Los trastornos de la deglución 3

J. 1. Los rrosrornos
neurológicos.
J. 2. Los rrosrornos de los
funciones superiores.
La descripción de los trasto rno s funcionales de la deglución tasis de los alimentos en J.J. Afecciones
según su eti o logía ti ene un interés más prác tico qu e la evo- los surcos gin givoma la- neoplásicos
cac ión deta ll ada de cada patología. Cua lquiera que sea el res), ausencia de gestos... de lo esfera ORL .
or igen del déficit, es la exp loración fun cio nal del trastorno J 4. Déficir relacionados
• un déficit de l nerv io tri- con lo edad y con
la que permite la elaboración del plan terapéu ti co.
gémi no (V) = un déficit el enveJecrmienro
El términ o «disfagia», mu c has veces c itado, des igna cual- se nsiti vo el e la ca ra y de de los esrrucruros.
quie r problema qu e su rge desde el momento qu e los ali - la mu cosa bucal , un a pa- J 5. Porriculoridodes
me ntos se introdu ce n en la boca hasta que pasan al estóma- rálisis ele los mú sc ulos de los lesiones
masticadores, de algunos pedíórrícos.
go. Pued e tratarse de una mol esti a, un do lor, e incluso de un
bloq ueo co mpl eto de los alim entos. mú sc ul os suprahi o icl eos J.6. Sínromos y quejos
y ele un a parte del ve lo J7 Los «falsos vías,,
del paladar (m. tensor del J 8. Lo ros.
3.1. Los trastornos neurológicos ve lo del paladar).

Las les iones pueden situ arse a ca da ni ve l ele mando. Los dé-
fic it de la alimentació n apa recen en :
• los darios del tro nco encefá li co
• las lesio nes supran uc leares
• las patologías ele los nú c leos grises
• los síndro mes ce rebelosos
• las lesio nes periféri cas de los nervios c ranea les relacio-
nados co n la alimentación.
3 .1.2 . Los lesiones supronucleores
La vía co rti co nu c lear puede les io narse en un punto c ual-
qui era de su trayecto: opé rcul o ro láncli co, cá psula interna ,
pedúnculos, protube ranc ia. La ca usa pu ede estar en un
AVC, un traumatismo cra nea l, o un a afecc ión degenerativa
(esc lerosis latera l am iot rófica, esc lerosis en placas). Los re-
fl ejos tu sígeno y de deglu c ión sue len estar deprimidos du-
rante las dos pr imeras semanas des pués de un AVC.
Los trastorn os observados son los sigui entes:

• c iertos reflejos arca icos (mordedura, succió n) está n des-

3. 1 . 1 . Los daños del tronco encefálico
La les ión afecta a los nú c leos ele los nervi os c ran ea les y pro-
voca un c uadro de pato logía periférica co n síntomas tales
co mo arrefl ex ia, paráli sis e hipotonía. La ca usa puede estar
en un accidente vascu lar cerebra l (AVC) del tron co vertebro-
basi lar, o en una les ió n tumoral , degenerat iva o traumática.
inhibidos debido a la falta de co ntro l co rti ca l;
• la movilid ad de la lengua está redu c id a y a veces abo-
lid a;
• en algunos casos, no hay activación vo luntari a de la de-
glu ción;

He aquí algunos ejemplos:
• el daño del nervi o hipogloso mayor (X II )= un a parálisis
ce la hemil engua ipsil ateral co n un défici t de co ntrol y
de propulsión del bolo alim entic io;
• una les ió n del nerv io vago (X) = una paráli sis de un
hemi ve lo del pa ladar (fu gas alimentarias hac ia las vías
respirator ias super io res), un a pará li sis unilateral ele la
faringe (défi c it ele per ista lti smo);
• un déficit del nervio glosofa rín geo (IX) = un a ageusia
del terc io poster io r de la lengua, un a hipoestes ia ele la
faringe y un a abo li c ión unil ateral del refl ejo de deg lu -
c ión;
• el daño del nervio fac ial (V II) = una paráli sis el e los
mú sc ul os orb icul ar de la boca (babeo), buccinador (es-
• las in form ac ion es propioceptivas que viene n de la len -
gua so n esca sas, lo que pu ede ser la causa de un eve n-
tual retraso en el dese ncad enami ento del reflej o de de-
glu c ión ;
• apa ri c ió n de ri sas y ll antos espas mód icos sin relac ión
con la situ ac ión v iv id a por el pac iente;
• c iertas act ivid ades res piratorias voluntarias se ven afec-
tadas : la tos, la apn ea, el fluj o espiratorio len to o rápi -
do ... Conviene destaca r qu e la tos refl eja se suele co n-
se rva r, ya que su activació n depend e del tronco
encefáli co;
• altera c ió n de l peri staltismo farín geo, ca usa de estas is
alimentari a;
• d ism inu c ió n de la ve loc id ad de deglución [58].

19
 Parte 1 LA DEGLUCIÓN Nüí\MAL Y PATOLÓGICA
En los daños unilatera les, los défic it son difusos, debido a
una posible compensación por el hemisferio opuesto. Los
pac ientes que presentan trastornos disfágicos son aque llos
cuyo hemisferio intacto es el que tiene el mínimo de repre-
sentación fa rín gea (noc ión de desigualdad entre los dos he-
misferios descrita en el Capítulo 1 ). La recuperación de una
mejor deglución se correspondería con un aumento de la
representación en este hemisfer io que ha quedado intacto
[10, 28, 55, 58, 85, 100, 110].
Más de l 30 % de los pacientes que sufren lesiones neuro-
lógicas tienen problemas de disfagia [52, 53, 85].
Según estos autores, los daños del hemisferio derecho fa-
vorecerían una disfagia faríngea, al contrario de lo que ocu-
rre con los daños del hemisferio izquierdo, que producirían
problemas en la fase ora l.
La cant id ad de falsas vías no depende del tamaño del vaso
relacionado con la lesión, y si daños importantes tienen
consecuenc ias respiratorias graves, pequeñas les iones pue-
den producir aspiraciones frecuentes f2, 58, 69, 71, 75, 112].
Los daños bilaterales (/as lesiones llamadas «pseudobul-
bares ») producen un cuadro de disfagia importante con un
empeoramiento de los déficit señalados anteriormente . En la
mayor parte de los casos, la alimentación se hace casi impo-
sible [6, 76] .
J.1 .J. Los lesiones subcorticoles
La enfermedad de Parkinson es un buen ejemplo de disfun-
ción evo luti va de las tres fases de la alim entación fl 1, 95].
• Fase oral: la punta de la lengua impulsa los alim entos,
pero éstos se vuelven a enviar hacia delante por un mo-
v imi ento inadecuado de la base de la lengua. Además,
la fuerza de apoyo durante la propulsión sue le ser insufi-
c iente. La lengua puede presentar fasciculaciones que
entorpecen su función. El babeo es característico de esta
afección. La tr ituración y la insalivac ión pueden ser defi-
cientes y el reflejo de deglución puede esta r mal activado.
• Fase faríngea: una hipocinesia velar (la elevación del
ve lo del paladar es incomp leta o demasiado lenta), una
estasis farí ngea y una protección demasiado tardía de la
laringe favorecen las penetraciones o una mala apertura
del esfínter superior del esófago . Estas complicaciones
son frecuentes.
• Fase esofág ica: problemas de peristaltismo y de apertura
de los esfínteres.
En resumen, los síntomas más importantes del Parkinson,
rigidez, acinesia y temblores, se encuentran tanto en la fun-
c ión alimentaria como en las otras funciones y dificultan de
manera más o menos importante la toma de alim entos.
J.1.4. Los lesiones cerebelosos
Las lesiones cerebe losas interfieren co nsid erab lemente en
un a alimentación correcta :
• imposibilid ad de coger los alimentos del plato;
20
--
• dificultad para introducir el alim ento en la boca por fal-
ta de estabi lid ad de la cabeza y el cue ll o;
• problemas de coordinación masticatoria;
• hipertonía de los músculos suprah ioideos e infrahioi-
deos;
• retraso del reflejo de deglución;
• lentitud en la elevación de la laringe y en el cierre de la
gloti s.
La dismetría dificulta considerablemente la función ali-
mentari a, lo mismo que la hipotonía de los mC1sculos ce rvi-
ca les o los déficit de las sinergias faciobuco linguales 144].
J .1.5. Los lesiones periféricos
Las lesiones periféricas afectan a cualquier nervio craneal que
parti c ipa en la deglución, lo que tiene como consecuencia un
déficit de los músculos relacionados o de los territorios iner-
vados (véase Cuadro de los nervios craneales 2 .1 .).
J.1 .6. Los lesiones degenerativos
En las afecciones dege nerativas, como la esclerosis lateral
amiotrófica, la esclerosis en placas u otras, los daños son
difusos y dependen de la evolución de la enfermedad. Las
consecuencias funcional es varían en función de las com-
pensaciones elaboradas por ca da pac iente. Estas patologías
co rres ponden pues a varias ca tegorías descritas anterior-
mente [36].
3.2. Los trastornos de las funciones
superiores
Los trastornos de las funciones superiores comprenden di-
versas afecc iones. Los problemas de alimentación pu eden
ser importantes en c iertas afecciones, co mo la desorienta-
c ión espaciotempora l, un traumatismo craneal , un a demen-
cia degenerativa (enfermedad de A lzhe imer ... ) o vascular,
una afección psiquiátrica ...
J. 2. 1 . Los demencias degenerativos
o vasculares
En la enfermedad de Alzheimer, a los trastornos de la deglu-
c ión v iene a añadirse una negativa a tomar alimento, res-
ponsable de una degradación progresiva del estado general
de quien la padece. La hiperactividad de estos pacientes su-
pone un coste energético considerable. De ahí la necesidad
de un seguim iento por todas las personas involucradas y de
una intervención precoz del Servicio de dietética y nutrición
para compe nsar los déficit y ev itar las comp / icac iones. Las
consecuencias de estas les iones sobre la frecuencia de las
degluciones nocturnas en este tipo d e pacientes se han podi-
do objetivar y muestran un riesgo aumentado de falsas vías
en estos sujetos en relación con un grupo contro l sano. Es
pues ev idente que se han de adoptar medidas de precaución
en cuanto a la postura del paciente [93].
J. 2. 2 . Los lesiones frontales
El importante papel desempeñado por las zonas frontales y
prefro ntales en la función alimentaria ya se ha seña lado en
un capítu lo anterior, al poder provocar cua lqui er lesi ó n de
estas estructu ras un compo rtamiento alimentario inad ec ua-
do. Una función correcta se encuentra bajo la dependencia
de la atención del paciente. La persona que ha sufrido un
trau matismo cra nea l rec haza a veces cualquier alimento por
vía ora l o, por el contrario, ingiere todo lo que está al alcan-
ce de su mano si sus centros de saciedad están alterados por
la les ión. La acinesia gástrica representa otro probl ema im-
po rtante en estos pac ientes. Esta disfunción apa rece en más
de l 50 % de los casos y se acompaña de un retraso en el
vac iam iento gástri co. La solución consiste en co locar una
sonda de nutrición bajo el píloro (yeyunostomía) ya que la
func ión intest inal suel e estar intacta. La nutrición correcta
de la persona co n un traumatismo craneal es ese ncial para
su superviven cia y su reeducación. La traqueostomía y un a
ventilación mecánica pro longada son importantes factores
de riesgo de una neumopatía. La naturaleza de la lesión, la
duración del tratami ento o la medicación influyen en la ca-
pacidad de alimentarse [30, 66, 67, 82].
La intubaci ó n puede tener diversas consec uenc ias: edema
laríngeo, espasmo, lesió n cutá nea, parálisi s de una cue rd a
voca l, estenosis .... La traqueostomía puede favorecer la apa-
rición de una fístula traqueoesofágica debido al roce de la
cá nul a, a la irritación o a la utili zac ión de sondas de aspira-
c ión . A veces se observa una limitac ión en el desp lazamien-
to de la laringe hac ia delante y hacia arriba. Todos estos
factores suponen un ries go de aparición de una neumopatía.
Por ello se les debe prestar una espec ial atención.
J.2.J. Los lesiones psiquiátricos
En el cuadro de las afecc iones psiquiátricas se encuentran dife-
rentes ejemplos, que van de la impres ión de tener una «bo la en
la ga rgan ta » al temor a comer por miedo a asfixiarse, pasan-
do por las quejas «de alimentos que se quedan atasc ados» ...
Las qu ejas del paciente se han de tomar en ser io, y si es
ev idente que algunos trastornos psiqu iátri cos pueden provo-
car prob lemas ali mentarios, en primer lugar hay que elimi-
nar cualquier causa orgánica . Un tratamiento farmacológi-
co (co n antidepresivos ... ) puede contr ibuir a reso lver este
tipo de afecc ion es. La psicoterapia y la rel ajación son com-
plerr.entos interes antes.
3.3. Afecciones neoplásicas
de la esfera ORL
J .J.1. Generalidades
Tanto el cáncer de boca como el de lar in ge supone n un
destrozo, que va a depender de la extensión y loca li zac ió n
del tumor, pero también de los diversos tratamientos prescri-
tos. Entre éstos se pueden c itar los siguientes:
• La cirugía: su fina li dad es curativa. Se ap li ca en los esta-
dios O y 1 . Su precisión es cada vez mayor. El c iruj ano
Los rrosrornos de lo deglución Capítulo J
CUADRO J .1
Posibles tipos de reconstrucción
Tres técnicas diferentes permiten reconstruir de manera más o menos
eficaz los destrozos provo~ados por una cirugía indispensable para la
supervivencia del paciente. En las afecciones más reducidas , es suficiente
con una simple sutura. En otros pacientes la reconstrucción es mucho
más pesada y difícil . La función se ve por ello alterada. La radioterapia
que suele completar el tratamiento agrava sus secuelas.
1. 0 Sutura primaria. Los elementos restantes se suturan
juntos.
2.º Colgajo muscular pedi- Se reseca parcialmente un músculo
culado vecino para rellenar el espacio que ha
quedado vacío por la cirugía. Dicho
músculo mantiene su inserción de ori-
gen con su vascularización inicial.
3.° Colgajo muscular libre Se toma un trozo de músculo de otra
parte del organismo para llevarlo al
emplazamiento receptor.
retira el tumor con un margen de seguridad de 1 cm, sin
tener necesariamente en cuenta la función. En un segundo
tiempo, se pl antea la reco nstrucció n más ada ptada para
un a alimentación correcta [49]. El Cuadro 3.1 mu estra
los posibles tipos de reco nstrucc ión después de la ci ru-
gía. Esta técnica se suele asociar a la radioterapia realiza-
d a en el preoperatorio para c ircunscribir el tumor o en el
posoperatorio para li mpiar la región afectada. La cirugía
se co mbina tambi én co n otros tratamientos ya c itados.
• La radioterapia: util iza radiaciones ionizantes (rayos
gamma; RX). El fin perseguido es la destrucción de las
cé lul as dañadas por deterioro de su material genéti co.
Esta técnica se utiliza para los tumores localizados. En
algunos casos se ap li ca en el postoperatorio para evitar
rec idivas. En este caso, hay que esperar unas cua tro se-
manas para co menzar el tratami ento, que provoca una
desvascularización, la c ual a su vez es la causa de un
defecto de c icatrización. La acción se produce tanto en
superfic ie co mo en profundidad según la energía indu-
c ida por los rayos. Este tratamiento disminuye el aporte
de sa li va por destrucción de las glándulas. El fenómeno
favorece un pH ác id o (<4), lo qu e produce la disolución
del esmalte de los di entes. Para ev itar este inconvenien-
te, después de las irrad iac iones se aconseja la ap lica-
ció n de férulas de flúor. La radioterapia tambi én altera
el gusto y en algunos pacientes se observan fibrosis
musculares. Ello se sigue de una pérd ida de apetito que
puede ser ca usa de trastornos alimentarios, e incluso de
un a desnutrición. Las in vestigaciones actua les buscan
dirigir de forma muy precisa el impacto de la irradiación
utilizando una proteína presente en el organismo y que
se produce en resp uesta a la agres ión de los antígenos.
En algu nos casos se utilizan implantes radiactivos. La
curieterapia endolumina l de alta tasa de dosis permite
la irradiación del tumor por un a fuente radi act iva que se
desplaza en la lu z esofág ica. La radioterapia se utiliza
so la o en asociación co n la quimioterapia, por ejemp lo.
21
 Porte 1 LA DEGLUCIÓN NOIWAL Y PATOLÓGICA
\
\\\
\ \~
i l¡11
r,
1 (g /osectomía parc ial) o d e to da la lengua (glo secto mía to ta l), e
Fig ura .'.l .1
Visión frontal de los tumores de la cavidad oral.
Los tumores del área de la boca pueden localizarse en el paladar duro o
blando (1 ), en la fosa amigdalina (2) , sobre un pilar anterior (3) o pos-
terior del velo del paladar, sobre la propia lengua (4) o en el suelo de la
boca (5) . Su descubrimiento puede ser fortuito , con motivo de una visita
al dentista o cualquier otra exploración bu cal [59 , 75] .
• La quimioterapia: esta técn ica se dirige al tratamiento d el
cá nce r con la ayuda d e sustanc ias qu e bloquea n el c reci -
miento y la mu ltip l icac ió n de las célul as. Las célul as sa-
nas d e multipli cac ión rápida (cé lul as sa nguíneas, repro -
du cto ra s.. .) tambi én se ven afectad as. La quimioterapi a
se prescribe po r c ic los para permitir una rec uperac ió n
entre éstos y la reco nstru cc ió n de célul as sa nas . La v ía d e
entrad a de los m edi ca m entos es princ ipalmente la intra-
venosa o la oral. Los efectos sec undarios m ás frecuentes
so n las náuseas y los vó mitos junto con el ca nsa nc io. Tam -
bi én pued en ap arece r tra sto rn os d el c omportamiento.
• La crioterapia: el frío es interesa nte en el tratami ento d e
tum o res ex ternos , pero tambi én en el d e intern os . En el
primer caso se apli ca nitrógeno líquido sobre el tumor
c on la ayud a d e un algodón o d e un sistem a d e vapori -
zac ió n. En el segund o, el nitróge no es tá gui ado por un a
so nda dirig id a por ultrasonidos p ara qu e sea lo m ás p re-
c iso posibl e . Esta técnic a d e c uidados es tá en pl eno d e-
sa rrollo, pero sus efec to s a largo p lazo apenas se co no-
cen . N o requi ere hospitali zac ió n, o si la prec isa és ta es
co rta, y sus c o stes son b as tante redu c idos. La c ri o terapi a
se asoc ia tambi én a o tros tratami entos.
22
• La terapia fo todinámica: c iertas su stanc ias quími cas so n
co noc idas co m o age ntes fo to se nsibl es . Su utili zac ió n
co n un a lu z adec u ad a pe rmite po r ell o la acc ió n sobre
determin ad os ó rga nos. Para un a acc ió n loca li za d a se
recurre a un láser d e frecuenc ia fij a asoc iado a un agente
fo tosen sibl e . Esta nu eva técn ica es tambi én un a v ía d e
in ves ti gac ió n interesa nte en el tratami ento de l cá nce r.
En to d os es tos tratami entos, es importante tener en c uenta
el es tad o ge nera l d e l p ac iente, su ed ad y su s se ntimi entos en
relac ió n con la situ ac ió n .
J.J.2 . En lo esfera bucal
El ac to quirúrg ico pu ed e recurrir a la abl ac ió n d e un a parte
inclu so de una parte del suelo d e la boca o d el velo d el p ala-
d ar. Las alterac ion es produ c id as pu ed en ser d e va ri os tip os:
• Di sminu c ió n d e la apertura bu ca l p o r fibro si s d e los
mú sc ul o s m as ti ca dores. Al gun os pa c ientes no pu ed en
inge rir m ás qu e líquidos co n ayud a d e un a paj a d ebid o
al d éfi c it d e apertura.
• Dol o r co n la mov ili zac ió n d e la lengua, fa lta d e m ateri a
co n in ca p ac id ad d e alca nza r o d es p laza r los al imentos.
• Trasto rno s se nsiti vo s por exé res is quirúrg ic a = retraso o
ausenc ia d el refl ej o d e d eg lu c ió n, no estimul ado po r la
resecc ió n d e las zo nas qu e lo d ese nca d enan; el ed em a
pu ed e ag ravar aún m ás este fenó m eno .
• Tam año in sufi c iente d el ve lo d el p alad ar (p arc ialm ente
elimin ado) o fa lta d e m ov ilidad po r parte d e és te, lo qu e
ti ene com o co nsecu enc ia bi en un a in competenc ia es-
finterian a posteri o r, d esv iándose los alim entos hac ia la
fa rin ge, bi en un d éfi c it en el c ierre d e las v ías respirato -
ri as superi o res. En tal caso , el alim ento entra en c ontac-
to co n las coanas.
• Peri stalti sm o fa rín geo ralenti za do o inefi caz= estas is va-
lec ul ar, es tas is fa rín gea y fa lsa vía al vo lve r a tom ar aire.
• D éfi c it en el c ierre d e la larin ge po r retraso o ause nc ia
d el refl ejo d e d eg lu c ió n = p enetrac io nes larín geas.
• Ed ema linfáti co (pap ad a) co nsec utivo, qu e difi c ulta los
mov imi ento larín geo s (75 ].
•
J.J.J. El cáncer de laringe
Los d éfi c it d epend en igualmente d el ac to quirúrgic o . Las re-
secc io nes pu ed en no afec tar m ás qu e a un a parte d e la epi -
g lo ti s o a un a cuerd a voca l, o al co ntrari o, elimin ar va ri as
es tru c turas, e in c lu so un a hemil aringe. A lgunos p ac ientes
sufren un a traqueotomía co n c ierre d efinitivo d e l ves tíbul o
larín geo p ara ev itar c ualqui er fuga imposibl e d e co ntro lar.
Ante la di fic ultad d e c itar to d os los ej emp lo s, se pu ed en se-
ñalar los d éfi c it m ás frecuentem ente o bse rvados:
• Falta d e c ierre d e la larin ge co n falsas vías.
• Insufi c iente e levac ió n d e la larin ge, d e lo qu e se sigue
un a m ala protecc ió n d e las vías respirato ri as .
Los rrosrornos de lo deglución Capítulo 3
• Au se nc ia d e c ierre d e la g lo ti s: la penetrac ió n laríngea
se transfo rm a en aspiración d eb ido a que los alimentos
p asa n el ni ve l gló ti co y se d i ri ge n hac ia la tráq uea, co n
la pos ibi 1id ad d e co mpli cac io nes pulmo nares l 19, 6~ J.
• D año a la integrid ad d e l hu eso hi o id es, lo q ue c rea un
prob lem a de e levac ió n d e la larin ge.
• Sac rifi c io de un nerv io larín geo super io r, lo q ue provo-
(l
ca la ause nc ia d el refl ejo tu síge no [63, 82]. o
• Afectac ió n d e un se no p iri fo rm e y ri esgo d e fa lsa vía. o
• Teji do c ica tri c ial qu e di sminu ye e l di ám etro d e l esófa- o
%
go, lo q ue hace difíc il el p aso d e los alimentos .
• U na fís tula traqu eoeso fág ica (los alimentos pasa n a la
'6
tráqu ea) .
A
• En los casos en q ue se co lo qu e y según el ti po ele cá nul a
(ri esgo el e fal sa vía) .
LJ
o
°o
i
1 Figura .'.l ..'.l
Figura .'.l .2 Los tipos de cánula y sus implicaciones
Cuando la vía natural no permite ya una función respiratoria adecuada, se
Algunos ejemplos de tumores utilizan diferentes modelos de cánula .
de la laringe
A. La cánula sin balón tiene la ventaja de permitir el paso de aire entre la
En la laringe , el tumor puede estar localizado en un pl iegue vocal o en la
pared de la tráquea y la cánula. La función fonatoria se hace así po si-
epiglotis. Puede invadir varias estructuras y necesitar una cirugía más
ble . Este tipo de cánula puede sin embargo dejar un paso a los alimen-
complicada. Se toman algunos casos a título de ejemplo. Éstos demuestran tos, que podrían hacer una fal sa vía y alcanzar la glotis.
la importancia de ciertas lesiones. Las dificultades encontradas en la larin-
B. La cánula de balón evita este riesgo . Sin embargo , un balón dema-
ge se refieren a la estanquidad de las vías re spiratorias, por una parte, y al
siado hinchado puede cau sar lesiones por compresión de la pared
mantenimiento de una función fonatoria y respiratoria correcta, por otra.
laríngea posterior. En este segundo caso, la fonación está asegura-
1. Tumor situado sobre un pliegue vocal. da por la presencia de una ventana en la cánula que deja pasar el aire
2. Tumor de la epiglotis . por la glotis. Una cánula suplementaria (2 ) se coloca en la cánula de
3. Tumor del cartílago tiroides . base (1) durante las comidas o en caso de riesgo de penetración larín-
4. Tumor del cartílago cricoides. gea .
23

Parte 1 LA DEGLUCIÓN NOí>MAL Y PATOLÓGICA
3.4. Déficit relacionados con la edad y con
el envejecimiento de las estructuras
Se observa un cl aro aumento de las disfagias en función de
la edad, al marge n de cualquier patología [8, 38, 74].
El envejecimiento de las estructuras crea o favorece la dis-
fagia:
• atrofia del hu eso alveolar si se han perdido los di entes y
se lleva una dentadura postiza mu chas veces mal adap-
tada ;
• disminución de la coordinación en la parte oral ele la
faringe;
• problemas de salivación, de consistencia inadecuada o
simplemente insufi c iente;
• ralentización de los mandos neurológicos (estado de
alerta más débil. .. );
Figura 3.4
Imagen radiológica
de un divertículo de Zenker
Este divertículo aprovecha un punto débil de la pared a nivel del esfínter
superior del esófago para formarse entre las fibras del constrictor inferior
de la faringe. Se crea una especie de bolsa donde se estancan los alimen-
tos antes de volver al circuito normal. Aparece una sensación de malestar
o de imposibilidad de hacer pasar el alimento. El tratamiento es quirúrgi-
co y generalmente de buen pronóstico.
24
Los rrosrornos de lo deglución Capítula 3
nes el e la encrucijada ». La alimentac ión por sonda nasogás-
Son mu chas las enferm edades que se hallan en el origen
• pérdida de gusto y desinterés por la comida, lo que fa- tri ca es limitada. Las pruebas alimentarias resultan intere-
vorece el riesgo de malnutrición [57] ; de diversos déficit en este proceso df m adurac ión, y así, santes en esto s casos para estimular la madurac ió n ele esta
puede haber niños con va rio s años que presentan importan-
• disminu c ión de la eficac ia en la propulsión del bolo ali- func ió n.
tes défi c it en la alimentación. Por ejemplo [98, 101] :
menti c io durante las tres fases; El tono del «esfínter esofág ico » pasa ele 5 mm Hg a las
• Succión qu e persiste en detrimento el e la masticac ión.
• masti cac ión incompl eta ; 2 7 semanas a 40 mm H g a las 40 semanas [2 1] .
• Falsas vías alimentarias. La lon gitud del esófago pasa el e 9 cm en el niño, con una
• osteófitos ce rvicales que redu ce n el di ámetro faríngeo y
producen un a retenci ó n o un a penetrac ió n laríngea en • Reflujo gastroesofág ico (po r incompetenc ia esfinteria - capac id ad ele unos 6 mL, a 30 cm en la edad adulta, co n una
función del tam año del osteófito; na, ropa dem as iado apretada ... ) y sus consecuencias. capac id ad de 180 ml. Estos dos elementos ex pli ca n la pre-
se ncia más elevada ele reflujo gastroesofág ico en el niño,
• la posic ió n más baja de la lar inge en el cue ll o y el estira- • Lentitud el e la di gestión y del vaciamiento gástri co .
co n co nsecuenc ias tan gra ves co mo mu erte st'.1bita , neces i-
mi ento de los múscul os faríngeos qu e el e ello se deriva
• Falta el e desa rrollo de las prax is lin guales. dad de realizar una gastropli ca tura (opera c ión de Nissen),
favo rece n las fa lsas vías [74J;
estridor laríngeo, asma, tos crónica ... 114, 46].
• D escoordina c ión de los diferentes parámetros con ap-
• reflujo ga troesofág ico y esófago de Barret;
neas.. . Las causas de este retraso en la madurac ió n se resumen en
• pérdida ele elasti c id ad ele las estructuras que participan en el Cuadro 3.2, basado en los trabajos el e P. Beelen y N . Du-
la alimentac ión: por ejemp lo, las paredes latera les ele los • Lentitud de la deglución .
mont [34].
se nos piriformes pueden distenderse durante la segund a • Obstru cc ió n ele la parte oral po r la sa li va, estridor inspi -
fase de la deg lu c ió n co n riesgo el e penetración larín gea; ratorio, in co mpetenci a del ve lo del paladar ...
• antecede ntes respiratorios que favorecen las falsas vías
3.6. Síntomas y quejas
• Glosoptos is [26]
(e nfermed ad pulmonar obstructiva c róni ca = EPOC. .. );
D eb ido a los mu chos probl emas que pueden influir en la
• co ncep to ele pluripatol ogía: los probl emas su rge n junto
• capac id ad de deglutir, só lo va mos a co nsid erar los más fre-
Los potenciales provocados del tron co encefá li co ponen
co n otros défic it que los agrava n; cuentes (Cuadro 3.3) .
de manifiesto este retra so en la madurac ió n de la s «fun cio-
• mala postura del suj eto;
• pérdid a del aspecto soc ial y del placer asociados a las
(UADRO 3 .2
co mici as [92 1;
• anom alías estru cturales: divertículo de Zenker, anillo Evolución de la motricidad oral
en función de otras variables
el e Schatzki, acalasia del esfínter su peri o r del esófago. La evolución de la motricidad oral debe considerarse en función de la motricidad global del niño y de sus aptitudes manuales. Estos tres elementos
evolucionan al mismo tiempo y la detención del desarrollo de una de las funciones repercute automáticamente sobre las otras dos. La edad de
desaparición de los reflejos llamados «arcaicos» sirve de punto de referencia para la evolución neurológica de un sujeto. Para evaluar con precisión el nivel
3.5. Particularidades de las lesiones
del niño y poder realizar un tratamiento adecuado hay que conocer las capacidades motoras que corresponden a cada edad.
pediátricas
MOTRICIDAD MANUAL MOTRICIDAD ORAL
EDAD MOTRICIDAD GLOBAL
Conviene reco rd ar que desde las 32 semanas ele gesta-
c ión, la succ ión y la deg lu c ión son funcion es pero todavía Cierre bucal y nasal (gritos-lloros)
Flexión Prensión
muy descoo rdin adas. Se estima pues en 37 semanas el tiem-
Nacimiento Reflejos orales primitivos
po de gestac ión necesa rio para la madurac ión de una fun- • búsqueda ("' hacia los 3 meses)
c ión adecuada. Esto explica los episodios el e apnea, los mo- • succión (..,, hacia los 5 meses)
vimientos descoordinaclos o la tetada incorrecta de los niños • deglución (tres tiempos reflejos)
prematuros 113, 79,103]. • morder ("' hacia los 5 meses)
• nauseoso (se posterioriza hacia los 7 meses)
Se pueden desc ribir tres tipo s de succión:
• rechazo (..,, hacia los tres meses)
• Inmadura : ele 3 a 5 succiones suces ivas. La resp irac ió n y
Automatismos primarios (bostezo , estornudo)
la deglución no co in c id en co n estas series de succiones, Alternancia de flexión-extensión Apertura-cierre
1 a 2 meses Capacidad de succión fuera de la toma .
qu e se siguen el e una pausa de igual durac ión . Subsiste la prensión
Comienzo de coordinación óculo-ma- ..,, Actividades reflejas en provecho de la capa-
• M adura: series el e 1O a 30 succiones co n pequeñas pau- 3 a 5 meses El niño se simetriza cidad de interrumpir succión, deglución ...
sas entre cada serie. Coo rdin ac ió n en tre la succión, la nual
Cuchara (atraparla con la boca)
deg lu c ió n y la res pirac ió n ele tipo 1-1-1. La respiración 5 meses: mordisquea.
parece ininterrumpida.
Oposición del pulgar Movimientos laterales de la lengua
Reptar - a gatas - sentado. Movimientos selectivos de la mandíbula inferior
• El tipo interm edio se define co mo un a succión transito- 4 a 8 meses Prensiones más precisas
Comienzo de las rotaciones Masticación: alimentos sólidos
ria , desorga ni zada, deb ido a que el niño no pu ede regu- Se lleva objetos a la boca
lar los tres parámetros. Las se ri es de succión varían de 6 Normalización de la deglución
Posteriorización del reflejo nauseoso
a 1 O succ iones, seguid as de apn eas . Succión y apnea
Vaso con boquilla
tienen la mi sma dura c ión.
A lo largo del crec imi ento el tipo de succ ión debe estru c- 9 a 12 meses A gatas - sentado - de pie con ayuda.
turarse para después ciar paso a un a deg lu c ió n el e tipo adulto Marcha lateral
co n la apa ri c ión de los dientes 172, 8 1].
25
 Los rrosrornos de lo deglución Capítulo .J
Parte 1 LA DEGLUCIÓN NOí\MAL Y PATOLÓGICA

C UADRO .J ..J

Los síntomas de la disfagia .

Este cuadro muestra los trastorn os más frecuentes asociados a algu nas etiol ogías.

SÍNTOMA OBJETIVADO POSIBLES CAUSAS

•
MECANISMO CAUSANTE
J_
MOMENTO
DE APARICIÓN DEL PROBLEMA
Babeo Déficit del esfínter bucal anterior (parálisis del VII)
ANTES 1.º Dispersión intrabucal, pérdida de con-
Dificultad para abrir la boca • Trastorno de la articulación temporomaxilar (ATM)
del reflejo trol del bolo alimenticio.
• Hipertonía de los masticadores
• Fibrosis posradiación de deglución
o 2.º Reflejo de deglución retardado o
Dispersión en la boca • Parálisis facial y déficit del buccinador ausente.
• Apraxia lingual
• Parálisis lingual (lesión del XI 1) o 3.º Insuficiencia del esfínter bucal pos-
terior y fugas en la faringe .
Alimento expulsado de la boca • Thrusting = empuje posteroanterior de la lengua
• Mal cierre bucal X Por cierre incompleto o tardío de la la-
DURANTE
Reflujo nasal, nariz sucia, estornudos, flujo nasal. Insuficiente elevación del paladar = fugas alimentarias hacia la parte na- el reflejo ringe .
sal de la faringe de deglución
Presencia de tos (antes , durante o después de la deglución) Revela una penetración laríngea o un absceso faríngeo debido a una esta- DESPUÉS 1.º 1 Peristaltismo faríngeo ralentizado o in-
sis, una descoordinación del sistema, un esfínter bucal posterior inade- del reflejo suficiente.
cuado , una mala protección de la laringe ... de deglución
o 2.º Estasis valecular con absceso .
Dolor o molestia: detrás de la lengua • Vaciamiento valecular difícil
en la garganta • Dificultad de apertura del esfínter superior del esófago (ESE) o3º Problema de apertura del esfínter su-
Impresión de bloqueo de los alimentos • Trastornos del perista!tismo faríngeo o esofágico , o de ambos. perior del esófago.
• Falta de apertura del esfínter superior del esófago (ESE)
Otros síntomas: tos , voz mojada, carraspera, disnea durante o después de las comidas , vómitos, deterioro del estado general, regurgitaciones, Figuro .3 .5
cianosis, síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SORA) ... La prolongación de la duración de la comida, el hecho de
evitar ciertos alimentos difíciles de ingerir o cualquier pérdida de peso anormal son elementos importantes a tener en cuenta. Los tipos de «falsas vías».
El cuadro muestra las causas más frecuentes de fal sas vías alimentarias , así como su momento de aparición , en el transcurso de la alimentación , en
La observación del paciente disfágico aporta muchos datos clínicos. Conviene estar atentos , ya que generalmente las quejas relación con el reflejo de deglución . Una buena comprensión de estos mecanismos permite pues anticiparse a ellos mediante medidas de precaución y
permiten localizar los problemas. Estos síntomas deben hacer sospechar la presencia de una disfagia pero no permiten de-
mostrarla. ejercicios apropiados.

vos repartid os por las vías respirator ias. Su presenc ia es más

En el niño se observa n tambi én diferentes síntoma s. Los
más frec uentes son los si gui entes :
• apnea, taquipnea , desaturac ió n, obstrucc ión, nariz suc ia;
• ca mbi o de co lo r;
• tos, estornudos, náusea s [86] ;
• bradi ca rdi a;
• • En otras c ircunstanc ias, la fa lsa vía se produ ce durante
3. 7. Los «falsos vías»
Se enti ende po r penetra ción cualqui er entrada de alim ento
al ves tíbul o larín geo : el alimento utili za vías norm almente
rese rvadas al paso del aire y proteg idas po r la epi gloti s. La
aspiración se defin e como el paso de res iduos alimentari os
bajo el pl ano de la glotis . En ese momento, ti enen abierta la
pu erta hac ia la tráqu ea y los bronquios. U na seri e de meca-
ni smos (Ca pítulo 1) evitan estos fenómenos, pero pueden es-
tar parc ial o totalmente deprimidos po r las les ion es. La tos
permite en algunos casos limitar la ca ntid ad de alim ento
qu e penetra en las vías respirato ri as superiores. Pero pu ede
estar inhibida . La fa lsa vía se defin e en fun c ió n de su mo-
mento de apari ció n en relac ión co n el refl ejo de deg lu c ión .
En la prácti ca:
26
• Si surge antes de que se manifieste el reflejo de deglu-
ción , lo más frec uente es qu e se deba a un a di spersió n
intrabu ca l del bo lo alimenti c io. Estos restos de alimen-
tos no so n sufici entes para dese ncadenar la deg lu c ió n y
los qu e ll ega n a la fa rin ge penetran en la larin ge, qu e no
está proteg id a. Un a parte del alim ento pasa a las vías
respiratori as abi ertas: es la fa lsa vía. En otros casos el
refl ejo de deg lu c ió n está retrasado o ause nte.
la deglución: el refl ejo está prese nte y sin croni zado,
pero la epi gloti s basc ul a demasiado tard e o de form a
inco mpl eta de modo que qu eda un paso . Este c ierre in -
co mpl eto de la larin ge es lo qu e produ ce el defecto.
Desde ese mom ento, la penetrac ió n pu ede transfo rm ar-
se en as pi rac ió n si pasa bajo el pl ano de la gloti s.
• Si la fa lsa vía se observa después de que el reflejo se
haya producido correctamente, pu ede tratarse de un
peri stalti smo fa rín geo ralenti zado (a l vo lve r a to mar aire
algun as partícul as alim entari as siguen ocupa nd o la fa-
rin ge y penetran en la larin ge) o de un a estas is va lecul ar
qu e provoca el mi smo fenómeno. En ausenc ia de aper-
tura total o parc ial del esfínter superi o r del esófago, la
ac umul ac ió n de los alimentos ll eva a su des bord ami en-
to en la larin ge.
Estos ejemplos no agotan toda la casuísti ca y en algunos
ac usada a ni ve l proxim al (divi sión traqu ea l) qu e a nivel di s-
casos es el reflujo gastroesofág ico el qu e va a penetrar en la
tal. Estos receptores so n sensibl es a estímulos mecá ni cos,
larin ge, lo qu e ti ene como consecuenc ia las les io nes ya co-
quími cos y térmi cos. Se distinguen receptores de adaptac ió n
noc id as relac ion adas con la ac idez del líquid o gástri co . Así
rápid a (unid os a fibras del nervi o vago) y recepto res unidos a
pu es, esta s fa lsas vías pu eden produ c irse por alim entos qu e
fibras C no mi elini zadas. Las inform ac io nes se diri gen hac ia
se diri gen al estó mago o, al co ntrario, qu e proceden de él.
el sistema nerv ioso ce ntral, qu e orga ni za la respuesta refl eja
Esta id ea es mu y impo rtante y ex pli ca el hec ho de qu e pa-
co n el tro nco encefáli co y el nivel medul ar. La tos sirve, en
c ientes que no han tomado alimento po r vía oral pero qu e se
prim er lu ga r, para proteger las vías respirato ri as de elemen-
han alimentado po r vía entera! pu edan prese ntar fa lsas vías
con con sec uenc ias mu y graves úni ca mente por refluj o del
tos extraños y para evac uar los produ ctos del organismo. Es-
tos dos puntos ti enen importanc ia para el pac iente di sfá gico
co ntenido gástri co . De ahí el interés de incorporar a la per-
qu e cuenta con un a tos efi caz para evitar las as pirac ion es.
sona durante y después de la administración de alimento
La tos debe tambi én permitir la ex pulsi ó n de la s sec rec io nes
mediante sonda nasogástrica u otra [6 8, 69, 71, 75, 104,
bronqui ales fi siol ógicas. En caso de les ión del nervi o vago,
105, 11 2] .
la tos refl eja se inhibe o se retrasa. Las fa lsas vías larín geas se
hacen entonces sil enciosas. Conviene pu es anali za r el refl ejo
tu sígeno en los pac ientes disfágicos e interpretar esta explora-
3.8. Lo tos c ió n con prudenc ia: la ausencia de tos no significa la ausen-
cia de falsa vía: ésta puede ser silenciosa y pasar desaperci-
La fi siol ogía de la tos es mu y compl eja. Se trata de un fe nó-
bida al estar alterado el reflejo tusígeno [2 , 29, 4 7, 82, 104] .
meno refl ejo qu e res po nde al estímul o de recepto res sensiti -
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