Tratamiento Quirurgico de La Onicocriptosis

TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
DE LA ONICOCRIPTOSIS
I
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
DE LA ONICOCRIPTOSIS
Autores
FCO . JAVIER GARCÍA CARMONA

Podólogo. Profesor titular de la Escuela Universitaria
de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Jefe del Servicio de Cirugía
de la Clínica Universitaria de Podología. Universidad Complutense de Madrid.
D IANA FERNÁNDEZ MORATO

Podólogo Interno Residente de la Clínica
Universitaria de Podología. Universidad Complutense de Madrid.
III
Reservados todos los derechos.
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Impreso en España.
IV
ÍN D ICE
Introducción ................................................................................... 1
Generalidades ................................................................................. 3
Criterios quirúrgicos ....................................................................... 19
Manejo perioperatorio, protocolos o pautas de actuación ............... 31
Descripción de las técnicas quirúrgicas ........................................... 37
Conclusión ..................................................................................... 87
Bibliografía ..................................................................................... 89
V
A gradecim ient os
A José Valero Salas (Podólogo) por las enseñanzas recibidas y su dis-

ponibilidad absoluta. A Manuel Moreno de Castro (Podólogo) por la
colaboración desinteresada prestada, tanto a nivel quirúrgico como en la
documentación y bibliografía que acompaña a este libro. Al personal que
ha sido y es, del Servicio de Cirugía por la profesionalidad manifiesta y
en especial a Minerva Díaz Alonso (Enfermera). A todos los Podólogos
Internos Residentes que han sido y son de la Clínica Universitaria, por la
gran labor asistencial que realizan. Por último a los compañeros docentes
vinculados a la Clínica por su inestimable apoyo moral.
VII
Int roducción
1
La onicocriptosis o «uña incarnada» es una de las afecciones más fre-

cuentes que se presentan en el pie en la clínica diaria. El conocimiento de
esta patología y sus implicaciones, será fundamental para el estableci-
miento de un correcto diagnóstico así como de un adecuado plan tera-
péutico. Tradicionalmente se le ha dado escasa importancia a esta altera-
ción, no ya solamente por su posible repercusión clínica, sino a veces por
propia ignorancia o desconocimiento del proceso patológico. Hoy en día
podemos afirmar, que la onicocriptosis es una de las afecciones que mejor
abordaje plantea desde el punto de vista quirúrgico, muy lejos de las téc-
nicas habituales y radicales consistentes en la extracción o eliminación de
la lámina ungueal. Esta práctica, muy utilizada a menudo como trata-
miento de primera elección por ser el más «sencillo» para el profesional
que la realiza, estará indicada solamente en casos muy concretos, siendo
en la mayoría de las ocasiones que se lleva a cabo, una alternativa des-
proporcionada y excesiva con respecto a la posibilidad de realización de
técnicas más específicas, las cuales pueden solucionar definitivamente el
problema, sin necesidad de extirpar la totalidad de la uña. Esta lámina
ungueal se debe de conservar intacta en la medida de lo posible, ya que
en el pie cumple funciones tan importantes como, la de proteger el extre-
mo digital de los posibles traumatismos, favorecer la superficie de con-
tacto con el suelo aumentando la estabilidad digital y facilitar así la mar-
cha, recibir los múltiples estímulos y sensaciones y finalmente, la de ser
un importante elemento estético.
Teniendo esta premisa como referencia válida, estaremos en condi-
ciones de asegurar que la onicocriptosis puede ser tratada desde el
punto de vista quirúrgico cuando así se indique, con total garantía de
éxito, aplicando la técnica adecuada a cada caso concreto, tras una valo-
ración concienzuda y un estudio previo, previniendo las posibles com-
plicaciones y confirmando en un porcentaje muy alto de casos, la com-
pleta resolución de la afección y del proceso patológico sobreañadido.
El objetivo de esta publicación es ofrecer a todos los profesionales
implicados en el tratamiento de esta afección podológica, una guía sen-
1
T RATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
cilla, concisa, gráfica e ilustrativa, la cual pueda servir de orientación y

referencia a la hora de plantear el abordaje quirúrgico de esta patología
tan frecuente y habitual.
PROF. FCO . JAVIER GARCÍA CARMONA
2
Generalidades
2
2.1. DEFINICIÓN
Etimológicamente el término Onicocriptosis proviene de las raíces

griegas «onyx-, onychos» que significa uña y «kryptein», que significa
ocultara.
La onicocriptosis es una afección podológica de la lámina ungueal
relativamente frecuente, que cursa con dolor y / o inflamación del plie-
gue o pliegues laterales de la uña, en la que el extremo distal de ésta,
interacciona anormalmente con los tejidos periungueales, concreta-
mente con el surco ungueal lateral o medial, o con ambos, incrustán-
dose y ocasionando a veces un cuadro infeccioso.
2.2. EPIDEMIOLOGÍA
La onicocriptosis es prevalente en pacientes de todas las edades,

aunque es más frecuente en pacientes jóvenes. En nuestra serie de 235
procedimientos practicados en 156 pacientes (enero 2000-diciembre
2002) la proporción de casos en cuanto a sexo es la siguiente:
Proporción sexos
Hombres
41%
Mujeres
59%
Mujeres Hombres
a Dorland. Diccionario Enciclopédico Ilustrado de Medicina. 28 ed. Madrid: McGraw-Hill
Interamericana, 2001.
3
Con respecto a esta proporción de sexos, aunque publicaciones

recientes37,78,148 indican un mayor porcentaje de aparición en el sexo
masculino que en el femenino, en nuestro caso se invierte la relación,
tal y como se pone de manifiesto en el gráfico anterior.
Si representamos la distribución de la incidencia en función de las
edades de los pacientes intervenidos, obtendremos el siguiente gráfico:
Distribución edades
30
25
20
15
10
0
>8 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 < 83
Hombres 27 18 4 4 8 1 1 1
Mujeres 11 24 13 18 16 6 4 0
Curiosamente en casi todos los rangos de edad estudiados, existe un

predominio del sexo femenino sobre el masculino, salvo en aquel que
va desde los 9 a los 21 años (y anecdóticamente en los < 83 años), en el
que el número de personas del sexo masculino duplica con creces al
número de mujeres. También se puede apreciar, como indicábamos
anteriormente, que la onicocriptosis puede afectar a personas de todas
las edades, aunque es mayor la frecuencia en adolescentes y jóvenes
hasta los 30 años. Este dato, sí coincide con la mayoría de los autores
consultados82, que señalan la mayor incidencia de la afección, en hom-
bres que en mujeres, en el periodo de edad que transcurre desde los 8 a
los 21 años, en una proporción de 2:1. Quizás sea porque existe un
patrón típico en cuanto a los pacientes hombres que presentan la oni-
cocriptosis (principalmente en los estadios de absceso y granulación
como posteriormente veremos en la clasificación clínica). Este patrón
típico, incluye elementos como:
• Adolescentes y jóvenes activos en edad escolar.

• Realización de prácticas (deportivas, danza, etc.) que supongan
microtraumatismos de repetición en los dedos.
• Presencia de hiperhidrosis y a veces bromhidrosis.
4
2. Generalidades
• Utilización habitual de calzado deportivo con mala transpiración.

• Posibilidad de sobrepeso.
• Inadecuados hábitos higiénicos.
En pacientes mayores de 30 años, también nuestros datos discrepan

de las afirmaciones de autores tales como Ikard 82, el cual sostiene que
la incidencia a partir de esa edad es igual entre ambos sexos. Sí estamos
de acuerdo, en el hecho de que a partir de la tercera década de la vida,
la onicocriptosis se asociará más a otras afecciones ungueales, tales
como la onicogrifosis y la onicomicosis.
La onicocriptosis afecta principalmente al primer dedo del pie aunque
puede aquejar al resto de los dedos. No es infrecuente encontrar onico-
criptosis bilateral (en el primer dedo de ambos pies), así como la afecta-
ción de varios dedos e incluso de los dos pliegues de una misma uña.
En nuestra casuística queda reflejada la relación entre uni y bilate-

ralidad (afectación del primer dedo de un solo pie con respecto a la
afectación del primer dedo de ambos pies), con un ligero incremento
de la condición de unilateralidad.
5
Proporción uni o bilateralidad
Unilaterales
52%
Bilaterales
48%
Bilaterales Unilaterales
2.3. ETIOLOGÍA
Muchos factores pueden contribuir a la aparición y desarrollo de la

onicocriptosis. Entre estas causas podemos señalar las siguientes, agru-
padas en dos grandes bloques, de entre una larga lista, la cual no está
necesariamente limitada:
Factores externos o extrínsecos Factores internos o intrínsecos

– Corte inadecuado de las uñas o uti- – Predisposición genética.
lización de accesorios contraprodu- – Distrofia o m alform ación de la lám i-
centes en las m ism as. na ungueal y/o hipertrofia de los
– Uso de calzado inapropiado. pliegues o labios ungueales.
– Traum atism os o m icrotraum atis- – Disfunciones o alteraciones biom e-
m os de repetición. cánicas.
– Autotratam iento de la afección. – Anom alías congénitas.
– Higiene inadecuada. – Hiperhidrosis.
– Uso de m edicam entos que favore- – Presencia de patología ósea subya-
cen la onicocriptosis. cente.
– Deform idades digitales.
– Procesos inflam atorios.
– Secundarias al tratam iento con
antifúngicos orales.
– Enferm edades sistém icas asocia-
das: obesidad, diabetes, artritis reu-
m atoidea, etc.
– Alteraciones de la m orfología
ungueal propias del envejecim iento
(onicogrifosis, onicocauxis, onico-
m icosis, etc.).
6
2. Generalidades
Haciendo especial mención a algunos de estos agentes etiológicos,

señalaremos que entre los factores externos o extrínsecos que pueden
favorecer la aparición de la onicocriptosis, encontramos el uso de calza-
do inadecuado, especialmente el femenino estrecho y con tacón alto,
además de la utilización de medias o calcetines que puedan ejercer
demasiada compresión contra la lámina ungueal. Los pacientes que por
motivos de trabajo u ocupación utilicen un calzado ceñido, serán más
susceptibles de padecer esta patología. Del mismo modo, la realización
de actividades tales como la práctica deportiva, danza, etc., en las que
se producen microtraumatismos de repetición o una gran cantidad de
fricciones en el dedo, combinadas, con un ambiente propicio o predis-
ponente para el crecimiento bacteriano (por ejemplo: presencia de
hiperhidrosis o un prolongado humedecimiento o maceración de la
piel), puede conducir a la aparición de una onicocriptosis con muchas
posibilidades de infección. También, actividades ocupacionales especí-
ficas, favorecen la realización de movimientos repetitivos del pie, bien
por la utilización de herramientas, aparataje o maquinaria, o bien por
el propio ejercicio realizado, pudiendo contribuir al desarrollo de la
afección.
Otros elementos que colaboran al desarrollo y progresión de la oni-
cocriptosis, son el autotratamiento inadecuado de la afección cuando
ésta ya se ha producido. En un porcentaje alto de los casos, la causa ori-
ginaria de la uña incarnada se debe a un mal corte de la lámina ungueal.
Un corte oblicuo en uñas incurvadas, produce el crecimiento de una
espícula o «punta de flecha», la cual acaba interaccionando con los teji-
dos, incrustándose en ellos y originando el cuadro clínico asociado a la
onicocriptosis.
7
También como citábamos con anterioridad, la administración de

ciertos medicamentos puede favorecer el desarrollo de la onicocriptosis.
El consumo de retinoides produce un adelgazamiento de la piel periun-
gueal favoreciendo la aparición de la afección. Todos estos factores cita-
dos, pueden ser detectados precozmente si son reconocidos a tiempo y
tratados adecuadamente.
Entre los factores internos o intrínsecos, cabe destacar que deter-
minadas disfunciones biomecánicas o estructurales, también son consi-
deradas como factores etiológicos en el progreso de la onicocriptosis.
Éstas son más frecuentes en niños y adolescentes. Así, la onicocriptosis
del surco ungueal lateral del primer dedo, puede ser debida a la com-
presión entre éste y el segundo dedo. Estas fuerzas de compresión hacen
que el tejido periungueal rebase la lámina en el borde lateral, produ-
ciendo dolor, inflamación e infección secundaria. De igual forma, una
circunstancia similar ocurre en el borde medial del primer dedo, ante la
presencia de un hallux abductus valgus, el cual puede ocasionar o favo-
recer el desarrollo de una onicocriptosis tanto en el primer como en el
segundo dedo, debido al movimento rotacional del primero durante el
despegue y al empuje que ejerce contra el segundo dedo. Por ello, la
presencia de un primer radio hipermóvil, se cita como agente causal de
la onicocriptosis. También un hallux extensus, puede dar lugar a dicha
afección debido al microtraumatismo de repetición entre la lámina
ungueal y el calzado produciendo un engrosamiento de la misma y el
posterior desarrollo de la onicocriptosis. El control y tratamiento de
dichas anomalías por métodos convencionales, puede disminuir la pre-
sión digital y contribuir al alivio o resolución de la afección. Las orto-
sis plantares pueden ser un elemento útil en este supuesto, aunque su
eficacia no se haya documentado suficientemente en la literatura.
También desde el punto de vista etiológico podemos señalar que
determinadas patologías o enfermedades sistémicas, pueden influir en
la incidencia, pronóstico y tratamiento de la afección. Los cambios en
la morfología ungueal que acompañan a determinadas enfermedades
sistémicas, son relativamente frecuentes. La manifestación dolorosa en
los dedos, puede ser un indicador del diagnóstico de onicocriptosis o
paroniquia, cuando dichas condiciones son secundarias al dolor isqué-
mico producido por una enfermedad vascular. De esta manera, la pre-
sencia de enfermedad vascular periférica puede ser un factor agravante
de la onicocriptosis y condicionar el tratamiento. Además, pacientes
con un retraso en la curación de las heridas, pueden favorecer la apari-
ción de complicaciones, por la propia patología de base que presentan.
8
2. Generalidades
Del mismo modo, el cuadro clínico que acompaña a las neuropatías

periféricas como la presencia de diabetes mellitus, alcoholismo, hipoti-
roidismo y otras enfermedades, podría ser causa de un diagnóstico tar-
dío, así como de la instauración del tratamiento, debido a la disminu-
ción de la sensibilidad dolorosa.
La coexistencia de infección fúngica en la lámina ungueal o en los
tejidos periungueales, así como el diagnóstico de psoriasis, son elemen-
tos que se han asociado al desarrollo de la onicocriptosis.
También se han detectado casos de onicocriptosis secundarias al trata-
miento de onicomicosis34,165, como complicación potencial o efecto adver-
so de la terapia oral antifúngica. Es por ello por lo que habrá que extremar
las precauciones a la hora de prescribir estos fármacos especialmente en
pacientes de mayor riesgo, como diabéticos con complicaciones vasculares
y neuropáticas y pacientes inmunocomprometidos.
Autores como Dockery43 y Nzuzi114, señalan la incidencia de facto-
res genéticos y hereditarios dentro de los desencadenantes etiopatogé-
nicos, aunque refieren que no están claramente definidos. Hay pacien-
tes que pueden tener una tendencia hereditaria a la onicocriptosis del
primer dedo, la cual puede ser observada desde el nacimiento, pudien-
do desencadenarse por una colocación de las extremidades en una posi-
ción favorecedora o predisponente dentro del útero.
2.4. CLÍNICA
Los signos y síntomas clínicos que acompañan a la onicocriptosis,

se manifestarán según el estadio en el cual nos encontremos la afección.
Sobre la base de esta clínica podemos establecer la siguiente clasifica-
ción41,69, 82,114:
a) Estadio I (Estadio inflamatorio)
En esta fase, el dedo afectado se caracteriza por presentar dolor, eri-

tema, tumefacción e hiperestesia leves a lo largo de los surcos unguea-
les. También puede existir hiperhidrosis de la zona afectada. En este
estadio comienza a manifestarse dolor más o menos intenso, debido a
la inflamación de los pliegues ungueales como respuesta a la agresión de
la espícula ungueal. En el estadio inflamatorio, no hay presencia de
exudado seropurulento ni formación de granuloma piógeno.
9
b) Estadio II (Estadio de absceso)
En este período hay exacerbación del dolor y eritema, además de

edema, hiperhidrosis severa e hiperestesia. El pliegue ungueal sobrepa-
sa o rebasa la lámina ungueal pudiéndose producir un granuloma con
presencia de exudado y drenaje, además de ulceración del propio plie-
gue. Al principio la secreción es serosa, clara y pegajosa. Debido al ele-
vado número de microorganismos presentes en la piel, sobreviene la
infección y la secreción se torna purulenta con olor fétido. El dolor se
manifiesta al deambular, impidiendo la marcha normal e incluso el cal-
zarse con normalidad. Además en muchos casos, el dolor ser agrava con
el roce de la sábana al dormir.
10
2. Generalidades
c) Estadio III (Estadio de granulación)
En este estadio, existe una inflamación crónica. El tejido de gra-

nulación epitelizado e hipertrófico, cubre el surco ungueal impi-
diendo de esta manera el drenaje de la herida. La afección, puede
progresar hacia una condición crónica, relativamente asintomática,
la cual puede durar varias semanas, incluso meses, seguido habitual-
mente de episodios inflamatorios agudos recurrentes. Si la infección
en los tejidos blandos progresa, se pueden llegar a producir osteo-
mielitis.
2.5. DIAGNÓSTICO
2.5.1. Historia Clínica
La realización de una completa historia clínica señalando y des-

cribiendo con especial énfasis los posibles factores predisponentes o
etiológicos, puede condicionar el diagnóstico, pronóstico y trata-
miento de la onicocriptosis. Por ello, la historia debería recoger una
serie de datos fundamentales, los cuales no son necesariamente li-
mitados:
– Naturaleza o grado del dolor.

– Historia de enfermedad sistémica previa que pueda influir en el
diagnóstico y tratamiento de la lesión.
– Posibilidad de recurrencia de la onicocriptosis.
11
– Historia de infección previa.

– Tratamientos realizados con anterioridad.
– Historia de traumatismos.
– Antecedentes familiares.
2.5.2. Evaluación física
El examen físico debería incluir un estudio concienzudo de la extre-

midad inferior con especial atención a aquellos elementos que puedan
tener una influencia directa en el proceso terapéutico. Entre los aspec-
tos a tener en cuenta, enumeramos:
– Morfología de la lámina ungueal.

– Morfología de los tejidos periungueales.
– Signos de infección y su posible extensión.
– Deformidades musculoesqueléticas asociadas.
– Presencia de patología vascular o neurológica.
– Presencia de otras dermatopatías u onicopatías asociadas.
2.6. TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS DE DIAGNÓSTICO
La realización de determinadas pruebas diagnósticas puede ser indi-

cativa de condiciones clínicas específicas. Estos procedimientos deberí-
an ser utilizados siempre a juicio del profesional, cuando exista la pro-
babilidad manifiesta de confirmar el diagnóstico y contribuyan a la pla-
nificación de la alternativa terapéutica.
2.6.1. Cultivo y antibiograma
– Presencia de inflamación local y/o infección.

– Signos de celulitis y/o linfangitis.
2.6.2. Analítica
– Signos y/o síntomas de sepsis o enfermedad sistémica.

12
2. Generalidades
2.6.3. Radiología
– El incurvamiento de la lámina ungueal podría indicar presencia

de exóstosis subungueal u otra patología ósea subyacente.
– Presencia y evidencia de lesión subcutánea.
– Historia previa de traumatismos.
– Infección crónica con sospecha de osteomielitis.
La Radiología será fundamental para descartar patología ósea subyacente
Exóstosis distal
Exóstosis m edial
Reacción perióstica
com patible
con osteom ielitis Osteocondrom a
2.6.4. Estudios vasculares no-invasivos
– Historia previa o presencia de signos y síntomas de enfermedad

vascular periférica.
13
2.6.5. Biopsia
– Sospecha de lesión neoplásica.
2.6.6. Otras pruebas
Entre éstas podríamos citar, la Gammagrafía ósea, la Tomografía Axial

Computadorizada y la Resonancia Magnética. Estarían indicadas ante:
– Infección crónica.
– Hallazgos inciertos en la radiología convencional.
– Sospecha de lesión neoplásica.
2.7. Clasificación clínica de la morfología ungueal
Cuando realizamos una exploración ungueal, evidenciamos una uni-

dad compuesta por la matriz, lecho, lámina ungueal, tejidos periunguea-
les y la falange subyacente. La clasificación morfológica que a continua-
ción presentamos, está adaptada de la realizada por el Colegio Americano
de Cirujanos del Pie148 y categoriza los tipos más comunes de presentación
clínica de la morfología ungueal según el aspecto de esa unidad ungueal:
a) Morfología ungueal normal
La lámina ungueal es firme, rígida, traslúcida y su espesor varía desde

0.3 mm a 0.65 mm, siendo más gruesa en su extremo distal. Esta se curva
gradualmente en el plano frontal aplicando presión por igual al lecho
ungueal, con un ligero acanalamiento y firmemente anclada. No hay pre-
sencia de hipertrofia de tejidos blandos ni de patología ósea subyacente.
14
2. Generalidades
b) Morfología ungueal congénita tipo I
La lámina ungueal se encuentra ensanchada, es flexible y delgada,

con presencia de inflamación perigungueal. Suele presentarse en
pacientes menores de dos años de edad. En la mayoría de las ocasiones
la afección es reversible con tratamientos conservadores, sin necesidad
de revisiones frecuentes de los pliegues ungueales.
c) Morfología ungueal congénita tipo II
La lámina ungueal es delgada y curvada, produciéndose un solapa-

miento de la piel sobre el extremo distal de la uña, inclusive una hiper-
trofia de tejidos blandos. La piel del extremo distal, podría encontrarse
hipertrófica y/o hiperqueratósica.
15
d) Morfología ungueal adquirida tipo I
La lámina ungueal presenta una morfología normal con inflama-

ción de los tejidos blandos periungueales y/o supuración en el borde
distal del surco o surcos ungueales. La inflamación de los tejidos blan-
dos es secundaria al traumatismo que causa el extremo de la uña, el cual
produce la tumefacción del tejido periungueal, incrustándose en la piel.
A menudo es reversible con tratamientos conservadores sin necesidad
de matricectomía, ni de técnicas quirúrgicas sobre los tejidos blandos
periungueales.
e) Morfología adquirida tipo II
La lámina ungueal se encuentra incurvada o angulada a nivel del surco

ungueal en el plano frontal, formando a veces un ángulo de 90º. Esta
angulación produce una presión máxima sobre los pliegues ungueales,
siendo necesaria una matricectomía para revertir dicha situación.
16
2. Generalidades
f) Morfología adquirida tipo III
Onicocriptosis secundaria a hipertrofia de los pliegues ungueales

con solapamiento sobre la lámina ungueal. La patología se produce pri-
mariamente en los tejidos periungueales aunque también puede existir
patología de la lámina ungueal. El tratamiento necesariamente pasa por
la realización de matricectomías ungueales con resección de los pliegues
o labios hipertrofiados.
g) Morfología adquirida tipo IV
La lámina ungueal se encuentra severamente incurvada en el plano

frontal. A menudo se denomina uña en pinza o en tenaza. Clínicamente
se puede presentar de dos formas:
– Sin patología ósea subyacente.

– Con patología ósea subyacente (exóstosis subungueal).
17
La evaluación radiológica es esencial para el diagnóstico y trata-

miento de esta afección. Esta patología no es reversible sin matricecto-
mía mecánica. También debería realizarse una adecuada corrección ósea
(exostectomía) cuando esté indicada. Una resección de los pliegues
ungueales podría ser necesaria en determinados casos.
18
Crit erios quirúrgicos
3
3.1. PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO
3.1.1 Introducción
La necesidad de instaurar un procedimiento quirúrgico para el trata-

miento de la onicocriptosis, conlleva el análisis de los datos resultantes del
examen y evaluación del paciente. El diagnóstico, la severidad del cuadro
clínico, el pronóstico y las alternativas de tratamiento deben ser objeto de
información para el paciente, con el fin de valorar los beneficios, posibles
riesgos y complicaciones potenciales, contando así con el consentimiento
y autorización de éste para la realización de la cirugía.
3.1.2. Avulsión versus desbridamiento
Uno de los elementos que aporta más discusión y debate es el hecho

diferencial entre el concepto de avulsión (parcial o total) de la lámina
ungueal y desbridamiento. Existe controversia a la hora de definir estos
términos, ya que se utilizan indistintamente y a veces de una forma
errónea. Es por ello por lo que pretendemos su aclaración:
a) Avulsión de la lámina ungueal (total o parcial)
Este procedimiento conlleva la extirpación parcial o total de la

lámina ungueal requiriendo en la mayoría de los casos el uso de aneste-
sia. La uña es extirpada a todo lo largo del lecho ungueal y por debajo
del eponiquio. La avulsión es considerada como un procedimiento qui-
rúrgico y como tal requiere de una correcta evaluación y manejo perio-
peratorio. En la mayoría de los casos de onicocriptosis, se combina con
la realización de una matricectomía, como veremos posteriormente. El
proceso comporta la instauración de unas curas o revisiones postopera-
torias hasta el alta del paciente.
19
b) Desbridamiento de la lámina ungueal
Este procedimiento conlleva la extirpación de un trozo de lámina

ungueal, generalmente realizado mediante un corte angulado oblicua-
mente. El eponiquio no es abordado y queda intacto. El desbridamien-
to no se considera un procedimiento quirúrgico y generalmente no
requiere anestesia, aunque a veces las demandas y necesidades del
paciente hacen necesaria la actuación mediante anestesia. También, al
igual que en el caso de la avulsión, el proceso podría comportar la rea-
lización de revisiones posteriores.
3.1.3. Infección
La presencia de infección en la onicocriptosis puede dificultar el

diagnóstico diferencial, en el caso de que exista inflamación, especial-
mente en los estadios crónicos. Si los signos y síntomas clínicos evi-
dencian la existencia de un proceso infeccioso, estaría indicado, además
20
3. Criterios quirúrgicos
de las pruebas diagnósticas anteriormente descritas (para valorar el

alcance de la infección), la realización de un cultivo, previa toma de
muestra, con el fin de aislar el microorganismo causante de la infección.
En algunos casos, siendo éste también objeto de discusión, está

indicada la terapia antibiótica sistémica (amplio espectro) a expensas
del resultado del antibiograma, además del desbridamiento de la lámi-
na ungueal (que actúa como cuerpo extraño) y el drenaje del exudado
purulento. Es necesario señalar, que la antibioterapia sistémica instau-
rada como única alternativa, no resuelve en la mayoría de los casos la
inflamación crónica y/o la infección, si previamente no se realiza el des-
bridamiento y posterior drenaje de la herida. Las medidas complemen-
tarias como los vendajes, y las curas tópicas oclusivas, también estarían
indicadas.
Se han descrito casos en la literatura35, de aparición de osteomie-
litis secundarias a onicocriptosis en pacientes jóvenes, los cuales pre-
sentaban los signos y síntomas clásicos de esta afección (tumefac-
ción, inflamación, aumento de sensibilidad dolorosa, presencia de
tejido de granulación y supuración) sumado a la cronicidad o persis-
tencia del cuadro clínico (meses e incluso años). Radiológicamente
se evidenciaban reacciones periósticas, con pérdida localizada de
densidad ósea, zonas de osteolisis y reacción inflamatoria de partes
blandas. Es por ello, por lo que el profesional, debe estar alerta ante
la posibilidad de encontrar casos de osteomielitis ósea subyacente,
asociados a onicocriptosis con infecciones crónicas prolongadas en el
tiempo o descuidadas y maltratadas.
21
3.1.4. Matricectomía en presencia de infección y/o inflamación
No existen unos criterios claros y definidos acerca de la práctica de

un procedimiento consistente en la matricectomía ungueal en presen-
cia de un cuadro infeccioso. Como señalábamos anteriormente, la exis-
tencia o no de infección podría dificultar el diagnóstico clínico. Será el
juicio del profesional, así como la valoración de determinados paráme-
tros, tales como la presencia o ausencia de microorganismos patógenos,
la extensión anatómica de la respuesta inflamatoria, la situación o con-
dición del paciente, los que puedan condicionar la práctica quirúrgica.
A nuestro juicio, la presencia de infección desaconseja la realización de
cualquier procedimiento, a expensas de la instauración de las medidas
referidas anteriormente (cultivo, desbridamiento, antibiograma, terapia
antibiótica, curas tópicas y finalmente cirugía).
22
3.2. INDICACIONES PARA LA CIRUGÍA
Las indicaciones quirúrgicas para el tratamiento de la onicocripto-

sis, se fundamentan en primer lugar, en el diagnóstico o evidencia de
esta patología. Además, si éste diagnóstico se acompaña de los signos y
síntomas que a continuación relacionamos, dicha afección sería candi-
data a la corrección quirúrgica:
– Dolor.
– Incapacidad funcional.
– Imposibilidad de utilizar un calzado normal.
– Nula respuesta a los tratamientos conservadores.
– Cronicidad de la afección.
– Recurrencia de la infección y presencia de oniquia o paroniquia.
– Existencia de pliegues o labios ungueales hipertróficos.
– Presencia de patología ósea subyacente.
– Recidiva de la afección tras un procedimiento quirúrgico.
3.3. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Los fines que perseguimos con la realización del tratamiento qui-

rúrgico, son:
– Aliviar o paliar la sintomatología dolorosa.

– Controlar o prevenir la infección.
– Realizar la técnica apropiada según las indicaciones quirúrgicas.
– Retorno del paciente a su modo de vida habitual en el menor
tiempo posible.
– Prevenir las posibles recurrencias o complicaciones.
– Educar al paciente con respecto a los cuidados podológicos y a la
prevención.
3.4. CRITERIOS DE SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO

QUIRÚRGICO
La selección del abordaje terapéutico dependerá de una gran varie-

dad de factores entre los que podemos incluir los siguientes, sin ser
limitados:
23
– Morfología de la unidad ungueal.

– Presencia o ausencia de infección.
– Frecuencia u ocurrencia.
– Estado vascular.
– Presencia de enfermedad sistémica con riesgo potencial.
– Grado de incapacidad funcional.
– Conformidad del paciente.
– Nivel de actividad u ocupación del paciente.
– Edad del paciente.
3.5. CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA
Una vez que hemos aclarado la diferencia conceptual entre avul-

sión y desbridamiento, deberemos reseñar que la avulsión parcial o
total de la lámina ungueal, deberá combinarse con la realización de
un procedimiento denominado matricectomía, es decir la extracción
o resección del tejido responsable del crecimiento de la lámina
ungueal. Puede ser total o parcial dependiendo del tipo de avulsión
que se realice.
Es por ello por lo que según nuestro criterio, establecemos la
siguiente clasificación en función del tipo de procedimiento quirúrgico
y de las técnicas más utilizadas en la Clínica Universitaria de Podología
de la Universidad Complutense de Madrid:
24
3.5.1. Criterios de selección: avulsión parcial versus avulsión total
En el siguiente cuadro realizamos una descripción de las indicacio-

nes clínicas que condicionarán las diferentes opciones quirúrgicas ante
un procedimiento de avulsión más matricectomía parcial y avulsión más
matricectomía total. Esta clasificación no está limitada a estos criterios
pudiendo sumarse más:
M atricectom ía parcial M atricectom ía total

– Onicocriptosis ocurrente –Onicocriptosis recurrente
– Nula respuesta a los tratam ientos – Recidiva quirúrgica de la onicocrip-
conservadores tosis
– Ausencia de infección – Ausencia de infección
– Onicocriptosis congénita y adquiri- – Onicocriptosis adquirida
da – Presencia de onicopatías asociadas
– Coexistencia de patología ósea sub- (onicogrifosis, onicom icosis, onico-
yacente (com binada con otras técni- cauxis, etc.), produciendo uñas
cas sobre hueso) severam ente deform adas.
– Coexistencia de patología ósea sub-
yacente
– Historia de traum atism os previos
– Falanges distales prom inentes
Ejemplos de indicaciones quirúrgicas (según criterio profesional):

25
M at ricect om ías parciales M at ricect om ías t ot ales
26
3.5.2. Criterios de selección: técnicas incisionales versus técnicas

no incisionales
En los casos en los cuales esté indicada la realización de una avul-

sión más matricectomía parcial, los criterios de selección a la hora de
planificar u orientar el tipo de tratamiento quirúrgico, vienen referen-
ciados en el siguiente cuadro, el cual no es limitado ni exclusivo y
podrían tener cabida más criterios:
Técnicas incisionales Técnicas no incisionales

(M atricectom ías m ecánicas) (M atricectom ías quím icas)
– Onicocriptosis ocurrente o recu- – Onicocriptosis ocurrente o recu-
rrente rrente
– Nula respuesta a los tratam ientos – Nula respuesta a los tratam ientos
conservadores conservadores
– Ausencia de infección – Ausencia de infección (no estaría
– Recidiva quirúrgica tras m atricecto- contraindicada en presencia de
m ía quím ica infección; Ej. fenol-alcohol)
– Hipertrofia crónica de los pliegues – Lám ina ungueal con m orfología
ungueales norm al (indicación prim aria)
– Lám ina ungueal con m orfología – Lám ina ungueal con m orfología
congénita (tipo 2, com binada con adquirida (tipo 1 y 2; dependerá del
otras técnicas) estadio clínico en el que se encuen-
– Lám ina ungueal con m orfología tre y de la presencia de pliegues
adquirida (tipos 1, 2, 3 y 4 sin pato- ungueales hipertróficos)
logía ósea) – Ausencia de patología ósea subya-
– Presencia de patología ósea subyacente
cente (m orfología adquirida tipo 4)
com binada con otras técnicas
– Contraindicación de m atricectom ías
quím icas (hipersensibilidad a cual-
quiera de los agentes quím icos;
pacientes inm unocom prom etidos)
Con respecto a las indicaciones a la hora de plantear un procedimien-

to consistente en una avulsión más matricectomía total, entre las técnicas
incisionales y no incisionales, éstas se basan más en criterios profesionales,
que en criterios puramente clínicos. Según nuestra forma de actuar, somos
más partidarios, en los casos en los que esté plenamente justificada la avul-
sión total, de las técnicas incisionales (matricectomías mecánicas), sobre
las no incisionales (matricectomías químicas) en el primer dedo. En pri-
mer lugar, desaconsejamos la realización de matricectomías químicas ya
27
que originan unos períodos postoperatorios más largos, debido a la propia

evolución de la quemadura; en segundo lugar, justificamos esta decisión
en base a la peor exposición de la matriz que ofrecen las técnicas no inci-
sionales sobre las incisionales y en tercer y último lugar, al menor grado de
control del tejido matricial destruido, que las matricectomías químicas
brindan con respecto a las mecánicas. Aún así, las matricectomías quími-
cas (avulsión total), según nuestro criterio, podrían estar indicadas en el
resto de los dedos (2.º a 5.º) cuando la onicocriptosis se asocia a otras afec-
ciones ungueales, dermatológicas u óseas.
Ejemplos de indicaciones quirúrgicas para avulsiones más matricec-
tomías parciales (según criterio profesional):
Técnicas no incisionales Técnicas incisionales
28
Técnicas no incisionales Técnicas incisionales
29
M anejo perioperat orio. Prot ocolos
4 o paut as de act uación
4.1. LUGAR DE REALIZACIÓN DE LA CIRUGÍA
La cirugía de la onicocriptosis puede ser realizada en los gabinetes o

consultas siempre que se cumplan las normas de asepsia que garanticen un
perfecto manejo y cuidado del paciente. Según nuestro proceder, las avul-
siones parciales más matricectomías químicas, se llevan a cabo en los gabine-
tes, siempre y cuando no existan condicionantes médicos o psicológicos
que indiquen la realización de la cirugía en el quirófano. El resto de técni-
cas quirúrgicas (avulsiones parciales más matricectomías mecánicas y avulsio-
nes totales) las realizamos en el quirófano, garantizando la misma técnica
aséptica requerida para cualquier tipo de cirugía ósea.
4.2. ANESTESIA
La anestesia local es generalmente la técnica de elección en todos los

procedimientos que se llevan a cabo para el tratamiento de la onico-
criptosis.
Preferentemente como técnica de bloqueo digital, utilizamos la
Técnica en «H» descrita por Frost43, la cual nos parece más cómoda,
práctica y fácil de ejecutar. Como agentes anestésicos los que más se uti-
31
lizan en la cirugía ungueal son la lidocaína, bupivacaína y mepicavaína,

de la familia de las amidas, ya que son menos alergénicos, menos tóxi-
cos y con menor reactividad cruzada que los anestésicos del grupo éster.
4.3. HEMOSTASIA
La hemostasia es esencial para la realización de una correcta matri-
cectomía. Nosotros aconsejamos su uso por la necesidad de trabajar en
un campo exangüe, facilitando el manejo de los tejidos, produciendo
un menor traumatismo y disminuyendo el tiempo del acto quirúrgico.
En las avulsiones parciales más matricectomías químicas, utilizamos pre-
ferentemente la cinta de goma a modo de torniquete en el primer dedo
del pie. En el resto de técnicas quirúrgicas, recomendamos la utilización
del torniquete neumático a nivel de la pantorrilla previa exanguinación
del miembro con la cinta de Esmarch, ya que el torniquete digital a
veces impide, debido a su colocación, una buena disección y manejo de
los tejidos en la zona del eponiquio y del pliegue ungueal proximal del
dedo intervenido.
Hem ost asia digit al Hem ost asia podal
32
4. M anejo perioperatorio. Protocolos o pautas de actuación
Hem ost asia digit al Hem ost asia podal
4.4. PREPARACIÓN QUIRÚRGICA
Las precauciones propias para garantizar la asepsia del proceso qui-

rúrgico serán llevadas a cabo con las debidas pautas de actuación.
Nuestra proceder se basa en las orientaciones recogidas en el Protocolo
del Servicio de Cirugía de la Clínica Universitaria de Podología56, asegu-
rando en la medida de lo posible, un adecuado manejo perioperatorio
del paciente que es sometido a una intervención quirúrgica.
4.4.1. Preparación del paciente
Como medidas previas a la intervención quirúrgica, recomendamos

cortar la uña que va a ser intervenida a nivel del hiponiquio. Si además,
el grosor de la uña es considerable, creemos conveniente el fresado de
la lámina ungueal, con el fin de facilitar el corte y posterior incisión de
ésta. Este procedimiento deberá ser realizado con la debida antelación
o si no es posible, en una localización diferente al lugar de realización
de la técnica. El día de la intervención se recomienda al paciente que se
lave con especial atención la región a intervenir, con el fin de preparar-
la adecuadamente para la cirugía.
4.4.2. Preparación del campo operatorio
Después de la limpieza del pie con solución jabonosa antiséptica y

del conveniente rasurado, se pincela el campo operatorio con tintura
33
yodada en solución alcohólica, de distal a proximal poniendo especial

cuidado en los espacios interdigitales. Posteriormente se procede a la
infiltración o bloqueo anestésico digital. Por último se realiza una
segunda antisepsia de la piel con tintura yodada en solución alcohólica.
En el caso de realizar la intervención con torniquete neumático,
previamente a la preparación del campo, habremos de disponerlo (sin
hacer uso todavía) en la pantorrilla del miembro a intervenir. El torni-
quete se insuflará una vez realizada la exanguinación del pie con la cinta
de Esmarch y la elevación del miembro inferior durante 2 minutos.
4.5. CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Una vez que ha finalizado el procedimiento y valorada el alta pos-

toperatoria, se informa al paciente tanto de forma oral como por escri-
to, de las pautas postoperatorias a seguir. Se recomienda la elevación del
miembro intervenido durante el postoperatorio inmediato. Además se
informa de las pautas farmacológicas que tiene que llevar a cabo, en el
caso de que éstas sean instauradas. También se le comenta la posibili-
dad del sangrado moderado de la herida a través del vendaje. Por últi-
mo se le facilitan los teléfonos a los cuales acudir en caso de producirse
alguna situación imprevista o realizar cualquier consulta.
Las curas o revisiones postquirúrgicas, se practicarán según juicio y
criterio del propio profesional, aunque es conveniente realizar la pri-
mera cura, transcurridas 48 horas de la cirugía, con el objeto de evi-
denciar o descartar los posibles signos de la infección postquirúrgica
34
4. M anejo perioperatorio. Protocolos o pautas de actuación
debida a la intervención. Las revisiones posteriores, dependerán del tipo

de técnica quirúrgica o procedimiento empleado (difiere la evolución
según se practiquen matricectomías químicas o quirúrgicas), del pro-
nóstico del propio proceso y del riesgo potencial de complicaciones.
Una vez que el curso postoperatorio haya sido el esperado, será
también el propio profesional, el que considere el alta postquirúrgica
definitiva del paciente.
35
D escripción de las t écnicas
5 quirúrgicas
5.1. AVULSIONES MÁS MATRICECTOMÍAS PARCIALES
5.1.1. Técnicas no incisionales (matricectomías químicas)
La clasificación que hemos realizado establece una diferencia entre

las técnicas no incisionales y las incisionales. Las primeras como su pro-
pio nombre indica, engloban procedimientos en las cuales no se lleva a
cabo ninguna incisión sobre el eponiquio y el pliegue ungueal proxi-
mal, por lo que reciben esa denominación. Al mismo tiempo, estas téc-
nicas no incisionales llevan implícita siempre, la realización de una
matricectomía química que acompaña a la avulsión parcial de la lámi-
na ungueal. Además estos procedimientos no van a requerir la aproxi-
mación de los bordes mediante sutura convencional, permitiendo la
cicatrización de la herida por segunda intención, lo cual hace pensar a
priori que su ejecución o praxis, será más sencilla que las técnicas inci-
sionales.
Uno de los aspectos que cabe reseñar a la hora de practicar estos
procedimientos es que se deben realizar en campos totalmente exan-
gües, es decir, requieren una perfecta hemostasia, ya que el sangrado
diluye el agente químico utilizado, además de disminuir la potencia de
dicho agente al ser alterado su pH por el efecto de la hemorragia.
Entre las técnicas no incisionales, pasaremos a describir las siguientes:
5.1.1.1. Técnica de Fenol-Alcohol
a) Introducción
La técnica de Fenol-Alcohol para el tratamiento de la onicocripto-

sis es quizás una de los procedimientos más populares y con mayor
índice de resultados satisfactorios de todo el arsenal quirúrgico con que
contamos. Además es el procedimiento que presenta el mayor número
37
de referencias bibliográficas en la literatura, de ahí su éxito y amplia

divulgación.
El uso de este agente químico para la terapéutica de la onicocripto-
sis, fue descrito en 1945 por Boll b,114, el cual hizo una clasificación mor-
fológica de los distintos tipos de uñas. Asimismo, describió las indica-
ciones específicas de este procedimiento, el cual era realizado mediante
curetaje de la matriz ungueal y posterior aplicación del fenol. Desde ese
momento y hasta nuestros días, esta técnica ha sufrido diversas modifi-
caciones, siendo una de las más difundidas y de uso más generalizado
en el ámbito podólogico. Incluso este procedimiento ha sido utilizado
con éxito en pacientes diabéticos a pesar de la creencia de que estos
pacientes no pueden tolerar una quemadura química. Los estudios de
Giacalone61 y Felton y Weaver50, así lo confirman.
A modo de referencia, diremos que el fenol es un compuesto
químico que aplicado localmente, ejerce una acción a cuatro niveles68:
– Acción cáustica sobre la piel y mucosas.
– Acción germicida, ya que el fenol es un agente antiséptico activo
contra microorganismos Gram + y Gram – a concentraciones del
2-5 ‰ , siendo menos activo frente a hongos, esporas y virus.
– Acción anestésica, ya que al penetrar en la piel ejerce produce un
efecto anestésico local actuando sobre las terminaciones nerviosas
sensitivas (en soluciones al 2-5 ‰ ), precedida de una sensación
de calor y hormigueo.
– Acción antipruriginosa, la cual no está perfectamente definida.
Puede ser debida a la liberación de mediadores analgésicos como
mecanismo de defensa del organismo o al propio efecto anestési-
co del fenol.
Quizás sea por estos motivos y por la simplificación de la técnica
por lo que su uso esté más extendido, contando con más ventajas que
los procedimientos incisionales, cuando así esté indicada.
b) Indicaciones
Además de las indicaciones ya expuestas con anterioridad, conside-
ramos la posibilidad de usar esta técnica en presencia de infección, por
la acción germicida del fenol, pero desaconsejamos esta alternativa jus-
tificando el tratamiento de la infección previo a la cirugía. Es por ello
b Boll OF. Surgical correction for ingrowing nails. J Natl Assoc Chiropodist 1945; 35: 8-9.
38
5. Descripción de las técnicas quirúrgicas
por lo que proponemos siempre el mismo protocolo o pauta de actua-

ción: toma de muestra para cultivo, desbridamiento de la uña, terapia
antibiótica y la ulterior realización de la cirugía, en ausencia de infec-
ción. Según nuestro criterio, somos partidarios de tratar la siempre la
infección, antes de llevar a cabo cualquier procedimiento quirúrgico.
c) Descripción de la técnica
La técnica fundamentalmente se lleva a cabo en tres fases diferen-
tes, que incluyen la avulsión ungueal, el legrado y la matricectomía quí-
mica con fenol.
1.ª Fase: Avulsión ungueal
– Despegamiento parcial de la lámina ungueal sobre el lecho, con
un avulsor, despegador o elevador de periostio.
– Corte lo más regular posible y siempre paralelo al surco ungueal,

practicado de distal a proximal (3-4 mm de anchura), mediante un
alicate inglés dejando el eponiquio intacto. [técnica no incisional]
39
– Incisión (ligeramente angulada) realizada mediante la gubia por

debajo de la cutícula y del eponiquio avanzando en dirección pro-
ximal hasta escindir la matriz. Esta escisión (no visualizada) se
aprecia por la disminución de la resistencia al avance de la gubia,
seguida de una resistencia final al topar con el cóndilo dorsal pro-
ximal de la falange subyacente.
– Liberación de adherencias de la lámina ungueal, realizada con la

gubia, tanto a nivel medial o lateral como plantar y por debajo
del eponiquio.
– Avulsión parcial de la lámina ungueal practicada con un mosqui-
to curvo o una pinza de Stieglitz, realizando un movimiento de
rotación hacia la línea media de la uña, al mismo tiempo que
traccionando de la misma. Es importante liberar bien todas las
adherencias de la uña, antes de practicar la avulsión, con el obje-
to de que no se rompa la espícula y salga ésta, con todo el recu-
brimiento matricial (tejido blanco, perlado y brillante adherido a
la lámina ungueal por debajo del eponiquio).
40
2.ª Fase: Legrado

– Se realiza un curetaje o raspado de la matriz, lecho y surcos
ungueales, practicado con una cucharilla de Martini (cureta) o
una lima de hueso. Es conveniente ser meticulosos en el legrado,
sobre todo en la zona de la matriz ungueal, raspando inclusive el
periostio de la falange con el instrumento quirúrgico.
– Lavado con suero fisiológico de toda la zona legrada. Secado pos-

terior.
3.ª Fase: Matricectomía química

La fenolización deberá realizarse cuando la zona que queramos cau-
terizar se encuentre seca y libre de sangre.
Según las diferentes referencias bibliográficas halladas en la litera-
tura, existe una gran variedad de opiniones y formas de proceder en
cuanto a los criterios de aplicación del fenol (concentración a la que se
utiliza el fenol, tiempo de aplicación y número de aplicaciones). De
igual manera, también se aprecian criterios dispares en cuanto a la uti-
lización del alcohol. Nosotros expondremos aquí nuestras pautas de
actuación, que son las que hasta el momento realizamos, con un por-
centaje satisfactorio de resolución de los casos intervenidos mediante
esta técnica.
– Aplicación de fenol (100% puro), licuado previamente al «baño

María», mediante hisopos estériles, durante 45 segundos en la
matriz, lecho y surcos ungueales. Es importante tener en cuenta
una serie de factores a la hora de aplicar el fenol:
– • Después de mojar el hisopo con el fenol, es conveniente elimi-
nar el exceso del mismo empapándolo con una gasa, con el fin
41
de prevenir que el fenol alcance los tejidos circundantes y pueda

provocar una quemadura aún mayor.
– • Es preferible utilizar una solución de fenol relativamente recien-
te e incolora (se debería cambiar esta solución cada 6 meses).
– • Una vez introducido el hisopo en el surco ungueal, es pertinen-
te rotarlo y trasladarlo por todo el surco, el lecho y la matriz,
durante el tiempo que dura la aplicación, para aprovechar así su
aplicación.
– Aplicación o irrigación con alcohol (etílico de 96º) del surco,

lecho y matriz ungueal durante 45 segundos.
d) Postoperatorio
La cura postquirúrgica la realizamos aplicando varias gotas de una

solución ótica (Hidrocortisona, neomicina sulfato y polimixina B sulfato)
de uso tópico en cada surco ungueal. Posteriormente aplicamos com-
presas de gasa cicatrizantes sobre el dedo para tratar los primeros efectos
42
de la quemadura y para que no se adhieran los apósitos a la herida tras

el sangrado. Después colocamos varios apósitos absorbentes no adhesi-
vos, con la finalidad de absorber la hemorragia. Disponemos varias
gasas estériles protegiendo al dedo; vendamos con venda de malla y por
último utilizamos venda cohesiva envolviendo todo el dedo. El venda-
je siempre será no-compresivo.
Las revisiones posteriores se practicarán según juicio y criterio del

profesional, aunque es fundamental la realización de la primera cura,
transcurridas 48 horas. Estas revisiones, dependerán de la extensión de
la técnica quirúrgica, de la evolución de la propia cirugía y del poten-
cial riesgo de complicaciones.
e) Ventajas
– Bajo índice de recidivas.

– Postoperatorio indoloro.
– Rápida incorporación a la actividad diaria.
– Buenos resultados estéticos y funcionales.
– Fácil ejecución de la técnica.
– No precisa equipamiento especial.
f) Inconvenientes
– Aumento del tiempo de curación debido a la quemadura quími-

ca producida por el fenol, dando lugar a una reacción inflamato-
ria en la zona eponiquial y un drenaje seroso prolongado.
– El paciente puede presentar una reacción aguda al fenol como
resultado de la propia quemadura. Es frecuente la aparición de un
absceso a nivel del eponiquio, después del procedimiento quirúr-
gico. Si se produce una escara sobre la herida quirúrgica, dicho
absceso no podrá drenar, requiriendo desbridamiento y vaciado
43
del líquido seroso acumulado. La presencia de este absceso, puede

producir un dolor leve a moderado en la zona eponiquial, debido
al aumento de la presión en esta zona, favorecido por el cierre pre-
maturo de la herida y la imposibilidad de que se produzca un dre-
naje de la misma. Este proceso, puede simular un cuadro infec-
cioso debido al incremento de la inflamación, al dolor y al dre-
naje de exudado seroso. En las quemaduras químicas, la intensi-
dad de la respuesta inflamatoria y la duración del drenaje son
directamente proporcionales a la extensión del tejido dañado o
lesionado. Se han descrito casos en la literatura, en los que ha sido
necesaria la amputación del dedo como resultado de la quema-
dura producida por el procedimiento del fenol150.
– Dificultad en el control del tejido destruido. Pueden ser maneja-
dos o controlados elementos tales como el tiempo de aplicación
y el número de éstas, pero es difícil ejercer un control sobre la
potencia o el efecto del fenol una vez que ha sido aplicado, por
tanto es complicado saber la extensión de la zona químicamente
lesionada.
g) Complicaciones
– Hipersensibilidad al fenol en personas predispuestas, con la con-

secuente respuesta inflamatoria y el drenaje prolongado de la
herida.
– Lateralización o desviación de la uña al realizar el procedimiento
en un borde debido a la lesión de los ligamentos matricio-falán-
gicos, los cuales son ligamentos especializados que anclan la base
de la uña y la matriz al hueso subyacente. Es por ello por lo que
somos partidarios de realizar el procedimiento en ambos bordes de
la uña, aunque sea sólo uno el que de lugar a la onicocriptosis.
– Pérdida de toda la uña del dedo. Se puede producir una onicoli-
sis total o parcial o un desprendimiento de la lámina ungueal,
debido al empleo excesivo e indiscriminado del elevador de
periostio, a la práctica de una avulsión parcial muy generosa de la
uña, a la realización de un corte de la lámina ungueal muy irre-
gular o finalmente al tiempo excesivo en la aplicación de fenol al
practicar la matricectomía.
– Lesiones producidas por quemaduras en los tejidos circundantes
al área intervenida. En el eponiquio, si se realiza una aplicación
descuidada con exceso de fenol, puede conducir a la formación de
44
líneas de Beau en la uña (líneas transversales en forma de surcos).

Asimismo, la aplicación de fenol en el borde lateral o medial
puede ocasionar una quemadura innecesaria en la epidermis
expuesta. Por último, al realizar la avulsión de la uña, podemos
lesionar y levantar la lámina ungueal contigua que se encuentra
sana, y, al aplicar el fenol, dañar el lecho ungueal sano, lo cual
puede conducir a una onicolisis y a un desprendimiento posterior
de la lámina ungueal.
– Aparición de periostitis derivada del uso directo o indirecto del
fenol, especialmente en aquellos casos en los que manifiestan un
dolor postoperatorio desproporcionado y un aumento del tiem-
po de cicatrización. La radiología a veces muestra una ligera reac-
ción perióstica en la base de la falange distal. A menudo el dolor
es el único signo de la infección. También puede haber drenaje de
exudado seroso, extendiéndose desde el tejido blando al periostio
y pudiendo tener una apariencia clínica similar a la quemadura
química por fenol.
– Aparición de procesos infecciosos debido a unas malas condicio-
nes asépticas. El microorganismo aislado con mayor frecuencia es
el Estafilococo dorado. En la mayoría de los casos la aparición de
infección postoperatoria puede verse favorecida por la autoconta-
minación del paciente durante la higiene diaria y cotidiana.
Com plicaciones Técnica de Fenol-A lcohol
Aparición de espículas, debido a un m al legrado, fenolización pobre o al atrapa-

m iento de un trozo de lám ina ungueal o m atriz en el surco ungueal o bajo del
eponiquio.
45
– Aparición de quistes de inclusión debido a una realización anóma-

la de la matricectomía química, pudiendo quedar espículas o res-
tos de matriz.
– Aparición de espículas o recidivas debido a la realización de un
corte incorrecto (oblicuo), un mal legrado o como respuesta a
una fenolización pobre.
5.1.1.2. Técnica del hidróxido sódico
a) Introducción
La finalidad de este procedimiento quirúrgico es similar a la conse-

guida mediante la técnica del fenol-alcohol. En este caso, en vez de apli-
car un ácido como agente caústico, empleamos una base como es el
hidróxido sódico, neutralizada a su vez con un ácido, el cual es el ácido
acético. Esta técnica fue descrita recientemente por Travers y Ammon
(1980)c,43, como una modificación del procedimiento de fenol-alcohol.
Aunque en relación con esta técnica, hay menos referencias bibliográfi-
cas en la literatura, los autores consultados describen las mismas venta-
jas de la matricectomía con fenol, además de un curso postoperatorio
menos doloroso e insidioso, un menor drenaje seroso y una más pron-
ta recuperación y alta postoperatoria y un menor índice de recidivas
que las producidas por el uso del fenol49.
Las indicaciones para la realización de esta técnica ya han sido des-
critas con anterioridad por lo que no vamos a redundar en ellas, siendo
similares a las indicaciones de la matricectomía con fenol.
Según los autores anteriormente descritos, la técnica era realiza-
da de manera análoga al procedimiento del fenol, excepto en la uti-
lización de una solución de hidróxido sódico al 10% como agente
químico. El hidróxido era aplicado de forma continuada desde un
tiempo de 3 segundos hasta 3 minutos, dependiendo del paciente, en
función de la coagulación total de los capilares del lecho ungueal.
Posteriormente el hidróxido sódico era neutralizado con ácido acéti-
co al 5%. Estos autores referían un elevado índice de éxitos, una baja
recurrencia con un menor drenaje y una curación más rápida que
con la técnica de fenol.
cTravers GR, Ammon RG. The sodium hydroxide chemical matricectomy procedure. J Am Podiatr
Assoc 1980; 70: 476-478.
46
Otros autores como Greenwald y Robbins (1981)43, describieron el

empleo de vinagre como agente neutralizador de la base, reseñando una
menor inflamación postoperatoria que la producida por la combina-
ción fenol-alcohol. Éstos realizaban un curetaje del eponiquio (previo
secado) entre dos aplicaciones consecutivas de hidróxido sódico duran-
te 15 segundos, para extraer el tejido necrótico y producir la precipita-
ción de las proteínas, favoreciendo así una superficie fresca para la
segunda aplicación del ácido.
b) Descripción de la técnica
El procedimiento se realiza de forma similar al descrito anterior-

mente, en tres fases diferentes, que incluyen la avulsión ungueal, el legra-
do y la matricectomía química con hidróxido sódico.

practicado de distal a proximal (3-4 mm de anchura), mediante
un alicate inglés dejando el eponiquio intacto. [técnica no inci-
sional]
– Incisión (ligeramente angulada) realizada mediante la gubia por
debajo de la cutícula y del eponiquio avanzando en dirección pro-
ximal hasta escindir la matriz. Esta escisión (no visualizada) se
aprecia por la disminución de la resistencia al avance de la gubia,
seguida de una resistencia final al topar con el cóndilo dorsal pro-
ximal de la falange subyacente.
– Liberación de adherencias de la lámina ungueal, realizada con la
gubia, tanto a nivel medial o lateral y plantar, como por debajo
del eponiquio.
– Avulsión parcial de la lámina ungueal practicada con un mos-
quito curvo o una pinza de Stieglitz, realizando un movimien-
to de rotación hacia la línea media de la uña, al mismo tiempo
que traccionando de la misma. Es importante liberar bien
todas las adherencias de la uña, antes de practicar la avulsión,
con el objeto de que no se rompa la espícula y salga ésta, con
todo el recubrimiento matricial (tejido blanco, perlado y bri-
llante adherido a la lámina ungueal por debajo del eponiquio).
47
2.ª Fase: Legrado

ungueales, practicado con una cucharilla de Martini (cureta) o
una lima de hueso. Es conveniente ser meticulosos en el legrado,
sobre todo en la zona de la matriz ungueal, raspando inclusive el
periostio de la falange con el instrumento quirúrgico.

terior.
3.ª Fase: Matricectomía química

La matricectomía deberá realizarse cuando la zona que queramos
cauterizar se encuentre seca y sin presencia de sangre.
– Aplicación de una solución de hidróxido sódico al 10%, median-

te hisopos estériles, durante 15 segundos en la matriz, lecho y sur-
cos ungueales. Una vez aplicado el hidróxido sódico observare-
mos la coagulación de los capilares del lecho ungueal. También es
importante tener en cuenta una serie de elementos a la hora de
aplicar la base:
– • Después de mojar el hisopo con el hidróxido sódico, es conve-
niente eliminar el exceso del mismo empapándolo con una gasa,
con el fin de prevenir que la base alcance los tejidos circundan-
tes y pueda provocar una quemadura aún mayor.
48
– • Una vez introducido el hisopo en el surco ungueal, es pertinen-

te rotarlo y trasladarlo por todo el surco, el lecho y la matriz,
durante el tiempo que dura la aplicación, para aprovechar así su
aplicación.
– Curetaje o raspado de la matriz, lecho y surco ungueal.
– Nueva aplicación de hidróxido sódico al 10% mediante hisopos

estériles durante otros 15 segundos.
– Aplicación de ácido acético al 5% mediante hisopos estériles, del
surco, lecho y matriz ungueal durante 30 segundos.
49
c) Postoperatorio
El proceso postoperatorio se realiza siguiendo las mismas pautas

descritas con anterioridad para la técnica del fenol-alcohol.
Autores como Glatzer (1984)43, referían la relevancia de los cuida-
dos postoperatorios. Este autor recomendaba la elevación del miembro
intervenido durante 5 horas. Posteriormente indicaba la realización de
pediluvios con suero fisiológico o ácido acético diluido durante 20-25
minutos, tres veces al día. Esta recomendación debía continuarse
durante 7-10 días dependiendo de la cantidad de drenaje. Glatzer des-
cribió una reducción del tiempo de recuperación en un porcentaje del
50%, respecto a los postoperatorios llevados a cabo con curas oclusivas.
De igual forma que señalábamos con anterioridad, las revisiones
posteriores se practicarán según juicio y criterio del profesional depen-
diendo de la extensión de la cirugía, de la evolución del propio proce-
dimiento y del potencial riesgo de complicaciones.
d) Ventajas e inconvenientes
Entre las ventajas e inconvenientes de dicha técnica, habrá que aña-

dir a las anteriormente descritas para la técnica de fenol, la disminución
del tiempo de recuperación postoperatoria así como la reducción de las
molestias postoperatorias con que cursa el fenol. Además se produce
una menor respuesta inflamatoria y una reducción del drenaje seroso
producido por el efecto de la quemadura. Los inconvenientes de la téc-
nica además de los citados en el procedimiento anterior, incluyen la
aparición de abcesos, debido al cierre prematuro de la herida con for-
mación de escaras; presencia de exudado seroso y dificultad para con-
trolar el tejido destruido por la matricectomía.
e) Complicaciones
Las posibles complicaciones que presenta esta técnica incluyen las

anteriormente citadas en el procedimiento de fenol-alcohol.
5.1.2. Técnicas incisionales (Matricectomías mecánicas)
Tal y como señalábamos anteriormente, la clasificación realizada

establecía una diferenciación entre las técnicas no incisionales y las inci-
50
sionales. Los procedimientos incisionales, implican la realización de

incisiones sobre el eponiquio y el pliegue ungueal proximal, por lo que
reciben esa denominación. Por el mismo motivo, estas técnicas llevan
implícita siempre, la realización de una matricectomía mecánica [deno-
minadas así para diferenciarlas de las químicas] que acompaña a la avul-
sión parcial de la lámina ungueal. Estos procedimientos sí requerirán
(en la mayoría de los casos) la aproximación de los bordes mediante
sutura convencional, por lo que en estos casos su ejecución o praxis,
será a priori más complicada que las técnicas no incisionales.
Entre las técnicas incisionales más practicadas, pasaremos a descri-
bir las siguientes:
5.1.2.1. Técnica de Winograd
a) Introducción
La técnica de Winograd, supone de entre los procedimientos inci-

sionales, una de las alternativas quirúrgicas más utilizadas para la
corrección y el tratamiento de las onicocriptosis. De la misma manera
que la técnica de Fenol-Alcohol en las matricectomías químicas, el pro-
cedimiento de Winograd, es uno de los más extendidos y difundidos
por las ventajas que presenta, sobre otras alternativas terapéuticas, cuan-
do así está indicado. Según los diferentes autores consultados en la
bibliografía, esta técnica presenta índices muy bajos de recurrencia, una
curación relativamente rápida y buenos resultados estéticos postopera-
torios, aunque su praxis sea más difícil de llevar a cabo que las matri-
cectomías químicas.
Haciendo una breve reseña histórica, habremos de decir que la téc-
nica descrita por Winograd, es uno de los procedimientos quirúrgicos
ungueales más antiguos. Ésta fue expuesta por el Dr. Alvin Winograd
en 1929d,43, como alternativa a las técnicas quirúrgicas ya existentes, a
las que describió como inadecuadas y contraindicadas en «el estado
habitualmente inflamado y frecuentemente infectado del tejido». Este
autor fue el primero en describir la realización de una incisión lineal
sobre el pliegue ungueal proximal con escisión y curetaje del tejido
matricial. La técnica que hoy conocemos, es una modificación de la
d Winograd AM. A modification in the technic of operation for ingrown toenail. JAMA 1929;
91:229-230.
51
original, ya que Winograd inicialmente no indicó la necesidad de rese-

car el mamelón hipertrófico (incisión semielíptica), presuponiendo la
remisión del pliegue ungueal hipertrofiado hasta su estado normal,
una vez realizada la avulsión parcial de la lámina ungueal y recomen-
dando el cierre por segunda intención de los pliegues o bordes de la
herida. Fue otro autor, Keyes en 193430, quien describió la técnica de
cierre por primera intención aplicada al procedimiento primitivo pro-
puesto por Winograd.
b) Indicaciones
Además de las indicaciones descritas para las técnicas incisionales,

hemos de añadir aquellos casos que cursen con hipertrofia crónica de
las partes blandas, bien por exceso de tejido de granulación o por un
aumento del tamaño del pliegue ungueal ya que el diseño de la técnica
permitirá la resección del rodete hipertrófico además de la avulsión par-
cial y la realización de la matricectomía. También habremos de incluir
los casos en los que exista necesidad de practicar una escisión y biopsia
de la uña, lecho ungueal y tejido matricial. Por último añadiremos los
casos en los que exista presencia de cóndilo o exóstosis medial o lateral
de la falange distal doloroso y/o prominente, sumado a una distrofia de
la uña.
La técnica de Winograd puede ser realizada en combinación con
otras técnicas óseas (como posteriormente veremos) para el tratamien-
to de una onicocriptosis causada por la existencia de patología ósea sub-
yacente.
La técnica tal y como nosotros la realizamos, se lleva a cabo en tres

fases diferentes, que incluyen la exéresis [avulsión ungueal, resección del
pliegue ungueal hipertrófico y matricectomía mecánica], legrado y síntesis
mediante sutura.
1.ª Fase: Exéresis

Esta fase está compuesta a su vez por varias subfases entre las que
destacan la avulsión parcial de la lámina ungueal, la resección del
pliegue ungueal hipertrofiado y la matricectomía mecánica. Si
secuenciamos estos procedimientos tendremos la siguiente pauta de
actuación:
52
– Diseño del procedimiento a realizar con el lápiz dermográfico.

un avulsor, despegador o elevador de periostio (solamente del
trozo de uña a extraer).
– Corte lo más regular posible y siempre paralelo al borde periun-

gueal, practicado de distal a proximal (3-4 mm de anchura),
mediante un alicate inglés dejando el eponiquio intacto.
53
– Primera incisión (ligeramente angulada a 45º) realizada median-

te el bisturí (n.º 3) con hoja del número 15, comenzando a nivel
proximal, siendo practicada en el pliegue ungueal proximal y
eponiquio a 1 cm aproximadamente de la cutícula (distal a la arti-
culación interfalángica) y profundizando el corte hasta notar el
tope óseo de la falange distal. Esta primera incisión se continúa
(sobre el diseño inicial) distalmente, teniendo en cuenta que
notaremos una mayor resistencia al incidir sobre la cutícula a
nivel del pliegue proximal y abordar la uña. Una vez vencida esa
resistencia, continuaremos la incisión a través del corte realizado
previamente sobre la uña con el alicate, profundizando de igual
forma y notando la superficie ósea. Esta incisión terminará a 0,5
cm distal al borde libre de la uña, sobre el hiponiquio.
– Segunda incisión (angulada con respecto a la primera menos de 45º

para permitir el posterior cierre por primera intención) semielípti-
ca, la cual comienza a nivel proximal, en el eponiquio, donde se ini-
ciaba la primera incisión y alcanza distalmente de nuevo esta inci-
sión, realizada a 0,5 cm distal al borde libre de la uña. En esta
segunda incisión que realizamos, es importante utilizar un movi-
miento de sierra (arriba y abajo) cuando se corten los tejidos hiper-
tróficos, con el fin de asegurar una incisión uniforme y regular.
También es importante reseñar que al realizar esta segunda inci-
sión, debemos profundizar el corte hasta notar la superficie ósea de
la falange. Este gajo de naranja o cuña que resecamos, permite la
escisión de la lámina, lecho y matriz ungueal, además de los tejidos
periungueales hipertrofiados o el granuloma piógeno que se pro-
duce en el último estadio de la onicocriptosis. En este último
54
supuesto, nuestro proceder, es remitir la cuña resecada al laborato-

rio de anatomía patológica para su posterior análisis histológico.
– Por último, el pliegue ungueal hipertrófico es entonces remodela-

do con el fin de crear un surco ungueal normal. Para ello realiza-
mos una ligera presión del pliegue ungueal contra la lámina con la
punta de los dedos y resecamos el tejido sobrante con el bisturí.
2.ª Fase: Legrado

ungueales, practicado con una cucharilla de Martini o una lima
de hueso, aunque nosotros preferimos esta última por ser un
mejor instrumento de arrastre. Es conveniente ser minuciosos en
el legrado, principalmente en la zona de la matriz ungueal y los
surcos ungueales, raspando el periostio de la falange con el ins-
trumento quirúrgico y dejándolo limpio de todo tejido.
55

terior.
– En el caso de que se asocie a la onicocriptosis la presencia de un
cóndilo medial y/o lateral sintomático o hipertrófico o una exós-
tosis localizada a ese nivel, podría ser realizada una condilectomía
o exostectomía con el instrumental adecuado, las cuales facilitarí-
an el cierre de la herida por primera intención.
3.ª Fase: Síntesis mediante sutura

– Para el cierre de la herida por primera intención, se utiliza nylon
de 4/0 o 5/0, practicando los puntos simples que se requieran
tanto a nivel proximal en el eponiquio y pliegue ungueal como a
nivel distal en el hiponiquio. En el caso de que sean dos los bor-
des los intervenidos, la misma sutura se aplicará en el otro borde.
– También se utilizan tiras adhesivas de aproximación, afrontando
la lámina ungueal al borde periungueal, manteniéndose éstas
durante unos 5 días.
56
– Si al practicar la sutura, notamos mucha tensión en los bordes de

la herida, será preferible la cicatrización por segunda intención,
acercando éstos con tiras adhesivas de aproximación. La justifica-
ción de esta maniobra es prevenir el estrangulamiento de los bor-
des de la herida y la necrosis tisular.
– Si utilizamos tiras adhesivas de aproximación, tendremos cuida-
do en no cubrir completamente la lámina ungueal y la herida con
el fin de prevenir la maceración y permitir el drenaje de ésta.
d) Postoperatorio
La cura postquirúrgica la realizamos aplicando un antiséptico empa-

pado en unas gasas sobre la herida consistente en tintura yodada en solu-
ción alcohólica. Posteriormente aplicamos compresas de gasa cicatrizantes,
sobre el dedo con el fin de que el sangrado posterior no impregne excesi-
vamente el vendaje y no de lugar a un emplasto seco, que dificulte después
la retirada del vendaje pudiendo despegar accidentalmente las tiras de
aproximación. Después colocamos varios apósitos absorbentes no adhesi-
vos, con la finalidad de impregnar el sangrado. A continuación dispone-
mos varias gasas estériles protegiendo al dedo, vendamos con venda de
malla y por último utilizamos venda cohesiva envolviendo todo el dedo.
Las revisiones posteriores se practicarán según juicio y criterio del pro-
fesional, aunque es fundamental la realización de la primera cura, transcu-
rridas 48 horas. Estas revisiones, dependerán de la extensión de la técnica
quirúrgica, de la evolución de la propia cirugía y del potencial riesgo de
complicaciones. Los puntos de sutura se retiran en torno a los 10-12 días.
e) Ventajas
– Bajo índice de recidivas o recurrencia.

– Control de la cantidad de tejido destruido.
– Disminución del tiempo de cicatrización con respecto a las matri-
f) Inconvenientes
– Difícil ejecución con respecto a las matricectomías químicas.

– Precisa de un equipamiento más específico para la realización del
procedimiento.
57
– Requiere el cierre por primera intención de la herida.

– La incorporación a la actividad diaria es más tardía que en las
matricectomías químicas, debido al cierre por primera intención
de la herida.
g) Complicaciones
– Posibilidad de infección de la herida. El carácter aséptico de la

técnica disminuye este riesgo, aunque la aparición de infección
podría deberse a unas pobres condiciones en cuanto a la esteri-
lización. La aparición de paroniquia o perionixis (infección de
los pliegues ungueales) u oniquia u onixis (inflamación e infec-
ción de la matriz ungueal) puede deberse a la contaminación de
la herida postoperatoria, al estrangulamiento de los tejidos por
la sutura o la aparición de necrosis o dehiscencia por un mal cie-
rre de la herida. Es relativamente frecuente que la infección pos-
toperatoria se deba a la maceración de la herida producida por
una hiperhidrosis asociada, la cual favorece la contaminación.
La existencia de factores predisponentes como la hiperhidrosis,
favorece la aparición de infección e incluso la dehiscencia de los
bordes de la herida una vez retirados los puntos de sutura. En
estos casos es conveniente recomendar unas pautas higiénicas e
incluso farmacológicas para regular el exceso de sudoración.
en un borde. Es por ello por lo que somos partidarios de realizar
el procedimiento en ambos bordes de la uña, aunque sea sólo uno
el que de lugar a la onicocriptosis.
sis parcial o total o un desprendimiento de la lámina ungueal,
debido al empleo excesivo e indiscriminado del avulsor o despe-
gador ungueal, a practicar una avulsión parcial muy generosa de
la uña o un corte de la lámina ungueal muy irregular.
– Recurrencia de la onicocriptosis. Es posible la aparición de una
espícula en el plazo de 2-3 meses posteriores a la cirugía debido a
una mala praxis en la realización de la matricectomía, pudiendo
haber quedado restos de uña o matriz.
– Aparición de quistes de inclusión, como lesiones sobreelevadas, fluc-
tuantes, a modo de vesículas, en la zona proximal de la intervención,
en el eponiquio o en los pliegues ungueales. Estas lesiones han sido
descritas como inclusiones quísticas epidermoides (introducción de
58
tejido epidérmico dentro de la dermis), quistes matriciales o incluso

abscesos de tejido. Pueden estar causados por la invaginación de los
bordes de la herida hacia dentro (dermis) durante el cierre por pri-
mera intención. También podrían deberse a un trauma de la zona,
merced al calzado postquirúrgico o al excesivo movimiento o fric-
ción entre la lámina ungueal y el eponiquio al cual se sutura. Estos
quistes, suelen aparecer dentro de las 6-8 semanas posteriores a la
cirugía. El quiste contiene un exudado bien consolidado, de consis-
tencia viscosa y sin signos de infección aparentes. En este caso, el
quiste debe ser resecado quirúrgicamente previa anestesia local,
mediante curetaje, siendo recomendable practicar un cultivo del
contenido y si es posible, una biopsia del tejido lesional.
– Aparición de periostitis asociada a un dolor postoperatorio des-
proporcionado en relación a la lesión y un aumento del tiempo
de cicatrización.
Com plicaciones Técnica de Winograd
Quiste de inclusión (7 sem anas posteriores a la cirugía). Aparición de lesión

sobreelevada dolorosa. Curetaje de la lesión previa anestesia y hem ostasia.
Quiste de inclusión y onicolisis proximal Infección postoperatoria
59
5.1.2.2. Técnica de Frost
a) Introducción
La técnica de Frost, supone de entre los procedimientos incisio-

nales, otra de las alternativas quirúrgicas utilizadas para la corrección
y el tratamiento de la onicocriptosis, aunque quizás en menor medi-
da que la técnica de Winograd o que las matricectomías químicas,
puesto que éstas podrían dar respuesta en muchos casos al abanico de
indicaciones quirúrgicas del procedimiento descrito por Frost.
Como indica su nombre, fue el Dr. Lawrence Frost en 1950e,43, el
que desarrolló una modificación de la técnica de Winograd, descri-
biendo la realización de una incisión transversal a la primera incisión
descrita por éste (en forma de «L» a nivel del eponiquio), con el fin
de que el colgajo realizado, pudiera permitir una adecuada exposi-
ción de la matriz subyacente. En el procedimiento original descrito
por Frost, no recomendaba la sutura de los bordes de la herida, sino
la aproximación de los mismos mediante un vendaje compresivo,
afirmando que las suturas tenían tendencia a interferir en el aporte
sanguíneo del colgajo produciendo escaras. Posteriormente, descri-
bió el uso de tiras adhesivas de aproximación para favorecer una
mejor cicatrización o cierre de la herida. La mayoría de los autores
consultados, coinciden en la necesidad de reponer el colgajo en su
posición original y suturarse. Además también opinan, que no hay
necesidad de realizar este colgajo en ángulo recto (90º) a nivel del
eponiquio, para evitar así el riesgo de necrosis o de retraso en la cica-
trización.
b) Indicaciones
Además de las indicaciones descritas para las técnicas incisiona-

les, el procedimiento de Frost, se utiliza para la corrección de la oni-
cocriptosis cuando la etiología es una uña incurvada hacia los surcos
ungueales (onicocriptosis adquirida tipo II), sin que haya excesiva
inflamación de los pliegues ungueales (mamelón hipertrofiado).
También hemos de añadir aquellos casos en los que exista necesidad
e Frost LA. Root resection for incurvated nail. J Am Podiatr Assoc 1950; 40: 19.
60
de practicar una escisión y biopsia de la uña, lecho ungueal y tejido

matricial y los casos en los que exista presencia de cóndilo medial o
lateral de la falange distal doloroso y/o prominente, sumado a una
distrofia de la uña.
Al igual que la técnica de Winograd, esta técnica también se
puede combinar con procedimientos sobre hueso cuando existe
patología ósea subyacente.
Según nuestro criterio, la técnica de Frost cubre prácticamente
todas las indicaciones válidas para la aplicación de matricectomías
químicas. Sin embargo, preferimos la realización de esta técnica en
pacientes adultos, en los cuales la respuesta a la quemadura química
y la posterior cicatrización es más imprevisible, lo cual aumentaría la
recuperación postoperatoria.
La técnica al igual que el procedimiento de Winograd, se lleva a

cabo en tres fases diferentes, que incluyen la exéresis [avulsión ungueal
y matricectomía mecánica], legrado y síntesis mediante sutura.

destacan la avulsión parcial de la lámina ungueal y la matricectomía
mecánica. Se han descrito modificaciones del procedimiento pro-
puesto por Frost, en las que la incisión en forma de «L», se transfor-
ma en una incisión realizada en diagonal o ligeramente curvada.
Nosotros proponemos una modificación de la incisión originaria
diseñada por Frost y practicamos una sola incisión en forma de L
abierta (con un ángulo mayor a 90º) a nivel del eponiquio y el plie-
gue ungueal proximal, en vez de las dos incisiones diseñadas por el
autor, lo cual nos permite una mejor exposición de la matriz subya-
cente, la mejor realización de una condilectomía lateral o medial
cuando esté indicada, el salvaguardar la vascularización del dedo al
no realizar incisiones en ángulo recto y prolongadas hacia los lados y
por último evitar el posible riesgo de necrosis que con este tipo de
incisiones (90º) se puedan producir.
Si secuenciamos estos procedimientos tendremos la siguiente
pauta de actuación:
61


practicado de distal a proximal (3-4 mm de anchura), mediante
un alicate inglés dejando el eponiquio intacto.
62
– Primera incisión (ligeramente angulada a 45º) realizada median-

te el bisturí (n.º 3) con hoja del número 15, comenzando a nivel
proximal, siendo practicada en el eponiquio y pliegue ungueal a
1 cm aproximadamente de la cutícula y profundizando el corte
hasta notar el tope óseo de la falange distal. Esta primera incisión
se inicia distal a la articulación interfalángica, más próxima al
borde medial y/o lateral del dedo y se continúa (sobre el diseño
inicial) distalmente, angulándose (ángulo mayor de 90º) a 0,5 cm
del eponiquio. Después se continúa la incisión, teniendo en
cuenta que notaremos una mayor resistencia al incidir sobre la
cutícula a nivel del pliegue proximal y abordar la uña. Una vez
vencida esa resistencia, continuaremos la incisión a través del
corte realizado previamente sobre la uña con el alicate, profundi-
zando de igual forma y notando la superficie ósea. Esta incisión
terminará a 0,5 cm distal al borde libre de la uña, sobre el hipo-
niquio.
– El colgajo que se ha formado es cuidadosamente disecado y

retraído con unos separadores. Una vez retraído el colgajo, se
realizan dos incisiones en forma de cuña profundizando hasta
el hueso, para extraer la lámina, el lecho y la matriz ungueal.
La primera incisión longitudinal, aprovechará el corte previo
sobre la lámina ungueal y el lecho. La segunda en forma de
cuña y paralela a la primera, comenzará debajo del colgajo con-
tinuando distalmente adyacente al surco ungueal. Por medio
de esta cuña, se resecará la matriz, el lecho y la lámina ungueal.
Una vez extraída la cuña, se extirpará todo el tejido fibroso
adherido al periostio de la falange.
63
2.ª Fase: Legrado

ungueales, practicado con una cucharilla de Martini o una lima
de hueso, aunque nosotros preferimos esta última por ser un
mejor instrumento de arrastre. Es conveniente ser minuciosos en
el legrado, principalmente en la zona de la matriz ungueal y los
surcos ungueales, raspando el periostio de la falange con el ins-
trumento quirúrgico y dejándolo limpio de todo tejido.

terior.

– Para el cierre de la herida por primera intención se utiliza nylon
de 4/0 o 5/0, practicando los puntos simples necesarios normal-
mente a nivel proximal sobre el pliegue ungueal. En el caso de
que sean dos los bordes los intervenidos, la misma sutura se apli-
cará en el otro borde.
64
– También se utilizan tiras adhesivas de aproximación, afrontando

la lámina ungueal al borde periungueal, manteniéndose éstas
durante unos 5 días.
– Si al practicar la sutura, notamos mucha tensión en los bordes de

la herida, será preferible la cicatrización por segunda intención,
aproximando éstos con tiras adhesivas de aproximación.
d) Postoperatorio
Las consideraciones postoperatorias son las mismas que para la téc-

nica de Winograd.
e) Ventajas
– Bajo índice de recidivas o recurrencia.

– Buena exposición del tejido matricial al practicar el colgajo.
– Poca tensión de los bordes de la herida.
65
f) Inconvenientes
– Difícil ejecución con respecto a las matricectomías químicas.

– En ocasiones es difícil aproximar los bordes de la herida.
– Precisa un equipamiento más específico para la realización del
procedimiento.
– La incorporación a la actividad diaria es más tardía que en las
matricectomías químicas, debido al cierre por primera intención
de la herida.
g) Complicaciones
Las complicaciones potenciales o riesgos que conlleva la técnica se

relacionan a continuación:
– Posibilidad de infección de la herida. El carácter aséptico de la

técnica disminuye este riesgo.
– Necrosis del colgajo eponiquial, debido al estrangulamiento de la
sutura por la tensión de la misma, a la realización de incisiones en
ángulo recto o a continuar la incisión sobre el eponiquio demasia-
do plantarmente, pudiendo provocar una isquemia en los tejidos.
en un borde. Es por ello por lo que somos partidarios de realizar
el procedimiento en ambos bordes de la uña, aunque sea sólo uno
el que de lugar a la onicocriptosis.
sis o desprendimiento de la lámina ungueal, debido al empleo
excesivo e indiscriminado del avulsor o despegador ungueal, a
practicar una avulsión parcial muy generosa de la uña o un corte
de la lámina ungueal muy irregular.
– Recurrencia de la onicocriptosis. Es posible la aparición de una
espícula en el plazo de 2-3 meses posteriores a la cirugía debido a
una mala praxis en la realización de la matricectomía, pudiendo
haber quedado restos de uña o matriz.
– Aparición de quistes de inclusión, como lesiones sobreelevadas,
fluctuantes en la zona proximal de la intervención, en el eponi-
quio o en los pliegues ungueales.
– Aparición de periostitis asociada a un dolor postoperatorio des-
proporcionado en relación a la lesión y un aumento del tiempo
de cicatrización.
66
Com plicaciones Técnica de Frost
Quiste de inclusión posterior a la cirugía. Aparición de lesión sobreelevada

dolorosa.
Drenaje de la lesión. Exudado blanquecino de consistencia viscosa.
Aparición de espícula ungueal a los dos Infección postoperatoria

m eses de la intervención
5.1.2.3. Técnicas incisionales combinadas con otros procedimientos sobre hueso
Como anteriormente hemos comentado, tanto la técnica de

Winograd como la de Frost, pueden ser realizadas en combinación con
otras técnicas óseas, para el tratamiento de una onicocriptosis causada
por la existencia de patología ósea subyacente. En aquellos casos en los
que la onicocriptosis se asocie a patología ósea, intentaremos en la
medida de lo posible y según criterios clínicos, realizar procedimientos
como los ya descritos, conjuntamente con otros procedimientos sobre
hueso, que a su vez incluyan la resección de la exóstosis, respetando así
la integridad de la unidad ungueal y tratando de conservar intacta la
lámina ungueal. La técnica quirúrgica que empleamos en estos casos,
67
es la exostectomía descrita por Orlando Mercado107. Este autor propo-

ne la extirpación de la exóstosis subungueal, mediante su abordaje a
través de una incisión en «boca de pez», practicada en el pulpejo del
dedo. Posteriormente se diseca cuidadosamente la exóstosis, con el
objeto de no lesionar el lecho y lámina ungueal que hay sobre ella. Una
vez la exóstosis es expuesta, se resecciona, enviando la muestra para su
análisis al laboratorio de anatomía patológica, con el objeto de confir-
mar el diagnóstico radiológico previo. Posteriormente la falange distal
es remodelada, suturándose finalmente la herida con sutura simple
discontinua o sutura de colchonero.
Las ventajas de esta técnica con respecto a las avulsiones totales,
como veremos a continuación, son evidentes. La principal utilidad
de este procedimiento es que permite la conservación de la lámina
ungueal puesto que no hay que extraerla. Es por ello, por lo que su
indicación primaria se centra en aquellas onicocriptosis en las que la
lámina ungueal sea relativamente normal (no se asocie a otras onico-
patías) y estén producidas por la existencia de patología ósea subya-
cente. Como desventaja de este procedimiento, citaremos la mayor
dificultad en su realización por el difícil abordaje de la exóstosis, la
disección de la misma sin lesionar el lecho ni la lámina ungueal y el
aumento del periodo de cicatrización por el mayor compromiso vas-
cular en el pulpejo de los dedos. Las complicaciones potenciales de
este procedimiento, son similares a las de cualquier técnica realizada
sobre hueso.
Técnicas incisionales (Frost y Winograd) y Exost ect om ía
68
5.2. AVULSIONES MÁS MATRICECTOMÍAS TOTALES
Según nuestro criterio, la realización de una avulsión total de la

lámina ungueal es un procedimiento muy cruento y agresivo. A la hora
de aplicar estas técnicas hay que valorar la posibilidad de solucionar la
afección ungueal con otros procedimientos menos cruentos como las
matricectomías parciales. Por ello, la mejor decisión, es ser siempre lo
más conservadores posibles a la hora de practicar cualquier cirugía
sobre la uña. En la mayoría de los casos las indicaciones quirúrgicas
para la realización de estas técnicas, reúnen una serie de criterios los
cuales hemos definido con anterioridad.
También al inicio, nos hemos manifestado favorables a la realización
de matricectomías mecánicas sobre las químicas. Aún así, en los casos que
esté plenamente indicado, somos más partidarios de realizar las primeras,
principalmente en las afecciones ungueales del primer dedo y las segun-
69
das en el resto de los dedos, aunque también en éstos, tengan su indica-

ción las matricectomías mecánicas (véase Técnica de Mini-Kaplan).
5.2.1. Técnicas no incisionales (matricectomías químicas)
Aunque describamos la realización de estas técnicas para el trata-

miento de la onicocriptosis asociadas principalmente a otras patologías,
hemos de decir que estos procedimientos, siempre conllevarán un pos-
toperatorio más largo, debido a la evolución propia de la quemadura
realizada y a la cantidad de drenaje seroso producido. También consi-
deramos la peor exposición de la matriz ungueal que ofrecen las técni-
cas no incisionales con respecto a las incisionales y finalmente, el poco
control del tejido matricial destruido que brindan las matricectomías
químicas sobre las mecánicas. Es por ello, por lo siempre sopesamos la
necesidad de aplicar estas técnicas. Aún así, podemos juzgar su empleo
en las afecciones ungueales de los dedos menores (2.º a 5.º), cuando la
onicocriptosis, como decíamos al principio, se asocia a otras afecciones
ungueales, dermatológicas u óseas.
En la descripción de la técnica utilizada, bien sea por el procedi-
miento del fenol-alcohol o del hidróxido sódico, la pauta de realización
es similar a la descrita para estos procesos, con la salvedad de que la
avulsión ungueal es total, mientras que el legrado y la matricectomía quí-
mica (con fenol o con hidróxido sódico), se practican de la misma
forma. Por ello, sólo desarrollaremos la primera fase del procedimiento:

– Despegamiento total de la lámina ungueal sobre el lecho, con un
avulsor, despegador o elevador de periostio.
– Separación y despegamiento de la lámina ungueal sobre el eponi-
quio a nivel de la cutícula con el extremo cortante del despegador
o elevador de periostio.
– Cuando la lámina ungueal se encuentra completamente despren-
dida y libre de adherencias, con un mosquito o una pinza de
Stieglitz, asimos el borde libre de la uña con el instrumento y rea-
lizamos la avulsión total de la lámina ungueal.
– Posteriormente procederemos al empleo bien del fenol o bien del
hidróxido sódico a nivel de toda la matriz ungueal (por debajo del
eponiquio), lecho y surcos ungueales, siguiendo las mismas pau-
tas de actuación descritas con anterioridad para cada una de las
técnicas y concluyendo la intervención según éstas.
70
M at ricect om ía quím ica de la uña del 2 . o dedo
‘
Aspecto 1.ª Cura Aspecto
preoperatorio (48 horas) 6 m eses
Con respecto a las ventajas, desventajas y complicaciones de estos

procedimientos son similares a los referidos con anterioridad en la des-
cripción de las matricectomías químicas, aunque dependerán lógica-
mente, del tipo agente químico empleado (fenol o hidróxido sódico).
5.2.2. Técnicas incisionales (Matricectomías mecánicas)
Las matricectomías mecánicas, principalmente están indicadas en

casos de recidiva quirúrgica de la onicocriptosis, donde se han practica-
do previamente avulsiones totales de la lámina ungueal sin llegar a rea-
lizar una matricectomía completa. En estos casos el paciente suele pre-
sentar una onicodistrofia ungueal, la cual puede asociarse a una onico-
criptosis, que en un principio pudo ser el motivo de la práctica quirúr-
gica. También la indicación primaria de la matricectomía total, es la
presencia de onicocriptosis asociada a otras patologías ungueales como
onicogrifosis, onicocauxis u onicomicosis. Además, cuando la onico-
criptosis se asocia a patología ósea subyacente (exóstosis subungueal,
osteocondroma) o a la presencia de una falange distal prominente, la
avulsión total podría ser la técnica de elección, combinándose el proce-
dimiento de matricectomía total con otros procedimientos sobre hueso.
Por último, estaría indicada la técnica, en los casos de que exista histo-
ria previa de traumatismos en los que el resultado sea una onicolisis o
una onicodistrofia ungueal.
Las técnicas incisionales más utilizadas son los procedimientos des-
critos por Zadik y por Kaplan, los cuales van a presentar muy pocas
71
diferencias en cuanto a la praxis quirúrgica, aunque sí difieran en el

modo de cierre de la herida quirúrgica. Si bien ambos procedimientos
se pueden combinar en función del caso clínico y de criterios pura-
mente quirúrgicos, nuestro pauta consiste en realizar la técnica de
Zadik en los casos en los que la afección ungueal no sea debida a pato-
logía ósea subyacente, mientras que la técnica de Kaplan se indicará en
aquellos casos en los cuales se presente esta patología asociada. La única
diferencia, radica en la realización del procedimiento quirúrgico, como
a continuación describiremos.
5.2.2.1 Técnica de Zadik
a) Introducción
La técnica de Zadik incluye la avulsión total de la lámina ungueal,

la realización de una matricectomía completa y la sutura del colgajo
eponiquial al lecho ungueal.
La diferencia, en cuanto a ejecución, que existe con respecto a la
técnica de Kaplan, es que el procedimiento originario de Zadik refería
el cierre por primera intención de la herida quirúrgica, creando un col-
gajo de piel que se suturaba al lecho ungueal, evitando con ello la expo-
sición postoperatoria del hueso. Kaplan, al contrario que Zadik, pro-
pugnó el cierre por segunda intención de la herida quirúrgica, ya que
dejaba la falange expuesta tras la avulsión ungueal y la resección del
lecho y matriz, lo cual aumentaba el período de cicatrización postope-
ratoria.
Haciendo una breve referencia histórica, el procedimiento descrito
originalmente, no se debe a Zadik, sino que el primer autor que lo refi-
rió fue Quenu en 1887f,43. Después fue otro autor, Wilson en 1944g,
quien publicó los resultados de 36 casos tratados mediante esta técnica
sin ninguna recidiva. Posteriormente, fue Zadik en 1950h, quien tam-
bién publicó 16 casos de pacientes tratados mediante el procedimiento
original de Quenu con buenos resultados estéticos y ninguna recidiva.
El verdadero procedimiento descrito por Zadik91, incluía la creación de
f Quenu M. Applications au traittement de l’ongle incarné. Bull Soc Chir Paris 1887; 13: 252-255.
g Wilson TE. The treatment of ingrowing toenails. Med J Aust 1944; 2:33.
h Zadik FR. Obliteration of the nail bed to the great toe without shortening of the terminal fhalanx.
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72
un colgajo eponiquial, la avulsión de la lámina ungueal, la resección de

la matriz y la sutura del colgajo al lecho ungueal sin tensión. La técni-
ca descrita por este autor, se basaba en la premisa de que la escisión del
lecho ungueal no era necesaria para prevenir la posible recidiva o creci-
miento de una nueva lámina ungueal30.
A pesar de las variaciones y modificaciones propuestas a lo largo del
tiempo para esta técnica, creemos que el propósito de su realización es
extirpar completamente la matriz germinal situada debajo del eponi-
quio, sin necesidad de producir acortamiento de la falange distal y per-
mitiendo un cierre primario de la herida quirúrgica, lo cual disminuirá
el período de cicatrización postoperatoria.
b) Indicaciones
Las indicaciones para la realización de esta técnica, ya han sido

comentadas con anterioridad.
Este procedimiento se lleva a cabo en tres fases diferentes, que

incluyen la exéresis [avulsión total ungueal y matricectomía mecánica],
legrado y/u osteotripsia y síntesis mediante sutura.

destacan la avulsión total de la lámina ungueal y la matricectomía
mecánica. Si secuenciamos estos procedimientos tendremos la siguien-
te pauta de actuación:
73

avulsor, despegador o elevador de periostio. Además realizaremos
la separación de la uña del eponiquio a través de la cutícula, uti-
lizando para ello el borde o extremo cortante del elevador de
periostio con el fin de liberarla dorsalmente.
– Realización de dos incisiones (borde medial y lateral), que comien-

zan a 1 cm de la cutícula, en el eponiquio (igual que en la técnica
de Winograd) y continúan hasta los surcos ungueales. Estas inci-
siones comenzarán distales a la articulación interfalángica, salvando
la inserción del tendón extensor largo del primer dedo.
74
– Disección del colgajo eponiquial hacia proximal con el fin de

visualizar y exponer la matriz para su mejor resección.
– Cuando la lámina ungueal se encuentra completamente desprendi-

da y libre de adherencias, con un mosquito o una pinza de Stieglitz,
asimos el borde libre de la uña y realizamos la avulsión total de la
lámina ungueal. Nosotros preferimos realizar la avulsión después de
la disección del colgajo eponiquial, con el fin de liberar suavemente
la lámina del lecho ungueal y facilitar así la extracción de la uña con-
juntamente con la vaina fibrosa que proviene de la matriz ungueal.
– Posteriormente se realizará una tercera incisión transversal a las

dos anteriores a nivel del lecho (la línea topográfica que separa el
tejido matricial, perlado, brillante, del lecho ungueal, estriado y
mate), proximal a la base de la uña sobre la matriz, completando
75
un diseño incisional en forma de «H». Esta última incisión se

practica con el bisturí profundizando hasta notar la falange sub-
yacente. Por último se diseca proximalmente la matriz hasta su
total resección, siendo escindida mediante disección cortante y
separada de su unión íntima con el periostio.
2.ª Fase: Legrado-Osteotripsia

– Una vez extirpada la matriz, se realiza un procedimiento de legra-
do, raspado u osteotripsia a nivel del periostio de la falange distal
en su cara dorsal, con la lima de hueso, con la finalidad de elimi-
nar todas las células germinativas matriciales.
76
– Lavado con suero fisiológico y secado posterior.

Para el cierre de la herida se utiliza nylon de 4/0 o 5/0, mediante
puntos simples aproximando el colgajo eponiquial al extremo proximal
del lecho ungueal, aplicando sutura sin tensión y creando una solapa de
tejido que recubre por completo la falange, permitiendo así el cierre por
primera intención de la herida quirúrgica.
d) Postoperatorio
La cura postquirúrgica la realizamos aplicando un antiséptico empa-

pado en unas gasas sobre la herida consistente en tintura yodada en solu-
ción alcohólica. Posteriormente aplicamos compresas de gasa cicatrizantes
sobre el dedo con el fin de que el sangrado posterior no impregne excesi-
vamente el vendaje. Después colocamos varios apósitos absorbentes no
adhesivos, con la finalidad de absorber el sangrado. A continuación, dis-
ponemos varias gasas estériles protegiendo al dedo; vendamos con venda
de malla y por último utilizamos venda cohesiva envolviendo todo el dedo.
cial riesgo de complicaciones. Los puntos de sutura se retiran en torno
a los 10-12 días.
77
e) Ventajas
– Gran exposición de la matriz ungueal.

cectomías químicas y con respecto a la técnica de Kaplan, debido
al cierre por primera intención de la herida.
– Constituye una técnica radical para el tratamiento de la onico-
criptosis (recidivantes o recurrentes).
– Útil para el tratamiento de otras onicopatías asociadas a la onico-
criptosis.
f) Inconvenientes
– Postoperatorio doloroso.
– Posibilidad de recidiva o recurrencia.
– Difícil ejecución con respecto al resto de procedimientos.
– Precisa un equipamiento específico para la realización del proce-
dimiento.
– Retraso en la incorporación a la actividad diaria.
g) Complicaciones
Las complicaciones potenciales o riesgos que conlleva la técnica se

relacionan a continuación:
– Posibilidad de infección de la herida. El carácter aséptico de la téc-

nica disminuye este riesgo aunque la mayor exposición ósea y el
tratamiento inadecuado de los tejidos puede facilitar la infección.
En algunos casos, la aparición de infección postoperatoria, puede
verse favorecida por la autocontaminación del paciente durante la
higiene diaria y cotidiana. Ante la presencia de infección postope-
ratoria, se debe asumir la existencia de una osteomielitis.
– Recurrencia de la onicocriptosis. Aunque es difícil que se pro-
duzca si se ha erradicado por completo la matriz ungueal, es posi-
ble la aparición de espículas en el plazo de 2-3 meses posteriores
a la cirugía, debido a una mala praxis en la realización de la matri-
cectomía, pudiendo haber quedado restos de matriz.
78
– Aparición de quistes de inclusión en el eponiquio o en los pliegues

ungueales, aunque de más rara aparición que en las avulsiones
parciales, puesto que la mayor exposición permite un mejor con-
trol del tejido matricial escindido.
– Lesión en la articulación interfalángica o en la inserción del ten-
dón del extensor propio del primer dedo debido a la realización
de un colgado eponiquial extenso, una disección proximal exage-
rada o un daño provocado por el mecanismo del legrado, cureta-
je u osteotripsia del periostio, el cual provoque una lesión de la
inserción tendinosa pudiendo dar lugar a una tendinitis con
dolor a la deambulación en el postoperatorio.
– Aparición de periostitis especialmente en aquellos casos en los
que manifiestan un dolor postoperatorio desproporcionado y
un aumento del tiempo de cicatrización. La radiología a veces
muestra una ligera reacción perióstica en la base de la falange
distal. A menudo el dolor es el único signo de la infección. La
piel a nivel del eponiquio puede aparecer tumefacta, sensible y
dolorosa a la palpación. También puede haber drenaje de exu-
dado seroso, con cultivo positivo a Estafiloco dorado (en la
mayoría de los casos), extendiéndose desde el tejido blando al
periostio.
5.2.2.2. Técnica de Kaplan
a) Introducción
La técnica de Kaplan, incluye la avulsión total de la lámina ungueal,

la realización de matricectomía y la resección de exóstosis subyacente en
el caso de que exista.
Como citábamos con anterioridad, la diferencia en cuanto a la pra-
xis con respecto a la técnica de Zadik, es que Kaplan propugnó el cierre
por segunda intención de la herida quirúrgica (aunque también sutura-
ra el colgajo eponiquial), permitiendo la exposición de la falange distal.
Esta técnica fue descrita por el Dr. Earl Kaplan en 1960i,30, siendo
uno de los procedimientos propuestos y descritos por Mercado107 para
el tratamiento de la distrofia ungueal. Según este autor, la técnica es
i Kaplan EG. Elimination of onychauxis by surgery. J Am Podiatr Assoc 1960; 50: 111.
79
simple, segura y el tiempo de cicatrización es similar al de cualquier

procedimiento óseo.
El procedimiento originario propuesto por Kaplan, establecía la
necesidad de resecar tanto el lecho ungueal como la matriz. La incisión
realizada en forma de «H», incluía en su mitad proximal la extirpación
de la matriz ungueal al tiempo que se preservaba el tejido perióstico. La
mitad distal de la incisión, incluía la resección del lecho ungueal y la
exposición de la falange distal.
b) Indicaciones
Las indicaciones para la realización de esta técnica, ya han sido

comentadas con anterioridad.
El procedimiento se lleva a cabo de igual forma que la técnica de

Zadik, en tres fases diferentes, que incluyen la exéresis [avulsión total
ungueal y matricectomía mecánica], exostectomía y osteotripsia y síntesis
mediante sutura (pliegue ungueal proximal).

destacan la avulsión total de la lámina ungueal y la matricectomía
mecánica. Si secuenciamos estos procedimientos tendremos la siguien-
te pauta de actuación:
80

avulsor, despegador o elevador de periostio. Además realizaremos
la separación de la uña del eponiquio a través de la cutícula, uti-
lizando para ello el borde o extremo cortante del elevador de
periostio con el fin de liberarla dorsalmente.
‘
– Realización de dos incisiones paralelas (borde medial y lateral), que
comienzan a 1 cm de la cutícula, en el eponiquio y continúan adya-
centes a los surcos ungueales hasta llegar al hiponiquio. Al igual que
en la técnica de Zadik, estas incisiones comenzarán distales a la arti-
culación interfalángica, salvando la inserción del tendón extensor
largo del primer dedo. Para ello, realizaremos una flexo-extensión
del dedo con el objeto de localizar la línea articular.
– Disección del colgajo eponiquial hacia proximal con el fin de

visualizar y exponer la matriz para su mejor resección.
81
– Cuando la lámina ungueal se encuentra completamente despren-

dida y libre de adherencias, con un mosquito o una pinza de
Stieglitz, asimos el borde libre de la uña y realizamos la avulsión
total de la lámina ungueal.
– La variante con respecto a la técnica que proponía Zadik, consis-

te en la disección del lecho ungueal y de la matriz, comenzando
a nivel distal (hiponiquio), separándolo del periostio y reseccio-
nándolo completamente hasta su unión con la matriz ungueal.
‘ ‘
82
– Mercado107 propone una modificación de la técnica de Kaplan en

la que reseca en forma de cuña el tejido matricial adyacente a los
cóndilos (medial y lateral) de la falange subyacente.
2.ª Fase: Exostectomía y Osteotripsia

– Una vez resecado el lecho ungueal y la matriz, si hay presencia de
patología ósea subyacente, se procederá al abordaje de la misma
mediante una sierra quirúrgica con la finalidad de enviar la pieza
resecada al laboratorio de anatomía patológica confirmando así el
diagnóstico clínico y radiológico. Posteriormente se realiza un
legrado, raspado u osteotripsia a nivel del periostio de la falange
distal en su cara dorsal, con el fin de eliminar completamente las
células germinativas matriciales. Finalmente se lava con suero
fisiológico.
83
3.ª Fase: Síntesis mediante sutura (pliegue ungueal proximal)

– Para el cierre de la herida por primera intención se utiliza nylon
de 4/0 o 5/0, practicando dos puntos simples a nivel proximal
en el eponiquio. La falange quedará expuesta, dejando que
cicatrice por segunda intención. También Mercado107, propone
una modificación en la técnica de sutura, la cual consiste en
reducir el tamaño de la herida utilizando para ello sutura de
nylon de 4/0, practicando dos puntos sueltos que van de un
lado a otro de los pliegues ungueales, ocluyendo de esta mane-
ra el área de la herida sobre la falange expuesta. Nosotros pre-
ferimos utilizar tiras adhesivas de aproximación con idéntica
finalidad.
d) Postoperatorio
La cura postquirúrgica la realizamos aplicando un antiséptico

empapado en unas gasas consistente en tintura yodada en solución
alcohólica, únicamente sobre el eponiquio. Posteriormente aplicamos
compresas de gasa cicatrizantes sobre la herida quirúrgica introducién-
dola incluso debajo del pliegue ungueal proximal, con el fin de que el
sangrado posterior no impregne excesivamente el vendaje y luego no
sea dolorosa la retirada del mismo, al tiempo que no destruyamos el
tejido de granulación sobre la falange expuesta. Después colocamos
varios apósitos absorbentes no adhesivos, con la finalidad de absorber
84
el sangrado. Acto seguido, disponemos varias gasas estériles protegien-

do al dedo; vendamos con venda de malla y por último utilizamos
venda cohesiva envolviendo todo el dedo.
cial riesgo de complicaciones. Los puntos de sutura se retiran en torno
a los 10-12 días.
e) Ventajas
– Gran exposición del campo quirúrgico.

– Constituye una técnica radical para el tratamiento de la onico-
criptosis.
– Útil para el tratamiento de otras onicopatías asociadas a la onico-
criptosis.
– Válida para el tratamiento de patología ósea subyacente.
f) Inconvenientes
– Postoperatorio doloroso.
– Posibilidad de recidiva o recurrencia.
– Aumento del tiempo de cicatrización con respecto a la técnica de
Zadik, debido al cierre por segunda intención de la herida ya que
se deja el hueso expuesto (aproximadamente 6-8 semanas).
– Difícil ejecución con respecto al resto de procedimientos.
– Precisa un equipamiento específico para la realización del proce-
dimiento.
– Retraso en la incorporación a la actividad diaria.
g) Complicaciones
Las complicaciones potenciales o riesgos que conlleva la técnica son

similares a los descritos en la técnica de Zadik, teniendo en cuenta que
el postoperatorio será mucho más largo y la posibilidad de infección
postoperatoria aumenta.
85
5.2.2.3. Técnica de Mini-Kaplan
Existe una variante de la técnica descrita por Kaplan, que es el pro-

cedimiento propuesto por Orlando Mercado107, en el cual se realiza una
avulsión total de la lámina ungueal con matricectomía, sin resección del
lecho ungueal. Esta técnica está indicada en dedos menores, cuando se
asocian varias patologías ungueales como onicocriptosis, onicomicosis,
onicogrifosis, etc. También es un procedimiento de elección en pacien-
tes geriátricos cuando presentan dichas afecciones ungueales.
La praxis quirúrgica se realiza de igual manera que el procedimien-
to original descrito por Kaplan, con la salvedad de que no se realiza la
resección del lecho ungueal. Mercado, recomienda la colocación de una
pequeña pieza de gel-foam, cubriendo el hueso expuesto por debajo del
eponiquio.
86
Conclusión
6
La onicocriptosis es una de las afecciones más frecuentes que se pre-

sentan en la consulta diaria. La labor de los distintos profesionales es
dar respuesta a dicha afección, garantizando siempre la mejor alternati-
va terapéutica. En muchos casos, los tratamientos conservadores pue-
den resultar efectivos y deberían ser considerados como los de primera
elección. Hay muchos otros casos en los que la clínica, indica la elec-
ción de la cirugía como única alternativa. Es por ello por lo que habrán
de evaluarse una serie de factores y criterios como la edad del paciente,
la etiología de la afección, los factores predisponentes, el cuadro clínico
asociado, etc., con el objeto de planificar la mejor opción terapéutica.
Nuestro criterio supone, en la medida de lo posible, ser lo más conser-
vadores en cuanto a la decisión quirúrgica a adoptar. Es por ello, por lo
que en los casos en los que exista una indicación clara, siempre consi-
deramos las distintas alternativas, antes de proceder a su ejecución.
Ahora bien, después de una evaluación preliminar y considerando la
opción quirúrgica como válida, será necesario aplicar la técnica que
mejor se adapte a las indicaciones quirúrgicas, intentando abarcar el
mayor número de procedimientos para ofrecer la mejor solución.
Es un hecho manifiesto, que una amplia mayoría de profesionales,
entre los que nos incluimos, utilizamos las técnicas que mayor comodi-
dad nos suponen o las que nos ofrecen más confianza y menor índice
de recidivas. Si bien esta circunstancia es cierta, también supone un reto
profesional el conocer, estudiar y aplicar otras posibilidades que puedan
ofrecer las mismas o mejores garantías de resolución de la afección
podológica.
En los tiempos actuales en los que se impone la medicina basada en
la evidencia, es responsabilidad de los profesionales podólogos y en
mayor medida de los docentes, el dar respuesta con publicaciones cien-
tíficas a todos los interrogantes que surgen de la práctica diaria y en el
caso concreto que nos ocupa, el ofrecer evidencias de las mejores opcio-
nes terapéuticas.
87
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in podiatric surgery. Philadelphia: B.C. Decker; 1989. p. 113-115.
169. Z AUN H. Patología ungueal. Barcelona: Doyma; 1983.
98

Tratamiento Quirurgico de La Onicocriptosis

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TRATAMIENTO

FCO . JAVIER GARCÍA CARMONA

D IANA FERNÁNDEZ MORATO

GRUPO Aula Médica, S.L.

Criterios quirúrgicos ....................................................................... 19

Manejo perioperatorio, protocolos o pautas de actuación ............... 31

Descripción de las técnicas quirúrgicas ........................................... 37

A José Valero Salas (Podólogo) por las enseñanzas recibidas y su dis-

La onicocriptosis o «uña incarnada» es una de las afecciones más fre-

cilla, concisa, gráfica e ilustrativa, la cual pueda servir de orientación y

PROF. FCO . JAVIER GARCÍA CARMONA

Etimológicamente el término Onicocriptosis proviene de las raíces

La onicocriptosis es prevalente en pacientes de todas las edades,

a Dorland. Diccionario Enciclopédico Ilustrado de Medicina. 28 ed. Madrid: McGraw-Hill

Con respecto a esta proporción de sexos, aunque publicaciones

Curiosamente en casi todos los rangos de edad estudiados, existe un

• Adolescentes y jóvenes activos en edad escolar.

• Utilización habitual de calzado deportivo con mala transpiración.

En pacientes mayores de 30 años, también nuestros datos discrepan

En nuestra casuística queda reflejada la relación entre uni y bilate-

Proporción uni o bilateralidad

Muchos factores pueden contribuir a la aparición y desarrollo de la

Factores externos o extrínsecos Factores internos o intrínsecos

Haciendo especial mención a algunos de estos agentes etiológicos,

También como citábamos con anterioridad, la administración de

Del mismo modo, el cuadro clínico que acompaña a las neuropatías

Los signos y síntomas clínicos que acompañan a la onicocriptosis,

a) Estadio I (Estadio inflamatorio)

En esta fase, el dedo afectado se caracteriza por presentar dolor, eri-

b) Estadio II (Estadio de absceso)

En este período hay exacerbación del dolor y eritema, además de

c) Estadio III (Estadio de granulación)

En este estadio, existe una inflamación crónica. El tejido de gra-

2.5.1. Historia Clínica

La realización de una completa historia clínica señalando y des-

– Naturaleza o grado del dolor.

– Historia de infección previa.

2.5.2. Evaluación física

El examen físico debería incluir un estudio concienzudo de la extre-

– Morfología de la lámina ungueal.

2.6. TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS DE DIAGNÓSTICO

La realización de determinadas pruebas diagnósticas puede ser indi-

2.6.1. Cultivo y antibiograma

– Presencia de inflamación local y/o infección.

– Signos y/o síntomas de sepsis o enfermedad sistémica.

– El incurvamiento de la lámina ungueal podría indicar presencia

La Radiología será fundamental para descartar patología ósea subyacente

2.6.4. Estudios vasculares no-invasivos

– Historia previa o presencia de signos y síntomas de enfermedad

– Sospecha de lesión neoplásica.

2.6.6. Otras pruebas

Entre éstas podríamos citar, la Gammagrafía ósea, la Tomografía Axial

2.7. Clasificación clínica de la morfología ungueal

Cuando realizamos una exploración ungueal, evidenciamos una uni-

a) Morfología ungueal normal

La lámina ungueal es firme, rígida, traslúcida y su espesor varía desde

b) Morfología ungueal congénita tipo I

La lámina ungueal se encuentra ensanchada, es flexible y delgada,

c) Morfología ungueal congénita tipo II

La lámina ungueal es delgada y curvada, produciéndose un solapa-

d) Morfología ungueal adquirida tipo I

La lámina ungueal presenta una morfología normal con inflama-

e) Morfología adquirida tipo II

La lámina ungueal se encuentra incurvada o angulada a nivel del surco