, consideremos la posible alteración orgánica a nivel de
fuente glótica o degeneración tisular

Reservamos entonces el reposo vocal absoluto para estas situaciones:

Hematomas
Laringitis
Posquirúrgicos
Guia dínic11 p11ru el especi111ist11 en Laringe y Voz 311

Entonces indicamos a un paciente con ronquera severa un reposo vocal absoluto entre
48 Y 72 hs, si al recibirlos en sesión han recuperado notoriamente la voz, iniciaremos
la terapia vocal (terapia directa) con indicaciones precisas higiénicas que incluyan los
reposos parciales o modificados (terapia indirecta), y modificaciones de hábitos como
por ejemplo:

No hablar por teléfono, o restringir el uso de celular en la calle

No concentrar actividades vocales en un mismo día.
Eliminación de la intensidad elevada, llamar de un cuarto al otro, hablar
por encima de ruido, etc.
Disminuir velocidad de habla
Limitar la voz cuando se atraviesa un proceso de infección respiratoria
Se sugiere para evitar la fatiga vocal tomar frecuentemente 5 minutos de
descanso si se hablará por períodos prolongados de tiempo.
No cantar fuera del rango confortable
Si se cantará o hablará bastante precalentar la voz (docentes y cantantes)
Tragar en vez de carraspear fuerte
No fumar

La cantidad de tiempo de los reposos parciales y supresión de algunas formas

de comunicación (grito, etc.) que se implementará la decidirá el terapeuta en
base a la recuperación observada.

El reposo vocal es recomendado en forma posquirúrgica pero no hay un protocolo

estandarizado para efectuar tal reposo, ni en lo referente a forma de aplicación ni tiempo
total (Coombs et al, 2013). La sugerencia de reposo tiene como objetivo optimizar los
resultados de la microcirugía preservando la mucosa del trauma mecánico vibratorio y
así reducir el riesgo de formación cicatrizal. Se analizará esta cuestión al fin del capítulo.

Enfoque sintomático

Boone ( 1971) fue uno de los precursores del enfoque sintomático La modificación de
los síntomas en sesión de terapia vocal requiere del conocimiento acabado de la fisiolo-
gía y de la fisiopatología por parte del terapeuta. El "desconocimiento" de ellas puede
llevar a conclusiones erróneas, tales como considerar que la imposibilidad de modificar
un patrón vocal obedece a la patología en cuestión, cuando en realidad puede deberse
a una consigna errada por parte del terapeuta. (Dicho en otras palabras el patrón motriz
sugerido tal vez no guarda relación alguna con el patrón a modificar).

Causas posibles de no modificación de síntomas (Farías, 2012):

I. Elección errada del ejercicio por parte del terapeuta: el acto motriz sugerido no tiene
relación muscular con el acto motriz que se pretende cambiar.
312
Patricia Farias

2. . · ' errada d el ejerc1c10

EJecuc1on · · · por parte de l pacten
· t e.• e l acto .motriz que efectúa el
paciente es otro o es el sugerido pero realizado en forma parcial
3. Elección correcta del ejercicio y ejecución correcta sin logro del objetivo:
imposibilidad centrada en el efector (fuente glótica)

l. Elección errada del ejercicio por parte del terapeuta.

En este caso debemos reveer nuestro posible "pseudoconocimi_ento" acerca del
modelo de acción desencadenado por el paciente. Aquí algunos ejemplos:

El paciente tiene un timbre estridente que impresiona agudo por lo que el

terapeuta cree que la modificación debe ser del tono, trata de agravad?, pero
no lo logra porque en realidad no se trata de una alteración del tono smo del
timbre.
El paciente refiere falta de proyección vocal; el terapeuta no registra una cierta
presencia de nasalidad en su voz, y utiliza como recurso de "colocación de
la voz en la máscara" sonidos nasales, reforzando el componente nasal del
paciente.
El paciente tiene una laringe en posición alta y fija; el terapeuta sugiere trabajar
el ejercicio del "spaghetti" (succión que desciende laringe), pero no se genera
ningún descenso. Esto ocurre porque la fijación laríngea está determinada por
la hiperfunción de la musculatura perilaringea, mientras esta no sea abordada
los músculos externos permanecerán contraídos impidiendo el desplazamiento
hacia abajo de la laringe, por lo que el primer abordaje sería el masaje laríngeo.
Luego haremos referencia a la jerarquización de los recursos.

2. Ejecución errada del ejerc1c10 por parte del paciente. En esta situación
debemos encontrar nuevas consignas y/o modelos que lleven al paciente a
la ejecución en su totalidad. Recordemos que hay personas más visuales,
otras más sensoperceptivas, otras más kinestésicas y otras más auditivas. Así
algunos pacientes _log~arán el modelo al poder mirarse frente al espejo, otros
con la mano en s1 mismos y en el terapeuta, otros escuchando el sonido en
forma comparativa: correcto-incorrecto. A veces ayuda mucho la imagen que
sugerimos, por ejemplo cuando trabajamos el logro del falsete y la voz del
paciente e_s " p~~ada" está en la ~ona de pasaje y cuesta alivianarla (lo intentamos
con voc~hzac10n con /u/), una ur~agen que _m~ resulta muy útil es: " imagine que
es parecido a enhebrar una aguja de aguJento muy pequeño así de chiquito
debe ser su sonido para poder pasar" '

3. Elección correcta del ejercicio Y ejecución correcta sm logro del objetivo.

 Guía clínica para el especialista en Laringe y Voz 3 13

El tercer y último caso está vinculado con aquella patología no modificable,

congénita o adquirida (lesión cordal que requiere cirugía). Una manera de
verificar la posible "irreversibilidad sintomática" es modificar la consigna
y/o modelo a reproducir. Si ningún modelo sugerido por el terapeuta logra
el "quiebre" del síntoma debemos considerar el abordaje de conductas
compensatorias del síntoma, esto ocurre en los casos de disfonías orgánicas;
tengamos en cuenta que el planteo de las distintas orientaciones va dirigido a
las disfonías funcionales, pero desde mi experiencia clínica he comprobado que
los recursos adaptados pueden aún mejorar la función vocal en casos orgánicos.

Enfoque fisiológico

Abarca una cantidad de abordajes de voz que fueron desarrollados de una forma
sistemática lo que facilita su aplicación para investigaciones, ya que sus constructos
teóricos son el soporte de la rigurosidad al aplicarlos. El National Center far Voice and
Speech (1994) menciona los siguientes métodos de reeducación vocal, los 6 primeros
son de abordaje fisiológico:

1. Terapia de Voz Confidencial (Colton y Casper, 1990)

2. Terapia de Voz Resonante (Lessac, 1965; Roy, Weinrich, Gray, Tanner, Stemple
& Sapienza, 2003 ; Verdolini, 2000)
3. Ejercicios de Función Vocal (Stemple, 1993)
4. Método del Acento (Smith & Thyme, 1976)
S. Fonación fluída (Stone & Castell, 1980)
6. Tratamiento de voz de Lee Silverman ( Ramig, Countryman, Thompson &
Horii, 1995)
7. Técnicas facilitadoras mencionadas por Boone (bostezo-suspiro, fonación
inhalatoria, etc. Incluye la reducción manual de la tensión músculoesqueletal
laríngea, Aronson, 1990; Roy, 1993; Roy & Leeper, 1993)

Dentro de las técnicas facilitadoras, consideradas dentro del abordaje sintomático,

se halla la "reducción manual de tensión laríngea " que formaría parte del grupo de
abordaje fisiológico. Y se unen también al grupo de abordaje fisiológico los "ejercicios
de tracto vocal semiocluído" agrupando o modificando algunas de las técnicas
facilitadoras: falsete con /u/, vibratorios, lb/, etc. Dicho en otras palabras se tomaron
algunos de los recursos considerados facilitadores y se los estructuró de tal manera
que pasaron a formar parte de un nuevo grupo llamado "de tracto vocal semiocluído";
por otra parte la estructuración que se hizo de los mismos implicó que pasaran a ser
"técnicas o métodos" aplicados como tal, a los fines de conducir investigaciones
posibles de controlar. Retomaremos el análisis de la forma en la que se aplica cada
método o técnica en función de los resultados clínicos que pueden obtenerse, al finalizar
la descripción de cada uno de ellos.
Resumimos en el siguiente cuadro los abordajes terapéuticos: vJ
.¡,.

MÉTODOS DESCRIPCIÓN PATOLOGÍAS BENEFICIADAS FORMA DE APLICACIÓN RESULTADOS

FISIOLÓGICOS
,
TECNICAS UNIVERSALES
CONDiCIONAMIENTO Relajación del cuerpo En todos los pacientes Relajación diferencial , Schultz, Contribuye a mejorar
en búsqueda del tono Jacobson, Dalcroze, ramientos, globalmente la
MUSCULAR muscular óptimo, Otros: eutonía, ldenkrais, yoga, producción vocal, da el
formas pasivas y lexander, etc. sustento corporal para la
formas activas posterior emisión vocal.
Por si solo no se logra
cambios vocales.

CONDICIONAM IENTO Aprendizaje de En todos los pacientes Ejercicios spiratorios variados Contribuye a mejorar
RESPIRATORIO técnica respiratoria globalmente la
producción vocal, da
el sustento "aéreo" a la
producción de voz
,
ENJ:fU(JlJE H 11 ... 111 NlCl
TERAPIA IDGIÉNICA Hidratación, En todos los pacientes, con adaptación El terapeuta decide como, qué y Permite encarar el
(a partir de 1990) cuidados vocales, según caso cuanto aplica aprendizaje de nuevos
información sobre JUICIO CLÍNICO modelos vocales con un
factores de riesgo, estado general y laríngeo
reposo vocal, control más equilibrado
de hábitos
,
ENFOQUE FISIOLOGICO
l. TERAPIA DE VOZ Voz suave y soplada, En pacientes con patología benignas, con Algunas semanas en el inicio del Reduce el impacto del
CONFIDENCIAL sin agravar tono, y mal uso y abuso vocal tto (2 ó 3 según el caso) choque cordal por lo que
"'O
Colton y Casper, 1990 con sobrearticulación restablece el equilibrio ...
~

"'I
tisular ri'
;·
"rl
~
"'I
;·
"'
 ~
2. TERAPIA DE VOZ Enfatiza el uso Mejores resultados en pacientes con Los estudios realizados proponen La voz resonante resulta e
;-
RESONANTE de sensaciones hiperfunción, pero también se aplica en 8 sesiones una producción de voz !::.
Lessac ( 1965) vibratorias faciales "fácil y económica" 5'
hipofunción . ;:;·
~
Roy, Weinrich, Gray, al fonar, con sonidos con una suave aducción 'C
Tanner, Stemple nasales y luego cordal; el foco de .,
~

& Sapienza, 2003 ; fricativos emisión se desplaza ~

~
Verdolini , 2000 de laringe a fascies; la "'
'C
~
configuración glótica n
~
produce la máxima
transferencia del sonido
a través del tracto vocal
-
.;;·
~
~

=
I:""'
3. MÉTODO DEL Entrenamiento Entrenamiento de voz, disfonías, disartrias, 2veces/sem, 20 min e/sesión: Basado en el principio .,
~

ACENTO Smith & de Bemouilli se

s·
vocal rítmico con disfemia total 20-25 sesiones (rQ
~

Thyme (1976) contracciones construyen nuevos '<

Kotby ( 199 l) abdominales patrones de coordinación ~

N
fonorespiratoria
4. EJERCICIOS DE Ejercicios de vocales En pacientes con hiperfunción, hipofunción, 8 a 1O semanas Ejercicios vocales en
FUNCIÓN VOCAL sostenidas en 5 incompetencia glotal, DTM diversos tonos, con el
Briess ( 1970) tonos, TMF, con propósito de fortalecer y
Stemple (1993) varias repeticiones, coordinar la musculatura
glissandos laríngea y para mejorar
ascendentes y la eficiencia de la
descendentes. relación entre el flujo
de aire, la vibración
cordal y la actividad
supraglótica
5. FONACIÓN Ejercicios con En pacientes con hiperfunción, hipofunción, 6 a 8 semanas Mejoran la interacción
FLUÍDA gárgaras, soplo de incompetencia glotal, DTM fuente-filtro
Stone y Castell (1982) burbujas en agua, y
con papel tissue, en 5
niveles que involucran
sonidos sostenidos,
palabras y habla.
l,J

u,
.MÉTODOS DESCRIPCIÓN PATOLOGÍAS BENEFICIADAS
·~
-
FORMA DE APLJCACJÓ:\ RESCLTADOS ~
FJSJOLÓGJCOS
6. TERAPIA DE El foco de la terapia En pacientes con trastornos motores del Jnten sivo, 4 sesiones por semana Obtener una voz más
Lee Silverman LSVT está en el aumento de habla como Parkinson, ELA , miastenia; en durante 4 semanas ( 16 sesiones) clara y fuerte
intensidad disfonías hipocinéticas; en presbifonía
7. EJERCICIOS DE Constricción del En todos los pacientes No determinado Aumentan la presión
T\'SO tracto vocal en forn1a intraoral y expanden
natural o con tubos tórax disminuyendo
la fuerza de contacto
cordal, fa vorenciendo la
resonancia retroreflexa.
8. MASAJE MANUAL Masaje en Para cualquier trastorno que desarrolle Las sesiones que sea necesario 3 maniobras básicas
LARÍNGEO musculatura tensión laríngea laríngeas:
Aronson ( 1990) peri laríngea, empuje hacia abajo;
Roy & Leeper ( 1993 ) suprahiodea e hacia atrás; y maniobras
Roy. Ford y Bless (1996) infrahiodea, y en de compresión
membrana tirohiodea.
. Se completa con
masaje trapecios y
parte superior tronco
,
ENFOQUE SINTOMATICO
Boone (] 971 ) Se identifican malos Todos los pacientes terapeuta decide como, que y La modificación y
Describe 25 técnicas usos y se trabaja sobre cuánto aplica corrección de síntomas
SONIDOS ellos JUICIO CLÍNICO vocales, respiratorios y
FACILITADORES resonanciales conducen
a mejorar la condición
vocal.

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