Ana Ferreira

Gerodontología - 25/11/2019
Tema 15: Prótesis en el anciano

v Recomendaciones de la encuesta salud 2000

Intentar que el 50% de los mayores de 65 años conservan al menos 20 dientes.

Los resultados demuestran que menos del 31% de este grupo conserva al menos 20 dientes. Ello unido a la alta cifra
de desdentados totales (24%) nos reafirma en el profundo grado de incumplimiento de los objetivos de salud
bucodental en los ancianos.

La comunicación entre el paciente y odontólogo es imprescindible.

Es imprescindible hacer hincapié desde el principio de que cualquier tratamiento no termina con la colocación de la
prótesis, sino que necesita un mantenimiento y controles periódicos.

v Prótesis completa

Los aspectos técnicos y de elaboración son los mismos a cualquier edad.

“El ajustar el tratamiento a la personalidad del paciente es, en ocasiones, mas difícil que ajustar la dentadura a la boca”

Oclutec /Ocluder: spray usado en PF para los puntos de contacto entre muñón y corona. Para saber donde contacta la
prótesis con el muñón e impide la entrada de la cofia.

¿Cómo sabemos donde tenemos que retocar el punto de contacto de una corona que no entra? Oclutec en caras
interproximales (las pintamos). Los puntos donde no hay pintura es donde tendremos que retocar.

Fit Checker: pasta de fraguado rápido. Donde no haya material al retirar la prótesis, es donde tenemos que retocar con
la pieza de mano. Para ajustar apoyos basales en zonas de decúbito.

1. Condicionantes de estos pacientes:

Físicas: Psicosociales:

- Reabsorción de procesos alveolares - Trastornos Psiquiátricos y Psicológicos

- Pérdida del tono muscular y coordinación motora - Problemas socio-familiares
- Artrosis - Problemas económicos
- Hiposialia (bajo flujo salival)
- Enfermedades vasculares, reumáticas...

El 70% de los portadores de prótesis completa no habían obtenido un beneficio con el tratamiento protésico por falta
de retención y estabilidad debida a la severa reabsorción del proceso alveolar → estos pacientes tienden a un
prognatismo mandibular.

La prótesis completa es la prótesis más compleja de realizar, incluso de una rehabilitación completa con implantes.

2. ¿Qué hacemos con los pacientes portadores de prótesis completa?

- Si la estética es correcta, la DV aceptable y especialmente si hay limitaciones físicas, económicas o sociales:

Hacer un REBASADO en acrílico, no la tocamos.
- Si está indicada la prótesis nueva y el diseño de la anterior es correcto: hacer un DUPLICADO de la prótesis
entera (más sencillo de fabricar la nueva prótesis y la adaptación al paciente).
- Si está indicada la prótesis nueva y el diseño de la anterior no es correcto o es la primera vez que llevará
completa → PRÓTESIS NUEVA
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3. Prótesis completa nueva:

Oclusión:

- Oclusión bibalanceada bilateral

ü En lateralidad, contactan lado de trabajo y no trabajo. Diseño sin torques ni cúspides muy marcadas.
ü El paciente tiene que poder hacer una protrusiva sin que se desaloje la prótesis. NO sobremordida
marcada y el último molar debe contactar con el antagonista en protrusiva para que no se levante de
atrás.
- Dientes sin cúspides marcadas
- Curva de compensación mayor
- Guía incisal menor

La oclusión tiene que permitir una correcta retención y ser cómoda.

Materiales:

- Dientes acrílicos no de porcelana, antiguamente se hacían de porcelana esto está desfasado de moda, ahora
son de acrílico
- Mejor bases acrílicas no de metal
- No llevarlas para dormir
- Controles periódicos para evitar úlceras, reabsorciones ..
- Control de la estomatitis candidiásica, la mayor parte de pacientes no tienen candiasis. Hay que cuidar la
estomatitis protésica, que es la que el paciente lleva al llevar la prótesis, que se arregla haciendo un rebase y
ajustándola mejor

4. Estabilidad de una prótesis completa

- Estabilidad: cuando el paciente come no se le vaya la prótesis

- Esto se cumple a expensas de la base
- Para ser eficaz no debe desprenderse en el transcurso del
desarrollo de cualquier función (masticación, fonatoria)
- Según la OMS se considera discapacidad física, ya que limita
dos funciones esenciales en la vida, comer y hablar

Guidelines for a minimum acceptable protocol for the construction of complete dentures: se lo ha pasado

- Consenso de expertos para elaborar un PC.

- En relación con los aspectos oclusales NO se consiguió́ acuerdo en: Forma oclusal de los dientes, esquemas
específicos para la oclusión, conexión entre relación y la oclusión céntrica y permitir o no la parafunción.
- “No importa qué tipo de dientes se empleen, ni qué filosofía articular se aplique, siempre que el protocolo
elegido contribuya a la estabilidad de durante la función y la parafunción”

Estabilidad = sujeción + oclusión

Estabilidad: dando función y parafunción

En PC, las fuerzas de contacto son un factor de estabilidad.

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Sujeción:

Firmeza de la prótesis completa tanto si la mandíbula está en reposo como movilidad (hablar, reír, toser...). Sin que
exista contacto entre los dientes.

Mecanismos de sujeción que buscamos en PC

- Adhesión: atracción entre saliva y mucosa oral

- Cohesión: atracción entre las moléculas de saliva
- Tensión superior: atracción que crea un liquido entre dos superficies solidas bien adaptadas
- Succión: un cierre periférico perfecto permite formar un vacío parcial entre prótesis y mucosa (paladar)

La que mejor funciona es la prótesis telescópica galvanizada, la de oro.

Factores necesarios para la eficacia de los mecanismos de sujeción:

- Adaptación de la base,
- Sellado periférico: conseguir con cera godiva y movimientos musculares
- Tamaño: cuanto más larga es la superficie es mejor la estabilidad.

ü Tamaño de la prótesis debe ser máximo. Mayores áreas de superficie de contacto, factores de
retención y confort.
ü Cuando te pasas de grande, se forman las úlceras por traumatismo

- Saliva
ü Cantidad y calidad
ü Xerostomía = problemas

Consecuencias de la falta de fijación:

Físicas: Psicológicas:

- Dificultad al morder y de fonación - Infravaloración personal

- Introducción de comida
- Imposibilidad de ciertos alimentos (pegajosos)
- Afectación de los movimientos espontáneos del
rostro: hablar, reírse, toser
- Temor constante a que la prótesis se salga de la
boca. El usuario pone en acción mecanismos de
disimulo, para ocultar el movimiento de la
prótesis, en los que intervienen los labios, la
lengua, la manto, etc.

Oclusión:

- Bibalanceada o bilateral

En prótesis completa la oclusión más Indicada es la bibalanceada. Tener contacto bilateral en cualquier movimiento.
En Prótesis Completa las fuerzas de oclusión son un factor de estabilidad.

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5. Éxito de una prótesis completa

El éxito final de una prótesis completa no depende

necesariamente de la excelencia en su confección. Depende de:

- Adaptación del paciente

- Espacio neutro

Tejidos de soporte, hueso residual

Espacio neutro: Trabajarlo desde el Optosil para conseguir un buen ENP

- La confección de una prótesis completa nueva en un paciente anciano que no tenga en cuenta los “parámetros
biológicos” de la vieja puede acarrear problemas de adaptación
- En el paciente anciano, puede estar justificada la recreación de una prótesis con base idéntica a la vieja
ü No debe existir evidente desajuste mucosa-prótesiso Los dientes se harán nuevos (desgaste de los
antiguos)
ü El copiar la base de la prótesis no impide modificar la DM( )
ü Podemos reproducir el perímetro de la prótesis pero en ningún caso reproduciremos una DM baja

Tejidos de soporte y Hueso residual (no dado)

- Clasificación de los grados de reabsorción del maxilar desdentado de Lekholm y Zarb (1985), aparte de tener
importancia en implantes, también la tiene en prótesis completa
- Una acción de intensidad excesiva provoca una reabsorción irreversible
- El uso de PC continuada produce reabsorción ósea

6. Duplicado de prótesis completa: pasos a seguir

Opción A

1. Aplicar separador a la base de la prótesis a duplicar

2. Colocar yeso en superficie plana i en la base de la prótesis.

3. Apretar suavemente la prótesis al montículo de yeso

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4. Repasar los márgenes procurando que la prótesis

quede ligeramente enterrada por todo el perímetro

5. Retirar la prótesis del yeso

previamente zocalado

6. Montaje en “charnela” de la prótesis original con su antagonista

7. Confección de la base del rodete de Triad:

8. Confección del rodete de resina Triad

9. Retocar y pulir bordes:

- Rodete de resina que usaremos para la confección

de la nueva prótesis completa (Método Cortada)
ü Prueba rodetes + arco facial para montar
en articulador (+ registros intermax)
- Prueba de dientes en cera
- Entrega de la prótesis

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Opción B

1. Mezclaremos el alginato y lo verteremos en una mitad de la mufla de duplicado.

2. Introduciremos la prótesis del paciente (antes has puesto separador) con

los dientes hacia abajo dentro del alginato sin llegar a tocar el fondo de la
mufla.

3. Una vez fraguado, eliminaremos los

excesos de alginato

4. Volvemos a mezclar de nuevo alginato y lo verteremos en la otra mitad

de la mufla

5. Cerramos la mufla y esperaremos hasta que el alginato fragüe.

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6. Abrimos y sacamos la prótesis. Podremos ver la huella en negativo de la prótesis.

7. Mezclamos el acrílico autocurable y lo vertimos en la huella de la

prótesis teniendo cuidado de no incluir burbujas

8. Cerramos la mufla, eliminamos los

excesos de acrílico y se sumerge en agua
caliente (50 ºC) en la olla de presión del
laboratorio durante 25 minutos.

9. Pasado el tiempo sacamos la mufla y extraemos la réplica.àEliminaremos todos los excesos y rebabas

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10. Usaremos este acrílico como el rodete de resina que usamos para hacer la prótesis completa (método Cortada) →
Para modificar la DV

Montamos el articulador con esta protesis de acrílico, lo

partimos por la mitad y sacamos la mitad del articulador.
Colocamos la cera y lo dientes en la DV correcta. Una vez
realizada esa hemiarcada, sacas la otra mitad del acrílico y
hacemos lo mismo: cera más dientes de tablilla.

En estos casos hacemos la PC en dos visitas

v Cuidados de las prótesis removibles

1. Uso de adhesivos dentales como ayuda al tratamiento protésico:

“Los pacientes con prótesis dental, con instrucciones y utilización adecuada, pueden hacer uso de adhesivos dentales,
cuando esté indicado, para aumentar su seguridad, comodidad y capacidad retentiva de sus dentaduras, sin
detrimiento de la salud de los tejidos orales de soporte”.

Tres presentaciones clásicas:

Polvo: lavar la dentadura y sin secarla, espolvorear aquellas partes que están en contacto con la mucosa

Pasta:
- Limpiar la prótesis
- Humedecer la prótesis. Sobretodo en casos de xerostomía, dónde además se recomienda enjuagarse
inmediatamente antes de su colocación.
- Aplicar la pasta: en pequeñas tiras (empezar siempre con poca cantidad y aumentar si fuera necesario)
- Colocar la prótesis en boca y apretar firmemente durante unos segundos (no con los dedos)
- Esperar unos minutos (5’) antes de empezar a comer.
- Con la tensión superficial de saliva la pasta se adhiere a la mucosao
- Mal sabor

Almohadillas adhesivas: Doblar la almohadilla para ajustarla a la forma de la prótesis y recortarla de manera que no
sobresalga. No tienen gusto. Más cómoda que las pastas.

- Tiras de corega:
ü El motivo principal de la “no” aceptación de los adhesivos entre usuarios cuya prótesis no se fija
correctamente, es que no son agradables
ü El motivo de rechazo es principalmente sensitivo
ü Se presenta como una posible alternativa a esos usuarios que todavía no han encontrado su fijador

- Fittydent:
ü Actúa como adhesivo puro, sin toxicidad
ü No es soluble en agua, por lo que mantiene su efectividad durante un periodo más prolongado
ü Polivinil acetato (PVA): adhesivo
ü Limpie y seque cuidadosamente la prótesis antes de aplicar el producto

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Propiedades ideales de los adhesivos según la ADA

- Ausencia de toxicidad
- Biocompatibilidad con la mucosa
- Capacidad de inhibir el crecimiento de microoganismos
- Preservación de la integridad de la prótesis
- Buenas propiedades organolépticas
- No afectar al sentido del gusto
- Proponer retención y estabilidad
- Bajo coste

Ventajas y desventajas del uso de adhesivos

Ventajas Desventajas

- Psicológicas: seguridad, confianza - Textura, olor, sabor desagradables

- Disminución del movimiento, comodidad y estabilidad - Dificultad de aplicación
- Favorece la masticación y la fonación - Dificultad de limpieza
- Disminuye el acúmulo de placa en la interfase
- Mejora el mal aliento

Contraindicaciones para el uso de adhesivos dentales: no dado

- Prótesis cuyas deficiencias en ajuste y función sean excesivas

- Reabsorción ósea extrema o Retracción de tejido blando: Pérdida de Dimensión Vertical. No deben usar el
adhesivo para intentar lograr retención.
- Prótesis vieja: hacer una nueva. Prótesis nueva à hacer un rebase.

Revisión 1 vez al año. Durabilidad limitada.

2. Limpieza y desinfección:

Productos con propiedades antisépticas:

- Cloruro de Benzalconio
- Carbonato/Perborato/Persulfato de Sodio

Las soluciones de limpieza oxidativas actúan eficazmente frente a todo tipo de gérmenes.

- Gérmenes gramnegativos, bacilos anaerobios (p.ej., especies de Fusobacterium), cocos grampositivos (p.ej.,
estreptococos) y gramnegativos, cocos anaerobios (especies de Veillonella)

La temperatura más efectiva para la eliminación de la placa y de las manchas cuando se usa un limpiador de inmersión
es de 50 ºC.

Sumergir las dentaduras en hipoclorito de sodio 0.02% ha probado ser fungicida pero puede alterar el color del cromo-
cobalto.

La limpieza con agua y una solución de jabón no causa pérdida de material aunque este procedimiento no basta para
eliminar los microorganismos de la superficie protésica.

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3. Fractura de la prótesis:

- Reforzamiento metálico interno: debilita la prótesis, es mentira que refuerza la prótesis

- Visiten odontólogo
- Si urgencia:
ü “adhesivo”: Loctite/superGlu®
ü Luego se hace la compostura con resina acrílica

4. Lesiones por prótesis:

Úlceras decúbito:

- Retirar la prótesis
- Fármacos cicatrizantes
- Antisépticos frecuentemente se infecten, CHX 0.12%, Triclosan
- Visitar al odontólogo y que lime la prótesis dónde tenga dolor
- Colocársela varias horas antes

v Impresiones:

Debemos usar cubeta de desdentados o individuales, porqué así sabemos dónde hay diferencia de encía insertada y
así los tejidos no se retraigan

Sellado periférico:

- Godiva de baja fusión

- Resina fotopolimerizable

Materiales: Polisulfuros, Pasta zinquenólica, Alginato.

v Registros:

- Registro de la DV y relaciones maxilares previos a las exodoncias

- Registros más complejos en portadores de prótesis antiguas

v Prótesis parcial

- Diseño de futuro
- Retenedores periodontales (ganchos en I)
- Los ejes de inserción deben de ser fáciles, que el paciente empuje fácil y se lo coloque de manera sencilla,
porqué sino dificulta al paciente

v Las resinas acrílicas (dentaduras provisionales, no llevan estructura metálica):

Indicaciones:

- Edentación muy importante próxima a la edentación total: cuando les queden pocos dientes
- Condición económica débil: poco dinero del paciente
- Previsión de frecuentes rebases
- Estética que exija ausencia de metal

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v Conceptos básicos en el diseño de una PPR (Aspectos específicos en el anciano):

Paralelizador

1. Plano orientación:

El plano en pacientes parcialmente desdentados como los ancianos sigue una relación paralela al reborde alveolar y a
los dientes remanentes de referencia

2. Analizando planos guía: trayectoria de inserción

Utilizando el analizador se buscan el mayor número de caras distales y mesiales paralelas y se modifica con la cuchilla
procurando hacerlo de manera compensada y no tener que hacerlo en caras bucales y lo mínimo y de manera
compensada en ambos lados de los incisivos.

Las trayectorias de inserción en gerodonto deben ser lo más perpendiculares y asequibles a las dificultades de manejo
del anciano.

3. Trazando el ecuador

Los dientes largos periodontales y las migraciones dentales favorecen la necesidad de preparaciones en las caras
proximales. Tenerlo en cuenta antes de trazar el ecuador. Es posible que haya que reevaluar el ecuador varias veces

4. Diseñando topes

Necesitamos un “sobrediseño” en topes (Preveer recambios para las piezas estratégicas) y tener en cuenta las
inclinaciones de los dientes a la hora de ubicar los topes. Hacer un ángulo menor de 90º, que no sea horizontal, que la
parte más profunda esté en el interior. Siempre que tengamos un tramo edéntulo, haremos tope oclusal en mesio-
ocluso-lingual del diente más cercano. Mientras que si tenemos un diente a cada lado del tramo, haremos tope en
oclusomesial en el diente más posterior y oclusodistal en el diente más anterior.

5. Buscando retenciones

Hemos de preveer que los elementos de diseño necesarios para que la pérdida de dientes de pronóstico dudoso no
suponga un costo en tiempo ni en dinero excesivo para el anciano

6. Seleccionando retenedores

Aunque los retenedores en barra son mejores en pacientes periodontales, la retracción gingival puede hacer difícil la
emergencia del retenedor. También complican la desinserción de la prótesis dada la dificultad del anciano para poner
sobre ellos los dedos.

Tipo de retenedores:

- Gancho Acker
- Gancho Anular
- Gancho Nally –Martinet o circunferencial
- Gancho en Horquilla
- Bonwill o doble
- RPI
- RPT

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7. Diseñando bases:

- Bases metálicas
- Bases acrílico
ü Con estructura en rejilla
ü Con estructura en escalera

Las bases en acrílico sobre rejilla dificultan el empaquetamiento de la resina y favorecen la colonización por Cándidas.
Por el contrario son fácilmente rebasables y versátiles en el caso de reparaciones.

8. Diseñando conectores menores

Los conectores menores interdentales dificultan la higiene y la autoclisis, ejerciendo presión sobre la papila. En la
medida de lo posible deben evitarse.

Índice de echner

- Las clases de Kennedy, es una clasificación para hablar con el protésico. En prótesis la clasificación más
importante es la del índice de Echner.
- Este índice sirve para ver si los dientes naturales articulan, ocluyen...
- Edentulismo desde el punto de vista de contacto oclusal funcional.

A: Contacto oclusal en las 4 zonas funcionales

B: Contacto oclusal en menos de 4 zonas funcionales

C: Ausencia de contacto oclusal

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v Prótesis fijas

Son las restauraciones protésicas de elección, siempre que se puedan realizar, especialmente en pacientes con EA o
EP o con trastornos neurológicos en general

1. Tallado. Técnicas:

- Supragingival. Control de márgenes (caries).

- Tallados conservadores
ü Filo de cuchillo
ü Chamfer medio, ligero o profundo biselado Hombro 120º
- Incrustaciones como pilares de Puente para evitar tallados agresivos en dientes mesializados
- No reponer los 2 molares
- Pónticos higiénicos
- Dientes paralelos y largos hacen aconsejables coronas parciales 3/4, 7/8.

2. Provisionales:

- Las prótesis provisionales estimulan los tejidos blandos y permiten un adecuado camuflaje
- Un gran numero de ancianos aceptan el sacrificio estético de no reponer las piezas exodonciadas con un
provisional de resina en áreas de una reducción de costos
- Ojo en ancianos bruxistas
- Coronas elaboradas en taller con resina termopolimerizable

Un provisional no tiene que dar problemas, sirve de estudio para la PF definitiva. Tendrá que tener una buena oclusión.
A veces los dejamos mucho tiempo para ver cómo le funciona al paciente. Esto lo hacemos con los provisionales de
laboratorio (no con los de Triad que realizamos en clínica).

3. Impresiones:

Técnica doble mezcla

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v Prótesis fijas sobre implantes:

Limitaciones subjetivas de la cirugía:

No hay contraindicaciones específicas para tratamientos con implantes en función de la osteoporosis senil

Sobredentaduras. Lo más usual

Indicaciones:

- Salud crítica
- Restricciones anatómicas
- Edentulismo con fisura palatina
- Relaciones intermaxilares desfavorables
- Problemas fonéticos
- Problemas estéticos
- Estabilizar prótesis convencional
- Restricciones financieras
- Temporalmente por pérdida de un implante.

Estudio:

Dos implantes en mandíbula, y una sobredentadura, aumentan la satisfacción y calidad de vida de forma importante,
además mejora el estado nutricional de los pacientes mayores.

Después de 2 meses de utilización los pacientes tratados mediante una sobredentadura inferior sobre 2 implantes
combinado con una prótesis completa superior relatan mejor función oral y calidad de vida que los pacientes
rehabilitados con prótesis convencional.

En pacientes con edentulismo de varios años de evolución, pueden ser adecuados dos implantes para la retención de
una prótesis mandibular total. La encía adherira alrededor de los implantes, no siempre es necesaria para el buen
resultado

Se perdieron prematuramente un 10,5% en mandíbula (inserción de 2 implantes por paciente) y un 36,2% en maxilar
(inserción 2 a 4 implantes por paciente). La estabilidad inicial era elevada en mandíbula y baja en maxilar superior

Importante: diferenciar implantoretenido, implantosportdado o mucosoportado. Mirar apuntes prosto.

- En barra siempre es implantoretenida e implantosoportada

- En locator siempre implantoretenida y mucosoportada

¿Qué hemos de tener en cuenta?

- El espacio disponible
- Número de implantes y localización (ferula quirúrgica)
- Resistencia estructural de al prótesis
- Sistema de retención

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v Conclusiones sobre los implantes

1. Prótesis sobre implantes en el anciano (sobredentaduras sobre implantes)

La edad NO debe considerarse como una razón para excluir al paciente geriátrico de ser tratado con implantes

Sistemas de mini implantes para sobredentaduras:

- Sendax Imtec
- Anthogyr
- Miss
- Leone
- MIB

¿Qué hemos de tener en cuenta?

- El espacio disponible: dimensión vertical.

- Número de implantes y localización (férula quirúrgica)
- Resistencia estructural de la prótesis
- Sistema de retención

Limitaciones subjetivas de la cirugía:

No hay contraindicaciones específicas para tratamientos con implantes en función de la edad ni tampoco en función
de la osteoporosis senil (Wakley y Baylink 1988). Considerar anestesia local y sedación endovenosa con Midazolam.

Retenedores:

Si bien las rótulas son las más frecuentes por su simplicidad protética, tanto los retenedores telescópicos como los
magnéticos pueden ser de utilidad en pacientes con limitaciones físicas y con dificultades para la higiene.

2. Materiales de rebase

Materiales de rebase duros: Resinas autopolimerizables

Acondicionadores de tejidos:

- Acrílicos plastificados
- Siliconas

Materiales de rebase blando:

- Acrílicos plastificados
- Siliconas

Fotopolimerizables

- Materiales de rebase duro

- Materiales de rebase blando

Autopolimerizables:

- En pacientes que tiene friabilidad en la mucosa y no soportan la prótesis

- Es algo más duro que el vistogel
- Fraguan en boca

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