AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD omece Avtovesclin —sraprany0 ‘zeae ter Il iacion del pacientes sletud cea stealing ‘ese in, bod eb pe FATIDAD RESPONSABLE PAGO SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD 8.0.5 -EPSo16 eas INFORMACION DEL PRESTADOR [SENTRO MEDIO MeANACODE CALISA [emo iso Tilia eal Pesier a we CARRERA 380 00 tires ca eo DATOS DEL PACIENTE Recaps pron Re [ibe _Rinr asco RRS —— aor orrita loro co tccme seer Bescion Residencia Haar era peas Faia jecisona aos Caio [Cores Baer ceiasr atieveccwuc, [ear resins ar ons ar rab a See : BickesraR PoRTtLa eAczD0 tore EARN PAPA Pare Resa a Nese Sotrane jr lconzanre INcceao0 ence ANoRES foe Bete cozrate ma asoino aa z DEAE SOLE oe fe eae ‘SERVICIOS AUTORIZADOS ‘VALOR TOTALTAREACoNVENOA Iconcerro oe TORORARIGE GRUDANS = aej ear sepin Gu ator coRre evo = RO RT RRR TORR 7a PAGOS COMPARTIDOS concen ranger Poon) aermaineapnenie Recauso de com noarton 98 ° oe °° : - INFORWACION DE LA FERSONA GUE AUTORIZA Teer ic nore ocala oe Ro a an 2 Tinos Aion Cente 07 000998 77. Dende Cal A808 Joureracones An BIENESTAR ee ene [ENFERMEDAD GEXERAL NO RECOBRO ; = : a & IRTENEREN CUENTA BE Tos derechos do aiagodebon se erifendon oo 2. Gualguler enmendadura 6 detorioro anul or la PS al momento dela prestacion del servicio. ‘OPS sea validada on SOMA, el dla de la prestacion del servicio {Ee Requlsto para facturar a | sare : Tos etpncanoas meen 5 88 Call. Color Sede Neclonsl: Gre 26 2 IN Beta inca a ces herve Se oee Sots r a aves defo ofcia winsol dente mietran paginas we Yee nueetaE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD sos ‘nn [swcan occenarsesmic mere Astrmaeln —S7a874026 Fecha s202002 ors 2470 I ENTIDAD RESPONSABLE PAGO SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD 5.0.8 - EPSO18 INFORMAGION DEL PRESTADOR [CENTRO MEDICO MBANACO DE CALISA. Rie pohaa & Sons Yalatonot “S000 387000 Dreecion Fema area a= exmatnn anata 00 te oecewvex eu ‘DATOS DEL PACIENTE rae ae rao panne Pips Rar Bam Tan —— Toone eto emewoo ahaa ines esse RerseneaT Boa eae ae Teena oes re ERT Bik ene ar rasa rar Tape orcanoo PowTtia Cce20 Tecorio CARIN. PULPAY PAPEL SA sora a co feonewre fiase eactbo mores aan Tea DUTTON fares eae feeee formate wan mavorna __ [atanovorareses DETALLE SOLIGITUD IPS [ie a Sotcind Fake Wars — Upto a acer Eee ana — er Tar Feary pa REST bi mrotout encanta erremun Senco eecTWeS SERVIGIOS AUTORIZADOS, Manele integral sain Gu: VALOR cORTE CUENTA® : [ares 7__ SROVECTOWA DE RODILA PARCAL POR ARTROSGORA © PAGOS COMPARTIDOS Foicrins Gl val Ge Tos toler de ets SOTESGN a a PoTTTGHD response ET PHGE a concep Valor am pesoe —Porcntsj (3) ele maine (Tope) om pease Oo ‘conase 09 INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA Nominee eae ators Talons se nS Cage RENT Tinea Alora Ciera G5 600003877 Dude al 90686 Woirescls 0 Te lobseracones PLAY BIENESTAR one de event mtzino $ 5 ‘Siete arevisin por ator cuentas ENFERMEDAD GENERAL NO RECOBRO Fema Una Te, ental 'SENOR PRESTADOR TENER EN CUENTA Les derechos del afilado deben sor verificados por la IPS al momento de la prestacion del servicio 2. Cualquler enmendadura 6 deterioro anula su validez 3-Es Requisito para facturar que la OPS sea vaidada en SOMA, el dia de la prestacién dal servicio rat arp ‘ta deaplazamienton wijecesarion de srttleada de afincian a Waves a Sr eeu cai iste nuseeas pda = EneeNeeral, ea arr! pen Go eei AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD SOS Il| =e Mimere Autoraacién ——arsarssre Fecha sanoza Mor autre ENTIOAD RESPONSABLE PAGO SERVICIO OCCIDENTAL DE saLUO S.0.8-epsove ee INFORMACION DEL PRESTADOR emo weno maanace oe cats ae ee ee eon coo eae a examen ea ce te oer enuca paras = Her Rpage fade ApetTae Ter Nombee PETSSOELE ACNE oot ea rere ir [Rs bemiaiocm — aes esas cats romeo i. ae earn” eee ae DETALLE SOLITTUD IFS pao =r so ae : SERVIGIOS AUTORIZADOS eoncaPTe oe enrcras pr Meneo integral sen uit: VALoR conre CUENTA PAGOS COMPARTIDOS came de ant, one ov de pe once Yerennan Pecan 9) Yrmtine Comoe INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA Roms a quem aa Talons “Tatlons Cause Caso Ra [cine ate. Crone o1 0000938 77,Dende Cu 08806 Notes 0 ve obervaciones a BiENESTAR lect de cuenta trina § ‘sujet revo or ator cuts [EVFERMEDAD GENERAL NO RECOBRO 'SENOR PRESTADOR TENER EN CUENTA Les derechos del afliado deben ser voifcados por la [PS el momento de In prestacion del servicio = Cuaiquier enmendadura 6 deterioro anula su valde eee aremtar tsi OP na ads n SOMA, Geren deseo rt 200m ra 56 * NAME Call. Colombia Sitaco Soaere. Pex: (2) soo B60 eatcimtegiros romeo Visita nuestras paginas web Maw pases com co. Saa AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD Nimere Autoren” araerssep R reba tanoasea Nee ENTIDAD RESP: Fz RESPONSABLE PAGO SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD 5.0.$- EPSo1E i INFORMACION DEL PRESTADOR [CENTRO MEDICO mBANACO DE cats er By @ ows mansn ern Rae or a ee CARRERA 3848 84100 a = ex Toca ee DATOS DEL PACIENTE ieee a Pas Ram ibe Nite Dees Ronin —— Tao Joe tesaras, stoors sccm Recerca Haba ER tac ioe [eparimonte — [wane |Focha Naclnsenio——TTalifone Gener [Corres Elctontee ex aiteoevcwuca en estos BIENESTAR foauunea rom cwceoo fas io Jconzavre ukcrnoo evceoo awoReS ey Espace DETRACT owe sotana zamanon2 Hants aranio __ (aecparnoases DETALLE SOLICITUD IPS Node Solcind—Feehe Tiss — enor So FSET Seni a FoF POTTS fe aarao0e consutTaexrema SERVICIOS ELECTWOS ‘SERVICIOS AUTORIZADOS [concerTo DE HONORARIOS ANESTESIOLOGO annsoinl ECR ano integral segdn Gui: ita eae céata0 Cant Deseripin Servo ay frames 71 EONOROPLASTIA DE ABRASION PARA ZONA PATELAR POR ARTRGSCOPT ° PAGOS COMPARTIDOS omlosen ou poss coucuad or oeorceun 9 elano de dqut, Bona ovate ge po concnte branaene feats) wean ph mans Recavde do [Jevotsmederasom 00 ° eo q Conese oo s Clore 00 ‘ "INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA - Talos "eens Coa Sano RANT oe Be ton wo tna nero exten ines Aton Gents 11000938 7,0eede Cal ANB Noten = Osserasines PLAN SIENESTAR cont de events mkximo § Bee eee [EVFERMEDAD GENERAL NO RECOBRO as = ‘SENOR PRESTADOR TENER EN CUENTA i Ciba derechos del afllado deben ser verficados por|a PS al momento de laprestacion del servicio 2. Gualquier enmendadura 6 deterioro anula su validez es 5s Requisito para facturar que la OPS sea validada en SOMA, el dad a prestacl Visa ucetine pdginims we ‘ Sos corn een Se ode Nacional se # Ae Cal - Colombia Epi cisms Secu 90777 Rex: (2) 489 80:90 Linen Maciel g: gaminioaleierne@203 60 20AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD come LOI srerssss Freha_too2 v ENTIDAD RESPONSABLE PAGO SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD 5.0.5 -EPSO1e = TNFORAGION DE PRESTADOR oe a ——— owns rae = — a = CARRERA 344 # 64.100, VALLE DEL CAUCA. A eas SRTOTDELPRGENTE Ee Ree Ie ee Coenen =. =e lent as7i aa watteDecauca — feau "6104, Prien a ae 7 ect : ee — = = = a —, DETALLE SOUTUO TS LL ren — TERVEIOS ATOREADGS manejo ital segen Gus: céaiae Cant___Desctipion de Servo tas PAGOS COMPARTIDOS ecame de ust bone oat de page encepio Valor an pesos Parental ¢k) Yer mbxime (Tepe) on pesos a Recause do 00 ° a0 Tore 00 ° INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA ome a glen ster Tah now enn PH Ea Sage 3 Raa [Eien Atel Cherie 016000938 77,Deede Ca ARBRE Netra 0 7 lCbcenmclones pA SIENESTAR 2 cere de cuantamisino Sunt aris por ators eens [ENFERMEDAD GENERAL NO RECOSRO "SENOR PRESTADOR TENER EN CUENTA Tos derechos: nt 2a Jado deben ser verficados por la PS al momento 2. Gualquler enmendadura 6 deterioro anula su vals : 53.5 Requisite para facturar que la OPS sea validads en SOMA, ol dla dela prestacion del servicio 7 prestacién del servicio Sede Nacional. Citen Nacional: Giicdo Serr? Pax: (2) ava 630. dines Njcerrenies! servicioaiciente@no com 29 colombiaAUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD i amore Auton, 373878844 Fecha 107022 ore 248 Pu SHBTSSAe TEI ENTIDAD RESPONSABLE PAGO SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.0.S - EPS018 INFORMACION DEL PRESTADOR eee — se ae ee res Ee ie =a TRIOS DELPRCIENTE — eee ——— rete desta os Gases en Ses ett ee fg penne pore rena rs — BIENESTAR [Sauoe eorieiA cuceDa . eee, — ae acm ee es < ee aaa ieee DETALLE SOLICITUD IPS eo a ee Se ‘SERVICIOS AUTORIZADOS pers Comes ee ae eo 2 ees s a Seger ene : PACOS COMPARTIOOS SR TS TST TTT eee ceca ae i een Oo a en ee = es we =. ee Hes ae INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA ae om ee Ind namore ecanien Timea Aten a Conf 01 9000 630777 Desce Col AB0886 Neueacls 0 ve lonseraciones PLAN BIENESTAR i cone de cuenta maxine $ g ‘Sujte a reisien po autora cuentas ENFERMEDAD GENERAL NO RECOBRO ‘SENOR PRESTADOR TENER EN CUENTA n ser verificados por a PS al momento de la prestacién del servicio {Los derechos del afiiado del 2- Cualquier enmendadura 6 deterioro anula su validez 4. Es Requisito para facturar que la OPS sea valldada en SOMA, ol dia dela prestacion del servicio a 24seM A ‘Eeta deeplazanvien ede Nacional Cra 9g. ¢ 118-89 Cali Colombia, Visita nuestras paginas web Gibco Saar? PBX: (2) 489 8696. Wag Sos comm eer Linea Nacional: 1600 9997 2299 MESS CoN eo cg Ss sree Meiceronice: sefvicioalciiente@s0s cON.5 8—————_— AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD Ml eae eee ee ee ENTOAD RESPONSABLE PAGO SERVO OCCIDENTAL & saLuD Ros eruoa = INFORMACION DEL PRESTADOR Sea ea ete = Sie ae centers ee = = STREET eee Ra nom ican oa rerenere oo “Wire Dacca een ons [Drseaion Revoir abit cece aa — — feaaeing iaiecerewcn [oar Faas oan a farae TS PBIENESTAR Srombe con cate psvnrsea EARVRIAL PIRPAY PAPEL SA [Nexo Familiar [Meee oo = - lconzanre HWacrabO cAiceDo anoRes Ses ee — SEALE Soo [No. de Solicitud Fecha ‘Wora_ Ubicacion del Paciente “Farvicle Gama “En Fabitacion de Fecha y hora hosptalizacion, poe te eee EE cae RTE Saeoce aos Eee eee Ce ers BEG es ee “ “FRESE COMOAATTOSS facome de quete, bone ovale de ge concepto Valorenpetce Percenae cs) Vator mismo (open pesos o Recaudo det [LJovctamoderadera 00 ° oo Ccepese 00 ° Dy cut se 00 ° Dore 00 ° INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA [Remove we aun avira Titers Toute Calar Tange a Ra [Ges Anna Sani 01 9009938 7Deede Cal 48008 Nate lobweraciones p.AN BENESTAR carte de centa mcine $5 ‘Sujet revision pr auditor cuentas i LENFERMEDAD GENERAL NO RECOSRO Teac 'SENOR PRESTADOR TENER EN CUENTA “>Los derechos del afilado deben ser verficados por la IPS al momento de la prestacion del servicio 2. Cualquler enmendadura 6 deterioro anula su validex '3-Es Requlsito para facturar que la OPS sea valldada en SOMA, el da de la prestaclén del servicio. Visita nuestas paginas web Wan S08 orn eee" SAM pae-See cm co Sede Nacional: Cra 56.4 11A.Y8 Cali Colombia Linea Nacional, 018000990777 PBX: (2) 449 4 0 Correo slectronico: Seivicioaiclientewees rom——— AUTORIZACION DE. SERVICIOS DE SALUD ae meee eee WN SSS ENTIDAD RESPONSABLE PAGO SERVICIO. OCCIDENTAL DE SALUD 5. INFORMACION DEL PRESTADOR eee sean ato. a are Ea fe DATOS DEL PACIENTE See eg NE Sampo ——— ae a feet a con eae cee a Se lemons reemeuea oe DETALLE GOUETUDIFS Fae meres = ‘SERVICIOS AUTORIZADOS a eee Seats ee Se ie eee ae Raps COURTOOS STS ie eae a ee Bes Oe eae Ra Heme ° INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA ie a a ee aaa ———— oo = : - eee co eee i as eee ex ‘SENOR PRESTADOR TENER EN CUENTA TT Pigeons alton aie pe PPE gee ar eared ca gia nem Nectoral, _ Sibcc0 taser! an wo aeeeity SRG SoSttCes Baginas wee EeAUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD sramrases om, mero Autortacion Fecha 102022 Hors 247 Pu ENTIDAD RESPONSABLE PAGO SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.0.S - EPS018 (eae INFORMACION DEL PRESTADOR Tae Tire ca Talos Tetons aanae ar [CENTRO MEDICO IMBANACO DECALIS.A lw esosora00 e016 es PreaBar Peparanens ane [CARRERA 328454100 VALLE Det cAUCA loa DATOS DEL PACIENTE cca [oapaiae Ternonare ae Nonbe Tipo — Wire Doconents erencon rans JPorrica fewceo jonango, foo teams 408725 [Descanso pata ane Freka Nazmarts ——[Tostona Cour ao OAS jorsasri ss VautzceLcauca faut sta, [Fae Nemes ar Taba mr Engrs BENESTAR JOmUAnoG PORTILA CAICEDO es0so19oCARVAIALPULPAY PAPEL SA [Reso Fartor Ween Soca [Scns feoreante uacrib cAlcEDO ANORES hase beste aaah 7 caso 1070605 q DETALLE SOLICITUD IPS No: Be Sole Rad—Fochs Fars Un cain Pacaie Savi ana ER aoe Fecha haa esac a araaone ConisuctasxreRNA SERVICIOS ELECTVOS ‘SERVICIOS AUTORIZADOS saneo integra! sgn Gu eee ceaigo ent, Deserpelen de Servite es a7 7 REMODELAGION DE NENTS EDI LATERAL POR ARTROSCOPIA 3 PAGOS COMPARTIDOS Foicarias dl aloo Tor toiclon Ge ela STOTESGNS Pog Fora SHUG aOR FI IaE semanas de efiacion on paclonte 3s sled de sutortacén Reclame de gee tone ovate 890 onepie Velorenpesoe —Perente(K) Yaar mine Tope) en pesos o Recaude del [Jevemmeserders 00 ‘ oo Ci cova oo ° : ove 0 a INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA [embed aon aor Tatone atone Ca CaaS Re ea Inder extern ives Atel har 1 8000058 77,Dende Cul e200 Nottesas 0 = Jooseraciones PLAN BIENESTAR Icons de eventamssino $ g ‘Sujet revision por anon cuentas [ENFERIEDAD GENERAL NO RECOBRO To ara 'SENOR PRESTADOR TENER EN CUENTA Los derechos del afllade deben ser verficados por la PS al momento de la presiaclon del servicio 2- Cualquier enmendadura 6 deterioro anula 88 3. Es Requisito para facturar que la OPS sea valdada en SOMA, el dia dela prestacion del servicio cz apinvnnnion cesar deacargnde tu ereade de afin a Waveney ina ita dene maton pine mo, cro 56 # 14:88 Call - Colombis SiScce Seer? pax:(2) 409 56 86 geeseORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD OL a WTA mare tore Feenayanan0ce ore 247 Pu Pt ENTIDAD RESPONSABLE PAGO SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD 5.0.8 -EPSO18 . INFORMACION DEL PRESTADOR toa enw or Toa Tons A SRO TRO, CENTRO MEDICO MBANACO DE CALI SA. IN esos s eotonsn96 ae [Brsaran ewor pase pee Jcaraenaasan so s00 VALLE DEL CALA joa DATOS DEL PACIENTE Fao eS aaS eRe aa Ran Figs — Ware Casinais aR ars omnia feaceoo Jorune Joc sense conta SL aap roms Fach Neca [Toons Cao ras TSC emiacna. ateoecenica [eal feta omar aT er oo enesTaR JOuano PORTIA CACEDO fscsree | EARVAIMLPLLPAY PAPEL SA 3 DETALLE SOLICITUD IPS so aand Feat fers Una Pr Sar cas eran Fecha ors oop “SERVICIOS AUTORIZADOS Manejo itera! gin Ge: ctr cots “tet ede fre TT RBGBETACON DF UEEESS VES V TEAL POR REREOAR ce ae PAGOS COMPARTIDOS Cains se eapmen, ni 8) it nan re Custa moderadore 90 o eo 2 Dore a INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA Taio Talons Cor Sages a 6098 TF Desa Col a0 Nottescis ro JObeeracones PLAN SIENESTAR cone de cuenta misimo So Sus a ein por muti cuties [ENFERMEDAD GENERAL NO RECOBRO ‘SENOR PRESTADOR TENER EN CUENTA [Los derechos del aflado deben ser verificados por a IPS al momento de la prestacién del servicio T 2-Cualquler enmendadura 6 deterioro anula su validez 3-Es Requisito para facturar que la OPS sea validada en SOMA, el clade Ia prestacion del servicio ma zerpu ‘put dapinsrienna mmncpuaiog aacorgarc i cricade de aac a tants dela ona vita deade minvaniagna mab Sede Nacional: . Cra 60 ‘1A uB Cah Colombig + Vials ueetess pagiieermaess Tinea Nacional: 018000 929777 | PBX: (2) 409 06 56 Ret nico oe eer Corres slestanies: servirionlcieme@so®.AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD amore Autedencion ——s730r40n4 ache 1297020 ore 247ew HNN Imm INFORMACION DEL PRESTADOR as ere Pe CARRERA Son 3 9.100 Wate ocr ca ee = DATOS DEL PACIENTE Ss oe [a a ia [See eral ee ae = ae IENESTAR JBeAnoo oR cacene tiene enhinini LPAYPipEL 6A —— es ES ae Seo eee — re ET =r ear SS ee aes ES aaee 2 RS CORPTRTOGS ————— — ee teem pe Gone : INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA i oe ee ee —— = He icles ae cee oe —— SEROR FRESTADORTENER ENCUENTR Fae er pe a pSercoe are ee teenie Le Sede Nacional: Gra 56 9 11A-u Cai) 918000 930777 Pax: (2) 409.8 8p, Seine Beeetres pdoines web Corres etectvaniea: seivicinaicienegren ney Wi pas. See com. co SSAUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD ~~ IM amore Aumoventon 72874072 Fecha sat00c2 iH SOS [ENTIDAD RESPONSABLE PAGO SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.0.8 -cPso18 here INFORMACION DEL PRESTADOR sie sua tls cea ae eatetma sen pon , Raa —— 210 VALE Dav eAueA bap Di Ferree ee apa rane AIDE CEEEACENTE: ieee eae aS Ron [> — Nine Dares aSSeRIEa Tao = ck oruanoo ee seers oars [Bese Reson vata Depsramero Tone a RIAs atevetcauca [eat weno oo ae R emir ar ar i pean eieNesTaR JORLANDD PORTA caiceoo sooo CAWADLRUPAYPaPEL SA coneare wierana cAcEo ones ee aansatas FEHR DE TTEDATION ez sone Pesce cozotoi2. Mana cozumiro | aesnconboes DETALLE SOLICITUD IPS Wo ge Soci Peers Wars — sinclar Pac See oa FREY BO POSTTEST fe 2004 CONSULTA EXTERN SEhwcios uzcrwoe SERVICIOS AUTORIZADOS [concerTo oe TONORARIOS ATUDANTE Tiga neeEee Manejo negra sean Gu: tines tne ces Cant. eseistn de Seele cae area 7 REMODECACION DE NENEEO MEDIAL Y LATERAL POR ARTRORCORTE ° PAGOS GOMPARTIDOS [ream al ior son savin do et STESCONS PapN PSUTTON WHpEOEE GT pT semanas de aincon dl pairs nso dee astoacon ‘ecto, bone ovale de ae concate Vatorangrice Pacers Ck) Vr mttme (apne ence i oo 5 INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA Nombre quer stoner Toe enmnge SE CHa Tags SRT [Gres Aen Cie 60098 7;eade Ca enOinG Tete 8 = ene te evwntamisime $5 ‘Sunt a oid pr moto cuatan [ENPERMEDAD GENERAL NO REOBRO Fore Ne wena ‘SENOR PRESTADOR TENEREN CUENTA 7: Los derechos de afllado deben sor verileados por la IPS al momento de Ia prestacih del servicio 2-Cualquler enmendadura 6 dteriro anula su vader 3: s Requlsito para facturar que la OPS sea valldada en SOMA, el dia de Ia prestacién del serviclo Sede Nncionsl: Cra 56 * 1A 88 Call. Colom sita nuestras paginas web new Nagiaral: _ StBa00 320977 HBX: 0) s09 BELG Waite ousetras pig Gonads slectenioe: sanneoaiciente@nan some WW pas <0 Som co coneNomeroAutorzsein S758, Fecha a, AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD ty ES ENTIDAD RESPONSABLE PAGO SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD $.0.5 -EPSO18 fe INFORMACION DEL PRESTADOR CENTRO MEDICS MBANACO DE CALISA eee ecin So Peres = iene 5 fae oa ouce ext DATOS DEL PAGIENTE eae pea ea Tatar Tes Rane cena — Tres ronan ewaeae econo Ee toe ors se ae ee eee aaa — a —— fr eras PES [Sr eno aa [Ras mo caceo ae see Nese or Segre reciroEomancor rear ie fae cee wan oo (eo DETALLE SOLIGHTUDIPS a eas — Ta — Raa 2 Te poet SERVICIOS AUTORIZABOS PAGOS CONPARTIDOS emanesdesfilacon éepacente a sold de a autorsacon act qe, tons ov Po, Connie Valor en pee Porcentie (8) Volar mixin (Tope) en pesos o Recaudo del ‘cust modersdon 0D ° oo ees % ; INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA Ram i aon ator “eto Tons Car Sage SAT In_nimaro entenisn evs e000 998 77.ease Cal as06t6 Tomes @ rs [observacions PLAN BIENESTAR cone de eventa mixin § cet revi por autora cuts : [ENFERMEDAD GENERAL NO RECOBRO 5 ‘SENOR PRESTADOR TENER EN CUENTA Clow derechon del afllado deben sar veriieados por a IPS al momento de la prestacion del servicio 2-Cualauler enmondadura 6 deterioro anula su vaisoz : 3 Ee Requisito para facturar que la OPS sea validads en SOMA, el da de la pestacin del servicio rut 2agPu mains acbaaron denenigar ceed te fin a nana dio itn dea ein pain me Era 56 4 NA BB Call Colombia Visita nuestra web : H Gibove 20077? 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PRESTADOR Pass nse cise eles te ee ee — an BRERA 38A # 5A-100, ee 3 [eert = care VALLE DEL Cauca ee Lavigne — DATOS DEL PACIENTE a ees ae a ees es ese a = EL _— —— a Fone | SS ae ie Seanioee leonzanre lwicrtoo cxcebo Manes ae Eom eee ie SEALE SOUT RE a ae =e a Seer Sco EE ————— ere ee ek ee ETT oe ees Boe a ee Oo eee : covase oo e i ee As: oo INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA pees a [Linea Aten-al Cliente 01 8000 938 777,Dende Call 4898686 Notfcscie 0 - peers ee ened oe eas as ‘SENOR PRESTADOR TENER EN CUENTA, somento de a prestacion dal servicio Los derechos del afilado deben ser verificados por a IPS al 2-Cualquior enmendadura 6 deterioro anula su validez ‘Es Requisit para facturar que la OPS sea valldada en SOMA, el dia dea prestaclén del servicio pos 6a 1th 8 Cans Colombia Visita nuestras paginas webAUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD mere Autrienion ——ST3974088 Fecha tM sanoaae Hom 247 Pu ENTIDAD RESPONSABLE PAGO SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD $.0.8 -EPSO18 INFORMACION DEL PRESTADOR ers or Toa [es sonar [CENTRO MEDIC MBANACO DE CALISA IN esomram oot e se Sos Diacior ror Tapa Tiss CARRERA SABO tLe oeLcauca eau DATOS DEL PACIENTE rapa oR Frio Baoan Tiss —Rinars Dosmnris rncnion —— Tee rorniua exceoo jonaroo fee seosseas oss Diss Resa a aes ince esha Rosette —] Tons Cokie ——| Ears Emer eriasria (iiteomcauce [ent fenbu tnesran [Seusoo ronTu caceDo Session EXRRIALPUMPAY PAPEL 8A [exe Far tieaes Sota [on a RES CE NIAC ar Sa i fowde sizarate Hawa aezwowro —_faoteovoveresas aa ; DETALLE SOLICITUD IPS ae SeRcod Feces Used Foc ie Sans Ean Tacha hors Pepin fi enone ConsuTabreRe SErvcios eizorwos: “SERVICIOS AUTORIZADOS Mano integra segin Gua cia ent__| Dettingen ae PAGOS COMPARTIDOS reeewset si 0) Neltalelte renee rcaut nt ears Uy nh ° on a on on ¢ on 00 ° INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA Resi eran Tale Tien oer Ca Fa lide Fane cna chee 1 Gos 0 Tere ala tees 78 = ovseraconen mi ienesTan eae ecreacae a ey tupesronte etir pe ro ‘SENOR PRESTADOR TENER EN CUENTA rs Gerechos del afilado debon sr verlieados por la PS al momento dela prestacién del servicio 2-Cualquier enmendadura 6 detorior anula su vader 43. €s Requisite para fecturar que la OPS sea validada en SOMA, el da de la prestaciin del serviclo Sede nacional: ines Nactonal ‘Correo electronice: cro sew 118 88 Csi Colombia Stbcvo saat? pax: cy $05 b0 8 WWwWipae-s05 com co Vigita nuestras paginas web Saeco? SETS SS— rT AUTORIZACION DE SERVICIOS D < +S IMI mm E SALUD oo a | ENTIDAD RESPONSABLE P; ‘ASO SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD 5.0.5 - Epsote oma ANFORMACION DEL PRESTADOR ENTRO MEDICO MBANACO DE CALs, ares or a eee echt Ea eo canacna tent oe00 Departs a rena Eres VALLEDEL cuca ie zl eat ar RSIS ne DATOS DEL PAGIENTE PORTLLA leaiceDo Fae Nonbe Fee Wares boca anion ans s oe teacsoe aosras a panes Fea Reams Tatton aur ——| er cro (a ami aT dor = at NESTAR JORtANoG roRTiia eAceDO Sosrieo GAWAIAL PLPAY PAPEL SA Ieeke Fama dies Barca or leonante INACHADO GAlceD9 ANDRES. a) Diagnoses FECHA DE TERS ae Sama ase Deeds ztzetora nama axanine [Samet DETALLE SOLIGITUD IPS Ro, de Solera —Fechs Hos sae am ea Boe Tec TT ROTTTESET fo 2zaons CONSuCTAEXTERNA SERVICIOS ELECTIVOS SERVICIOS AUTORIZADOS CONCERTO DE DERECHOSDE SATA sioksaiil AEE Noose integral wegin Gul: ioe ceigo Cant, Desc de Serio i 708 17 SNOVECTOWA DE ROBILIA PHRGIAL POR ARTROSCORA ° PAGOS COMPARTIDOS Poreantajo dl valor ao Tou soils dete siorEScon = Pun pos wad VaponEse Sl oae semanas de fliacon del pelos ala oid den autovsecion Fucamo eat, bona oval de pags : Concept Valor enpesos Porcantaje (8) Valor msi (Tope an pesos o Recauda del [T)cvetamoderadors 00 ° oo : [] coneae ao Q Devoe de oo ° lor. 00 a INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA ‘ ae “aions Taans Car args Raa Ronee oe ase Ind nner eta [Ces atonal Gens 01 800 938777. 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