ESQUEMA PARA LA ELABORACIÓN DE CASO CLÍNICO

Carátula

- Título del caso.

- Curso Diagnostico

- Docente Asesor

- Nombre del evaluador (es)

- AÑO 2021

Resumen del estudio de Caso:

I. DATOS GENERALES:

§ Nombres y apellidos : J.P.M

§ Edad : 21 años

§Sexo : Femenino

§ Fecha de Nacimiento : 01/01/2000

§ Lugar de Nacimiento :Ayacucho

 § Lateralidad : diestro

Domicilio Actual :
fonavi mz a lote 32

§ Estado Civil : soltera

§ Ocupación : Trabajadora

§ Grado de Instrucción : estudiante universitaria

§ Religión : catolica

§ Lugar de Examen: : vía meet

§ Fechas de evaluación: : 17/09/2021

§ Examinadoras: :Ayala paredes Carlos Eduardo

Conga Robles Maricruz

Quispe Pariona Rosmery

Huamán Aguirre Mabilón

§ Ps. Asesor: :
 II. DESCRIPCIONES GENERALES Y DE CONDUCTA:

a) Descripción física del ambiente.

El ambiente era agradable y silencioso, acorde para una entrevista.

b) Descripción física del evaluado.

presentaba el cabello en moño, test clara.

c) Descripción de la conducta

en todo momento la entrevista se mostró colaboradora y respondiendo a

cada pregunta que se le hacía, por momentos mostraba onicogafia

III. MOTIVO DE CONSULTA:

La paciente refiere “Me he sentido cansada, estresada, no le encuentro sentido a

las cosas que hago. necesito ayuda.

IV. HISTORIA DEL PROBLEMA

J.P.M. de 21 años refiere que siente cansada, estresada, frustrada, que no le encuentra
sentido a las actividades que ella realiza, trabajadora y estudiante universitaria,
menciona que se levanta a las 4am para poder realizar el desayuno y el almuerzo para
sus familiares (hermano y madre).

La paciente refiere que su padre los abandonó aproximadamente cuando ella tenía 8
años, es por eso que su madre entra a trabajar al mercado. J.M.P. Desde muy pequeña
ella cuidó a su hermano de 2 años asumiendo el papel de adulta. Ella manifiesta que
por muchos años ella se ha encargado de hacer las tareas del hogar y al mismo tiempo
estudiar.

Poco a poco los gastos se van haciendo más grandes desde que ella ingresa a la
universidad, es por eso que ella decide buscar un trabajo de medio tiempo. Desde su
trabajo ella se levanta a las 4 am para hacer el desayuno y cocinar, luego a las 7 am
ingresa a clases y afirma que se le complica llevar las clases virtuales por el motivo
que no cuenta con los medios necesarios al no contar con una computadora, ni acceso
a internet y esto la pone triste, esto le causa frustración.

Al finalizar a la 1:00 pm se dirige a su trabajo de medio tiempo en una tienda de ropas

hasta las 9 pm, donde ya lleva trabajando 7 meses. Manifiesta que hace dos meses ha
notado ciertos cambios como la aparición de acné en el rostro como en otras partes del
cuerpo y esto le ocasiona inseguridad, hace aproximadamente 3 semanas empezó a
percibir que se comía las uñas y esto se convirtió en un habito involuntario, da a
conocer que se presenta más cuando entra en situaciones abrumadoras como al
realizar pendientes de la universidad estando en su trabajo. Por otro lado, se siente
cansada al salir de las clases, ya que trabaja en una tienda de ropas y la constante
atención de los clientes no le permite prestar la debida atención a sus clases o de sus
actividades diarias, muestra mucho desgano, sueño y a esto se le añade dolores
somáticos entre ellos los dolores de cabeza que en muchas ocasiones ha impedido
realizar sus actividades, como el de salir con amistades, al tener estos dolores se
muestra irritable y esto trajo problemas con sus familiares y su enamorado, ha tenido
discusiones que la llevaron a terminar con su pareja. En cuanto a los estudios
menciona que tiene problemas para concentrarse, en varias ocasiones olvida las cosas,
consecuente a esto perdió un semestre académico. Su alimentación empezó a
descuidarse por lo mismo que olvidaba desayunar, no tenía apetito y como resultado
esto le produjo la pérdida de peso.

Es por estas razones que J.M.P menciona que busca ayuda para poder solucionar sus
problemas.

V. ANTECEDENTES RELEVANTES
Acontecimientos o hechos que se han producido en el pasado y que es similar a un
elemento cultural presente, y que puede, o no, ser causa de este.

VI. TÉCNICAS E INSTRUMENTO

(observación, entrevista, evaluación e instrumentos aplicados)

a) Técnicas

Observación y entrevista psicológica

b) Instrumentos de evaluación

Técnicas psicométricas.

Eysenck forma B: El Inventario de Personalidad de Eysenck para evaluar el

temperamento de la persona.

Habilidades sociales de Goldstein: test psicométrico para evaluar las 5 áreas

sociales

Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD) test psicométrico para evaluar
ansiedad y depresión porque ella menciona “que no le encuentra sentido a las
cosas”

Técnica proyectiva

Figura humana: test proyectivo para tener una idea de como se percibe ella en
su personalidad.

Test bajo la lluvia: test proyectivo para saber cómo enfrenta situaciones
estresantes.

Test del árbol: test proyectivo para evaluar el contenido emociona y el

carácter.
 VII. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN

§ Área e Inteligencia: barsit

§ Área de Organicidad: bender

§ Área de Personalidad: eysenck

§ Área Emocional: baron ice

§ Familiar: faces III

VIII. CONCLUSIONES DIAGNÓSTICO (incluir Dx CIE 10 y/o Dsm 5)

1 Diagnóstico Multiaxial:
EJE 1: No presenta
EJE II: Rasgos del trastorno mixto ansioso depresivo (F41.2)
EJE III: Por evaluar
EJE IV: Problemas psicosociales: Bajo rendimiento académico, conflictos
familiares.
EJE V: Rango Superior a la media
2 Diagnóstico Funcional:
El evaluado presenta rasgos del trastorno mixto ansioso depresivo:
mostrando las siguientes conductas como: (describir todas las conductas con
palabras técnicas)
La paciente presenta dolor de cabeza en la parte occipital y dolores de
espalda en la parte baja y tensión muscular, esto se da mayormente cuando
entra en situaciones de estrés frente a las actividades laborales y de la
universidad. Muestra irritabilidad con una conducta explosiva a sus
familiares, amigos al regresar de su trabajo por la alta carga laboral y a su
vez de los estudios, muestra alteraciones de sueño hace aproximadamente
dos meses. Esto incluye dificultades para conciliar el sueño y/o permanecer
dormida, muestra cansancio a raíz de la ardua carga laboral y estudiantil,
muestra sudoración en situaciones de ansiedad antes de enfrentar
contratiempos en su centro de trabajo, presenta onicofagia (comerse las
uñas) de forma involuntaria. menciona que esto viene sucediendo desde
hace dos meses aproximadamente mientras está en clases o en situaciones
estresantes que la ponen en tensión. lo cual la lleva a esta conducta
involuntaria repetitiva
Todos estos síntomas se deben a situaciones de alta tensión que se
presentan en la vida de la paciente.
 Es un cuadro definido por la presencia persistente de un estado de ánimo
disfórico (de duración superior a un mes) en el que se asocian síntomas
ansiosos y depresivos, pero ninguno de ambos grupos de entidad suficiente
como para permitir efectuar el diagnóstico de un trastorno depresivo o de
ansiedad. El paciente suele mostrar problemas de concentración, trastornos
del sueño, fatiga o falta de energía, irritabilidad, preocupación, llanto fácil,
hipervigilancia, anticipación del peligro, baja autoestima, sentimientos de
inutilidad y desesperanza. Estos síntomas producen en el paciente un
deterioro social, laboral o de otras áreas. (Gonçalves, 2008)

Los pacientes con ansiedad y/o depresión son particularmente propensos a

presentar quejas físicas en lugar de síntomas de salud mental y la
sintomatología puede parecer inicialmente vaga e inespecífica. Se trata de
pacientes con menos ansiedad que en la ansiedad generalizada, menos
depresión que los pacientes con episodios depresivos mayores, menos
activación fisiológica que los enfermos con trastorno de angustia y, sobre
todo, mayor frecuencia de algunos síntomas, como dificultades en la
concentración, trastornos del sueño, fatiga, pérdida de autoestima. Todo ello
ocasiona deterioro de la actividad laboral o social. (Tiller, 2013)

Habitualmente se considera que la depresión y la ansiedad son entidades

clínicas independientes, aunque suele ser raro encontrarlas en estado puro,
ya que lo más frecuente es que aparezcan de manera conjunta, en mayor o
menor medida, en un mismo paciente. Según las encuestas
norteamericanas, la comorbilidad llega a alcanzar una prevalencia del 60% y
uno de cada cuatro pacientes que tienen un diagnóstico de ansiedad
generalizada tienen diagnosticado un trastorno depresivo de forma
comórbida. Dada la superposición sintomática de ambos trastornos, en
numerosas ocasiones su distinción clínica es difícil y controvertida. (Campos
& Martinez, 2012)
Organización Mundial de la Salud (OMS,20)refiere que estas dificultades
diagnósticas han llevado a que en la CIE-10 incorpore la categoría de
trastorno mixto ansioso-depresivo en el que están presentes síntomas de
ansiedad y de depresión, pero ninguno de ellos predomina claramente ni
tiene la intensidad suficiente como para justificar un diagnóstico por
separado.
El Trastorno Mixto Ansioso Depresivo, a nivel mundial se constituye en la
patología más frecuente que se diagnostica dentro de los trastornos
afectivos, se considera que 10 de cada 100 habitantes lo padecen, una de
cada cuatro personas que acuden a la atención primaria tiene un trastorno
mental diagnosticable. (Hernández, 2015). Son muy frecuentes, suelen iniciar
en la adolescencia y tienen su máxima prevalencia en la etapa más
productiva de la vida laboral, social y afectiva. (Gutiérrez & Portillo, 2013).

Autores que hablen de la sintomatología y definan e trastorno)

 Describir los síntomas con palabras técnicas de forma descriptiva y la
sintomatología que presenta su caso. Fundamentación Teórica que sustenta su
sintomatología de su estudio de caso 5 autores

3 PRONÓSTICO (favorable, reservado o desfavorable)

El pronóstico del caso es favorable porque reconoce que padece de problemas,

busca la ayuda de otros para poder superar las dificultades, mediante un
profesional especializado en salud mental, se apoya en sus amistades, familiares
y asiste a la iglesia con el objetivo de encontrar tranquilidad.

4 RECOMENDACIONES:

Para el evaluado

• Recibir terapia psicológica y asistir a las sesiones programadas por el

especialista.

• Se recomienda a la examinada asistir a talleres donde la permitan controlar su

estrés y ansiedad.

• Se recomienda organizar su tiempo, hacer ejercicio, comer saludablemente.

• Buscar actividades que sean de su agrado.

• Asistir a terapia donde pueda llevar una buena relación con su entorno.

• Asistir a terapias grupales donde se le permita reforzar su autoestima y

adquirir habilidades que le permitan aceptar a las personas.

• Técnicas de relajación.

• Terapia cognitiva conductual.

5 Referencias Utilizadas (según normas APA)

Campos, M. S., & Martinez-Larrea, J. A. (2012). Trastornos afectivos: Análisis de su

comorbilidad en los trastornos psiquiátricos más frecuentes. Anales del Sistema
Sanitario de Navarra, 25(SUPPL. 3), 117–136.

Organización Mundial de la Salud. (2000). Guía de bolsillo de la clasificación CIE-

10: Clasificación de los Trastornos Mentales y del Comportamiento.
https://doi.org/9788479034924
Gonçalves-Estella, F., González-Rodríguez, V. M., & Vázquez-Castro, J. (2008).
Atención primaria de calidad: Guía de buena práctica clínica en depresión y
ansiedad. https://doi.org/M-36.013-2008

Tiller, J. (2013). Depresión y ansiedad. Revista médica de Australia, 199(6), S28–S31.

https://doi.org/10.5694/MJA12.10628

Hernández, J. C. P. (2015). Uso de la Homeopatía Unicista en el tratamiento del

Trastorno Ansioso Depresivo. Universidad Nacional de Colombia.

Gutiérrez, J., & Portillo, C. (2013). La ansiedad y la depresión como indicadores de

problemas de salud mental en los salvadoreños, 16(2). Recuperado de
http://www.iztacala.unam.mx/carreras/psicologia/psiclin/vol16num2/
Vol16No2Art12. pdf

ANEXOS

ü Informe de Anamnesis

ü Informe de Examen Mental

ü Informe Psicológico por prueba aplicada (con sus protocolos/test aplicados,

evidencias fotográficas)

ü Consentimiento Informado