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Paula Rojas R OIA II 2019

Odontología Universidad Mayor

EXAMEN, DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO EN


DESDENTADOS TOTALES

Si consideramos que el 16% de la población chilena es adulto mayor, lo que representa aproximadamente 2800000,
tenemos que en nuestro país existe aprox 815.000 desdentados totales, esta cifra puede resultar un poco engañosa,
porque muchas veces no se incluye a la población rural que no alcanza a ser censado.

Esto tiene que ver más con educación más que por acceso, por lo que debemos educar a nuestros pacientes.

Debemos poder identificar las diferencias que existen en los pacientes desdentados, porque el diagnóstico está claro.

Nos vamos a enfrentar con pacientes adultos mayores, algunos con evidencia de que no lo han pasado muy bien y otros
que a pesar de la vergüenza que puedan sentir siguen sonriendo

También lo podemos ver en pacientes jóvenes drogadictos


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Odontología Universidad Mayor

Anamnesis
- Datos Estadísticos: Nos podemos encontrar con una gran variedad de antecedentes, como los antecedentes
étnicos que nos puedes ayudar a elegir los dientes del paciente. Muchos pacientes aun siguen con actividad
laboral, actividades en relación con comunicación con la gente, es un antecedente importante que hay que
tener en cuenta.
- Estado de Salud General: Pacientes con diabetes por la susceptibilidad a tener heridas, especialmente en el post
operatorio. Pacientes con problemas psicomotores como el Parkinson en los cuales se dificulta el trabajo
operatorio como el registro de relaciones intermaxilares. Muchos tienen problemas acústicos.
- Experiencia Protésica: Fuerte influencia del control nm de los pacientes en la adaptación y - funcionamiento de
la prótesis. Si el paciente ha usado previamente prótesis parciales y que experiencia ha tenido con esta. En este
caso lo mas complejo seria pacientes que han tenido buena experiencia protésica ya que todo su sistema
neuromuscular se encuentra acomodado, al igual que las relaciones dentarias y la extensión de la prótesis. Es
por esto que al hacer cambios en las prótesis se debe ser extremadamente cuidadoso.
- Motivo de Consulta: Uno de los factores mas importantes ya que si uno logra dilucidar que es lo que busca el
paciente, tiene en consideración sus necesidades y expectativas al minuto de planificar el tratamiento. Estos
pueden ser “me mando mi hijo (a)”, “quiero cambiar la prótesis”, “quiero comer mejor” o “no me gustan mis
prótesis”. Hay que aterrizar al paciente, explicarle que vamos a hacer lo mejor posible pero vamos a tener
algunas dificultades en ciertas zonas más complejas.
- Perfil psicológico: Saber si el pacientes es tranquilo, receptivo, cooperador, escéptico, deprimido u otros
pacientes muy simpáticos.

Mirar a los ojos al paciente, especialmente a los viejos, mirenlo con afecto, con cariño, hagan contacto visual

Examen Extraoral (Consideraciones protésicas)


1. Forma de la cara: tiene directa relación con la elección de los dientes artificiales.
Observar de frente y de perfil, se puede ver una especie de adelantamiento
mandibular pero no es eso sino que es la pérdida de soporte del labio superior
cuando hay ausencia de dientes.
2. Surcos: en muchos pacientes de observan muy marcados por la pérdida de DV.
3. Labios: gruesos y largos son buenos del punto de vista protésico, muestran poco
diente por lo tanto las sonrisas no son tan altas, admiten mayor contorno labial.
Labios cortos y delgados en el sector anterior, pero muy definidos en el sector
lateral, cualquier flanco vestibular que tenga la prótesis en ese sector va a hacer
que el paciente se vea con el labio protruido, levantado “me veo trompudo”
4. Tipo de sonrisa: son pacientes sin dientes así que hay que tratar de identificar el
tipo de sonrisa del paciente, pedir registros fotográficos. Al momento de
articular los dientes uno define más o menos el tipo de sonrisa del paciente.

Si el paciente es portador de prótesis, se debe observar como es la sonrisa con y sin las
prótesis. Existen muchos casos en los cuales hay rebordes muy prominentes, en los que cuando el paciente sonríe
muestra el reborde, lo que desde el punto de vista biomecánico puede ser muy bueno, pero desde el punto de vista de
ordenación de los dientes puede ser complejo, esto por que las prótesis tienen una cobertura por vestibular que hace
que sea mucho mas notorio cuando se pone el material sobre el reborde, por lo que se debe verificar de que manera
afecta el reborde a la sonrisa.

Existen situaciones en la cuales no se observa el colapso de los labios, por lo que, al poner cualquier elemento por
vestibular, se verá sobre contorneado
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Se puede observar importante colapso de los


contornos labiales. Con las prótesis se pueden
modificar estos contornos faciales alterados.

Se debe observar al paciente de perfil ya que en ocasiones se


pueden generar falsos prognatismos, esto porque la reabsorción
del maxilar superior es mucho mas importante que la de la
mandíbula

Examen Intraoral
Se debe observar el color, la movilidad de los tejidos blandos, patologías y/o lesiones de la
mucosa.

Lo vamos a dividir en zonas topográficas que tienen relación con la biomecánica de la


prótesis

Maxilar Superior

1. Sellado Periférico: Se relaciona con el borde periférico de la prótesis el que generará un sellado que contribuirá
a la retención de la prótesis. Desde la zona media, pasando por las tuberosidades hasta llegar al límite del
paladar duro con el paladar blando. Toda esta zona debe estar sellada, no debe entrar aire (efecto ventosa,
sopapo). También es llamado zona neutra, zona de límite 0.

Dentro de estos se encuentran:

- Frenillo labial anterior: Se debe observar traccionando el labio superior y ver su


inserción y consignar si es una inserción más cercana al reborde. No hay que
comprometerlo en la prótesis.
- Frenillos laterales: Relacionados con el musculo mirtiforme (musculo de tope).
Deben ser aliviados.
- Inserción del Buccinador: a la altura de los 3 molares, se continúa hacia la
tuberosidad y luego se va un poco hacia arriba y baja para insertarse en el maxilar
inferior. Su forma abraza y cobija las prótesis tanto superior como inferior, es de
los músculos más importantes.
- Zona posterior de la tuberosidad
- Surco Hamular: Corresponde al surco determinado por la unión entre a la cara posterior
de la tuberosidad y la cara anterior apófisis pterigoides. Detrás del surco se encuentra el
ligamento pterigomandibular, el que cuando es abarcado en la prótesis, produce grandes
lesiones y gran incomodidad en el paciente, incluso limitación de apertura bucal.

La importancia del surco Hamular es que si se unen los de ambos lados pasando por las foveolas
palatinas (salida de los conductos excretores de las glándulas palatinas) se determina una línea
de gran importancia desde el punto de vista protésico ya que determina el borde posterior de
la prótesis (post daming) es un área que está conformada por ese límite en la zona posterior,
y en la zona anterior un tejido glandular que puede ser depresible (forma de M) es
importante identificarlo.
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Cuando no se respeta la extensión del flanco (sellado periférico) pueden aparecer algunas lesiones que pueden
compensar la falta de extensión de la prótesis, como hiperplasias.

Músculos de flanco: orbicular de los labios + buccinador: ayudan a la estabilidad de la prótesis, no están en el límite si
no que afirman la prótesis

Músculo canino no tiene ninguna importancia del punto de vista protésico

2. Zonas de Soporte: Corresponde básicamente al reborde remanente. Aparte


de observarlo, debe ser palpado y presionado ya que con esto se pueden
determinar zonas dolorosas. Hay rebordes que pueden ser amplios, los que
desde el punto de vista protésico son los mas favorables, se pueden tener
también rebordes bajos, delgados, depresibles y con una serie de
características que deben ser consideradas. Entonces
- Identificar tipo de reborde
Forma de U es la más conveniente (ofrece como una meseta oclusal)
Forma de V ofrece menos estabilidad para la prótesis
Forma de C acostada: asociada a rebordes retentivos que son desfavorables
desde el punto de vista protésico
- Tuberosidades: Existen pequeñas, altas, bajas, retentivas, es importante
observar y palpar la tuberosidad para determinar su grado de retención.
Cuando se tiene solo una tuberosidad retentiva no es tan complejo ya que
se puede definir el eje de inserción de la prótesis en base a esa tuberosidad, el problema es cuando son dos las
tuberosidades retentivas ya que una ellas va a tener que quedar mas corta a ese nivel siendo esa zona muy
importante desde el punto de vista de retención y sellado periférico, por lo que en ocasiones se tendrá que
recurrir a cirugías para eliminar la retención de por lo menos una de las tuberosidades.

En ocasiones si el reborde es muy favorable y queremos evitar al paciente una intervención quirúrgica se puede acortar
o aliviar la zona en relación al reborde, es importante esta zona porque la zona más importante del sellado periférico es
la del límite posterior, la zona distovestibular también está incluida en esta zona principal de sellado periférico, se debe
tocar y palpar, zona difícil de impresionar

- Paladar: siendo los más complejos los paladares planos ya que se tienen menos posibilidades de acceder a
buenos niveles de retención de la prótesis
 Zona principal de soporte: En el flanco lateral del paladar, es la zona que menos se reabsorbe luego de las
exodoncias de los dientes, es la zona más estable del punto de vista de integridad ósea. Debe ser considerada
 Zona secundaria de soporte: Corresponde a los rebordes alveolares residuales, ya que solo la tabla externa es
hueso compacto y el interior es hueso esponjoso por lo que tiende a reabsorberse.

Se pueden ver rebordes de diferentes características, algunos con el color de la mucosa alterada productos de
estomatitis sub protésicas, rebordes de márgenes irregulares, rebordes con espículas, se pueden tener grandes
reabsorciones, rebordes retentivos (complejos de rehabilitar), rebordes depresibles especialmente en la zona anterior
asociados al fenómeno de Kelly
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Síndrome de Kelly:

Desdentados totales superiores, antagonizados por dientes naturales.

5 características que se repiten en estos pacientes:

1. Pérdida ósea importante a nivel anterior


2. Crecimiento y descenso de las tuberosidades por efecto de succión o presión positiva por lo dientes
antagonistas inferiores naturales y presión negativa en las tuberosidades las cuales descienden, esto puede traer
problemas importantes en la determinación del plano oclusal y en la articulación de los dientes artificiales, estos
pacientes sonríen y muestran las tuberosidades,
3. Hiperplasia papilar, tejido móvil a nivel del paladar duro.
4. Extrusión de los dientes anteriores con posterior pérdida de hueso, no solo en su anatomía clínica sino que
también la extrusión es ósea, y el segmento completo del grupo migra.
5. Pérdida ósea importante en la zona posterior del maxilar inferior.

Signos asociados (no necesariamente están)

- Pérdida de DV
- Discrepancia del plano oclusal
- Reposición anterior de la mandíbula
- Mala adaptación de la prótesis
- Epulis fisurado
- Cambios periodontales.

Hay distintos tipos de síndrome de Kelly, clase I, II y III y cada uno de ellos con distintas modificaciones:

Zonas de Alivio: Asociado a la salida de los nervios. Esto también orientado a la futura impresión definitiva del paciente.

- Papila interincisiva
- Rafe medio: Existen algunos donde es prominente y la mucosa es muy
delgada.
- Torus palatinos: verlo y palparlo a veces no se perciben a la vista
- Rugosidades palatinas: Especialmente en mucosas muy delgadas.
- Velo del paladar: Debe verificarse la posición del velo, ya que existen
algunos más horizontales, otros más verticales u oblicuos. El velo
horizontal es el mas favorable para la prótesis ya que permite más extensión protésica en el sector posterior, la
que puede ser determinante al minuto de definir el limite posterior de la prótesis.
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Maxilar Inferior

Sellado Periférico:

- Frenillos medio y laterales: Importante traccionar el labio para ver su


inserción
- Frenillo lingual: Debe observarse mientras la lengua se mueve para
verificar su inserción
- Zona lingual anterior: En donde se encuentra el musculo geniogloso y es
la zona principal de sellado periférico en el maxilar inferior.
- Papila piriforme: puede tener múltiples formas, importante porque define el
límite posterior de la prótesis, referencia cuando definimos plano oclusal inferior
del paciente, es donde menos reabsorción se produce por lo que se asume que a
ese nivel está la cúspide de los molares.
- Fosa retromilohioidea: hacia lingual donde está insertado el milohioidea,
dependiendo de la altura del reborde la podemos utilizar para extender nuestra
prótesis, muchas veces la reabsorción es tan importante que tenemos la línea oblicua
interna casi a la altura del reborde y utilizar esa zona es muy compleja, si la podemos
utilizar obtenemos buena retención.
- Piso de boca: músculo geniogloso que es muy importante impresionarlo
adecuadamente

Zona principal de sellado periférico de maxilar inferior: zona lingual anterior (donde están
ubicados los genioglosos.

MÚsculos: borla del mentón, semi orbicular de los labios, buccinador.

Zonas de Soporte: Rebordes.

Rebordes retentivos que tienen una especie de cornisa y que desde el punto de
vista de la inserción de la prótesis será complejo ya que generar dolor al
insertarla y retirarla.

Se tienen también rebordes más gruesos o más favorables, también se pueden


tener rebordes delgados e incluso en el maxilar inferior se puede dar la situación
de un reborde negativo en términos de que la reabsorción esta abarcando ya el
hueso basal, lo que es muy complejo y no solo en el punto de vista de la
retención de la prótesis, sino que también se tendrá problemas de dolor ya que
en estas zonas empiezan a emerger ramas nerviosas que serán comprimidas por
las prótesis.

 Zona principal de soporte: zona distovestibular del reborde del maxilar inferior

Zonas de Alivio:

- Zona milohioidea
- Zona de emergencia de nervios mentonianos
- Ptorus mandibulares
- Línea oblicua interna y externa
- Zona de reabsorciones exageradas: En la zona anterior puede aparecer la
apófisis geni, la que al ser comprimida por la prótesis genera mucho dolor.
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- Zona Retro milohioidea: Desde el punto de vista protésico es muy favorable poder abordarla ya que ayuda a la
retención, pero muchas veces estas fosas ubicadas bajo la línea oblicua interna no se pueden abarcar ya que la
línea oblicua impide acceder a la zona

Posición de la Lengua: Lo ideal es que el paciente tenga la lengua en su posición normal, es decir, que la punta de la
lengua se encuentre por detrás del reborde. El problema es que en los pacientes desdentados la lengua se retruye al
perder la referencia con las caras linguales de las piezas dentarias. La lengua retruida desde el punto de vista de la
retención de la prótesis inferior es un caso complejo, existen ejercicios para re educar la lengua.

Condición favorable cuando la punta de la lengua tocando la cara palatina de los dientes anteroinferiores y ese paciente
tiene su nm adaptada a esa situación.

Relación Intermaxilar

Se observa mejor al minuto de montar los modelos, pero en el examen clínico


también se debe observar para tener una aproximación de como pueden ser
la relación de los maxilares. Es importante porque la reabsorción del maxilar
superior es muy diferente con respecto a su dirección en relación al maxilar
inferior y en muchas ocasiones se produce una discrepancia de tamaño
después del desdentamiento en el cual el maxilar superior queda mas
pequeño que el maxilar inferior, por lo tanto, desde el punto de vista de la
articulación de los dientes toma gran importancia.

Se pueden observar relaciones en las cual el maxilar inferior se encuentra mas hacia vestibular que le maxilar superior,
lo que complejiza el proceso de articulación de dientes.

Existen situaciones en las cuales, especialmente cuando hay un fenómeno de Kelly, en que la tuberosidad del maxilar
superior esta tan descendida que incluso puede llegar a tocar a la papila piriforme del maxilar inferior. En estos casos se
debe limitar la extensión de la prótesis inferior para que no se produzcan contactos prematuros entre las bases
protésicas.

Pronostico
Es importante para darle a conocer al paciente su situación y los posibles resultados del tratamiento planteado. Se debe
considerar si la prótesis total estará antagonizada por dientes naturales o por dientes protésicos.

El pronóstico también tiene que ver con el estado periodontal de las piezas
remanentes. También se relaciona con las condiciones de soporte en relación a
los movimientos que va a tener la prótesis.

Informar limitaciones que puede tener el paciente con el uso de la prótesis y


hasta donde se puede satisfacer.