Ana Ferreira

Gerodontología - 30/09/2019
Tema 5: dolor oro facial en el anciano:

Introducción

El dolor es una experiencia sensorial y emocional no placentera que se encuentra asociada a un daño real, potencial o
descrita en términos de hacer daño. “asociación internacional para el estudio del dolor” iasp.

La tolerancia al dolor está relacionada con factores culturales y experiencias personales más que con claras diferencias
fisiológicas sensitivas. 


El dolor no es el resultado natural de un proceso de envejecimiento, sino que hay una influencia de las alteraciones
cognitivas, es decir, es secundario a una patología. Por lo tanto, el dolor precisa un diagnóstico. 


Teorías del dolor

1. Teoría de la especificidad

- La más generalizada según la cual ante un estimulo producido por una noxa (agente agresor) se provoca una
sensación específica “dolor”, que proviene de unos receptores dolorosos que se encuentran en los tejidos
afectados por la noxa. Estas entradas de impulsos eferentes se transmiten al SNC.
- Hay nociceptores (corpúsculos) alrededor de nuestro cuerpo, y cuando hay un estimulo un solo corpúsculo
avisa al cerebro, por ejemplo cuando te quemas en la piel.

2. Teoría intensiva

- Según ella, la noxa activa un amplio grupo de receptores, incluidos los táctiles, y es la suma de todos estos
dolores activados la que envía la señal que va hasta el SNC.
- Hay nociceptores (corpúsculos) alrededor de nuestro cuerpo, y cuando hay un estimulo los corpúsculos
(varios) avisan al cerebro, por ejemplo cuando te quemas en la piel.

3. Teoría del patrón

Sostiene que la intensidad de un estimulo desencadena un patrón especifico, que es interpretado por el cerebro como
dolor. Esta percepción es el resultado de la intensidad y de la frecuencia de la estimulación de un órgano terminal
inespecífico.

4. Teoría del control de la puerta. Importante: distracción

La influencia de estímulos nociceptivos y no nociceptivos en la génesis y control del dolor y la existencia de centros
cerebrales, con influencia en el estrés, la emoción y la distracción de la conciencia dolorosa, ha dado pie al concepto
de la teoría del control de la puerta según la cual existen diversas variables que modulan y regulan la percepción
dolorosa.


- Es importante estimular al paciente, para que se sienta bien y module su percepción del dolor. En pacientes
mayores tiene un peso especifico mayor

Ante un estimulo producido por una noxa se provoca una sensación específica “dolor”, que proviene de unos
receptores dolorosos que se encuentran en los tejidos afectados por la noxa. Estas entradas de impulsos eferentes se
transmiten al SNC.

Nocicepción es el proceso neuronal mediante el que se codifican y procesa los estímulos potencialmente dañinos para
los tejidos

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Clasificación del dolor

Existen diferentes maneras de clasificar el dolor

Métodos de clasificación del dolor: atendiendo a la complejidad de estructuras que confluyen dentro de área
anatómica que nos ocupa existen diversos sistemas de clasificar el dolor orofacial

v Tipos de dolor

Dependiendo de la zona

1. Somático

Una alteración de una estructura tisular estimula los receptores nerviosos de esa zona y sigue los trayectos aferentes
de los nervios hasta el SNC

- Superficial: el estimulo parte del ectodermo

- Profundo: el estimulo parte del endo o mesodermo 


2. Neurógeno

Aquí la alteración está en las vías aferentes, en la modulación o la conducción del estimulo nervioso 


3. Funcional o psíquico

Dependiendo de la gravedad

Agudo: Aparece y desaparece rápidamente tras un estimulo. Es un dolor protector

Persistente: se mantiene durante unos días tras la retirada del estimulo. - es un dolor protector al igual que el agudo.

Crónico: desde 3 a 6 meses después de desaparecer el estimulo y de la curación del daño. Si pasado ese tiempo se
mantiene podemos etiquetarlo de crónico. 


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Tipos de dolor orofacial

v Mucoso

1. De la mucosa oral

Vesículas, ampollas

- Agresiones químicas.
- Infecciones.
- Estomatitis aftosas.
- Enfermedades erosivas.

Traumatismo protésico

- La causa más frecuente. - estomatitis protésica.

- Queilitis angular.
- Épulis fisurados.

2. De la encía

- Gingivitis.
- Periodontitis.
ü La EP tiene un ritmo de progresión más rápida
en ancianos

Ejemplo: paciente que vive en una residencia que lleva únicamente una prótesis completa inferior sobre dos restos
radiculares que no se queja de dolor. A pesar de su alto deterioro cognitivo, come sólido con esa única prótesis,
desarrollando épulis fissuratum. Es importante informar al centro en el que vive que hay que retirar los restos
radiculares porque son un foco de infección y poner prótesis superior e inferior para mejorar su alimentación y su
calidad de vida.

v Dental

- Con la edad se mantiene los depósitos de neoformación de dentina y disminuye la vascularización y la cantidad
de tejido pulpar
- La respuesta ante las noxas está disminuida → responde con menos agresividad que un paciente joven, por
eso es normal que tengan caries enormes y no se quejen de dolor
- La mayor parte de las veces el dolor tiene como origen una caries. En el anciano hay que considerar la patología
periodontal y la exposición radicular secundaria como otra causa frecuente de dolor 


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v Vascular

No los solemos tener en cuenta pero guardan muchísima relación. Las cefaleas vasculares tienen a desaparecer con la
edad

1. Cefalea en acúmulos 


Diagnóstico

- Facial unilateral intenso

- Crisis de 10 a 120 min.
- Lagrimación, bloqueo orificio nasal, ptosis (párpado caído), miosis: cortejo acompañante.
- Episodios repetidos durante el día (1 – 3)
- Tendencia a recidiva durante el sueño: por eso se le conoce como ”cefalea del despertador“ –
- Fuera de la crisis, exploración normal 


Diagnóstico diferencial

- Dolor pulpar
- Neuralgia del trigémino (no síntomas vegetativos)
- Neuralgia paratrigeminal de raeder
ü Ptosis y miosis mantenida.
ü Lesión simpática de la pared de la carótida.
ü Tumor peri carotideo

Tratamiento

- Fármacos vaso activos

ü Ergotamina
ü Osimatriptán (imigran)
- Tratamiento preventivo: los mismos más
ü Calciantagonistas
ü Propanolol
ü Corticoides

2. Jaqueca facial 


- Cefalea de 1⁄2 inferior de la cara

- Frecuente en mujeres
- Duración más larga que cefalea en racimos
- No a brotes, no lagrimación ni tapón nasal
- Asociado con náuseas y vómitos

3. Arteritis de la temporal

- Adultos edad avanzada ≥ 50.

- Mujeres
- Dolor en músculos maseteros al masticar por la claudicación secundaria al estrechamiento de las arterias extra
craneales
- Dolor arterias cuero cabelludo al tacto, engrosadas y sin pulso
- El 20% pierden la vista

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4. Carotidinias 


Dolor en la fosa carotídea por

alteraciones de la carótida o por sind.
De eagle (calcificación del lig.
Estilohioideo) que comprime la zona y
se evidencia radiográficamente y por
palpación y suele relacionarse con
amigdalectomías

5. Dolor referido cardiaco (irradiado)

El ángulo mandibular inervado por c2 y c3 establece conexiones con fibras aferentes cardíacas y con niveles medulares
del trigémino.

- Las fibras cardíacas se unen a las fibras de la columna vertebral y el dolor se ve referido en el trigémino. Ello
justifica irradiaciones confusas en infartos hacia cara y mandíbula

6. Odontalgia atípica 


No lo explico

v Glandular

- Dolor de tipo visceral, intenso, relacionado con el estimulo

salivar en litiasis
- Tumores
- Traumatismos

v Periapical

- Fácil de diagnosticar.
- Localizado
- Selectivo a la presión del diente lateral o axial.
- Diente elongado.
- No responde a cambios térmicos
- Puede asociarse fiebre y afectación sistémica en absceso periodontal
- Progresa rx hacia rarefacción apical ósea 


v Dolor sinusal

- Sordo y profundo
- Inicio de madrugada por el relleno del seno durante el decúbito
- Edema y enrojecimiento de mejilla.
- Dolor a la presión malar y de dientes contiguos
- Radiología con invasión de seno 


v Postquirúrgico

v Óseo

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v Masticatorio

- Dolor relacionado con los músculos de la masticación o con la alt. De la ATM

- Sonidos de la atm. Clicks.
- Limitación funcional
- En ancianos hasta un 60% de patología con menos dolor y menos necesidad de tratamiento

ü Aunque oigamos un click en un paciente anciano no tenemos que poner por obligación una férula de
descarga

- Son factores de riesgo la prevalencia de lesiones articulares y la pérdida de dientes


v Neurógeno o neuropático

Son debidos a una lesión o disfunción en el snc o snp o bien de origen idiopático. Etiología

- Neuralgias secundarias: a causa a través de la clínica o por neuroimágenes

- Neuralgias primaria so idiopáticas: se desconoce la causa

Es por tanto de vital importancia conocer el trayecto de distribución topográfica de un nervio o raíz nerviosa pero del
mismo modo para identificar dolores neurógenos es importante conocer

1. La existencia de fenómenos acompañantes.

Los fenómenos vegetativos: náuseas, vómitos, lagrimeo están ausentes

2. La existencia de factores precipitantes

Puede haber:

- Alodinia

ü Presencia de dolor provocado por un estimulo que normalmente no provoca dolor; el umbral al dolor
está, por tanto, disminuido.

- Hiperalgesia

ü Respuesta incrementada a un estimulo que normalmente es doloroso.

- Hiperpatía

ü Reacción anormalmente dolorosa frente a un estimulo, especialmente si éste es repetitivo, junto con
un umbral incrementado al dolor.

- Disestesia

ü Sensación anormal desagradable, bien espontánea o provocada.


El dolor provocado por la aplicación de estímulos táctiles o mecánicos en el territorio doloroso o incluso a veces
también en territorios adyacentes (como suele verse con relativa frecuencia en la nt) constituye una forma de alodinia
mecánica típica de las neuralgias 


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3. La existencia de zonas “gatillo”

Las zonas gatillo dispone de una inervación sensorial más rica que la existente en el resto del área sensitiva inervada
por el nervio y, como es lógico, varía para cada neuralgia. 


Desencadenan ataques de NT

- Afeitarse. - Sonarse la nariz

- Lavarse la cara. - Hablar.
- Fumar. - Cepillarse los dientes. 


Precipitan ataques N. Glosofaríngea

- Deglución. - Toser.
- Estornudar. - Aclararse la garganta. 

- Bbostezar.


 Desencadenan el dolor en la N. Del laríngeo superior

- Deglución. - Estiramientos o giros de cuello.

- Estornudo - Ggritar.
- Tos - Cantar. 
 

- Bbostezos.

v Algias faciales atípicas

- Fondo de saco
- Mujeres 40 – 80 años
- No clínica objetiva
- El dolor existe
- Alteraciones psiquiátricas asociadas

v Síndrome de boca ardiente

- En ancianos. Mujeres postmenopáusicas

- Dolor urente en boca, labios, lengua
- Se asocia a boca seca y alteraciones del gusto - difícil tratamiento

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Dolor neurógeno orofacial o dolor orofacial neuropático

Neuralgia trigeminal (de las raíces trigeminales: V1 V2 Y V3: típica o atípica)

Neuralgias de ramas procedentes de la división oftálmica (V1)

- Neuralgia del nervio naso ciliar (de charlin)

- Neuralgia del nervio supraorbitario
- Neuralgia del nervio supratroclear

Neuralgias de ramas procedentes de la división maxilar (V2)

- Neuralgia del nervio infraorbitario

Neuralgias de ramas procedentes de la div. Mandibular (V3)

- Neuralgia del nervio auriculotemporal

Neuralgias procedentes del nervio facial o sus ramas: neuralgia del nervio intermediario

Neuralgias procedentes del nervio glosofaríngeo o sus ramas: neuralgia del glosofaríngeo

Neuralgias procedentes del nervio vago: neuralgia del nervio laríngeo superior

Neuralgias occipitales

- Neuralgia del nervio occipital mayor

- Nneuralgia del nervio occipital menor
- Nneuralgia del nervio occipital tercero

Síndrome cuello-lengua

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v Neuralgia del trigémino. Importante

1. Neuralgia trigémino esencial

- Es el paradigma de neuralgia genuina

- Segunda mitad de la vida 50-70.
- En la mayoría de casos afecta solo una de las ramas del trigémino,
en un 35% a la maxilar o a la mandibular y en un 14% a la oftálmica.
- Hay zonas gatillo. El enfermo está quieto.
- Mucho tratamiento dental innecesario.
- Radiografías para descartar secundarismos.


El dolor típico es:

- Paroxístico.
- Atroz.
- Brusco.
- Dura segundos.
- Descargas eléctricas
- 2 o 3 veces al día sin síntomas vegetativos acompañantes.

El patrón temporal es normalmente

- Diurno.
- Recurrente con fases de meses.
- Años de duración.
- Remisiones de duración variable.

Tratamiento de elección

- Carbamacepina (tegretol) (cbz). 600-1200 mg / 24h.

- Es el único fármaco evaluado en un amplio numero de pacientes en ensayos aleatorizados y controlados con
placebo.
- Reduce la intensidad y el numero de ataques de dolor en el 70% de los pacientes.
- La dosis de mantenimiento oscila entre 400 y 1.200 mg/ día.
- Un 5% de los pacientes presenta efectos secundarios que obligan su retirada.
- En su uso a largo plazo hay pérdida de eficacia y disminución de la tolerabilidad.

Oxcarbacepina

- Ha demostrado efectividad en pacientes con nt, tanto en formas rebeldes como de nuevo diagnóstico.
- La dosis de mantenimiento oscila entre 600 y 1.200 mg/ día.
- Se tolera mejor que la cbz, aunque los efectos secundarios son similares
- A largo plazo también puede perder su efectividad.

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Tratamiento alternativo o coadyuvante

- Difenilhidantoína
- Amitriptilina
- Gabapentina
- Ácido valproico.
- Topiramato.
- Analgésicos: tramadol 50-60 mg cada 6 horas.
- Bloqueos anestésicos: bloqueo anestésico con procaína del ganglio simpático del área afecta especialmente
al inicio de la lesión. Muy controvertido.
- Parches de lidocaína al 5% 3 v/día

Tratamiento quirúrgico agresivo

- Termocoagulación por radiofrecuencia de las raíces trigeminales o del ganglio de gasser. Eficaz pero con
efectos secundarios como pérdida sensitiva o anestesia dolorosa y disestesias faciales.
- Compresión con balón del ganglio de gasser también con efectos secundarios sensitivos. De interés en n. De
la rama oftálmica.
- inyección de alcohol en ramas periféricas.
- Neurectomías periféricas, descompresión quirúrgica del nervio.
- Estimulación eléctrica transcutánea o del g. Gasser. 


2. Neuralgia del trigémino secundaria o sintomática

Postraumáticas

- Las más frecuentes.

- Tras trauma odontológico, en el mentoniano y lingual. Extracción de cordales.
- Se resuelve espontáneamente en los 6 primeros meses (68%) si no, persiste un dolor sordo y continuo que se
trata con anticonvulsivantes, ansiolíticos y antidepresivos. 


Tumorales

- Síndrome del mentón entumecido (anestesia o parestesia del mentón relacionado con cánceres sistémicos
por metástasis mandibular).
ü Hipoestesia mentoniana que en el curso evolutivo resultó ser secundario a un carcinoma de pulmón.

- Tumores en el trayecto del v par
ü Es un nervio sensitivo para cara, senos paranasales, dientes y conjuntiva, y además es un nervio motor
para los músculos masticadores.

Colagenopatías

Síndrome de Parry Romberg.


- La principal característica es la hemiatrofia de los tejidos de la cara, normalmente de la

grasa, variablemente de la piel, otro tejido conectivo y algunas veces del hueso. O es un
síndrome similar a la esclerodermia lineal, local o morfea.
- La mandíbula, boca, carrillo o frente pueden también verse afectados.
- Puede cursar con neuralgia trigeminal.

Esclerodermia lineal o coup de sable. 


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Infecciosas por zoster

- Dolor previo a la aparición de racimos de vesículas con hipoestesia en la metámera afecta e hiperestesia en
las próximas.
- Suele acompañarse de alteraciones sensitivas cutáneas.
- Hasta el 20% de los pacientes presentan déficit motor. 


Frecuente en ancianos. 


- La incidencia de neuralgia postherpética es prácticamente nula antes de los 50, del 50% después de los 60
años y del 75% a partir de los 75 años.
- El riesgo de que el dolor dure más de un año es del 2-3% en función de:

ü La edad.
ü Los pródromos importantes.
ü El dolor intenso en la fase aguda. 


Si se dan los tres factores el riesgo de neuralgia es del 50 al 75%

Actitud agresiva en ancianos


- Aciclovir oral: 800 mg 5 veces al día durante 3 días.


ü Es muy importante empezar el tratamiento cuanto antes, justo al aparecer el exantema cutáneo e
incluso antes de aparecer las vesículas.


- Valaciclovir oral: 100 mg 3 veces al día durante 3 días.

ü Reduce el dolor y la incidencia de neuralgia y es superior al aciclovir. 


v Neuralgia masocialiar síndrome de charlin

- Síndrome neuro-oftálmico unilateral debido a una neuritis de la rama nasal del nervio trigémino (n. Nasociliar).
- Los síntomas más comunes son rinorrea y dolor pronunciado en el ángulo interno de la órbita y dorso nasal.
Los episodios son paroxísticos, con enrojecimiento frontal, epífora, conjuntivitis y tumefacción de la mucosa
nasal. La zona gatillo corresponde al ángulo interno del ojo

v Neuralgia infraorbitraria

Dolor crónico en el territorio del nervio infraorbitario. Normalmente por traumatismo o por infiltración tumoral o
metástasis

v Neuralgia del nervio auriculotemporal

Afecta a mujeres en edad media. Es un dolor lancinante en la sien, zona preauricular, parotídeo y auricular

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v Neuralgia del nervio intermediario de wrisberg

- Nervio sensitivo que recoge la sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua y que junto al
nervio facial, forma el vii par craneal.

- Tanto la raíz motora del facial como el intermediario de wrisberg, después de pasar por el ángulo
pontocerebeloso, se dirigen al conducto auditivo interno, en donde penetran acompañados por el nervio
auditivo .después el facial y el nervio de wrisberg se introducen en el acueducto de falopio del hueso temporal
y recorre un trayecto de dos acodaduras. A poco de recorrer este acueducto, en la primera acodadura, el
nervio de wrisbergg termina en un ganglio nervioso llamado geniculado, el que, a su vez, emite una rama que
abandonando el ganglio se mezcla con el facial propiamente dicho.

- A partir del ganglio geniculado el facial se convierte en un nervio mixto, con las fibras motoras que le
pertenecen en propiedad, y las fibras sensitivas que proceden del intermediario de wrisberg

- Afecta el territorio sensitivo del nervio facial. Es la menos frecuente de todas las neuralgias craneofaciales. Se
relaciona con un bucle de la arteria cerebelosa posteroinferior, o con una infección por herpes zóster del
ganglio geniculado.

- Esta neuralgia no tiene actividades, factores o puntos gatillo desencadenantes. Se trata de un dolor intenso y
episódico que se percibe en la profundidad del oído. Puede acompañarse de signos y síntomas de compromiso
cócleo- vestibular. Cuando sobreviene como consecuencia de la infección por herpes zóster mencionada, se
presenta parálisis facial de tipo periférico

v Neuralgia del ganglio geniculado o de Ramsay - Hunt

Neuralgia caracterizada por la localización auricular y el carácter continuo de los dolores, con hipoestesia del conducto
auditivo externo y del pabellón auricular. Es provocada generalmente por afectación herpética de una zona del ganglio
geniculado y se acompaña de erupción vesiculosa del caracol y de parálisis facial

v Neuralgia del glosofaríngeo

- Localizada en la región de la lengua, amígdala y faringe. Solo varía respecto de la neuralgia del trigémino la
localización
- Localizada también de la rama auricular (y faríngea del nervio vago. El dolor aparece bruscamente. A menudo
de modo continuo y profundo. Los paroxismos de dolor aparecen de 5 a 30 por día., incluso nocturnos

Dolor neurógeno orofacial o dolor orofacial neuropático

- Neuralgia del glosofaríngeo: Dolor brusco, que desaparece y aparece

- Neuralgia del laríngeo superior: Difícil de diferenciar del glosofaríngeo.

Solo necesario saber como actuar farmacológicamente ante estas neuralgias.

v Síndrome de Eagle:

Dolor en el área orofaríngea en la amígdala, puede ser persistente y se ve en personas con amigdalectomía. Se acentúa
el dolor cuando mueve la cabeza de lado a lado.

Haremos ortopantomografía para ver calcificaciones del ligamento.

Neuralgia occipital: a veces se confunde con el dolor del ATM. Típico en paciente con latigazo cervical por accidentes
de tráfico. TT: Carbamazepina o Indometacina. (Clásico de la neuralgia del trigémino; lo podemos usar nosotros).

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v Síndrome cuello-lengua:

- Es raro.
- Dolor vinculado a un dolor de lengua y cuello simultáneo al girar la cara.

v Neuralgia facial atípica:

- Cuando el odontólogo no sabe que es?: Fondo de saco

- Prevalente en mujeres 40-80 años
- No clínica objetiva
- El dolor existe
- Alteraciones psiquiátricas asociadas

Las neuralgias se tratan con el mismo abanico de fármacos.

Conclusión:

El concepto multifactorial del dolor en un anciano requiere un esfuerzo del paciente y del dentista para encontrar un
equilibrio entre la necesidad de llevar una vida independiente y el nivel de tratamiento que requieren las patologías
que padece el enfermo

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