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Dolor, los Tejidosy el Sistema Nervioso:

Un modelo conceptual
cambiar sus enfoques y razones. Para
ejemplo: 'El énfasis de la terapia física para
el dolor lumbar inespecífico debe cambiar de
Palabras clave 1995; Cohen y Campbell, 1996; Gatchel y Turk,
Dolor, aspectos biopsicosociales del dolor, estrés. 1996; Hildebrandt et al., 1997; Main y Watson,
Resumen 1995; Waddell et al., 1993). Se insta sin rodeos a los
Este documento desafía los modelos y sistemas clínicos
fisioterapeutas a
actuales para evaluar y manejar los estados de dolor en curso
para incorporar un marco terapéutico y biológico amplio. Se
incluye una aceptación de las críticas actuales hechas hacia un
paradigma puramente basado en tejido/basado en modalidad
para el tratamiento del dolor. El modelo de organismo maduro
propuesto se presenta como un bloque de partida conceptual
viable para incorporar los mecanismos del dolor en la amplia
ciencia de la biología del estrés y el modelo psicosocial del
dolor.

Introducció n
El objetivo principal de este artículo es presentar
un modelo de base bioló gica que se espera:
1. Ayude a los médicos a vincular muchos de los
complejos problemas y mecanismos
involucrados en los problemas de dolor.
2. Ayude a los médicos a ver la inadecuació n del
diagnó stico específico del sitio y de los enfoques
de tratamiento pasivo que se dirigen a estos
sitios con la tendencia a centrarse demasiado en
el comportamiento y la intensidad del dolor y la
bú squeda terapéutica para su alivio. Esto es
especialmente así para la gran cantidad de
estados de dolor continuo que encuentran los
fisioterapeutas.
3. Proporcionar un modelo que ayude a explicar a
los pacientes la naturaleza y las consecuencias del
dolor y las opciones positivas para la
recuperació n.
El abrumador mensaje proveniente de
investigadores, médicos y escritores respetados
sobreel camino a seguir con el "dolor" es el
empoderamiento del paciente a través de la
educació n y la rehabilitació n activa de la funció n
en lugar de una dependencia excesiva de las
terapias pasivas (p. ej., Hard'ing y Williams, 199ii;
Klaber Moffett y Richardson, 1997; Loeser, 1996;
Waddell , 1996; Zusman, 1997a, b). La literatura
también recomienda que este enfoque debe ser
reforzado con el reconocimiento, la evaluació n y el
enfoque terapéutico adecuado en los factores
psicosociales que han demostrado repetidamente
tener un gran valor predictivo para la cronicidad y
el resultado terapéutico (por ejemplo, Caudill,

Fisioterapia, enero de 1998, vol 84, no 1

métodos sintomá ticos, que han demostrado
ser ineficaces, a la activació n temprana y
restauració n de la funció n, como en todas las
demá s condiciones musculoesqueléticas. Esto
requiere un cambio fundamental
enfísicoprá ctica terapéutica y recursos'
(Waddell, 1996).
Los médicos involucrados en el diagnó stico y
manejo de todos los estados de dolor benigno
tienen dos problemas principales. En primer
lugar, a menudo falta evidencia de cambios
patoló gicos en los tejidos subyacentes al á rea
dolorosa y en los tejidos que pueden referir el
dolor al á rea. En segundo lugar, existe una gran
cantidad de evidencia que demuestra la patología
tisular en ausencia de dolor (p. ej., Boden ef af,
1990; Deyo y Phillips, 1996; Haldeman, 1990;
Jensen et al, 1994;
Melzack y Wall, 1996; Sims, 1996).
Desafortunadamente, los fisioterapeutas rara vez
han cuestionado esta paradoja y han
perseverado con análisis de tejidos físicos
altamente calificados destinados a validar los
tejidos y los troncos y raíces de los nervios
periféricos como fuentes definitivas de dolor
continuo en la gran mayoría de las
presentaciones de los pacientes (por ejemplo, ver
Boyling y Palastanga, 1994). ). Esto no es
sorprendente, considerando que el ú nico estado
alternativo para el dolor continuo establece que
la medicina no puede encajar dentro de una
construcció n basada en
anomalías/enfermedades tisulares, es la etiqueta
desagradable e improductiva de "dolor
psicó geno". Muy a menudo, el mensaje implícito
para el paciente es que si no se puede encontrar
nada, nada puede estar mal y, por lo tanto, el
paciente tiene la culpa (Morris, 1991).
Afortunadamente, el origen puramente
psicó geno de la teoría del dolor ha sido
ampliamente criticado y cuestionado (Gamsa,
1994; Melzack y Wall,
No es sorprendente que en nuestros intentos
de ayudar a nuestros pacientes, legitimar su
dolor y encontrar algú nPara ellos, nos hemos
sumergido en profundidades cada vez mayores
de pruebas de tejidos especializados y aná lisis
enfocados del comportamiento del dolor. Se
puede cometer un error de razonamiento
fundamental al etiquetar un tejido como
defectuoso sobre la base de que las pruebas
manuales pasivas pueden reproducir el dolor del
paciente. El error de razonamiento es suponer
que un tejido sensible que provoca dolor en las
pruebas mecá nicas es responsable del dolor en
lugar de un tejido.

Fisioterapia, enero de 1998, vol 84, no 1

28
reflejo del estado sensibilizado del sistema
nervioso (ver Cohen, 1995, 1996; Loeser, 1991).
La fuerza de la base tisular del constructo del dolor
puede reforzarse aún más mediante la aplicación de
técnicas e intervenciones aparentemente exitosas a
los tejidos 'culpables'. Por ejemplo, aliviar con
éxito el dolor movilizando, manipulando o
inyectando las articulaciones cigapofisarias
cervicales de un paciente que se queja de dolores
en el cuello y los brazos puede considerarse como
una validación de la articulación objetivo como
fuente del problema. Desafortunadamente, esta
aplicación lógica del razonamiento omite una
comprensión amplia de los efectos de factores
como:
o La interacción paciente/terapeuta (Klaber
Moffett y Richardson, 1997) y otros efectos no
específicos del tratamiento que generalmente se
agrupan con el término 'placebo', del que se
abusa bastante. Esto incluye cosas tales como la
actitud del proveedor hacia el tratamiento y hacia
el paciente (calidez, interés, empatía); la fe del
paciente en el tratamiento; la reputación, el costo
o la importancia del procedimiento; y
sugestionabilidad (Deyo, 1993; Miller, 1989;
Whitney y Von Korff, 1992).
o La regresión natural a la media de una
condición en curso. Este es un concepto
estadístico que sugiere que los pacientes tienden
a buscar tratamiento cuando sus síntomas son
más extremos, y que si se les deja a su suerte, la
mayoría regresará posteriormente a algún nivel
de dolor promedio o más típico (Deyo, 1993;
Whitney y Von Korff, 1992).
Se ha resaltado la debilidad del modelo basado
en tejidos para diagnosticar y tratar el dolor
continuo porque hay evidencia poderosa de que
no ayuda y que en realidad puede estar
empeorando las cosas (por ejemplo, ver Loeser,
1996;
Zusman, 1997a, b). La marea de corrienteopinión
nos insta a adoptar una actitud que considere
el dolor como una entidad dinámica
cuyos mecanismos se desplazan y
cambian con el tiempo y que debe ser
considerado desde una perspectiva
perspectiva biopsicosocial de
base más amplia (Feuerstein y Producción= ” ”
alteradocomportamient
Beattie, 1995; Turk, 1996; o Fisiología alterada
Waddell ei n/, 1993).
Así, una consideración de las
repercusiones del dolor y su
Los mecanismos en términos de
desacondicionamiento físico en concierto con la
atención, los pensamientos, los sentimientos, el
conocimiento y las creencias de los pacientes, se
consideran actualmente vitales para una
perspectiva ampliada sobre el manejo de todos
los estados de dolor (p. ej., véase Campbell,
3
Los problemas de la mente/cerebro nunca han
sido un tema cómodo cuando los problemas con
los que tratamos son tan claramente físicos en
opinión de nuestros pacientes.
El modelo de organismo maduro
El modelo de organismo maduro (MOM) que se
muestra en la figura 1 se ha desarrollado como
una herramienta de enseñ anza para ayudar a los
médicos y pacientes a alcanzar una visió n má s
amplia.comprender el dolor, apreciarlo en un
contexto bioló gico y psicosocial y, por lo tanto,
manejarlo mejor. Una característica fundamental
del modelo es la ubicació n del dolor en la
disciplina de la biología del estrés. Es decir, la
sensació n de dolor se ve como un componente
perceptual de la respuesta al estrés cuyo principal
propó sito adaptativo es alterar nuestro
comportamiento para mejorar los procesos de
recuperació n y las posibilidades de supervivencia.
La biología del estrés y la respuesta al estrés
considera ampliamente los sistemas y las
respuestas relacionadas con el mantenimiento de
la homeostasis. El dolor y nuestra reacció n ante él
deben integrarse en la amplia disciplina de la
biología del estrés.
Un 'cuerpo' es un vehículo muy sofisticado que
lleva y cuida nuestros genes. Todos los 'cuerpos'
pueden verse como máquinas de supervivencia
en las que vive el material genético que les
permite replicarse (Dawkins, 1989, 1996). Todos
los animales superiores tienen cuerpos que
constan de una serie de órganos y sistemas de
tejidos cuyas actividades se integran a través del
sistema nervioso central (SNC). Si nos
analizamos a nosotros mismos en términos
biológicos, ayuda si el SNC/cerebro se ve como
el centro de escrutinio central, o la respuesta al
estrés co-
—-
Ambiente
1996; Gatchel y Turk, 1996). ; Gifford y Butler,
1997; Harding y Williams, 1995). Para
norte" LSSue
fisioterapia, inte-
Fisioterapia, enero de 1998, vol 84, no 1
Figura 1: Mantenerse con vida- homeostasis: el modelo del
organismo maduro. Esta figura representa las vías
fundamentales de entrada y salida del cerebro/SNC que se
requieren para la supervivencia corporal. Los detalles de
cada componente se discuten en el texto.

Fisioterapia, enero de 1998, vol 84, no 1


centro de ordenación, que toma muestras
continuamente(consciente e 'inconscientemente') el
entorno exterior, su propio cuerpoy relevante
pasadoexperiencias (el cerebro toma muestras de 'sí
mismo') y luego 'produce', o responde sobre lo que
encuentra que es la mejor ventaja para su cuerpo y los
genes vitales que contiene (fig. 1). Los
productos/respuestas se pueden dividir en términos
generales en:
• Respuestas conductuales manifiestas. Por
ejemplo, cuando estamos heridos, demostramos
subconjuntos de comportamientos de
enfermedad (Fordyce, 1984; Pilowsky, 1995a, b;
Waddell et al, 1993), que pueden ser útiles (por
lo tanto, adaptativos) o inútiles (por lo tanto,
inadaptados). El espectro de acciones
conductuales va desde procesos tan dispares
como producir una respuesta de búsqueda de
alimento cuando los niveles de energía vital
disminuyen, hasta los comportamientos
complejos asociados con lesiones agudas y
muchos estados de dolor continuo. Los
comportamientos pueden considerarse como
respuestas motoras que alteran los movimientos
y las posturas, además de producir las
expresiones externas de un estado emocional
(Holstege et al, 1996). Así, el lenguaje y la
expresión facial contribuyen mucho a transmitir
sentimientos como la ira, el miedo o la ansiedad.
• Los procesos fisiológicos menos obvios pero
altamente complejos que son una respuesta
necesaria a los cambios/lesiones ambientales y
corporales. Estos también permiten que ocurra
un comportamiento elegido o son el resultado del
comportamiento.
Los sistemas biológicos que pueden estar
involucrados en la producción de la respuesta
conductual o fisiológica a cualquier amenaza
dada a nuestra homeostasis incluyen el sistema
motor somático, el sistema nervioso autónomo
(divisiones simpática, parasimpática y entérica),
el sistema neuroendocrino y el sistema
inmunológico. Así, la lesión física puede alterar
la actividad de todos estos sistemas.
El organismo joven es ingenuo, tiene un
SNC/cerebro relativamente 'vacío' en
términos de experiencias ambientales y
fisiológicas (pero ver Mithen, 1996 y
Plotkin, 1994). A medida que el organismo
madura, su SNC/cerebro se 'llena'
con experiencias conscientes y '
fisiológicas en las que puede
dibujar para ayudar en su búsquedapor
Producción=
supervivencia independiente y actuar
éxito reproductivo. En
estosplazos, la madurez es
sobre
conocer el entorno y aprender a
2
pocos caminos innatos pero vitales de muestra-
escrutinio-acción, hacia la madurez, donde las
capas de experiencias de muestra-escrutinio-
acción se imprimen en el sistema y se pueden
utilizar más tarde, si es necesario. Por lo tanto, a
medida que el organismo madura, lentamente se
'llena' de nuevas interconexiones y caminos
significativos que pueden considerarse
representaciones biológicas de experiencias
pasadas (Kandel et al, 1995). Las experiencias
fisiológicas y ambientales se almacenan así
como recuerdos implícitos o explícitos durante el
aprendizaje y se pueden recuperar o recordar
cuando sea necesario (Gross, 1996; Rose, 1992).
Junto con la maduración física, el aprendizaje, la
memoria y el recuerdo en el amplio sentido
fisiológico y cognitivo basado en el cuerpo, son
los procesos biológicos fundamentales que
llevan al organismo ingenuo de ser groseramente
dependiente de sus padres a ser completamente
independiente.
Considere los primeros momentos de una lesión
aguda (figura 2). Aquí, el SNC/cerebro recibe
información sobre las condiciones ambientales a
través de los órganos sensoriales y sobre el estado
de sus tejidos a través de vías neurales sensoriales
(p. ej., nociceptores) y humorales (circulatorias).
Luego procede a escudriñar la información entrante
para dar una respuesta adecuada. Esto puede o no
involucrar la percepción del dolor. Parte de la
respuesta/salida del SNC/cerebro puede ser evitar
que los mensajes nociceptivos incidan en la
conciencia (Fields y Basbaum, 1989, 1994). Por
ejemplo, es poco probable que una persona
lesionada cuya vida esté gravemente amenazada
sienta dolor. Las cuestiones de lucha o huida tienen
prioridad sobre la percepción del dolor y su
enfermedad concomitante.
PERCEPTO
LO SIENTO
Ambiente
Fisioterapia, 19 de enero8, volumen 84,
C mportamiento alterado
o Fisiol alterado
dentro de ella para la ventaja corporal y
genética. El proceso de maduración
también se trata de
el cerebro conociendo su propia máquina de
supervivencia y cómo usarla y cuidarla. Fig. 2: Lesión y modelo de organismo maduro: una
Simplemente, esto puede considerarse como una posibleetapa inicial
progresión de la ingenuidad, donde el
SNC/cerebro alberga solo un

Fisioterapia, enero de 1998,volumen 84,

 3

comportamiento (Gray, 1987).

Por lo tanto, sentir dolor o no es
DolorpercepciónmásPENSAMIENTOS
muy variable y en gran parte ALTERADOS=COGNITIVODIMENSIÓNDolorpercepciónmásALTERADOSE
producto de las circunstancias NTIMIENTOS=DIMENSIÓN AFECTIVA

de la lesió n evaluadas por

Davaloraexpe
nuestro cerebro (p. ej., véase riencia
Beecher, 1946; Blank, 1994;
Melzack et al., 1982).
El dolor adaptativo agudo señ ala Más
alláagu
amenaza. Su propó sito principal, a
en paralelo con las reacciones
emocionales vinculadas
bioló gicamente comoel miedo y Producción=
la ira, es motivar y provocar una
alteració n en nuestro ”
alteradocomporta
miento Ambiente
alteradofisiología
conducta para aumentar nuestras
posibilidades de recuperació n y
supervivencia (MacLean, 1990;
Wall, 1979). Por lo tanto, el dolor Tejido.
agudo de in'ur y el clá sico
comportamiento instantá neoiour
patrones que se encuentran a
través de todas las culturas se
puede vercomo 'adaptativa', Fig. 3: Lesión y el modelo de organismo maduro, que muestra el muestreo del cerebro
bioló gicamente bien arraigada en en sí mismo y
nuestros sistemas,
y por eso difícil a modificar -cómo los contenidos de nuestros cerebros que representan atributos tales como
experiencia, creencias
conscientemente. Má s tarde, el exitosos relacionados con
dolor nos ayuda a estar
físicamente vigilantes.latente y
evite el uso de la parte
lesionada, nuestros lloriqueos
yangustia atrae el apoyo de los
demá s, y nuestro
generalcomportamiento exige
cuidado yrespeto de cualquiera
que se acerque demasiado sin
cuidado indebido(Vacila, 1994).
Dolor de forma
adaptativaimpulsa el
comportamiento
recuperativo(Pared, 1979).
La Figura 3 agrega otro
componente al modelo que
introduce la posibilidad de un
grado de flexibilidad de respuesta.
El cerebro se prueba a sí mismo
antes de crear un
comportamiento. Por ejemplo,
toma muestras de experiencias
pasadas relevantes,
conocimientos y creencias y las
mezcla con su evaluació n de la
situació n actual. Este muestreo
incluye el conocimiento de
comportamientos exitosos
pasados en situaciones similares,
así como comportamientos
Fisioterapia, 19 de enero8, volumen 84,
y Culturainfluirá en la actividad del ento
sistema de salida "Creencias
”Cultura
Cerebromuestrassí mismo. *Pasadoexitosocomportamien
° tos'
P Pasadoexitosocomportamie
a ntos
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x
p
e
r Tejido
i
e
n
c
i
a Producción=
s alteradocomportamiento
" alteradofisiología Ambientet
C
o
n
Fig. 4: modelo de lesión y organismo maduro: como resultado del muestreo de
o tejido, el medio ambientemuestreo mental y automuestreo, el cerebro/SNC
c
produce pensamientos apropiadosy sintiendo9• . Estas 'salidas' perceptivas del
i cerebro tienen valor para la experiencia de la lesión y, por lo tanto, influyen aún
m más en la actividad de los sistemas de salida fisiológicos y relacionados con el
i comportamiento involucrados en la supervivencia y la recuperación.
nosotros u observados en otros. Las historias de estrategias a elegir. Vale la pena
aventuras y las ganas un tanto enfermizas que reflexionarque como resultado de la gran
muchas personas tienen deinvestigar accidentes variedad de opciones que brindan las
o leer acerca de los percances de otras personas sociedades complejas modernas, má s difícil se
puede tener grandes ventajas para la vuelve para los individuos hacer una elecció n
supervivencia. Lo que las personas almacenan en segura: la duda promueve la ansiedad. El
los archivadores de experiencia de sus cerebros es mensaje es que junto con los poderosos
un reflejo de la cultura y la sociedad en la que se efectos resultantes de las entradas que se
criaron, y su edad relativa y experiencias de vida. muestrean yescrutados reflexivamente a partir
Un organismo maduro tiene un gran nú mero de de los tejidos dañ ados, nuestros pensamientos y
comportamientos sentimientos actuales acerca de la situació n.

Fisioterapia, enero de 1998,volumen 84,

 3

situació n en la que nos encontramos, así como principales sistemas de salida del cerebro, por
lapensamientos y actitudes de quienes nos rodean, ejemplo, el cerebro.sistema neuroendocrino a
tendrá n una marcada influencia en el grado de través del hipotálamo y las glá ndulas pituitarias; el
dolor, nuestro comportamiento de enfermedad y el sistema simpá tico a través del hipotá lamo y el locus
nivel de sufrimiento (ver Fordyce, 19fi6; Jensen ef ceruleus en el tronco encefá lico y el sistema motor
of, 1991; Skevington, 1995; Turk, 1996) . somá tico a través de la corteza motora (Brown,
1994; Chapman, 1995; Chrousos
La figura 4 destaca la importancia que los
pensamientos y sentimientos actuales de una
persona que sufre dolor pueden tener en las
salidas del cerebro. La mayoríaLos enfoques
terapéuticos suelen considerar el dolor en una sola
dimensió n sensorial. Es decir, la percepció n de
dó nde se localiza el dolor, la calidad y tipo de dolor,
su intensidad y su comportamiento en el tiempo.
Sin embargo, el dolor se ha considerado en
términos de tres dimensiones durante muchos
añ os (ver Melzack, 1986; Melzack y Casey, 1968):
es decir, la dimensió n sensorial tal como se
describe; la dimensió n cognoscitiva, que reconoce
que el dolor altera nuestros pensamientos, y la
dimensió n afectiva, que reconoce que por cada
dolor que tenemos hay algú n tipo de reacció n
emocional. Después de una lesió n o cualquier
evento nocivo, los sentimientos o emociones de las
personas y los pensamientos sobre su situació n
cambiará n. La lesió n y el consiguiente dolor
pueden producir poderosos sentimientos aversivos
de miedo, ansiedad o ira creciente (ver Chapman,
1995; Fernandez y Turk, 1995; Panksepp et al,
1991).
La realizació n de la lesió n y la percepció n deel
malestar también produce pensamientos sobre el
incidente. Por ejemplo, algunos pacientes pueden
comenzar a culpar, otros pueden mostrar
preocupació n por su manejo inmediato o sus
planes previos.
Estas tres dimensiones representan tres niveles
de procesamiento neuronal superior integrado
relacionado con la conciencia que son, en ú ltima
instancia, responsables del patró n de
comportamiento de un individuo. Claramente,
los pensamientos y sentimientos sobre una
situació n dada son los procesos fundamentales
que le dan valor. Valor significa que las personas
(o su cerebro/SNC) ven la experiencia como
importante, que se debe hacer algo y que vale la
pena prestar atenció n a la experiencia,
centrá ndose en ella.on (Wright, 1994), y
recordando para posibles estrategias de
supervivencia en el futuro.
Las emociones son vitales para proporcionar
valor y motivació n a la experiencia (Damasio,
1995; Melzack y Casey, 1968) y está n
determinadas en gran medida por nuestros
pensamientos y creencias, ademá s de ser
desencadenadas reflejamente en situaciones
nuevas e inesperadas (LeDoux, 1993, 1994). Los
centros emocionales en el cerebro límbico está n
poderosamente vinculados a las á reas de los

Fisioterapia, enero de 1998, vol 84, no 1

 3
y Oro, 1992; Chrousos et al., 1995). Los
poderosos vínculos entre el neuroendocrino
ylos sistemas simpá tico y el sistema inmunoló gico
también son bien reconocidos (ver má s abajo). La
implicació n clínica importante es que si podemos
cambiar positivamente la forma en que las
personas se sienten emocionalmente, por ejemplo
cambiando sus conocimientos y creencias sobre
sus problemas o situaciones, podemos cambiar de
manera beneficiosa la actividad en los sistemas de
salida (Bandura ef nf, 1987; Bandura et al, 19h5;
O'Leary et al, 1988). Esto no significa solo
provocar cambios en el comportamiento
observable, sino también cambios en la actividad
autonó mica, neuroendocrina e inmunitaria. La
base orgá nica de 'la mente sobre la materia' es en
gran medida una realidad científica (para una
excelente descripció n general, véanse Martin,
1997; Sapolsky, 1994; Sternberg y Gold, 1997).
Integració n de los mecanismos del
dolor en el modelo de organismo
maduro
Se ha planteado la necesidad de integrar un
aná lisis de los mecanismos del dolor en los
procesos está ndar de razonamiento clínico y
diagnó stico de la fisioterapia.propuesta (Butler,
1994; Gifford y Butler, 1997). Los mecanismos del
dolor consideran los procesos bioló gicos
subyacentes involucrados en la creació n de la
sensació n de dolor o en su aumento. Se pueden
identificar tres tipos de mecanismos, relacionados
con el ciclo muestra-escrutinio-actuar/responder
propuesto en el MOM (Gifford, 1998):
Fisioterapia, enero de 1998, vol 84, no 1
oMecanismosrelacionado con la 'entrada' del
SNC o, en términos de MOM, con los sistemas de
muestreo del SNC/cerebro, es decir, nociceptivo,
neurogénico periférico, humorale inmune (a
través de la circulació n). El entorno también se
muestrea a través de los principales ó rganos de los
sentidos.
oMecanismos relacionados con el
procesamiento/escrutinio dentro del SNC/cerebro,
es decir, mecanismos centrales del
dolor/procesamiento central alterado y la
influencia de pensamientos y sentimientos en la
percepció n del dolor y los resultados del cerebro.
o Mecanismos relacionados con la salida del
SNC/cerebro: autonó mico, motor, neuroendocrino
e inmunoló gico.
Un concepto fundamental que ha surgido del
desciframiento científico de la neurobiología del
dolor cró nico es que los mecanismos del dolor se
mueven con el tiempo (ver Gifford, 1997; Gifford
y Butler, 1997). Sin embargo, al ver los temas
relacionados con el dolormecanismos desde la
perspectiva de la MOM, es evidente que en
cualquier situació n, aguda o cró nica, los procesos
fisioló gicos que involucran los tejidos, la actividad
de los sistemas de muestreo (por ejemplo,
activació n de nociceptores), los sistemas de
escrutinio del cerebro y todos los sistemas de
salida, tendrá n un papel que desempeñ ar. Aunque
el dañ o tisular y la subsiguiente actividad de los
nociceptores pueden verse como un mecanismo
dominante en el dolor agudo, debe tenerse en
cuenta que los factores psicosociales tienen un
papel importante en la determinació n
 3

extraer y modificar los resultados fisioló gicos asociado pueden quedar impresos en vías ú nicas del
implícitos y los patrones de comportamiento SNC en formas no muy diferentes a las que se cree
explícitos que son una parte tan importante en que producen memoria a largo plazo (Lenz et al,
la recuperació n. 1997; Pockett, 1995) . El hecho de que una vez que
En la situació n del dolor cró nico, se aplica un una experiencia
aná lisis similar de muestreo-escrutinio-
resultado, solo que el enfoque del mecanismo
patobioló gico del dolorcambia de los mecanismos
tisulares y nociceptores en la periferia para
centrarse má s en la reactividad y sensibilidad
desadaptativas y generalizadas de todos los
sistemas de muestreo-escrutinio-salida (Gifford,
1997a, 1998, Gifford y Butler, 1997). Es
fundamental que empecemos a aceptar que el
estado de los tejidos como 'fuente' del dolor,
aunque todavía reactivos a las pruebas mecá nicas,
es mucho menos relevante a medida que pasa el
tiempo. Los siguientes temas se consideran
consideraciones importantes en el aná lisis y
manejo del dolor continuo.

Alteraciones en Tejidos y
Sistemas de Muestreo de
Tejidos
1. Debe cuestionarse la relevancia de las
anomalías percibidas y/o clínicamente extraídas
en tejidos que son dolorosos o que
tradicionalmente pueden referirse al á rea del
dolor. Las anomalías en la sensibilidad, la
anatomía y la mecá nica de los tejidos se analizan
mejor en términos de disfunció n física que puede o
no ser relevante para la afecció n del dolor, pero
que puede valer la pena abordar en el tratamiento
general del individuo (Gifford, 1997; Gifford y
Butler). , 1997). Los fisioterapeutas deben afrontar
el problema de 'si buscas, encontrará s' al evaluar
los tejidos en estados de dolor continuo (Gifford,
1997; Gifford y Butler, 1997; Loeser, 1991). Esto
significa que los médicos siempre encontrará n
algo mal en los tejidos, pero puede que no sea
relevante para el problema del paciente y
centrarse en él puede alejar al paciente de la
magnitud total del problema.
2. Sensibilidad/actividad continua desadaptativa
de las terminales nerviosas sensoriales en los
tejidos. Puede haber pocos problemas con muchos
tejidos cró nicamente sensibles.
3. Sensibilidad continua desadaptativa de los
troncos nerviosos perifé ricos y sus neuronas
contenidas (Devor, 1994).

Alteraciones en el Procesamiento en el
SNC/cerebro
1. Procesamiento desadaptativo en el
SNC/cerebro y el potencial de un recuerdo del
dolor (ver Basbaum, 1996; Gif'ford, 1997;
Gifford y Butler, 1997; Katz y Melzack, 1990;
Melzack, 1996). losEl concepto importante aquí
es que los correlatos perceptivos neuronales de un
dolor específico y su contenido emocional
Fisioterapia, enero de 1998, vol 84, no 1
 3
La experiencia está 'impresa' y puede ser muy Taylor, 1984).
difícil de eliminar (Connolly y Tully, 1996) 5. Alteraciones en el descenso normalinú iò t/ory
arroja algo de luz sobre las razones por las que corrents que está n involucrados en el gating
tantas terapias y procedimientos quirú rgicos deinformació n sensorial entrante (Melzack y Wall,
para aliviar el dolor cró nico tienen resultados
tan deficientes (Deyo y Phillips, 1996; Melzack y
Wall , 1996; Muro, 1996). Esto también destaca
la necesidad de cambiar el enfoque terapéutico
del alivio del dolor a la restauració n funcional.
2. Los pensamientos y sentimientos inú tiles o
desadaptativos que un paciente puede tener
no só lo se producen como resultado del dolor
continuo y la creciente pérdida defunció n, sino
también por aspectos menos tangibles, como la
mala gestió n por parte de la medicina y otros
médicos de atenció n primaria. Esto incluye a
fisioterapeutas, osteó patas y quiroprá cticos
(Deyo, 1993; Deyo y Phillips, 1996; Loeser,
1991; Loeser y Sullivan, 1995; Pither y Nicholas,
1991; Zusman, 1997a), así como los efectos de la
familia, el trabajo y la sociedad en general
(Nicholas, 1996; Skevington, 1995; Turk, 1996).

Salidas alteradas del SNC/cerebro

Las posibles salidas cerebrales/CNC
desadaptativas se producen como resultado
del desagrado continuo y de los aspectos
psicoló gicos y fisioló gicos negativos generales
asociados con el desarrollo continuo.dolor
(Agnati et al, 1991; Crofford y Demitrack, 1996;
Stratakis y Chrousis, 1995). É stos incluyen:
1. Neuroendocrino.Por ejemplo, las
perturbaciones cró nicas de los sistemas
hormonales del estrés pueden retardar o mitigar
las respuestas de recuperació n de los tejidos y
aumentar la sensibilidad del paciente al dolor
(Devor, 1994; Pennisi, 1997; Sapolsky, 1994;
Sheps ef of, 1989, 1990; Vander et al, 1990;
Weiner, 1991).
2. Niveles de tono autonómico elevados.El
aumento del tono simpá tico es un
componente comú n de un estado de dolor,
especialmente si el dolor se percibe de forma
preocupante, amenazante o emocionalmente
cargada (Chapman, 1995).
3. Respuestas inmunitarias disminuidasque se
relacionan con estados emocionales negativos
(Dunn, 1995; Felten, 1991; Kiecolt-Glaser y
Glaser, 1991). losEl sistema inmunoló gico está
inervado por el sistema nervioso simpá tico
(Arnason, 1993; Watkins, 1994) y está
influenciado negativamente por éste y el sistema
neuroendocrino durante estados de estrés
emocional (Dunn, 1995; Martin, 1997; Stein y
Miller, 1993; Stein et al. , 1991).
4. Patrones de movimiento anormalesy
comportamientos de salud general inú tiles
que incluyen las consecuencias perjudiciales
para los tejidos de la falta prolongada deuso
(por ejemplo, ver Bortz, 1984; Buckwalter,
1995; Troup y Videman, 1989; Twomey y
Fisioterapia, enero de 1998, vol 84, no 1
 3

1996). Por ejemplo, las personas que sienten Etiquetar tejidos específicos como responsables del
dolor, y especialmente aquellas sin una dolor continuo Los estados mantienen a la
explicació n o comprensió n adecuadas de su fisioterapia en el modelo de enfermedad médica
dolor, pueden enfocarse indebidamente en él y, tradicional que perpetú a la creencia del pú blico de
por lo tanto, mantener habitualmente abiertas que si algo está físicamente mal, se puede arreglar.
las "puertas" del dolor que, de otro modo, La integració n
permanecerían cerradas (Gifford, 1997; Gifford y
Butler, 1997; Klaber-Moffett y Richardson,
1995). Por lo tanto, enfocar, repetir y dar
atenció n/valor a una experiencia puede
promover el aprendizaje y el procesamiento
alterado del SNC/cerebro (Byl y Melnick, 1997).

Implicaciones para los médicos

Ya se han planteado muchas cuestiones. Se espera
que el MOM proporcione una perspectiva má s
amplia sobre el aná lisis de los estados de dolor y
también apele a los médicos para que presten
atenció n a los componentes psicosociales (Turk,
1996; Waddell et al, 1993). En este sentido,
muchos aspectos del modelo cognitivo-conductual
para el dolor cró nico merecen nuestra atenció n
(ver Harding, 1997; Harding y Williams, 1995) y ha
demostrado ser efectivo (Flor et al, 1992). Los
siguientes puntos también son pertinentes:
o Debe reconocerse que la percepció n de un
problema y los resultados del cerebro que dirigen
nuestro comportamiento no está n determinados
ú nicamente por el dañ o tisular y la disfunció n
física. Las alteraciones desadaptativas en el
procesamiento perifé rico y del SNC pueden
explicar el dolor continuo y los estados de mayor
sensibilidad en tejidos que tal vez nunca se
lesionaron o en aquellos que se lesionaron pero se
curaron lo má s completamente posible.
• Necesitamos apreciar completamente que los
estados psicoló gicos negativos limitan la
eficiencia de los sistemas fisioló gicos de salida
del SNC/cerebro que gobiernan la salud de los
tejidos, controlan la recuperació n y mantienen la
homeostasis. Cada vez es má s claro que los
estados psicoló gicos positivos combinados
conlos estilos de vida y el comportamiento
saludables tienen efectos opuestos (p. ej., Felten,
1991; Martin, 1997).
• Muchas personas que padecen dolor continuo
no han tenido sus problemas adecuadamente
validados por la medicina. Por ejemplo, los
trastornos de las extremidades superiores
relacionados con el trabajo (WRULDS) y el
latigazo cervical son etiquetas que generalmente
no se respetan y, como la encefalomielitis
miá lgica (EM), no es bueno tenerlas. La falta de
validació n 'física' es la causa de mucho
sufrimiento. Esto está respaldado por el título de
unartículo en la revista Supine: 'Si tienes que
demostrar que está s enfermo, no puedes
recuperarte' (Hadler, 1996). El punto es que hay
una necesidad de estrategias de diagnó stico (Deyo
y Phillips, 1996) y habilidades má s eficientes.
Fisioterapia, enero de 1998,volumen
 3
del aná lisis clínico de los mecanismos del dolor
(Gifford y Butler, 1997) dentro del modelo Dirección para la correspondencia
conceptual propuesto es posiblemente un buen Sr. L Gifford, Kestrel, Swanpool, Falmouth, Cornualles TRR i 5BD
lugar para iniciar el proceso de reeducació n, para
nosotros y, en ú ltima instancia, para nuestros
pacientes.
La educació n sobre el dolor que incluye la
modificació n de las creencias relacionadas con
la "estructura/mecá nica anormal" comú nmente
sostenidas sobre el dolor se considera vital para
una rehabilitació n y un resultado exitosos (p.
ej., véase Hildebrandt et al, 1997). El dibujo
MOM puede ser una herramienta ú til para
ayudar a explicar la naturaleza del dolor y sus
repercusiones en el individuo. Muchos
pacientes aceptan que el dolor altera sus
estados de á nimo y que esto les lleva a adoptar
conductas y actividades que en gran medida
está n determinadas por el dolor y que no
favorecen la salud general ni la salud de los
tejidos donde se siente el dolor. Los estados de
dolor continuo se explican mejor a los pacientes
en términos de un estado de sensibilidad
alterado como resultado de un procesamiento
de informació n alterado en todo el sistema, y no
ú nicamente como resultado de tejidos dañ ados
y degenerados. Esto ayuda a los pacientes a
aceptar lanoció n de que dolor no necesariamente
equivale a dañ o, lo que conduce al mensaje
positivo de que los aumentos cuidadosamente
graduados en la actividad física significan tejidos
má s fuertes y saludables. Esto se refuerza cuando
los pacientes logran una funció n física mejorada.
Por el contrario, el enfoque continuo en un tejido
como fuente de dolor refuerza el miedo al
movimiento y la actividad, la necesidad de estar
constantemente atento al dolor y el deseo de
intervenciones terapéuticas pasivas cada vez má s
costosas que aú n deben demostrar una eficacia
convincente (por ejemplo, ver Waddell, 1996;
Waddell et al, 1993).

Expresiones de gratitud
Muchas gracias a David Butler y Philippa Tindle por su
generosa ayuda y aliento en la evolución del MOM y la
revisión del manuscrito, y a Areti Boyaci porobra de arte

Este documento se desarrolló a partir de una conferencia

magistral dirigida a la conferencia iFOMT — ECE en
Ámsterdam, Países Bajos, el 11 y 12 de abril de 1997: 'Ciencia
en la práctica: tejido conectivo'. Algunas de las ideas y
pensamientos iniciales sobre la memoria del dolor se
presentaron en una conferencia magistral en el Congreso
Anual de CsP, Scarborough, septiembre de 1995.

El artículo fue recibido por P/jysio///erapy el 3 de marzo de 1997, y

aceptadoel 3 de septiembre de 1997.

Autor
Louis Gifford MAPPSc BSc MCSPes unconferencista, escritor y
fisioterapeuta a tiempo parcial en la prá ctica privada.

Fisioterapia, enero1998, vol.84, nº 1

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Physiotherapy Journal
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Fisioterapia, enero de 1998, vol 8d, no 1

Fisioterapia, enero de 1998,volumen