ESQUEMA PARA LA ELABORACIÓN DE CASO CLÍNICO

Carátula
- Título del caso
- Curso
- Docente Asesor:
- Nombre del evaluador (es)
- AÑO

Estudio de Caso:

I. DATOS GENERALES:
▪ Nombres y apellidos : María E. R. C
▪ Edad : 25 años
▪ Sexo : Femenino
▪ Fecha de Nacimiento : 20/09/1990
▪ Lugar de Nacimiento :

▪ Lateralidad :
▪ Lugar entre Hermanos :
▪ Domicilio Actual
▪ Estado Civil :
▪ Número de hijos :
▪ Ocupación :
▪ Grado de Instrucción :
▪ Religión :
▪ Lugar de Examen: :
▪ Fechas de evaluación: :
▪ Examinadoras: :
▪ Ps. Asesor :

II. DESCRIPCIONES GENERALES Y DE CONDUCTA:

Se describen las características observables físicas del paciente y su
comportamiento durante las sesiones de evaluación, no se realizan
interpretaciones (ni causa-efecto, ni correlaciones u otros) ya que eso
corresponde al área de resultados.
a) Descripción física del ambiente.

Ventilación, iluminación y aseado

b) Descripción física del evaluado

EJEMPLO: “Niña de tez clara, cabello negro y largo; talla y contextura promedio.
Mostró adecuada higiene y arreglo personal”.
c) Descripción de la conducta
Ejemplos:
✓ En lugar de: “Se mostró retador”.
Describir: “Predominó un rostro serio, respondiendo antes que se le terminara de
preguntar y manteniendo la mirada fija en el examinador”.

✓ En lugar de: “Se mostró ansioso”

Describir: “Presentó sudoración palmar y temblor en el cuerpo, así mismo movía
las piernas golpeando las rodillas entre sí”
✓ Aspecto motor fino y grueso:
“Su desplazamiento en el ambiente de trabajo se encontró dentro del promedio
adoptando una postura encorvada al momento de estar sentada. Respecto a su
coordinación motriz fina, cogió el lápiz.
✓ Lenguaje expresivo y comprensivo:
“Con relación al lenguaje expresivo, mostró claridad y coherencia en sus ideas,
empleando un tono de voz moderado y un vocabulario adecuado para su edad. Así
mismo, respecto al lenguaje comprensivo evidenció comprensión de las consignas
dadas ejecutándolas de forma inmediata”.

✓ Disposición para el trabajo.

Durante las sesiones de evaluación se mostró atento y colaborador, desarrollando
adecuadamente las actividades y preguntando cada vez que no entendía algo. Al
finalizar cada sesión refirió su opinión sobre el proceso de evaluación”.
III. MOTIVO DE CONSULTA:
Se describe los signos o síntomas con más jerarquía más importante y relevante de
forma precisa.
: ¿En qué consiste el problema?, ¿Quién derivó el caso?, ¿De qué trata el problema?
EJEMPLOS:
✓ Alberto fue traído por su madre quien acude por referencia del colegio
(motivo de consulta), en ese sentido agregó “se distrae mucho, contesta de
mala manera a los profesores, en la casa también me responde feo
(problema)”.
✓ Alessandra fue traída a consulta por su padre quien acude por referencia del
colegio (motivo de consulta) donde le indicaron que la menor “podría rendir
mejor, pero es inquieta y se distrae con facilidad, es inmadura, a veces sus
compañeros la hacen a un lado porque dicen que es presumida”. De otro lado,
también refirió “pierde las cosas, no es responsable, cuenta todo lo que le
dicen, es tosca, no se mide lo que dice”
✓ La evaluada fue derivada de la Institución Educativa con un informe psicológico
que indicó “dificultades en el cumplimiento de las normas establecidas por la
profesora de aula, falta de respeto a sus compañeros y figuras de autoridad”.

IV. HISTORIA DEL PROBLEMA

(¿Como se siente?, ¿desde cuándo?, ¿forma de inicio?, ¿signos- síntomas?,
antecedentes médicos, psiquiátricos, psicológicos u otros, ¿qué piensa de su
problema?, intentos de solución.)

Evitar utilizar términos ambiguos, que se presten a múltiples interpretaciones,

básicamente la idea es describir de manera clara lo que se ha observado en la consulta

Verbalización Preguntas

Mi hijo ¿En dónde se distrae? ¿En qué momentos? ¿Aproximadamente

siempre se cuántas veces al día sucede? ¿Cuánto tiempo puede permanecer
distrae sin distraerse?
 Lloro mucho ¿Cuántas veces al día, semana, llora?, ¿Cuándo le sucede?
por cualquier ¿Durante cuánto tiempo llora? ¿Cualquier motivo, cómo así?
motivo ¿Cuál ha sido la razón menos importante por la cual ha llorado?

Peleo
¿Cómo son sus peleas (gritos, golpes, etc.)? ¿Qué tan seguido
demasiado
pelean (días, semanas)? ¿Cómo terminan generalmente estas
con mi
“peleas”?
pareja

V. ANTECEDENTES RELEVANTES
Acontecimientos o hechos que se ha producido en el pasado y que es similar a un
elemento cultural presente, y que puede, o no, ser causa de este.

VI. TÉCNICAS Y ISNTRUMENTO

(observación, entrevista, evaluación e instrumentos aplicados)
a) Técnicas
Observación y entrevista psicológica ….

b) Instrumentos de evaluación
Anamnesis
Examen mental
Prueba Proyectiva de la figura Humana de Machover
Test de la Familia….

VII. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN

Para referir intensidad de algún signo o síntoma se sugiere emplear los términos:
leve, moderado o grave.
Ejemplos:
En lugar de: “evidenció cierta ansiedad frente al examen”. Colocar: “evidenció un leve
grado de ansiedad frente al examen”.
• Evitar repeticiones. “se observan indicadores de impulsividad, así mismo mostró bajo
control de impulsos”.
• Evitar contradicciones. “muestra dificultad para mantener relaciones interpersonales
satisfactorias, sin embargo, logra sostener vínculos amicales adecuados”.
• Evitar el uso de jergas o términos coloquiales: . En cuanto a su nivel de atención suele
distraerse ante algún estimulo en casa”.

▪ Área e Inteligencia:
Presenta una serie de informes tanto cuantitativos como cualitativos acerca de la
dotación intelectual, el rendimiento, uso de recursos intelectuales y la participación de
las diversas funciones cognoscitivas (atención, percepción, juicio, pensamiento,
lenguaje, etc.).
Identificando las fortalezas y debilidades intelectuales de la persona evaluada; nivel
académico y rendimiento logros reales de la persona.
▪ Área de Organicidad:

▪ Área de Personalidad:
La redacción es en prosa, se integra el análisis sobre el material psicométrico y
proyectivo utilizado. Se tiene en cuenta el orden, coherencia, integración de datos.
Seguir el siguiente orden: social: individual, interpersonal, carácter, rasgos, estilos de
personalidad, factores adaptativos, desadaptativos. Mecanismos de defensa, estilos de
afrontamiento. Emocional, afectivo. Sexualidad.

▪ Familiar:
Sustenta el estilo de vida del paciente en relación con los integrantes de su familia
describiendo su genograma.
VIII. CONCLUSIONES DIAGNÓSTICO (incluir Dx CIE 10 y/o Dsm 5)

1 Diagnóstico Multiaxial:

Menciona en forma resumida los aspectos más importantes que hemos

encontrado después del proceso de evaluación

EJE I: Estrés agudo F430

Cuadro Clínicos (depre.., ansiedad, esquizofrenia, trastorno de consumo de
sustancias psicoactivas.
EJE II: Trastorno de personalidad Grupo A, B y C nO
EJE III: Enfermedades Físicas
EJE IV, Problemas Psicosociales
EJE V.

2 Diagnóstico Funcional:

Se redacta en prosa, se identifica, describe y explica psicológicamente los indicadores

clínicos o criterios respectivos, se precisar no sólo los aspectos negativos clínicos sino
también los recursos con los que cuenta, con el fin de dar un alcance prospectivo de los
aspectos de su historia personal que sean determinantes de su problemática.

Luego de su análisis determine los aspectos psicológicos que considere pertinentes y que
explican la fundamentación Teórica que sustenta su sintomatología de su estudio de caso 5
autores

El usuario de sexo masculino de dieciséis años de edad presenta trastorno distímico de

inicio temprano, esto se evidencia a través de su llanto y sentimiento de tristeza constante,
sentimiento de culpabilidad por la separación de las figuras parentales donde la
comunicación era hostil en su entorno familiar, esto desencadeno en el evaluado esquemas
mentales de forma negativo el cual se evidencia cuando se desvaloriza y tiene una
apreciación de sí mismo negativo, además presenta baja autoestima, insomnio y falta de
energía. Esto es corroborado según el DSM-IV (2002) manifestando que las personas que
tienen este trastorno su estado de ánimo son crónicamente depresivas la mayor parte del
día de la mayoría de los días los cuál es manifestado por el sujeto u observado por otras
personas durante al menos dos años. Además de tener pérdida o aumento de apetito,
insomnio o hipersomnia, falta de energía o fatiga, baja autoestima, dificultades para
concentrarse o para tomar decisiones y sentimiento de desesperanza. De la misma manera
Jiménez, Gallardo, Villaseñor y Gonzáles (2012) manifestaron que en las personas con
trastorno distímico se observa baja autoestima, fatiga, irritabilidad y pobre concentración.

Además, el usuario presenta intentos suicidas los cuales son evidenciados en sus cinco
ejecuciones en donde realizó ahorcamiento, automutilación e ingestión de pastillas. Esto se
corrobora con Vargas y Saavedra (2012) quienes manifestaron que los factores que se
encuentran asociados con el intento suicida en los adolescentes son el sentir que poco o
nada lo respetan en su familia y episodios depresivos ya que estos incrementan hasta en 12
veces el riesgo de suicidio. Asimismo, Cañón (2022) refirieron que la depresión conlleva a
tener una visión distorsionada del mundo, pensamientos negativos sobre sí mismo, baja
autoestima, las cuales son situaciones que hacen que los jóvenes sean más vulnerables
 para generar pensamientos y conductas suicidas, unido a que posean una familia en la cual
se sientan excluidos.

Por otro lado, el usuario presenta consumo habitual de marihuana, evidenciándose en su

costumbre de consumir una vez por semana un cigarro de marihuana con un apróximado de
75 gramos, en dónde se siente relajado y despejado de los problemas y discusiones que
presenta con su madre. Esto se corrobora con Rosales, Góngora y de la Rosa (2017)
quienes relataron que existe una relación entre los trastornos emocionales de la
adolescencia y el consumo de marihuana tal como es la depresión. Asimismo, Bulla,
Vasquez, Güichá, Manrique-Abril y Ospina (2010) refirieron que los efectos que la
marihuana produce es la sequedad de la boca y garganta, enrojecimiento, dilatación de
pupilas, alteración de los sentidos, aumento de sensibilidad, relajamiento, reducción de la
actividad física. Además de efectos en procesos superiores como euforia, depresión,
felicidad y tristeza. De la misma manera Ruiz y Prospero (2014) manifestaron que el
consumo habitual de marihuana puede ocasionar cambios múltiples en la personalidad del
ser humano tales como la sensación placer al reírse hasta tener un orgasmo, síntomas que
a través de la liberación de la dopamina influyen en el sistema nervioso autónomo
ocasionando enojo, agresividad, ansiedad, insomnio, pérdida de apetito, además de afectar
a nuestras emociones. Asimismo, Font-ayolas, Gras y Planes (2006) refirió que la
habituación de consumir esta sustancia es a medida en que disminuye el tiempo de la
primera experiencia, siendo en este caso los adolescentes los más vulnerables a los
factores del entorno, mencionando que el mantener una relación positiva y un vínculo
afectivo con los padres estrechos es un factor protector para retrasar su primer contacto
experimental con la droga.

IX. PRONÓSTICO (favorable, reservado o desfavorable)

Supone una predicción de la evolución del síntoma o queja, basada en el tipo de
alteración, la gravedad, recursos personales y sociales.
Favorable: aspectos positivos / entorno
Desfavorable: aspectos negativos
Reservado: poca información, no valida / confiable

X. RECOMENDACIONES:
Para el evaluado
Para la familia
(En el contexto donde se requiera el soporte emocional y psicoeducación)
✓ Se recomienda a la examinada asistir a talleres donde le permitan controlar su
ansiedad y llevar una mejor relación con los demás.
✓ Asistir a terapia en donde puedan llevar una buena relación como su entorno.
✓ Asistir a terapias grupales, donde pueda fortalecer su autoestima y adquirir habilidades
que le permitan aceptar a las personas como son la forma de vestir, de actuar, etc.

XI. Referencias Utilizadas (según normas APA)

10 mínimo o más 1000

ANEXOS
✓ Informe de Anamnesis
✓ Informe de Examen Mental
✓ Informe Psicológico por prueba aplicada (con sus protocolos/test aplicados, evidencias
fotográficas)
✓ Consentimiento Informado