Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2022-10-25 13:27:41
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20221025177034402756

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
VALLE DEL CAUCA CALI 760010959701
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900632859 CARDIOPREVENT. S.A.S.
Dirección: Teléfono:
CALLE 5A # 43-13 3015546038 5242014

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC1118283908 PORTILLA ALVAREZ LEIDY JHOANA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
1118283908 E660 OBESIDAD DEBIDA A EXCESO DE CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
CALORIAS

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Indicaciones/Recom Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento endaciones Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [LIRAGLUTIDA] 3 MILIGRAMO(S) SUBCUTANEA 24 HORA(S) SIN INDICACIÓN 90 DÍA(S) APLICAR: 0.6 MG 13 / TRECE /
6MG/1ML / OTRAS ESPECIAL SC C24HR POR 1 APLICADOR
SOLUCIONES SEM , LUEGO 1.2
MG SC C24HR ,
POR 1 SEM ,
LUEGO 1.8 MG SC
C24HR POR 1 SEM
, LUEGO 2.4 MG SC
C24HR POR 1 SEM
, LUEGO 3.0 MG SC
CADA 24 HR X 90
DIAS

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1107053082 ANGELA VIVIAN RAMIREZ SOLARTE
Registro Profesional:
520778
Especialidad: Firma
CodVer: D182-9412-26D8-BD28-9A13-3E1B-6F3B-0F7F
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2022-10-25 13:27:53 Página 1