Aspectos comportamentales
del dolor crónico
Behavioural aspects of chronic pain
M. A. DÍAZ-SIBAJA, A. MARTÍN y M. I. DÍAZ-GARCÍA
Departamento de Personalidad. Facultad de Psicología, UNED, Madrid.
RESUMEN
La consideraci—n del dolor desde una perspectiva con-
ductual supone centrarse en el an‡lisis espec’fico de las
conductas de dolor emitidas por los pacientes y en el es-
tablecimiento de las relaciones funcionales existentes en-
tre dichas conductas y las consecuencias que generan
sobre el medio en el que operan. Estas relaciones funcio-
nales son, frecuentemente, uno de los factores m‡s rele-
vantes en la cronificaci—n del proceso del dolor, y se ex-
plican a travŽs de procesos de condicionamiento ope-
rante que suponen el refuerzo sistem‡tico de conductas
disfuncionales en el paciente y el castigo o la extinci—n
de aquellas otras adaptativas.
El abordaje de los problemas de dolor cr—nico desde una
perspectiva conductual supone la reorganizaci—n de las
contingencias ambientales, de tal forma que faciliten la
recuperaci—n e incorporaci—n del paciente a la vida acti-
va. A lo largo de este art’culo se exponen los conceptos
y datos m‡s relevantes del modelo conductual del dolor,
as’ como indicaciones para el tratamiento del dolor des-
de esta perspectiva psicol—gica.
Palabras clave: Conductas de dolor. Condicionamiento.
Refuerzo. Apoyo social. Tratamiento conductual.
SUMMARY
Consideration of pain from a behavioural standpoint involves
focusing on the specific analysis of pain behaviour patterns
presented by patients and on the establishment of the functio-
nal relations existing between these behaviour patterns and
consequences that are generated on the environment in which
they operate. These functional relations are often one of the
most significant factors in determining the chronicity of the pain
process and are explained through effective conditioning proces-
ses, which constitute the systematic reinforcement of dysfun-
cional behaviour patterns in the patient and punisment or di-
sappearence of other adaptive ones.
Tacking chronic pain problems from a behavioural standpoint
means reorganizing environmental contingencies, so that they
will assist the patients’s recuperation and return to active life.
In the course of this article we outline the most significant con-
cepts and facts of the behavioural model of pain, as well as in-
dications for the treatment of pain from this psychological
viewpoint.
Actualizaciones en Dolor 2001;2(4):270-278
Key words: Pain behaviour. Conditioning. Reinforcement.
Social support. Behavioural treatment.
INTRODUCCIÓN
Hasta bien entrados los a–os sesenta el dolor era
considerado como una experiencia sensorial, producto
final de la transmisi—n lineal de un est’mulo nocicepti-
vo (1). Aunque este modelo resulta adecuado para ex-
plicar el dolor agudo, en ocasiones se presentan ciertas
paradojas que han puesto de manifiesto la necesidad
de examinar otros factores, m‡s all‡ de los meramente
fisiol—gicos, que contribuyan a una aproximaci—n m‡s
global al problema del dolor (2, 3). En las tres œltimas
dŽcadas han surgido una serie de modelos integrado-
res que explican el dolor atendiendo a factores biopsi-
cosociales. Desde esta perspectiva son muchas las in-
vestigaciones que han mostrado c—mo los factores
conductuales, cognitivos y afectivos tienen un efecto
directo sobre la experiencia o percepci—n final de do-
lor, sobre la adaptaci—n a Žste y sobre la respuesta final
de los pacientes al tratamiento analgŽsico (4, 5).
A lo largo de este art’culo se hace una revisi—n de la
influencia de los componentes de car‡cter conductual
sobre el dolor. Para ello se exponen los conceptos
fundamentales que se manejan en este ‡rea concreta,
as’ como las relaciones funcionales que de forma m‡s
frecuente se establecen entre la conducta de dolor y el
entorno. El objetivo es explicar desde los modelos de
aprendizaje, el desarrollo y mantenimiento de los
problemas de dolor cr—nico.
Wilbert Fordyce es el representante m‡s relevante
del modelo conductual utilizado en dolor (6). Esen-
cialmente, como se ya se ha comentado, el dolor es
una experiencia influenciada por factores biol—gicos y
psicosociales. Fordyce recalca que desde la —ptica
conductual lo relevante no es si un dolor tiene un ori-
gen org‡nico o no, lo realmente relevante es que el
dolor puede controlarse y mantenerse por reforza-
miento y explicarse a travŽs de los principios de
aprendizaje (7). Esta visi—n implica que las relaciones
desadaptativas aprendidas pueden extinguirse o mo-
dificarse para aliviar el problema de dolor.
48
 El enfoque de los problemas de dolor desde una
perspectiva conductual ha dado lugar a programas
de tratamiento altamente eficaces. Dicha eficacia se
muestra tanto en la disminuci—n de los ’ndices de do-
lor propiamente dichos (intensidad, frecuencia y du-
raci—n) como en el incremento de la funcionalidad del
paciente y la prevenci—n de la incapacidad por dolor.
CONCEPTOS CONDUCTUALES
Conductas de dolor
Los pacientes que sufren dolor presentan una am-
plia variedad de conductas relacionadas con Žste:
quejas, gestos, suspiros, toma de medicaci—n, etc.
Fordyce en 1976 llam— a este tipo de comportamien-
tos Çconductas de dolorÈ (8). De una forma m‡s espe-
c’fica, podemos definir una conducta de dolor como
toda forma de conducta observable generada por el
individuo para expresar la existencia de dolor, inclu-
yendo verbalizaciones, expresiones faciales, posturas
corporales, bœsqueda de atenci—n mŽdica, toma de
medicaci—n y/o rechazo a las tareas laborales.
Las conductas de dolor son uno de los componen-
tes de la respuesta de dolor como experiencia global,
no son el œnico componente del dolor, y las relaciones
con otros componentes (cognitivos, emocionales o so-
cioecon—micos) son complejas. Sin embargo, y a pesar
de ser s—lo uno de los componentes, se considera un
factor determinante y fundamental para el control del
dolor y la recuperaci—n del paciente, independiente-
mente de que el tratamiento global exija de otras tŽc-
nicas no conductuales.
Las conductas de dolor constituyen el eje central
del modelo conductual del dolor, pues al tratarse de
una perspectiva psicol—gica de corte conductista, el
manejo y tratamiento de ’ndices objetivos y observa-
bles es un requisito imprescindible. Las conductas de
dolor son conductas abiertas, es decir, son observa-
bles, adem‡s son cuantificables al ser susceptibles de
operativizaci—n y poderse describir en tŽrminos muy
concretos (cuantas veces emite una queja, cuantas ho-
ras pasa en la cama, etc.). Estas caracter’sticas permi-
ten establecer relaciones funcionales entre ellas y al
medio externo que rodea al paciente.
Las conductas de dolor sirven al paciente para in-
formar a la gente que rodea al paciente que est‡ su-
friendo la experiencia dolorosa. Aunque en un princi-
pio este tipo de conductas pueden resultar œtiles en
procesos de dolor agudo, pues permiten la curaci—n y
previenen la posibilidad de aumentar el da–o, poste-
riormente se tornan ampliamente desadaptadas al
impedir el funcionamiento diario del paciente y ser,
entre otros factores, responsables de la cronificaci—n
del dolor. El uso excesivo de analgŽsicos, la vida se-
dentaria, la inactividad casi total (estando en cama
gran parte del d’a), la ausencia de contactos sociales,
la bœsqueda continuada de atenci—n mŽdica o las res-
Actualizaciones en Dolor 2001;2(4):270-278
tricciones en el estilo de vida impiden que un pacien-
te pueda recuperarse e incorporarse a la vida activa
que tuvo alguna vez. Al mismo tiempo todo aquello
que podr’a aumentar o mantener su funcionalidad
tiende a disminuir o desaparecer, hablamos del ejerci-
cio f’sico, el fomento de relaciones sociales, la realiza-
ci—n de tareas domesticas y/o laborales o de activida-
des lœdicas, etc. (6).
Una vez definida quŽ es una conducta de dolor
veamos c—mo las teor’as conductistas basadas en el
an‡lisis experimental del comportamiento explican
c—mo el dolor puede generarse y mantenerse a travŽs
de procesos de condicionamiento cl‡sico y operante.
Condicionamiento clásico
C—mo se acaba de indicar el dolor y, por tanto, las
conductas de dolor que presentan los pacientes no s—lo
dependen de las caracter’sticas de la lesi—n f’sica, le-
si—n que puede no existir, sino que tambiŽn van a de-
pender de factores de aprendizaje y condicionamiento.
De esta forma los est’mulos internos y externos
que se asocian con el dolor pueden adquirir la habili-
dad de desencadenar las conductas de dolor (9). As’,
un paciente que ha tenido repetidas lesiones en un
determinado contexto (por ejemplo, un carnicero que
ha tenido varios cortes graves cuando estaba realizan-
do su trabajo) puede sentirse nervioso, agitado y pre-
sentar conductas de dolor y experiencia de dolor
cuando estŽ en la habitaci—n donde se produjeron las
lesiones. Las conductas de dolor y la experiencia de
dolor como tal se han convertido en respuestas condi-
cionadas ante estímulos condicionados (el medio externo)
que han adquirido por asociaci—n con los estímulos in-
condicionados dolorosos (lesiones) el poder para elici-
tar dichas respuestas. ƒste es un proceso de condicio-
namiento cl‡sico que dar’a cuenta del papel que puede
jugar la estimulaci—n ambiental en la generaci—n de
conductas de dolor.
Te—ricamente cualquier est’mulo del ambiente
puede convertirse en un est’mulo condicionado (10).
No obstante, cuanto m‡s destacado sea el est’mulo
para la persona, m‡s r‡pido ser‡ el condicionamiento.
De esta forma aquellos est’mulos que se asocian con
un incremento en la percepci—n del dolor adquirir‡n
f‡cilmente la capacidad de desencadenar las respues-
tas de dolor.
El conocimiento del condicionamiento cl‡sico ha
permitido el desarrollo de tŽcnicas psicol—gicas, co-
mo, por ejemplo, las tŽcnicas basadas en la exposi-
ci—n, que son œtiles a la hora de romper la asociaci—n
entre determinados estimulos ambientales y las con-
ductas de dolor desadaptativas (8, 11).
Condicionamiento operante y ganancia
secundaria al dolor
Las conductas de dolor que presentan los pacientes
pueden entenderse como conductas operantes, es de-
49
cir, como conductas que ejercen una modificaci—n so-
bre el medio al que se dirigen, produciendo determi-
nadas consecuencias. De esta forma un paciente con
dolor de espalda puede estar todo el d’a en la cama
porque as’ consigue reducir el dolor, o puede evitar
hacer algo de ejercicio porque esta actividad podr’a
incrementar su dolor. Las consecuencias de reducir el
dolor o evitar su incremento est‡n reforzando las
conductas de estar en la cama, descansar y no hacer
ejercicio, pues reducen la experiencia aversiva del do-
lor. Este tipo de reforzamiento es lo que se llama con-
dicionamiento operante, entendido como la relaci—n
existente entre una conducta y sus consecuencias.
Los principios te—ricos del condicionamiento operante
se basan en la ley del efecto propuesta por Thorn-
dike en 1911. Dicha ley postula que la probabilidad
de ocurrencia de una conducta depende de las conse-
cuencias inmediatas que siguen a la emisi—n de esa
conducta. Si una conducta genera resultados positi-
vos o evita los negativos ser‡ m‡s probable que se
repita en el futuro, mientras que si dicha conducta es
acompa–ada por experiencias o resultados negativos
ser‡ menos probable la repetici—n de esa acci—n (12).
Como ya se–alamos al principio, Fordyce propuso
que los principios del condicionamiento operante
eran œtiles para explicar las conductas de los pacien-
tes con dolor cr—nico (11). Este autor describe cuatro
tipos de condicionamiento operante importantes tanto
para la adquisici—n y mantenimiento del dolor como
tambiŽn para el caso de las conductas de salud adap-
tadas. Como vemos en la figura 1 los distintos condi-
cionamientos se pueden clasificar en base a dos
dimensiones:
Ñ Naturaleza de los est’mulos ambientales si son
positivos o aversivos.
Ñ Si la consecuencia de la conducta es la obten-
ci—n o la eliminaci—n de los reforzadores.
El primer tipo de condicionamiento operante ocurre
cuando despuŽs de la emisi—n de una respuesta se
permite la obtenci—n de un resultado positivo. A este
tipo de condicionamiento se le llama reforzamiento po-
sitivo. Aquellas conductas que son reforzadas positi-
vamente tienen mayor probabilidad de ser repetidas.
En este sentido aquellos pacientes que reciben aten-
ci—n, simpat’a y cuidados por parte de otras personas
ante las quejas de dolor tender‡n a quejarse de nuevo
en el futuro, ya que obtienen una consecuencia positi-
va por su conducta, la atenci—n social, uno de los re-
forzadores m‡s potentes para el ser humano.
El segundo tipo de relaci—n entre conducta y conse-
cuencia es aquella en la que la conducta es seguida de
una consecuencia aversiva o negativa. Este tipo de
condicionamiento recibe el nombre de castigo. Si una
paciente es criticada por su marido cuando sale a to-
mar un cafŽ con las amigas es poco probable que
vuelva a quedar con ellas en el futuro.
La tercera relaci—n es aquella en la que la conducta
es seguida de la retirada de un reforzador (general-
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Naturaleza de las consecuencias
Positiva Negativa
Consecuencias que la conducta tiene
Reforzamiento
Castigo
Obtención
positivo
Disminuye la
Incrementa la
sobre el estímulo
probabilidad de probabilidad de
que la conducta que la conducta
se repita se repita
Reforzamiento
Eliminación
Extinción
negativo
Disminuye la Incrementa la
probabilidad de
que la conducta probabilidad de
que la conducta
se repita
se repita
FIGURA 1 Relaciones entre las conductas y las consecuencias
en el acondicionamiento operante.
mente est’mulos agradables). Este tipo de condiciona-
miento se llama extinción. Si un paciente es reforzado
socialmente por su familia, mediante alabanzas, por
la realizaci—n de ejercicio f’sico diario, puede dejar de
hacerlo si la familia deja de preguntarle, atenderle o
reforzar la actividad f’sica.
El œltimo tipo de condicionamiento al que hace re-
ferencia Fordyce es aquel en el que mediante la reali-
zaci—n de la conducta se elimina un est’mulo aversi-
vo. Este tipo de condicionamiento se llama reforza-
miento negativo. Este tipo de condicionamiento se
llama reforzamiento por incrementar la probabilidad
de que la conducta se repita, y es negativo por no
aportar algo positivo, sino por eliminar algo negativo.
Si un paciente consigue disminuir su dolor al meterse
en la cama, esta conducta quedar‡ reforzada negati-
vamente, ya que conseguir‡ eliminar o disminuir el
dolor. ƒsta es la relaci—n que se establece generalmen-
te entre la ingesti—n de analgŽsicos y dolor; al tomar
un analgŽsico se reduce o elimina algo negativo, el
dolor, de tal manera que la conducta de ingesti—n de
f‡rmacos quedar‡ reforzada negativamente y se repe-
tir‡ en un futuro.
Cuando un paciente obtiene privilegios (horario la-
boral diferente) o cosas positivas (atenci—n social,
compensaciones econ—micas) a travŽs de su problema
de dolor hablamos de que existe una ganancia secun-
daria al dolor. Es necesario matizar que el concepto de
ganancia secundaria no es sin—nimo de simulaci—n
del dolor, ni indicativo de que el dolor no sea real. La
ganancia secundaria es resultado de complejas interac-
ciones entre los factores comportamentales implica-
dos en el dolor. El paciente no es consciente de esas
relaciones funcionales y sufre su problema de dolor,
las ganancias no las vive como consecuencias positi-
vas, sino como producto de su incapacidad (incapaci-
dad que vive de forma negativa) para funcionar nor-
malmente. Es importante insistir en que la existencia
50
de ganancia secundaria en ningœn modo indica que
no exista dolor.
Comportamiento y dolor
El modelo de aprendizaje de Fordyce distingue dos
grupos de comportamientos implicados en el dolor
cr—nico:
Conductas de dolor respondientes
Son conductas reflejas que se dan como consecuen-
cia de la aparici—n de un est’mulo antecedente que
provoca la sensaci—n de dolor. Las conductas respon-
dientes (por ejemplo, la retirada del miembro dolori-
do, frotar la zona dolorida, inmovilizar un brazo para
evitar movimientos etc.) poseen un valor adaptativo
en los casos de dolor agudo, ya que alivian el dolor e
impiden que empeore la lesi—n subyacente. Sin em-
bargo, este tipo de conductas pueden condicionarse,
como se explic— anteriormente, a travŽs del condicio-
namiento clásico a cualquier estimulo que haya sido
asociado con el est’mulo generador de dolor. De esta
forma est’mulos como la sala de la consulta mŽdica o
la presencia de la pareja pueden desencadenar con-
ductas similares, es decir, respuestas condicionadas,
aun cuando la lesi—n original ya no exista. Las con-
ductas respondientes son conductas abiertas, por lo
que son susceptibles de ser reforzadas o castigadas
por el entorno social del paciente.
Conductas de dolor operantes
Cuando una conducta respondiente es reforzada de
forma contingente (un gesto de dolor seguido de
atenci—n y ayuda por parte de la familia cada vez que
se emite) tiende a perpetuarse y a inducir la cronifica-
ci—n del dolor. Las conductas operantes son controla-
das por las contingencias ambientales que las siguen,
refuerzos, castigos o extinci—n. Estas conductas se
condicionan mediante los procesos de condicionamiento
operante expuestos en el punto anterior.
La diferenciaci—n entre conductas respondientes y
operantes tiene sentido para el conocimiento y
tratamiento del dolor cr—nico, pues las conductas de
dolor surgen como respondientes y se mantienen por
procesos operantes.
Normalmente las personas que rodean al paciente
son las que refuerzan las conductas respondientes. En
algunos casos utilizan el reforzamiento positivo, por
ejemplo, prestando atenci—n y ayuda cuando hay ver-
balizaciones de dolor, proporcionando analgŽsicos al
paciente cuando se queja, mostrando interŽs por la
evoluci—n del dolor, etc.; en otros, utilizan el reforza-
miento negativo, por ejemplo, haciendo los familiares
el trabajo m‡s pesado o relevando al paciente de obli-
gaciones sociales hasta que el dolor ha remitido, etc.
Actualizaciones en Dolor 2001;2(4):270-278
TambiŽn es habitual que los familiares castiguen
aquellas conductas de actividad que intuitivamente
parecen agravar el problema de dolor. De esta forma
la familia puede criticar cualquier iniciativa del pa-
ciente para realizar un ejercicio f’sico o determinados
movimientos.
Cualquier comportamiento de dolor que sea segui-
do de un reforzamiento positivo es m‡s probable que
vuelva a aparecer, mostr‡ndose un incremento en su
frecuencia; por el contrario, las conductas que sean
seguidas de una consecuencia desagradable es me-
nos probable que vuelvan a mostrarse en el futuro, es
decir, disminuir‡ la probabilidad de ocurrencia.
En esta l’nea cabe esperar que un descenso en la
experiencia de dolor funcionar‡ siempre como un re-
forzador y que cualquier conducta, bien de escape
(abandonar el trabajo) o evitaci—n (no salir de casa),
que parezca disminuir la experiencia de dolor es muy
probable que se repita. De esta forma el paciente
aprende que determinadas conductas le ayudan a
afrontar el problema del dolor.
Las estrategias de afrontamiento que el paciente
utiliza para hacer frente a su dolor han sido estudia-
das por numerosos investigadores (13, 14). Si estas es-
trategias de afrontamiento se basan en el manteni-
miento de las conductas de dolor, dichas estrategias
pueden provocar una mayor incapacidad del pacien-
te, un deterioro en sus relaciones sociales y una inacti-
vidad y aislamiento perjudiciales para la calidad de
vida del sujeto (15).
Philips y Hunter desarrollaron en 1981 un cuestio-
nario de conductas de dolor, The Pain Behaviour Ques-
tionnarie (PBQ), para determinar el tipo de conductas
que usaban los pacientes para hacer frente al dolor. El
interŽs de este cuestionario es haber sido validado re-
cientemente en poblaci—n espa–ola (16). El cuestiona-
rio consta de seis factores, que son: evitación, queja no
verbal activa, queja no verbal pasiva, queja verbal, descan-
so y medicación. En la tabla 1 podemos observar los
’tems que pertenecen a cada uno de los factores y
que dan cuenta de las distintas estrategias de afronta-
miento que utilizan los pacientes. Segœn dichos auto-
res existen relaciones positivas directas entre los dis-
tintos factores del cuestionario y la intensidad y fre-
cuencia del dolor. Los resultados del an‡lisis estad’stico
se presentan en la tabla 2.
Por otro lado, la relaci—n existente entre las conduc-
tas de dolor y el estado de ‡nimo ha sido otra l’nea de
investigaci—n en los œltimos a–os. No obstante, hoy
d’a sigue siendo fuente de controversia el sentido de
dicha relaci—n (17). Hay investigaciones que apun-
tan a que las conductas de dolor aumentan cuando
los pacientes est‡n deprimidos. En este sentido el es-
tado de ‡nimo generar’a un incremento de las con-
ductas de dolor (18, 19). En un sentido inverso hay
autores que sugieren que las conductas de dolor, en-
tendidas como estrategias de afrontamiento, ser’an las
causantes de los estados de ‡nimo depresivos (20, 21).
Por otra parte, y adelantando temas de ep’grafes pos-
51
 do el dolor sea muy intenso», lo que en tŽrminos con-
TABLA 1 Ítem del Cuestionario de Conductas del ductuales se denomina prescripci—n contingente al
Dolor
dolor. La consecuencia normal de ese tipo de indica-
Factores Ítems ciones es que el paciente intenta tolerar el dolor, como
consecuencia de sentir dolor suelen emitirse conduc-
Evitaci—n Evitar la actividad f“sica tas de dolor, de tal forma que dichas conductas son
Evitar el contacto con otras personas sistem‡ticamente seguidas de la ingesti—n de analgŽ-
Faltar a la escuela o al trabajo sicos; si la ingesti—n tiene efecto reductor del dolor el
Evitar ciertas comidas o bebidas
Evitar luces brillantes condicionamiento est‡ en marcha. Por otra parte, la
familia suele considerar que tomar la medicaci—n es
Queja no Reducir el dolor con masajes
verbal activa Cerrar los ojos una estrategia eficaz para resolver el problema y re-
Evitar ruidos y sonidos fuertes fuerza positivamente con atenci—n y alabanzas toda
Tocarse, presionarse la zona donde duele conducta del paciente en este sentido.
Queja no Gemir, llorar, suspirar Adem‡s al hacer contingente la toma de medicaci—n
verbal pasiva Agarrotarse, encogerse con los momentos de m‡ximo dolor, el f‡rmaco (la pas-
Hacer gestos de dolor, entrecerrar los ojos tilla o p’ldora) se convierte en un potente reforzador
Queja verbal Hablarle a una persona varias veces condicionado de altos niveles de dolor, pues la pastilla
del dolor se asocia con la reducci—n del dolor y con la atenci—n
Hablarle a una persona de dolor social, es decir, est‡ presente en el proceso de reforza-
Hablar a varias personas del dolor miento negativo y de reforzamiento positivo, por lo
Descanso Dormir que adquiere propiedades reforzantes en s’ misma.
Echarse y descansar Sin embargo, la pregunta que suele surgir en este
Medicaci—n Tomar medicamentos elegidos por uno punto es: Àpor quŽ se siguen tomando analgŽsicos
mismo cuando Žstos no parecen ser eficaces, es decir, no re-
Tomar medicamentos mandados
por el mŽdico ducen el dolor? La respuesta ser’a la siguiente: si
bien es cierto que en los primeros momentos, gene-
ralmente cuando hablamos de dolor agudo, hay un
reforzamiento negativo y el dolor tiende a desapare-
teriores parece significativo destacar en este punto cer con la ingesti—n del f‡rmaco, en un proceso cr—ni-
c—mo el reforzamiento de las conductas de dolor, a co los f‡rmacos ya han perdido la mayor parte de su
pesar de interferir claramente en el proceso de recu- utilidad, si es que siguen teniendo alguna. La conduc-
peraci—n parece funcionar como una defensa del pa- ta, a pesar de esto, se mantiene porque lo que se esta-
ciente ante la depresi—n, pues el paciente reforzado blece con el tiempo es un programa de reforzamiento
suele percibir un alto grado de apoyo social, uno de intermitente por intervalo variable, es decir, s—lo algunas
los factores que modula los impactos afectivos del do- de las veces que se tome el analgŽsico, Žste ser‡ efecti-
lor (22, 23). vo. Se sabe que este tipo de programas de reforza-
Queremos cerrar este apartado haciendo alusi—n a miento dan lugar a conductas de alta frecuencia y
una conducta de dolor, especialmente relevante, la in- muy dif’ciles de extinguir, lo cual explicar’a la persis-
gesta de analgŽsicos. En general las tomas de medi- tencia de dichos patrones de conducta.
caci—n coinciden con los momentos en los que la per- El manejo farmacol—gico inadecuado del dolor
sona siente m‡ximo dolor; este hecho es debido a que agudo que todav’a se suele realizar tiene mucho que
en la mayor parte de los casos la prescripci—n de ver con la instauraci—n de procesos de cronificaci—n.
analgŽsicos no es pautada, sino en funci—n de la nece- Las razones son diversas, desde el punto de vista con-
sidad del paciente: Çsólo si siente mucho dolor» o Çcuan- ductual por los procesos de condicionamiento que se
ponen en marcha, desde un punto de vista fisiol—gi-
co, por la generaci—n de circuitos centrales del dolor
TABLA 2 Patrón de correlaciones entre el PBQ permanentemente activados (neuromatrices), que se
y algunos parámetros del dolor mantienen independientemente de que la aferencia
Intensidad Frecuencia perifŽrica nociceptiva exista o no (24). La prescripci—n
de dolor de dolor de analgŽsicos de forma pautada, sin hacerlos contin-
gentes con altos niveles de dolor, puede evitar tanto
Evitaci—n 0,44** Ð0,25* el condicionamiento como el sufrimiento innecesario
Queja no verbal activa 0,48** Ð0,26* y la posible cronificaci—n de un problema de dolor.
Queja no verbal pasiva 0,45** NS
Queja verbal NS NS
Descanso 0,38** NS Conductas de dolor y apoyo social
Medicaci—n NS NS
Como estamos indicando, en muchos pacientes el
* p < 0,05. ** p < 0,01. NS: no significativa. mantenimiento del dolor cr—nico se debe a la atenci—n
y beneficios de su entorno familiar y social que de

Actualizaciones en Dolor 2001;2(4):270-278 52

otra forma no parecen conseguir; sus conductas de
dolor les son beneficiosas y por ello su ocurrencia est‡
garantizada. Se indic— anteriormente que la atenci—n
del entorno social es vivida por el paciente como una
fuente de apoyo social.
La experiencia de dolor se encuentra afectada por
el medio social y cultural en el cual est‡ inmerso el
paciente. Al igual que el resto del comportamiento,
las conductas de dolor pueden instaurarse o modifi-
carse por aprendizaje observacional y son modeladas
en funci—n de ciertas reglas sociales impl’citas que de-
terminan c—mo debe ser la expresi—n externa del do-
lor (25).
El papel de la pareja y de los allegados
Uno de los aspectos del modelo operante que m‡s
se ha estudiado es la influencia de la pareja en el re-
fuerzo de las conductas de dolor. Una pareja sol’cita
mantiene de forma inconsciente las conductas de do-
lor del paciente mediante reforzamiento positivo al
darle atenci—n y expresiones de afecto y por reforza-
miento negativo al fomentarle la evitaci—n de tareas y
responsabilidades indeseadas (22, 26). Se ha podido
constatar que en aquellos casos en los que las parejas
son atentas y se preocupan m‡s por los pacientes, Žs-
tos informan de mayores niveles de dolor al creerse
observados (27) y realizan menos actividades (28).
Cuando una persona sufre de dolor cr—nico, el do-
lor suele conviertirse en el œnico tema de conversa-
ci—n y de preocupaci—n. La vida del paciente y la de
sus familiares gira en torno al dolor y esta situaci—n
afecta a sus relaciones. Los comentarios y quejas so-
bre el dolor est‡n presentes de tal forma que pueden
llegar a sustituir la expresi—n directa de los deseos y
necesidades del paciente, impidiendo que las personas
que le rodean sepan realmente quŽ es lo que quieren.
Niveles de actividad y apoyo familiar
Los sujetos con dolor cr—nico ven afectadas todas
las actividades que realizan en su vida diaria. Muchos
pacientes tienden a reducir actividades y movimien-
tos para evitar que el dolor aumente. Sus familiares
les animan a no moverse, pues creen que Žsta es la
mejor forma de ayudarles. Pero, como vimos anterior-
mente, esta medida puede afectar al funcionamiento
general de la persona y producir efectos negativos en
muchas ‡reas de su vida.
En un interesante trabajo de Waddell se comprob—
c—mo la probabilidad de volver al trabajo en pa-
cientes con dolor de espalda, era inversamente pro-
porcional al tiempo que llevaban inactivos (29);
este resultado ha sido replicado por otras investiga-
ciones en otros s’ndromes (30). En la figura 2 se mues-
tran los resultados que se obtuvieron la investigaci—n
de Waddell.
Actualizaciones en Dolor 2001;2(4):270-278
FIGURA 2 Probabilidad de volver al trabajo en función
del tiempo de baja (Waddell, 1992).
El papel de la familia y la pareja en el aumento y
mantenimiento de la actividad es fundamental. Dicha
actividad puede verse incrementada por el feedback y
el refuerzo contingente como se demostr— en un dise-
–o experimental en el que se aument— la conducta de
andar en pacientes con dolor de espalda, a la vez que
se logr— una disminuci—n de los niveles de dolor in-
formados (31) .
Pérdida del apoyo familiar
Hemos hablado anteriormente de c—mo las quejas y
conductas no verbales de dolor suelen ser atendidas
por las personas que rodean al paciente, proporcio-
n‡ndole atenci—n y cuidados; no obstante, pueden lle-
gar a resultar aversivas al hacerse persistentes, pues
la familia con su actitud de atenci—n pretende dar so-
luciones efectivas al problema del paciente sin lograr-
lo y sin saber que realmente su actuaci—n produce el
efecto contrario.
El proceso que frecuentemente se sigue en la fami-
lia de un paciente de dolor cr—nico es el siguiente: la
familia empieza a eximir con mayor frecuencia al pa-
ciente de las tareas m‡s ingratas, con el consecuente
descenso temporal de las quejas y de la actividad del
paciente. Esta actitud refuerza de forma negativa la
inactividad que tiende a mantenerse e incrementarse
en el tiempo (32). A su vez, el paciente al dejar de
emitir quejas siendo relevado de actividades la re-
fuerza negativamente la conducta de relevo de sus fa-
miliares, estableciŽndose un c’rculo vicioso de refuer-
zos disfuncionales que resulta dif’cil romper. La falta
de efectividad de estas relaciones funcionales que se
establecen en el sistema familiar conlleva la frustra-
ci—n de pacientes y familiares y al abandono de la
atenci—n antes concedida, lo cual incide de forma ne-
gativa en el paciente.
53
 El manejo de este ‡rea debe hacerse con cautela,
pues muchas veces Žsta es la œnica fuente de refuerzo
que posee el sujeto y perder lo que Žl considera el
apoyo familiar puede llevarle a la depresi—n. No olvi-
demos que durante un tiempo, m‡s o menos largo, el
refuerzo de las conductas de dolor puede haber sido
una fuente de apoyo social percibido significativa.
Tratamiento de los aspectos conductuales
en pacientes de dolor
De forma general los objetivos prioritarios de un
programa de tratamiento conductual son: la extinci—n
de conductas de queja y evitaci—n, el incremento gra-
dual y mantenimiento de actividades adecuadas, la
progresiva reducci—n del uso de analgŽsicos y la re-
ducci—n de las conductas de uso excesivo de cuidados
mŽdicos (33).
Para la descripci—n de los pasos de un programa
conductual para el dolor cr—nico seguiremos las pau-
tas del programa desarrollado por Fordyce por ser el
punto de referencia para los que se han desarrollado
posteriormente. Los requisitos de admisi—n propues-
tos son: cronicidad m’nima de 4 meses, ausencia de
patolog’a org‡nica, que no haya un tratamiento mŽdi-
co espec’fico que pueda funcionar y no se haya pro-
bado, que las conductas adaptativas estŽn en el reper-
torio conductual del paciente o que puedan ser ins-
tauradas, y que exista la posibilidad de modificar las
contingencias de reforzamiento, para lo cual ser‡ ne-
cesario poder controlar los reforzadores actuales y
potenciales, as’ como contar con la colaboraci—n de
las personas allegadas (34).
El conjunto de tŽcnicas conductuales que en la ac-
tualidad se aplican en los diferentes programas de
tratamiento del dolor cr—nico pueden englobarse en
los cuatro procedimientos siguientes (35):
La primera de estas estrategias es la programaci—n
de actividades. Tiene como objetivo revertir la inacti-
vidad caracter’stica de la mayor’a de estos pacientes.
Al combatir este sedentarismo se pretende eliminar
las consecuencias que Žste origina: disminuci—n de las
actividades gratificantes y distractoras, disminuci—n
de la tolerancia al ejercicio, aumento de la tensi—n, debi-
litamiento y pŽrdida de la flexibilidad, sentimientos
depresivos, miedo a realizar cualquier actividad, etc.
Para llevar a cabo este procedimiento en primer lu-
gar se establece el nivel basal de actividad y toleran-
cia al ejercicio de cada sujeto en funci—n de los dia-
rios que ellos mismos cumplimentan. A continuaci—n
se contrasta con el paciente la informaci—n aportada
por los autoinformes y se le da una informaci—n de-
tallada sobre los perjuicios de seguir manteniendo la
inactividad y los beneficios de someterse al progra-
ma. Finalmente se comienza planteando siempre las
metas por debajo del nivel de tolerancia del paciente, in-
crementando gradualmente los ejercicios y actividades.
El objetivo de la segunda estrategia, el reforzamien-
to social, es la reorganizaci—n de las contingencias de
Actualizaciones en Dolor 2001;2(4):270-278
reforzamiento que est‡n manteniendo el comporta-
miento desadaptado. Este objetivo es dif’cil conse-
guirlo si el sujeto permanece en su ambiente habitual,
donde sus allegados prestan atenci—n de forma siste-
m‡tica a sus quejas y dem‡s conductas de dolor. Por
este motivo ser’a apropiado el ingreso de los pacien-
tes durante el per’odo de tiempo que dura la inter-
venci—n. Durante Žste, el personal sanitario refuerza
adecuadamente comportamientos adaptativos, mien-
tras que deja de prestar atenci—n a los interfirientes
para conseguir su extinci—n. Es adecuado en todos los
casos, e imprescindible en aquellos en los que no es-
posible el ingreso, entrenar a los familiares en los
principios del aprendizaje para que aprendan las pau-
tas de reforzamiento a seguir.
Otro de los procedimientos conductuales utilizados
es la reorganizaci—n de las contingencias de medica-
ci—n. Su objetivo es la disminuci—n gradual de la can-
tidad de analgŽsicos que los pacientes de dolor cr—ni-
co consumen. Este m—dulo debe ser llevado a cabo y
controlado por el mŽdico que es el encargado de la
parte farmacol—gica del tratamiento. No se puede co-
menzar el descondicionamiento sin la supervisi—n ni
conformidad del especialista correspondiente. Con
mucha frecuencia los pacientes de dolor cr—nico no
toman ningœn analgŽsico hasta que lo consideran ab-
solutamente necesario, lo que supone que utilizan la
medicaci—n cuando ya no pueden soportar el dolor.
Ya hemos comentado c—mo al hacer contingente la to-
ma de medicaci—n con los momentos de m‡ximo do-
lor el f‡rmaco se convierte en un potente reforzador
condicionado de altos niveles de dolor y las conduc-
tas de dolor quedan reforzadas.
La intervenci—n debe comenzar por establecer la l’-
nea base de medicamentos y sustituir la pauta de me-
dicaci—n contingente con el dolor por otra basada en
la divisi—n de la dosis total en intervalos temporales
fjos. Posteriormente, y de forma muy gradual, se re-
duce la cantidad de medicaci—n en cada toma. En la
mayor’a de los programas la medicaci—n se disuelve
en algœn tipo de l’quido, generalmente zumo, de for-
ma que este cóctel del dolor permanecer‡ constante
mientras que se disminuir‡ la cantidad de principio
activo disuelto.
La cuarta de las estrategias es el aprendizaje de es-
trategias de autocontrol. El primer componente a en-
trenar ser‡ la autoobservaci—n. Para ello se ense–a al
paciente a cumplimentar los autorregistros diarios en
los que ir‡ anotando sus conductas para que tome
conciencia de los comportamientos a modificar. Asi-
mismo tambiŽn le ayudar‡n a reconocer las se–ales
de peligro para poner en marcha alguna de las estra-
tegias aprendidas e ir identificando los progresos.
Mediante el autorrefuerzo el paciente aprende a re-
forzarse cada vez que emita una conducta adecuada.
Estas habilidades de autocontrol suelen complemen-
tarse con otras estrategias de afrontamiento (34).
La eficacia de estos programas conductuales ha si-
do documentada ampliamente (36-38), aunque la con-
54
tribuci—n de cada una de estas tŽcnicas conductuales
a la mejor’a global observada es dif’cil de valorar, ya
que habitualmente se aplican todas ellas combinadas,
formando, a su vez, parte de programas multidiscipli-
nares. A este respecto es preciso se–alar que aunque
la disminuci—n del dolor no es uno de los objetivos
prioritarios de las intervenciones conductuales, lo ha-
bitual es observar reducciones iniciales de dolor que a
largo plazo se mantienen entre el 20 y el 30% (34).
Precauciones cuando se diseña una
intervención conductual para dolor crónico
Ñ La primera y fundamental es descartar causa
org‡nica. Antes del comienzo de cualquier tra-
tamiento del dolor se deben realizar ex‡menes
f’sicos, exploraciones y consultas de la mano de
un mŽdico (31).
Ñ TambiŽn es importante tener en cuenta que,
adem‡s del dolor cr—nico, estos pacientes pue-
den presentar patolog’as asociadas que debe-
r’an ser tratadas de manera independiente. En
ocasiones, debido a la historia de quejas del pa-
ciente, el mŽdico puede no prestar demasiada
atenci—n a un determinado s’ntoma por creer
que se trata de una somatizaci—n o que forma
parte del cuadro cr—nico de dolor.
Ñ Otro aspecto a tener en cuenta es el de tomar
las precauciones necesarias al intentar la extin-
ci—n de las conductas de dolor. Antes de dejar
de prestar atenci—n a las conductas de dolor se-
r’a recomendable aumentar el refuerzo positivo
de aquellos comportamientos que son m‡s
adaptativos. La mayor’a de las veces la aten-
ci—n y ayuda recibida es el œnico refuerzo
positivo que tienen estos pacientes, por lo que si
les quitamos el œnico apoyo que reciben podr’a-
mos estar incrementando la posibilidad de de-
sencadenar una depresi—n. Los estudios de do-
lor y depresi—n parecen respaldar esta idea.
Hay autores que se–alan que la satisfacci—n ma-
rital y el apoyo social son una protecci—n frente a
la depresi—n, las parejas m‡s sol’citas aumen-
taban las conductas de dolor a la vez que dismi-
nu’an la probabilidad de sufrir depresi—n (22, 23).
Ñ Las conductas de dolor como cualquier otra
conducta se mantiene por las consecuencias que
obtiene el sujeto en su medio. Los sujetos no
son conscientes de este intercambio de refuer-
zos, por ello es muy dif’cil cambiar conductas
que est‡n tan instauradas en su repertorio y se
encuentran mantenidas por mœltiples variables
que interaccionan entre s’. Debemos esperar di-
ficultades en la implantaci—n de una nueva re-
organizaci—n de las contingencias.
Ñ El incremento de la actividad debe realizarse
con mucho cuidado y bajo la supervisi—n de los
expertos (como el fisioterapeuta), siendo reco-
mendable formular un plan individual. Hay
Actualizaciones en Dolor 2001;2(4):270-278
pacientes que pueden embarcarse en un gran
nœmero de actividades a pesar del dolor. Las
personas que son muy activas s—lo se permiten
descansar cuando el dolor es muy intenso. El
problema es que pueden llegar a asociar el des-
canso con los niveles m‡s altos de dolor, con lo
que, a la larga, tanto la relajaci—n como el des-
canso llegar’an a ser dos actividades que les se-
–alar’an el m‡ximo malestar, por lo que tende-
r’an a evitarlas. Ambas estrategias, el cese de ac-
tividades como el aumento excesivo de ellas, son
desadaptativas, por tanto el objetivo a alcanzar se-
r’a un equilibrio entre descanso y actividad.
Ñ La reducci—n de la medicaci—n es otro aspecto en
el que debemos tener un enorme cuidado. Como
se indic— en el apartado correspondiente al trata-
miento, debe llevarse a cabo bajo la supervisi—n
de un mŽdico. Adem‡s, en la preparaci—n del cóc-
tel del dolor ser’a interesante la colaboraci—n de
un farmacŽutico, quien podr’a realizar el perfil de
droga de cada individuo, haciendo recomendacio-
nes para un rŽgimen de reducci—n gradual indivi-
dualizado. El farmacŽutico a su vez deber’a coor-
dinarse con el mŽdico para poder llevar a cabo las
reducciones progresivas de la droga. Se aconseja
que no se emprenda el tratamiento de pacientes
con problemas complejos de dependencia si no se
cuenta con la ayuda de un farmacŽutico. El pro-
grama de reducci—n de la medicaci—n debe reali-
zarse de forma lenta y gradual para evitar los
efectos rebote y los s’ntomas de retirada (31).
Correspondencia:
M. I. D’az-Garc’a.
Departamento de Personalidad.
Facultad de Psicolog’a.
UNED.
Ciudad Universitaria, s/n.
28040 Madrid.
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