Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2021-02-03 11:45:35
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20210203164025871544

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
CESAR BOSCONIA 200600164501
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900498069 CLINICA REGIONAL DE ESPECIALISTAS SINAIS VITAIS SAS
Dirección: Teléfono:
CARRERA 15 N. 20-60 PABELLON 2 BARRIO ALTO PRADO 301693038

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC30069372 MEDINA AGUSTINA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
30069372 J22X INFECCION AGUDA NO ESPECIFICADA SUBSIDIADO URGENCIAS
DE LAS VIAS RESPIRATORIAS INFERIORES

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
ÚNICA [IVERMECTINA] 1 DOSIS ORAL 1 DÍA(S) SIN INDICACIÓN 1 DÍA(S) IVERMECTINA 70 1 / UNO / FRASCO
6MG/1ML / OTRAS ESPECIAL GOTAS VO DOSIS
SOLUCIONES UNICA

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1063961553 SIXTO ALBERTO OROZCO MERCADO
Registro Profesional:
1063961553
Especialidad: Firma
CodVer: 5E8A-2816-2BC5-D26C-C031-18EE-2EEC-25F1
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2021-02-03 11:46:06 Página 1