ARTÍCULO EN PRENSA

Eficacia de la terapia de voz para pacientes con parálisis unilateral

temprana del pliegue vocal aductor

* *Ya-Chuan Kao, † Shen-Hwa Chen, † , ‡ Yu-Tsai Wang, * * Pen-Yuan Chu, § Ching-Ting Tan, y
† Wan-Zu Diana Chang, * ‡ § Taipei y † Taichung, Taiwan

Resumen: objetivos. Aunque se han sugerido una variedad de técnicas terapéuticas para pacientes con parálisis unilateral del pliegue vocal aductor (UAVFP), no
estaban dirigidas específicamente a determinar la eficacia de la intervención temprana para estos pacientes. Los propósitos de este estudio son explorar un protocolo
de terapia de voz e investigar su eficacia en la terapia de voz para pacientes con UAVFP temprano. Se administró un protocolo de terapia de voz planificado para 12
semanas, que incluye ejercicio de función vocal, ataque duro y terapia de voz con resonancia, a 10 pacientes dentro de los 6 meses posteriores al diagnóstico inicial.
Además, nueve pacientes diagnosticados con UAVFP dentro de los 6 meses sirvieron como controles.

Métodos. Se obtuvieron evaluaciones multidimensionales de la función de voz para análisis estadísticos.

Resultados En comparación con un grupo de control, el grupo experimental que recibió terapia de voz mostró una mejora significativa en lo siguiente:
(1) cierre glótico; (2) calidad de voz de grado, respiración, monótono y resonancia; (3) mediciones acústicas de jitter, shimmer y relación ruido a
armónico; (4) mediciones aerodinámicas del tiempo máximo de fonación, presión umbral de fonación y cociente de fonación; y (5) Índice de
discapacidad de voz de subescala funcional.
Conclusión. Este estudio prospectivo estableció un protocolo efectivo de intervención temprana de la terapia de voz en pacientes con UAVFP y demostró
su eficacia en los datos sobre fisiología laríngea, calidad de la voz, estabilidad de la voz, eficiencia de la voz y función de comunicación.

Palabras clave: Parálisis unilateral de cuerdas vocales –Terapia de voz – Juicio de percepción auditiva – Patología laríngea – Acústica.

INTRODUCCIÓN si no está satisfecho. Aunque Mathieson y Greene recomendaron la intervención

La parálisis de las cuerdas vocales es el trastorno neurogénico de la voz más común,
aproximadamente el 8% de la incidencia de todas las patologías laríngeas. 1,2 y la
parálisis unilateral del pliegue vocal aductor (UAVFP) es el tipo más común de parálisis
de las cuerdas vocales. 3–7
Las etiologías primarias de UAVFP incluyen lesiones en la vía del nervio vago,
neuritis, intubación, enfermedad sistémica o enfermedades idiopáticas. 8,9
Los pacientes con UAVFP generalmente no tendrían intervención quirúrgica
inmediatamente después del inicio debido a la posibilidad de recuperación espontánea
durante la etapa inicial. En general, se sugiere una intervención quirúrgica para pacientes
con UAVFP de 6 a 12 meses después del inicio. 4,8,10–15 La intervención quirúrgica para
pacientes con UAVFP es principalmente alguna forma de medialización quirúrgica,
temprana de la terapia de voz para pacientes con UAVFP, no se ha informado de un
protocolo de terapia de voz para la intervención temprana y su eficacia.
Se ha utilizado una variedad de técnicas de terapia de voz para pacientes
con UAVFP16, 18–26, pero no se centran en la eficacia del manejo del UAVFP
de inicio temprano; Además, estas técnicas no mostraron resultados
consistentes. Se ha informado que varias técnicas mejoran la función fonatoria
en pacientes con UAVFP, incluyendo girar la cabeza, presión digital, auge de la
deglución, 18 años ejercicios de empuje, 19 método de acento 20
terapia de twang, 21 combinando colocación resonante hacia adelante con desconstricción, dieciséis combinando
ejercicios de empuje con girar la cabeza, 22

generalmente inyección intracordal o tiroplastia, para mejorar la mala calidad de la voz o un
problema de aspiración. 10
El manejo de UAVFP durante la etapa inicial, definido aquí como 6 meses
y combinando girar la cabeza, presión digital con deslizamientos nasales. 23
Otras técnicas parecen ser menos efectivas; por ejemplo, girar la cabeza no mejoró
la tasa de flujo de aire, 24 y los elementos generales de la terapia de voz logopédica,
como los consejos de higiene de la voz, el entrenamiento físico y la integración del

después de los síntomas de voz iniciales, incluye terapia de voz o seguimiento. comportamiento vocal recién obtenido en la voz y el habla espontáneos, no

Varias investigaciones han informado que la terapia de voz durante esta etapa mejoraron la insuficiencia glótica. 25,26

inicial fue eficaz y adecuada para pacientes con síntomas leves o disfagia sin
aspiración. 15-17 Mathieson y Greene 8 informó que los pacientes con UAVFP se Hasta donde sabemos, solo un caso de estudio 14 y dos estudios retrospectivos 27,28 han
sometieron a terapia de voz durante al menos 6 meses después del inicio, y reportado mejoras fonatorias con la terapia de voz temprana para UAVFP. Aunque
luego buscaron otro tratamiento estos estudios mostraron un resultado positivo, los efectos potenciales de la
recuperación espontánea no fueron controlados. Es posible que la regeneración
nerviosa pueda ocurrir en pacientes con UAVFP durante la etapa inicial, y los
Aceptado para su publicación el 11 de enero de 2017. supuestos efectos del tratamiento pueden deberse a la recuperación espontánea, la
Este trabajo fue apoyado por Research Grant Number NSC 100-2410-H-010-005-MY2 del National Science
terapia de voz o una combinación de ambos. 29 Esta preocupación puede abordarse
Council, Taiwan.
Del * Departamento de Otorrinolaringología, Hospital General de Veteranos de Taipei, Taipei, Taiwán; † Departamento de con un grupo de control adecuado de personas con UAVFP en la etapa inicial, que no
Audiología y Patología del Lenguaje del Habla, Universidad de Asia, Taichung, Taiwán; ‡ Escuela de Odontología, Universidad
recibe el tratamiento proporcionado al grupo experimental.
Nacional Yang-Ming, Taipei, Taiwán; y el § Departamento de Otorrinolaringología, Hospital Nacional de la Universidad de
Taiwán, Taipei, Taiwán.
Dirija las solicitudes de correspondencia y reimpresión a Yu-Tsai Wang, 500 Lioufeng Rd, Wufeng, Taichung, Taiwán 41354.
Correo electrónico: yutsaivwang@gmail.com
Journal of Voice, vol. ■■, No. ■■, páginas. ■■ - ■■ El presente estudio investigó la eficacia de tres técnicas comúnmente utilizadas
0892-1997
para tratar UAVFP: ataque glótico duro, ejercicios de función vocal (VFE) y terapia
© 2017 The Voice Foundation. Publicado por Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvoice.2017.01.007 de voz con resonancia (RVT). UNA
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2 Journal of Voice, vol. ■■, No. ■■, 2017
La combinación de estas técnicas se utilizó para establecer un protocolo práctico y para
examinar la eficacia de este protocolo para la intervención temprana. El ataque glótico duro
y los ejercicios de empuje tienen como objetivo mejorar el cierre glótico, causar la
contracción del músculo tiroaritenoideo en el lado sano del pliegue vocal y producir voz en
el registro modal, pero ambas técnicas con frecuencia resultan en comportamientos
compensatorios e hiperfuncionales. 7,30 El VFE es una maniobra de ejercicio holística y de
cuerpo entero para mejorar la capacidad de las cuerdas vocales para moverse hacia la
línea media. El ejercicio de potencia aductor de bajo impacto en VFE puede aliviar la
hiperfunción y promover el cierre glótico. 23 Los ejercicios de VFE fueron diseñados para
fortalecer y equilibrar la musculatura laríngea y equilibrar el flujo de aire al esfuerzo
muscular. 31 En el protocolo del estudio actual se incluyeron cuatro pasos en los ejercicios de
VFE, que incluyen calentamiento, ejercicios de estiramiento, ejercicios de contracción y
ejercicios de potencia aductora de bajo impacto. La RVT se ha aplicado recientemente a
pacientes con UAVFP para mejorar la calidad de la voz, la función de fonación y la función
de comunicación. 28 La RVT enfatiza la resonancia directa apropiada y la fonación fácil, lo
que puede mejorar la competencia glótica. Incluso si los pacientes han reducido el tiempo
máximo de fonación (MPT), la técnica RVT los ayudaría a producir la voz más fácilmente. 31
Las investigaciones previas sobre los efectos terapéuticos en la producción de la
voz en la etapa inicial de UAVFP han tenido limitaciones, como un pequeño número
de participantes, falta de un grupo de control adecuado, evaluación unidimensional
de la función de la voz y falta de arrastre o falla para evaluar el arrastre. Además, no
se sabe si las técnicas utilizadas en investigaciones anteriores son adecuadas para
la intervención temprana de la terapia de voz para pacientes con UAVFP. Por lo
tanto, es deseable establecer un protocolo efectivo para la intervención temprana de
la terapia de voz para pacientes con UAVFP y examinar su eficacia mediante la
evaluación multidimensional, que incluye fisiología laríngea, calidad de la voz,
acústica, aerodinámica y función de comunicación.
MATERIALES Y MÉTODOS
Participantes
Un total de 19 participantes con UAVFP dentro de los 6 meses de inicio, diagnosticados por
otorrinolaringólogos certificados con base en un examen videoestroboscópico y antecedentes
reportados por el paciente, comprendieron los grupos experimentales y de control. Se
excluyeron los pacientes que requirieron tratamiento médico adicional o procedimientos
quirúrgicos. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: (1) ninguna terapia de voz o
tratamiento quirúrgico para su parálisis vocal; (2) no hay evidencia de otras enfermedades
neurológicas centrales, como la enfermedad de Parkinson, trastornos cerebelosos o
accidente cerebrovascular; (3) no hay signos de otros trastornos de la voz, como nódulos
vocales o pólipos vocales; (4) un hablante nativo de mandarín; (5) capaz de leer un pasaje
seleccionado; (6) sin aspiración; y (7) tener una audición normal con un promedio de tonos
puros (500, 1000, 2000, y 4000 Hz) menos de 25 dBHL en su mejor oído (menos de 35 dBHL
para participantes mayores de 60 años). Estos criterios fueron evaluados por el primer autor,
un patólogo del habla experimentado que se especializa en terapia de voz. Todos los
participantes aceptaron participar en este estudio y firmaron un consentimiento informado.
Después de la explicación de los propósitos y los procedimientos de este estudio, los
participantes fueron asignados al experimento o el grupo de control basado en una tabla de
números aleatorios.
Los participantes de los grupos experimentales y de control fueron evaluados antes
y después del tratamiento de la factura a intervalos comparables. Los participantes del
grupo experimental recibieron un protocolo de terapia de voz planificado (ver más
abajo), pero los participantes del grupo de control solo recibieron educación sobre
higiene vocal. El grupo experimental consistió en seis mujeres y cuatro hombres, con
edades entre 32 y 68 años (media = 57,7 años; SD = 11,9 años). El tiempo promedio
después del inicio de UAVFP fue de 2.9 meses, que van desde 3 semanas a 5 meses.
El período promedio entre pre y post terapia fue de 12.4 semanas, y varió de 8 a 16
semanas. El grupo de control consistió en seis mujeres y tres hombres, con edades
comprendidas entre 39 y 68 años (media = 55,8 años; SD = 8.8 años). El tiempo
promedio después del inicio de UAVFP fue de 2.8 meses, que van desde 1 semana a 6
meses. El período promedio entre pre y post terapia fue de 12.8 semanas, con un rango
de 11 a 16 semanas. Las etiologías de UAVFP y el lado paralítico de las cuerdas
vocales para el grupo experimental fueron una infección viral en el lado izquierdo, dos
idiopáticas en el lado izquierdo, dos iatrogénicas en el lado derecho y cinco iatrogénicas
en el lado izquierdo. Las etiologías de UAVFP y el lado paralítico de las cuerdas vocales
para el grupo de control fueron dos infecciones virales en el lado izquierdo, dos
idiopáticas en el lado izquierdo, tres iatrogénicas en el lado derecho y dos iatrogénicas
en el lado izquierdo. La posición del pliegue vocal paralizado no se tuvo en cuenta en el
estudio actual.
El protocolo de terapia de voz.
Se proporcionaron un total de 16 sesiones de terapia de voz (una sesión por semana)
en el protocolo de terapia de voz planificado. Cada participante en el grupo
experimental recibió al menos siete sesiones antes de la evaluación posterior a la
terapia. El período promedio entre pre y post terapia fue de 12.4 semanas, que van de
8 a 16 semanas. Por lo tanto, no todos los participantes avanzaron a la segunda y
tercera etapas de la terapia. El protocolo de terapia de voz planificado incluyó ataque
glótico duro, VFE y RVT. El ataque glótico duro tenía como objetivo mejorar el cierre
glótico. Los participantes en el grupo experimental estaban restringidos a menos de
dos veces de práctica de tarea por día para evitar comportamientos compensatorios
indeseables, y con frecuencia se usaba un examen videoestroboscópico para
controlar su hiperfunción supraglótica. El VFE y el RVT se utilizaron para desarrollar
un soporte respiratorio óptimo, relajación y enfoque de tono apropiado. Además, la
RVT puede permitir a los participantes aplicar técnicas aprendidas, como el enfoque
frontal, a la comunicación diaria.
El protocolo de terapia de voz incluye tres etapas. Cada etapa tenía objetivos
específicos y cuatro sesiones, y la tarea requerida para cada sesión se completaba
después del tratamiento. La primera etapa (1ª a 4ª semana) incluyó control de la
respiración, higiene vocal, ejercicio de relajación y demostración de VFE, y los
objetivos fueron los siguientes: (1) los participantes podían telefonear con ayuda
respiratoria abdominal; (2) los participantes podían sentir la tensión de los músculos
de la garganta, el cuello y los hombros, y luego relajarse; y (3) bajo instrucción y
demostración, los participantes podrían implementar programas VFE correctamente
y más de 5 segundos MPT. La segunda etapa (5 a 8 semanas) incluyó ejercicio de
relajación, programas de VFE y ataque glótico duro. Los objetivos fueron los
siguientes: (1) los participantes podían liberar la tensión en la garganta, el cuello y
los hombros por autocontrol; (2) bajo cuing,
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Ya-Chuan Kao, et al Eficacia de la terapia de voz en UAVFP
implementar programas de VFE por sí mismos durante un MPT de 10 segundos; y (3) los
participantes podían practicar frases cortas usando un ataque glótico duro. La tercera
etapa (9 a 12 semanas) se centró en los programas de VEF y RVT, y los objetivos fueron
los siguientes: (1) los participantes podían practicar programas de VFE utilizando
enfoque frontal y voz suave sin curar; (2) los participantes podrían alcanzar MPT durante
15 segundos; y (3) los participantes podían leer un párrafo o hacer un breve discurso
usando resonancia directa y fonación fácil.
Las muestras de voz de cada sesión fueron grabadas por un audiograbador (Tascam
DAT, DA-P1) y entregadas al participante para que las use en la práctica en el hogar.
Además, los participantes con MPT de menos de 5 segundos mostraron un cierre glótico
insuficiente; por lo tanto, los participantes con MPT de menos de 5 segundos fueron
instruidos inicialmente para practicar ataques glóticos duros para fortalecer su cierre
glótico. Solo los participantes con MPT de más de 5 segundos avanzaron a la segunda
etapa.
Mediciones y equipamiento
La eficacia de la terapia de voz se evaluó sobre una base multidimensional,
incluido el examen videoestroboscópico, el análisis acústico, el análisis
aerodinámico, el juicio perceptivo auditivo y la autoevaluación. Estas
mediciones se recolectaron dos veces, en la primera entrevista (preterapia) y al
final del protocolo o seguimiento (posterapia).
Los participantes recibieron instrucciones de respirar profundamente y producir un /
a / el mayor tiempo posible a un tono cómodo y un nivel de volumen alto, luego se les
pidió que contaran los números del 1 al 10 y leyeran un pasaje en mandarín. Todas las
muestras de voz se grabaron en una grabadora de cinta de audio (TascamDAT, DA-P1)
conectada a un micrófono direccional (modelo Shure Beta 87), que se colocó en un
ángulo de 45 grados y una distancia de 15 cm de la boca del paciente en un sonido -a
prueba de habitación. La frecuencia de muestreo fue 44,1 kHz.
Exámenes videostroboscópicos
La imagen de la vibración de las cuerdas vocales se obtuvo con un endoscopio
(Pentax FNL-10RP3) conectado a una cámara de video (Panasonic GP-US5227) y
una fuente de luz estroboscópica (Kay RLS 9100B). Durante el examen
videostroboscópico, se le pidió a cada participante que produjera una vocal sostenida
/ i / a un tono cómodo y nivel de volumen. Todas las muestras de video fueron
copiadas en un disco compacto de video (VCD). El experimentador aleatorizó el
orden de los 19 VCD por los números decididos por una tabla aleatoria para una
calificación adicional. El evaluador, un laringólogo con más de 15 años de
experiencia, desconocía la identidad y el grupo de los participantes. El laringólogo
primero juzgó el movimiento del pliegue vocal paralítico, y luego calificó el cierre
glótico, la hiperfunción supraglótica y el movimiento de los pliegues ventriculares
para cada muestra de video en una escala de seis puntos, donde "0 = normal", "1 = leve
"" 2 = leve a moderado "" 3 = moderado "," 4 = moderado a severo "y" 5 = severo ". 32
Juicios de percepción auditiva
Las muestras de voz de vocales sostenidas, recuento y pasaje de lectura se utilizaron
para evaluar la calidad de la voz en los juicios de percepción auditiva. Todas las
muestras fueron aleatorizadas, copiadas en un disco compacto (CD) y presentadas a
un patólogo de la voz con
3
Al menos 10 años de experiencia con el tratamiento de la voz. Este evaluador no
conocía el grupo de identidad y tratamiento de cada muestra en el CD. El patólogo de la
voz calificó cada muestra de voz en una escala de seis puntos, como se mencionó
anteriormente. 32 Los parámetros de voz calificados incluyeron grado, volumen, tono,
respiración, aspereza, tensión, diplophonia, afonía, falsete, monotono y resonancia.
Análisis de voz acústica.
Las muestras sostenidas de vocales y pasajes de lectura se analizaron con el
Programa de Voz Multidimensional (MDVP, Kay; Modelo 5105) en un sistema de
Laboratorio de Habla Computarizado (CSL, Kay 4300B; Modelo 4500). Al comienzo
de cada sesión, el protocolo usó un tono puro grabado con 1000 Hz a un nivel de
presión sonora de 80 dB que fue producido por una prueba de campo de sonido
utilizando un micrófono a una distancia de 15 cm del altavoz, como base de
referencia para calibre el conjunto de volumen entre el instrumento de grabación y
el sistema CSL para calcular la intensidad vocal de la muestra de voz en decibelios
relativos. Luego, las muestras de voz se digitalizaron en el programa CSLMain a
una frecuencia de muestreo de 44,1 kHz, 16 bits. Se seleccionó un intervalo de 3
segundos desde la parte media de cada vocal para analizar los siguientes
parámetros: jitter (%), shimmer (dB), y relación ruido / armónico (NHR) con el
MDVP. Hubo dos participantes en el grupo experimental con fonación vocal
sostenida menos de 3 segundos en la terapia previa: uno fue de 2.2 segundos y el
otro fue
1.6 segundos
Análisis aerodinámico
Los parámetros MPT, cociente de fonación (PQ) y presión de umbral de fonación
(PTP) se obtuvieron usando el sistema Aerophone II (Kay, Modelo 6800). Para
evaluar el rendimiento óptimo para cada participante, cada parámetro se midió tres
veces y se seleccionó el que tenía el mejor valor para análisis adicionales. El
equipo se calibró todos los días antes de la recopilación de datos. Con respecto al
MPT, se instruyó a cada participante para que respirara profundamente y
mantuviera / a / lo más largo y estable posible a un nivel de tono y volumen
cómodos. La PQ se definió como la capacidad vital (CV) dividida por MPT como
una medida indirecta del flujo de aire. Para la medición de PTP, se pidió a todos los
participantes que dijeran la sílaba / pi / siete veces a un ritmo de aproximadamente
1.5 sílabas / segundo tan suavemente como sea posible. Se excluyeron las primeras y
últimas sílabas dentro del ensayo. La presión de aire máxima se midió y promedió
sobre las cinco sílabas medias.
Auto evaluación
Este estudio utilizó la versión Taiwán del Índice de Discapacidad de Voz (VHI) 32
(revisado de Jacobson et al. 33 ) para evaluar la función de comunicación del individuo. El
VHI se usó como una herramienta de calidad de vida que representa la autopercepción
de las características de la voz, el impacto del trastorno de la voz en la vida diaria y las
respuestas emocionales al trastorno de la voz de los participantes. Consiste en 30
declaraciones, que involucraron tres subescalas (física, funcional y emocional). Los
participantes calificaron cada declaración en función de la frecuencia de ocurrencia en
una escala de intervalos de cinco puntos: 0 = nunca, 1 = casi nunca, 2 = a veces, 3 =
casi siempre y 4 = siempre. Un aumento en la puntuación representa un aumento de la
gravedad de la voz.
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44 Journal of Voice, vol. ■■, No. ■■, 2017

Fiabilidad del evaluador

PAGS
Aproximadamente 1 semana después de la finalización del análisis de datos, 5 de 19

0.010
0.071
0.083
muestras de voz y 5 de 19 muestras de video fueron seleccionadas al azar para ser

Controlar
re-calificadas por el mismo patólogo del habla y laringólogo, respectivamente. El

Resultados de la Premedición (Pre), Post Medición (Post) y Post Medición Menos Premedición (Post - Pre) de exámenes videostroboscópicos para el grupo experimental y el grupo de control, respectivamente
coeficiente de correlación intraclase (ICC) se usó para medir la confiabilidad dentro del

14.50
23.50
42.50
U
evaluador (confiabilidad dentro del juicio).

Los ICC para las muestras de voz fueron los siguientes: grado = 1.00,
volumen = 0,71, tono = 0,78, respiración = 0.84, rugosidad = 0.86, tensión = 0,71,

− 0.77 ± 1.09 *
− 1.22 ± 1.39
− 0.33 ± 1.00
diplofonia = 0,95, afonía = 0,90, falsete = 0,90, monótono = 0,85 y resonancia = 0,75.
Los ICC para las muestras de voz fueron los siguientes: cierre glótico = 1.00,
hiperfunción supraglótica = 0,72, y movimiento de pliegues ventriculares = 1.00. La

Experimental

Enviar - Pre
fiabilidad intra evaluador se consideró satisfactoria.

− 2.40 ± 1.34
− 0.10 ± 1.00
− 0.50 ± 1.23
análisis estadístico
El hombre de Whitney U La prueba se aplicó para detectar significancias grupales
antes de la terapia de voz (preterapia) para evaluar la aproximación grupal en las
funciones de fonación. La prueba de firma de Wilcoxon se empleó para evaluar la

− 1.84
− 1.80
− 1.00
Z
importancia entre la preterapia y la posterapia para cada grupo. Además,
MannWhitney U La prueba también se usó para evaluar la importancia grupal de la
posterapia menos la preterapia. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el
paquete SPSS 15.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL). Se usó un nivel de significancia de

Grupo de control (N = 9)

1.67 ± 1.32
1.33 ± 1.50
2.00 ± 1.50
Enviar
0.05.

RESULTADOS

2.44 ± 1.42
2.22 ± 1.56
2.33 ± 1.50
Pretest

Pre
Todos los parámetros seleccionados muestran diferencias no significativas entre el control y
el grupo experimental en la terapia previa, excepto que el grupo control exhibió una mejor
calificación de resonancia ( U = 16.50,
P = 0,015). La función de fonación fue comparable entre los dos grupos antes de
− 2.83
− 0.33
− 1.26
Z

la terapia de voz.

Z sores represent statistical results of Wilcoxon signed-rank test. U represents U values of Mann-Whitney U Test.
Exámenes videostroboscópicos
1.10 ± 0.87 †
Grupo experimental (N = 10)

1.70 ± 0.94
1.70 ± 1.41

tabla 1 muestra lo siguiente:

Enviar

(1) El grupo experimental exhibió una mejora significativa

ment en cierre glótico después de la terapia, pero no en hiperfunción
supraglótica y movimiento de pliegues ventriculares. (2) El grupo de control no
3.50 ± 1.26
1.80 ± 1.31
2.20 ± 1.61

mostró diferencias significativas

Pre

entre preterapia y posterapia en estos parámetros. (3) El grupo

experimental exhibió una mejora significativa
mencione la diferencia en las puntuaciones (posterapia menos preterapia) en el
cierre glótico que en el grupo control, pero no en la hiperfunción supraglótica y
Note: Data are shown as mean ± standard deviation.

el movimiento de los pliegues ventriculares.

Ventricular folds movement
Supraglottic hyperfunction

Juicio perceptivo auditivo

Represents P < 0.05.
P < 0.005.

Tabla 2 muestra lo siguiente:

Cierre glótico
Parámetro
TABLA 1.

† Represents

(1) El grupo experimental exhibió una mejora significativa

En grado, volumen, tono, respiración, afonía, monotono y
*

resonancia, pero no en otros parámetros.

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Ya-Chuan Kao, et al Eficacia de la terapia de voz en UAVFP 55

(2) El grupo de control mostró diferencias significativas entre

preterapia y posterapia solo en volumen y respiración.

0.021
0.066
0.072
0.010
0.898
0.057
0.489
0.232
0.565
0.028
0.007
Results of Premeasurement (Pre), Postmeasurement (Post), and Postmeasurement Minus Premeasurement (Post − Pre) of Auditory Perceptual Judgments for the Experimental Group and Control Group, Respectively

P
Control (3) El grupo experimental exhibió una mejora significativa
mencione la diferencia en las puntuaciones (posterapia menos

17.50
23.00
23.50
15.50
43.50
22.50
37.00
33.00
38.50
19.00
13.00
preterapia) en grado, respiración, monotono y resonancia que el grupo
U

de control, pero no en otros parámetros.

Análisis de voz acústica.

Tabla 3 muestra lo siguiente:
− 0.77 ± 1.20 *

− 0.77 ± 0.66 *

− 0.55 ± 1.13 *
− 0.11 ± 1.53 *
0 ± 1.32
− 0.88 ± 1.05
− 0.11 ± 1.61

− 0.44 ± 1.33

− 0.22 ± 2.63
− 0.44 ± 0.88
0.22 ± 0.66

(1) El grupo experimental exhibió una mejora significativa

mentir en jitter, shimmer y NHR después de la terapia. (2) El grupo de
Experimental

Post − Pre

control no mostró diferencias significativas

entre preterapia y posterapia en estos parámetros. (3) El grupo
experimental exhibió una mejora significativa
− 2.10 ± 0.99
− 2.20 ± 1.68
− 1.40 ± 1.17
− 2.10 ± 1.28
− 0.50 ± 1.08
− 0.60 ± 1.26
− 1.20 ± 1.98
− 1.20 ± 1.54
− 0.60 ± 1.34
− 1.60 ± 0.84
− 2.20 ± 1.31

Mente en la diferencia de puntaje prepost en jitter, shimmer y NHR que

el grupo de control.

Análisis aerodinámico
Tabla 4 muestra lo siguiente:
− 1.72
− 2.06
− 0.36
− 2.33
− 0.96
− 1.00
− 0.25
− 1.41

− 1.41
− 0.27
0.00
Z

(1) El grupo experimental exhibió una mejora significativa

ment en MPT, PTP y PQ después de la terapia. (2) El grupo de control
no mostró diferencias significativas
entre preterapia y posterapia en estos parámetros. (3) El grupo
2.00 ± 1.65 *

2.00 ± 1.58 *

experimental exhibió una mejora significativa

2.66 ± 1.00

1.11 ± 1.36

2.22 ± 0.97
1.11 ± 1.26
1.22 ± 1.48
0.55 ± 1.66
0.33 ± 1.00
2.55 ± 1.23
1.88 ± 0.92
Control Group (N = 9)

Post

Ment en la diferencia de puntaje previo en MPT, PTP y PQ que el

grupo de control.

Auto evaluación
Tabla 5 muestra lo siguiente:
3.44 ± 1.01
2.88 ± 1.45
1.22 ± 1.09
2.77 ± 1.64
2.66 ± 0.70
0.88 ± 1.05
1.44 ± 1.50
1.00 ± 1.73
0.33 ± 0.70
3.11 ± 0.92
2.00 ± 1.22
Pre

(1) El grupo experimental, después de la terapia, exhibió signif-

Mejora considerable en parámetros físicos, funcionales y
emocionales, y puntajes totales. (2) El grupo de control mostró una
mejora significativa
− 2.83
− 2.51
− 2.39
− 2.83
− 1.40
− 1.35
− 1.60
− 2.00
− 1.38
− 2.72
− 2.56

entre preterapia y posterapia solo en parámetro físico.

Z

(3) El grupo experimental exhibió una mejora significativa

mencione en la diferencia de puntaje previo en el parámetro funcional
que el grupo de control, pero no en otros parámetros.
1.90 ± 0.87 †

1.70 ± 0.94 †
1.40 ± 1.50 *
0.50 ± 0.70 *

0.10 ± 0.31 *

1.90 ± 0.87 *
1.10 ± 1.19 *
Experimental Group (N = 10)

1.80 ± 0.91
0.80 ± 0.78
0.90 ± 1.37

0.50 ± 1.26
Post

DISCUSIÓN
El protocolo de terapia de voz de intervención temprana en el presente estudio muestra
una mejora significativa en la comunicación diaria para pacientes con UAVFP
Note: Data are shown as mean ± standard deviation.

temprano. Específicamente, en comparación con el grupo de control, el grupo

4.00 ± 0.94
3.60 ± 1.26
1.90 ± 1.28
3.80 ± 1.13
2.30 ± 0.48
1.40 ± 1.26
2.10 ± 2.18
1.30 ± 1.70
1.10 ± 1.28
3.50 ± 0.84
3.30 ± 0.67
Pre

experimental exhibió una mejora significativa en las dimensiones discutidas a

continuación.

Cierre glótico mejorado

Represents P < 0.05.
P < 0.005.

El cierre glótico mejoró con este protocolo para el grupo experimental. Este
resultado concuerda con la investigación previa usando el método de acento
Breathiness

Diplophonia
Roughness

Resonance
Parameter

Monotone
TABLE 2.

Loudness

† Represents

para mejorar la función fonatoria 20 y dos estudios retrospectivos. 27,28 Las

Aphonia
Falsetto
Grade

Strain
Pitch

explicaciones para esta mejora incluyen (1) la mejora de la competencia del

*

cierre glótico por

 ExperimentalGroup(N=10)
22.84 ± 8.80 * Pre
0.50 ± 0.70
1.72 ± 0.46 †

Post

0.14 ±
0.36
0.02
± 0.20
1.06 ± 0.75 †
†
Post

− 2.80
− 2.80
− 2.70
− Pre)ofAcousticVoiceAnalysisforthe ExperimentalGroupan
Z † †

− 2.80
− 2.80
− 2.80
Z
0.38 ±
3.10
0.24
±
8.68
2.04
± 5.96

Pre

0.21 ±
0.76
0.10
±
4.29
0.48
± 2.99
ControlGroup(N=9)
Pre

ControlGroup(N=9)

11.83 ± 7.74
0.29 ±
3.07
0.20
± 2.15

Post
0.20 ±
0.58
0.14
±
3.87
0.26
± 4.50

Post

− 0.59
− 0.14
− 1.59
Z
− 0.41
− 0.77
− 0.41
Z

− 0.44
−± 16.85
1.62
0.42 ± 9.54
± 0.58

− 0.10
−±0.57
0.09
−±4.71
0.34
± 2.80

Experimental
Post − Pre
Experimental
Post − Pre

− 0.08
−±0.02
0.22
± *0.26 ‡
3.15 ± 4.69 *
− 0.00
−±0.17
0.11
−±0.42
*0.53
± *2.73 †

14.00 12.00
0.00 19.0018.0010.00
U
U
Control Control
tionTime(MPT),PhonationThresholdPressure(PTP),andPhonationQuotient(PQ)fortheExperimentalGroupandControlGroup,Respectively

Phona-
0.0110.0000.007 0.0340.0270.004
P P
 ARTÍCULO EN PRENSA
Ya-Chuan Kao, et al Eficacia de la terapia de voz en UAVFP 77

practicando un duro ataque glótico 7,30,31 y / o (2) un efecto de la terapia de voz

fisiológica en el estudio actual (VFE y RVT) para facilitar el cierre glótico. 23,30 Es

0.141
0.022
0.682
0.141
P
probable que VFE y RVT puedan mejorar la coordinación entre los componentes

Control
respiratorio, de resonancia y articulatorio de los sistemas fonatorios y mejorar la
flexibilidad de la onda mucosa, lo que aumentará la frecuencia y la duración de la

27.00
17.00
40.00
27.00
U
oscilación de las cuerdas vocales mediante la medialización del lado sano de
Results of Premeasurement (Pre), Postmeasurement (Post), and Postmeasurement Minus Premeasurement (Post − Pre) of Self-Assessment for the Experimental Group and Control Group, Respectively

cuerda vocal.

La hiperfunción laríngea se encuentra con frecuencia en estos pacientes, y a menudo

− 3.55 ± 8.73 *

− 14.77 ± 22.96
− 5.33 ± 8.26

− 5.44 ± 8.41
se ahogan y muestran cierto grado de penetración al tragar líquidos en la etapa
temprana. 11,34–36 y exhiben un trabajo laborioso al aumentar su intensidad del habla. 8,37 El
estudio actual indicó que la hiperfunción supraglótica y el movimiento de los pliegues
ventriculares no mejoraron significativamente después de la intervención temprana en
Experimental

Post − Pre

pacientes con UAVFP para el grupo experimental. De manera similar, Khidr informó que
la hiperfunción supraglótica y el movimiento de los pliegues ventriculares no mejoraron
significativamente en pacientes con UAVFP más de 6 meses después del inicio e incluso
− 32.20 ± 21.42
− 7.50 ± 7.32
− 11.70 ± 8.79
− 13.00 ± 7.63

con 16 sesiones de terapia de voz. 20 La combinación de los resultados anteriores con los
resultados actuales sugiere que es probable que ocurra un esfuerzo laríngeo excesivo
cuando el tratamiento se administra cerca del inicio o más de 6 meses después del inicio.
Los pacientes con UAVFP tienden a aumentar el esfuerzo laríngeo al tener un mayor
volumen vocal y una calidad de voz más consistente. 37 Una razón probable por la cual
− 1.97
− 1.30
− 1.66
− 1.77

estos individuos continuaron exhibiendo hiperfunción supraglótica incluso con el cierre

Z

glótico completo y la terapia es que la fase de cierre no es lo suficientemente larga como

para evitar fenómenos compensatorios, por lo que se necesitan más sesiones de terapia
de voz.
20.11 ± 8.89 *

48.78 ± 23.66
16.78 ± 8.35
12.33 ± 8.53
Post
Control Group (N = 9)

Los resultados también revelaron que aunque el movimiento de las cuerdas vocales
se recuperó total o parcialmente, estos cambios no dieron lugar a mejoras significativas
en la función fonatoria. Los 19 participantes mostraron parálisis unilateral de las cuerdas
vocales y cierre glótico incompleto en ambos grupos en la terapia previa.
63.56 ± 18.02
25.44 ± 5.17
20.23 ± 6.06
17.78 ± 8.77
Pre

En la posterapia, con respecto a la parálisis unilateral de las cuerdas vocales en el

grupo experimental, un paciente mostró una recuperación normal y dos pacientes
mostraron una recuperación parcial en la parálisis de las cuerdas vocales; dos de estos
tres participantes mostraron un cierre glótico normalmente completo y los tres participantes
− 2.70
− 2.80
− 2.49
− 2.80
Z

mejoraron en cada parámetro de evaluación multidimensional en el estudio actual, excepto

la hiperfunción supraglótica y el movimiento de los pliegues ventriculares. Los resultados,
que demuestran una mejora parcial de la función de la voz, excepto los comportamientos
compensatorios, son probablemente efectos combinados de la terapia de voz y la
29.1 ± 18.75 †
9.20 ± 6.98 †
6.20 ± 5.53 *
13.70 ± 7.63 *

recuperación espontánea.
Experimental Group (N = 10)

Post

Por otro lado, el grupo control exhibió una recuperación normal y dos
parciales en la parálisis de las cuerdas vocales; sin embargo, ninguno tuvo
cierre glótico completo. Además, los tres participantes mostraron una mejora
en algunos parámetros de evaluación multidimensional en el estudio actual,
Note: Data are shown as mean ± standard deviation.

pero algunos parámetros empeoraron.

61.3 ± 14.01
25.40 ± 5.77
22.20 ± 3.88
13.70 ± 6.83
Pre

Calidad de voz mejorada

El estudio actual indicó que la intervención temprana para pacientes con UAVFP
Represents P < 0.05.
P < 0.005.

podría mejorar la diferencia en los puntajes de calidad de voz (posterapia menos

preterapia) en aspectos de grado, respiración, monotono y resonancia. Los
Total scores
Parameter

Functional
TABLE 5.

Emotional

† Represents

estudios de D'Alatri et al y Schindler et al de pacientes con UAVFP que reciben

Physical

intervención temprana 27,28 y más de 6 meses después del inicio después de la voz
*
 ARTÍCULO EN PRENSA
8 Journal of Voice, vol. ■■, No. ■■, 2017
terapia 20,38 indicó una mejoría en el grado y la respiración, es posible que la
intervención temprana para pacientes con UAVFP pueda agregar los efectos de
una mejor monotonía y resonancia Se podría inferir que los pacientes con UAVFP
que reciben intervención temprana han mejorado su competencia de cierre glótico,
lo que ha resultado en una mejoría de la voz y el grado. Además, VFE y RVT
podrían mejorar y coordinar la función en sistemas fonatorios para mejorar la
resonancia de voz y la monotonía.
La diferencia grupal no significativa en el volumen en la posterapia menos la
pretratamiento probablemente se debió a una mejora significativa en el volumen para
ambos grupos. Además, las diferencias grupales no significativas en el tono y la afonía
en la postratamiento menos la premedición, probablemente se debieron a que la
recuperación espontánea diluye la terapia de voz.
Disminución de la perturbación de la voz y mejora de NHR
Aunque un estudio retrospectivo también informó un aumento en la estabilidad de la
fonación, es decir, un menor temblor, brillo y NHR para pacientes con UAVFP que reciben
intervención temprana, 28 El estudio actual proporciona un protocolo práctico de terapia de
voz y muestra los efectos terapéuticos a través de una comparación del grupo de control.
Se informó que RVT podría disminuir el brillo y disminuir la irregularidad de la voz en un
hablante normal. 39 Además, NHR podría verse afectado por la perturbación, y una
perturbación reducida de la voz daría lugar a una mejor NHR. 40 Con base en estos informes,
el resultado de este estudio podría suponerse que la RVT y la disminución de la brecha
glótica para pacientes con UAVFP después de la terapia de voz podrían aumentar el
contacto de las cuerdas vocales y dar como resultado una onda de mucosa más regular, lo
que lleva a una disminución de las mediciones de perturbación.
Aumento de la eficiencia de la voz.
El estudio actual indica que la intervención temprana para pacientes con UAVFP podría
mejorar la eficiencia de la voz, incluyendo MPT, PTP y PQ. También se informó que el
MPT aumenta después de la terapia de voz en pacientes con UAVFP, ya sea en la
intervención temprana 27,28 o más de 6 meses después del inicio. 20 Se informó que el
ejercicio de fuerza aductor de bajo impacto en el programa VFE podría aumentar la fuerza
muscular 23 y el ejercicio de calentamiento podría reducir la viscosidad del músculo vocalis
al elevar la temperatura de la musculatura laríngea 41 ; Además, una mayor competencia
glótica podría mejorar la eficiencia en la vibración de las cuerdas vocales, lo que daría
como resultado un aumento de la MPT. 42 El programa VFE también podría reducir los
valores de PTP y PQ para aumentar la eficiencia de la voz.
Mejora de la autoevaluación en la subescala funcional
El grupo experimental exhibió una autoevaluación mejorada en puntajes totales
físicos, funcionales, emocionales y VHI, pero el grupo control exhibió solo una
subescala física mejorada. Del mismo modo, otros investigadores han demostrado que
la autoevaluación de los pacientes con UAVFP ha mejorado, ya sea temprano con la
intervención. 28
o después de más de 6 meses después del inicio. 20 Las explicaciones para este hallazgo
incluyen lo siguiente:
(1) El aumento de MPT podría permitir un discurso conectado en
nivel conversacional 43 y alcanzar la cadencia normal de la voz. dieciséis
Esos efectos facilitan el requisito de comunicación alcanzado en la
vida diaria.
(2) La disminución de PTP podría reducir el esfuerzo de fonación para
avanzar en la eficiencia de hablar. Por lo tanto, el aumento de MPT y la
disminución de PTP podrían mejorar la calidad de vida indirectamente.
En resumen, aunque las puntuaciones físicas, funcionales, emocionales y totales de
la función de comunicación mejoraron en el grupo experimental, la subescala física y la
puntuación total de VHI mostraron diferencias de grupo no significativas. Una posible
explicación es que la subescala física mejoró después de la terapia en el grupo de
control, lo que resultó en una disminución de la puntuación total de VHI, y el efecto de la
terapia de voz probablemente se diluyó por los efectos de la recuperación espontánea.
CONCLUSIONES
Este estudio prospectivo estableció un protocolo efectivo de terapia de voz de intervención
temprana en pacientes con UAVFP e informó su eficacia. El protocolo de la terapia de voz
tiene el potencial de mejorar significativamente la fisiología laríngea, la calidad de la voz, la
estabilidad de la voz, la eficiencia de la voz y la función de comunicación para pacientes
con UAVFP en la etapa inicial, y los efectos de la terapia de la voz van más allá de los
efectos de recuperación espontánea. Acaveat debe tenerse en cuenta que la hiperfunción
no mejoró como resultado de la terapia de voz en esta población.
Expresiones de gratitud
Los autores desean agradecer a los siguientes otorrinolaringólogos y patólogos del
habla por recomendar a los participantes de su hospital: Shih-Guan Dai, Tung-Lung
Tsai, Yao-Xing Lin, SiouFong Jhuang, Li-Mei Wang, Sherry Fu y Yu-Yu Lin.
También estamos agradecidos con Li-Li Ye, Jheng-CianYang y Li-Chun Hsiao por
su ayuda con la calificación de los datos y el análisis de esta investigación.
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