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DOLOR

Maco y Parranda

Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un dao tisular


existente o potencial, o descrita en trminos de ese dao (IASP) no siempre el dao es
visualizable, eso lo vamos a ver mas adelante.

Experiencia multidimensional que puede ser modificada.

Interactan: sistema sensorial, simptico, cortico-talmico.

Tipos de dolor:
Agudo vs Crnico. El agudo dura poco pero es muy intenso, el crnico mas leve y
desde semanas a meses. El dolor agudo se asocia con procesos inflamatorios agudos
Sordo, apagado, lancinante, punzante, pulstil, ardor
Superficial vs profundo
Somtico, neurgeno, psquico
DOLOR AGUDO
Duracin: semanas, < 3 meses
Dx: Fcil
Trat.: Eficaz
Incapacitacin: Temporal
Ocasiona: Ansiedad

DOLOR CRNICO
Ms de 3 meses
Difcil
xito limitado
Permanente
Depresin

Como ejemplo de tratamientos tenemos los abscesos, son procesos agudos, que producen al
paciente gran dolor, el tratamiento es siempre exitoso, al trepanar el alivio es inmediato
Definiciones
- Analgesia: ausencia de dolor en respuesta a estmulo que habra sido doloroso.
- Causalgia: sndrome caracterizado por dolor mantenido, quemante, con alodinia (dolor
debido a estimulo que normalmente no provoca dolor), por lesin traumtica de tronco o
filete nervioso
- Cefalea: dolor de cabeza.
- Parestesia: alt de la sensibilidad, que puede estar aumentada o disminuda, con ardor, esto
ultimo es caso que se acompae de lesion a algun nervio, por ejemplo..
- Hiperestesia: sensibilidad aumentada a la estimulacin.
- Hipoestesia: sensibilidad disminuda a la estimulacin.
- Neuralgia: dolor paroxstico que se extiende por trayectoria de nervio. Una caracteristica
de las neuralgias es q duran pocos segundos, no mas de un minuto
- Migraa: ataque peridico de cefalalgia vascular, a veces puede estar acompaada de
irritabilidad, nuseas, vmitos, y a veces diarrea. La gan mayoria de los Dolores de
cabeza son cefaleas que se llaman primaria (90%) dentro de estas la mas frecuente es de
tipo tensional o asociada a estres. Dentro de las primarias esta la migraa y la cefalea en
clusters. Las secundarias incluyen cefaleas producidas por meningitis, tumores o
arteritis..ante, estas deben ser diagnosticadas por un medico neuriologo obviamente.

Por tumores malignos o procesos inflamatorios se compromete el nervio mentoniano, esto


no es raro y se manifiesta como parestesia, hipwerrestesia o hipoestesia del labio inferior.
En el subrbitario es mas raro.
Historia del dolor
Evaluar
- Principal sitio afectado
- Irradiado
- Carcter
- Severidad
- Duracin
- Frecuencia y periodicidad
- Factores precipitantes y agravantes
- Factores que lo alivian
- Caractersticas asociadas
Sitio afectado
- Diente / enca: no olvidarse de todos los tejidos, si pensamos en los dientes ayudmonos
con una rx
- Localizado o difuso
Irradiado
- Irradiado al odo: dolor pulpar de molares inf. Si ya descartamos otitis y alt de ATM, a
veces tb irradia desde los superiores
- Irradiado a molares inferiores: infarto a miocardio. Este se acompaa de dolor de pecho
- Irradiado o difundido por crecimiento tumoral. Carcinoma Adenoide Qustico u otro
tumor maligno con crecimiento perineural.
Carcter

Trminos que utiliza el paciente: como cuchillo, cortante, apagado, pulstil


(como q late), lancinante, o como un corrientazo (neuralgias)
Severidad

Subjetividad es el principal problema para su evaluacin trate de llevarla a escala


objetiva.

Escala visual anloga. Es como una regla de 10 cm, un extremo es el dolor mximo
y el otro lo mnimo

Evale en una escala de 1 a 10.

Controle despus de utilizar analgsico en la misma escala. Asi podemos evaluar si


algn tto resulto

Registre sus valores: en la ficha clnica

Influida por valores: fisiolgicos, sicolgicos, y sociales. En general en los


pacientes de NSE aguantan mas el dolor.

Duracin

Dolor de NT dura unos pocos segs.

Pulpalgia:
leve: estmulos fro / calor / dulce reversible
moderada
severa: constante , por mas de 20 minutos ya es irreversible: trepanacin o
exodoncia.
Frecuencia y periodicidad

Sndrome Dolor - Disfuncin ATM: ms intenso al despertar.

Cefalea en racimos: muchas veces en la noche (3 AM), todas las noches, por un mes
mas o menos.

Boca urente: a veces aumenta durante el da: en la maana no duele tanto, va


aumentando con las horas del da
Factores precipitantes, agravantes o que lo alivian

Evite preguntas de respuestas Si / No, es decir preguntas cerradas.

Por ej.: Cambios de postura le afectan de alguna forma?

Factores precipitantes importantes en la migraa. Esta patologa se asocia mucho


por estrs, cosas que comen, evaluar esto para hacer el Dx.
Caractersticas asociadas

Migraa: acompaada muchas veces con parestesia, lagrimeo, congestin nasal.

Dolor y tumoracin:
asociado a pieza dentaria desvitalizada: abscesos, flegmones
asociado a pieza dentaria vital: abscesos periodontales, tumores malignos de las
encas, etc.
Fijarnos en la fiebre!, ayuda en Dx de muchas patologias
Dolor facial agudo
Con fiebre
Con Lesion
Determinar el origen
ADAA / Osteomielitis
Mucosa: virus? Herpes u otro
Facial: flegmn, infeccin en espacio
T G S: parotiditis / sialoobstructiva
ATM o zona auricular: infeccin otitis

Sin lesion

Reevaluar a las 24-48 hrs

En cuanto a la fiebre en nios, lo ms frecuentes son infecciones virales como el herpes


primario. A veces osteomelitis: dolor en varias piezas dentarias, puede q haya fstula, y
cambios en la Rx. En un absceso dentoalveolar es raro q haya fiebre, no as en los
flegmones. Lo ideal es que cuando llegue un paciente con dolor y sin signos lo deje en
observaciones, sin analgsicos no nada, para ver si el dolor se localiza o aparece alguna
lesin, pero contrlelo!
Sin Fiebre
Con lesion
Determinar el origen
ADAA / Osteomielitis
Mucosa: virus? Herpes u otro
T G S: parotiditis / sialoobstructiva
ATM o zona auricular: infeccin-Otitis
Snd. Dolor disf ATM
S de Eagle

Sin lesion

Constante

Dolor facial atipico


ATM: mialgia aguda

Episdico

2-5 seg:: NT
30-45 min: Cefalea en racimo.
Dte craqueado

Cuando no hay fiebre y el dolor es agudo podemos tener una osteomelitis de tipo cronico,
frecuentemente, o herpes de tipo recurrente en la boca, un dolor intenso lo vemos en pctes
con afta mayor. En el sndrome de eagle el dolor es muy agudo, cuando el pcte mueve la
cabeza, ah le va a servir tomar un Rx panormica para ver que la apfisis estiloides esta
calcificada. Cuando no hay lesiones ni clnicas ni rx la cosa se pone mas difcil, y el
paciente insiste con que tienen dolor: solicite una cintigrafia con tegnesio 99, el que permite
detectar procesos muy agudos que ocurren en los huesos, los cuales no producen una
destruccin suficiente como para dar imagen radiogrfica o derive a un oclusonista por q
puede ser por mialgia y reevale en una semana.
Si cree que se trata de NT o cefalea en racimos derive al neurlogo.
Para diagnosticar diente craqueado sospeche de piezas con grandes restauraciones o
molares en los que se realizo endodoncia, estas piezas tienen muchas veces fracturas del
piso de la cmara, duele cuando el paciente ocluye, realice percusin en las cspides o
hgalo morder el mango de una sonda y pdale q realice lateralidades, al paciente esto le va
a doler y lo llevara a ud al diagnostico de diente craqueado, el tto es complicado, si hay
fractura del piso se recomienda la extraccin

Dolor facial crnico


Con lesion
Dolor sordo/apagado

Episdico

Dte. Maxilar: Granuloma


Osteomielitis crnica / Garr
Neoplasia maxilar
GS: obstruc
ATM: artritis.

Ardor

diente craqueado
Gs: sialo obstr
ATM: artritis, desajuste art.

enfermedad bulosa
(penfigo/penfigoide)

En el caso de dolor sordo y con lesin como diente desvitalizado tome una periapical y lo
mas frecuente es encontrarse con granulomas periapicales, aunque hay veces que la corona
no se ve cariada, por eso a veces sirve ayudarse con test de vitalidad (nios q sufrieron
traumatismos). En un GCCG por ejemplo tb hay dolor sordo apagado.
Tambin el diente craqueado pero en caso de que este ya haya dado origen a un granuloma
por ej.
Sin lesion
Dolor constante
Dientes/maxilar: dolor
facial atpico
Mialgia
ATM: mialgia

Episdico

Ardor

Dientes maxilar: mialgia


dolor facial atpico, mialgia
Cardiognico, Vasogenico
ATM. Mialgia

Maxilar: causalgia
Mucosa: idioptico
S boca urente (mujeres 45 aos)
Piel o max: neuralgia post herpet.

* en mujeres que relaten ardor en mejillas labio y lengua descartar diabetes, S se sjogren,
anemia. Muchas tb puede q tengan cancerofobia, a estos pacientes cranles y examnenlos,
para tranquilizarlas y va a ver q con eso basta.
Causas de dolor que se perciben en tejidos bucales

Enf. de los dientes y/o tej. de


soporte.

Enf. de la mucosa oral

Enf. de los maxilares

Dolor en pcte desdentado


Dolor post-operatorio
Dolor por masticacin
Dolor referido

Enf. Neurolgicas

Dolor facial sicognico

Dolor de origen dentario o de los tejidos de soporte

Pulpitis: corresponden en su mayora a dolores agudos, a cualquier edad se pueden


presentar, la localizacin puede ser precisa o imprecisa (mas en las crnicas). En una
semana una pulpitis crnicas se localiza, por eso en pacientes con muchas obturaciones y
dolor poco localizado en vez de trepanar hay q darle un analgsico y esperar que la
causante manifieste signo clnico. Las pulpitis como sabemos pueden ser recurrentes, se
pueden intensificar con estmulos como fro o calor, esto hay que tenerlo clarsimo, no
fallar en el Dx de pulpitis. A veces los dolores son tan poco localizados q el paciente no
sabe si la pieza causante es superior o inferior, para el Dx nos ayuda poner anestesia.

Hipersensibilidad dentinaria, dte craqueado


Inflamacin periapical
Absceso periodontal
GUNA
Periodontitis asociada a VIH
Pericoronaritis

Dolor de origen dentario


Presentacin: Aguda
Edad: Cualquiera
Localizacin: Imprecisa
Frecuencia: Recurrente
Duracin: Horas, das
Intensidad: Moderada, intensa
Intensificacin: Fro, calor, dulces, decbito
Dolor de origen pulpar
Localizacin: mal localizado, irradiado
Signos asociados: diente con gran obturacin, cambio color, u otra alteracin.
Bloqueo anestsico: desaparece el dolor
Evolucin: aguda
Dolor en la rama mandibular (V3)

Infeccin odontognica
Neuralgia del trigmino
Neuralgia postherptica
Causalgia
Cavidad mandibular patolgica
Neuroma traumtico: prtesis sobre el nervio mentoniano
Tiroiditis subaguda

Neoplasia de la base del crneo o del SNC


Estomatodinia/glosopirosis
Dolor facial atpico
Dolor facial cardiognico (por infarto)

Dolor agudo en la regin mandibular

Pulpitis aguda, ADA, Osteomielitis

Hallazgos significativos:
Sensibilidad a la palpacin (fro / calor)
Aumento de Temperatura
Fstula / Parulis

Diagnstico: bastante facil basta tener:


Test vitalidad pulpar, percusin
Rx periapical / panormica
Dolor espordico en la regin mandibular, puede ser por.

Pulpitis / ADAC. Diente craqueado, Infarto, NT, S. de Eagle.

Hallazgos significativos:
Si es de un diente: sospechar ADAC o diente craqueado
Dolor c/ ejercicio: infarto, se acompaa d edolor esternal
Lig. Estilohiodeo calcificado: S. Eagle, sospeche en pctes q se han realizado
tonsilectomia (amigdalectomia)

Diagnstico:
Test pulpar, percusin, presin lateral, RX periapical / panormica.
Registro de p sangunea
Dolor crnico en la regin mandiublar

Pulpitis crnica / Lesin Periapical Crnica / osteomelitis crnica / Mialgia


maseterina / dolor facial atpico.

Hallazgos significativos:
A veces localizado a p dentaria.
Rx: ubicar focos apicales.
Utilizar relajantes musculares para mialgia.
Dolor facial atpico: por descarte
Causas de dolor en la rama oftlmica (V1)
Infeccin odontognica
Sinusitis Frontal
Dolor miognico
Neuralgia postherptica
Neoplasia de la base del crneo o del SNC
Enfermedad vascular oclusiva y aneurisma

Dolor en la rama maxilar (V2)


Infeccin odontognica
Sinusitis maxilar: aca ayuda la transiluminacion
Cavidad maxilar patolgica
Neuroma traumtico
Neoplasia del seno y maxilar: a veces no se manifiestan por q ocupan el seno
Neuralgia trigeminal
Neuralgia postherptica
Causalgia
Neoplasia de la base del crneo o del SNC
Dolor facial atpico
Dolor agudo en regin de la maxila
Pulpitis aguda / absceso / sinusitis
Hallazgos significativos:
- dolor a palpacin, percusin
- Fstula / parulis / descarga / dolor mayor al bajar la cabeza

Diagnstico: Rx periapical, panormica, Waters y scanners si sospecha de


neoplasias (no se por q dijo neoplasia si se supone q el dolor no es agudo)
Dolor espordico en regin de la maxila

Pulpitis / dte craqueado / Migraa en racimos / NT

Hallazgos significativos:
Sensibilidad a fro / calor / percusin
Migraa en racimos: dolor en la tarde, estacional, ipsilateral, enrojecimiento de
conjuntiva, secrecin nasal, duracin: 30-40 min. Administrando Oxigeno al inicio se
mejora.
Dolor crnico en regin de la maxila

Pulpitis crnica / les periapical crnica / mialgia mastero / dolor facial atpico /
sinusitis crnica

Hallazgos significativos:
Palpacin / percusin
Se agrava al inclinar la cabeza
Antecedentes de depresin, personalidad obsesiva, compulsivo: dolor facial atpico.
Neuralgia del Trigmino

Tic Doloroso


Dolor ms terrible conocido

Dolor tipo shock elctrico, paroxstico, un lado de la cara, con zona de gatillo, y
corta duracin (pocos segs.).

Zona gatillo: en piel de la cara, desencadenan dolor al tocarse, afeitarse,


maquillarse, comer, etc. el pcte en gral conoce la zona gatillo, puede ser por la zona del
mentoniano o el suborbitario.

Mas frecuente q afecte la tercera o segunda rama

En menor de 40 a.: enviar a NEUROLOGA (puede haberesclerosis mltiple)

Trat: carbamazepina: 200 mg 1 y 2 das, al 3er. da : 600-800 mg (dividir en dosis,


uno cada 8 horas, al cabo de una semana el pcte empieza a mejorar, lo malo es q en pctes
con tto con esta droga comienzan a realizar acostumbramiento, por eso derive al
neurlogo).

Causas de NT
Presin de raz de NT a la salida de base del crneo
Desmielinizacin (<3% y corresponde a Esc. Mltiple)
Compresin por tumor cerebral (raro)
Dao fsico a NT por procedimiento o infeccin quirrgica o dental
Desconocida.

Diagnstico de NT
Historia mdica
Scanner y/o Res Magntica
Angiografa de alta definicin + RM del NT.
Si dolor disminuye con carbamezapina (tegretol) buen indicador de NT.
Neuralgia Postherptica

Complicacin ms frecuente de herpes zoster.


Dolor que persiste despus de la erupcin (1 y ms de 3 meses).
48% alivio a los dos meses.
78% al ao, 98% a los 5 aos.
Dolor, parestesia y disestesia en el o los dermatomas afectados por la erupcin.

Sndrome Ramsay Hunt

Compromiso N Facial y auditivo

Parlisis facial

Vesculas en pab auricular

Tinitus, sordera, vrtigo.

Dolor en bveda craneana. Muchas veces es un sntoma dentro de muchos cuadros


(sndrome febril, alt. neurolgicas, hipertensin, TEC, etc.).
*Comienza muchas veces con ardor en el pabellon auricular, salen ampollas, luego el pcte
queda con paralisis facial. El caso que vimos en clase lo trataron con aciclovir, por que al
parecer se asocial con herpes

Cefaleas:

Dolor compresivo o pesadez frontal, fronto-orbitaria u occipital, de intensidad


media.

Tipos: cefalea tensional recurrente, c t crnica, cefalea acuminada, c de estrs. Ala


gente con cefalea aconsejenles q se tomen la presion ya q esta es uan manifestacion
temprana de HTA
Migraa (der de hemicrania)

Dolor pulstil, de intensidad media o severo, hemicraneano, asociado a nuseas,


vmitos o fotofobia. El pcte tiene comoun presentimiento de cuando va a venir la migraa

Trat: AINE, ergotamina. Lo major es no darle el tto sino q derivarlo al neurologo,


muchos de los farmacos para el tratamiento de la migraa tienen vasodilatadores o cafeina
lo q le va a producer al pcte mas dolor de cabeza.

Aura es una sensacion rara y subjetiva q el pcte siente antes de q le venga el dolor

Se supone q en las migraas tenemos primeros un periodo de prodromo, luego el


aura y luego el dolor!

El paciente cuando tiene el ataque siente o ve imagines bastante especiales

Escotoma. Visions como destellos o luces, en general transtornos de la vision q


experimentan los pctes con migraas.

Tipos de Migraa
Clsica: con aura, sntoma de dficit neurolgico relacionado a un territorio
vascular definido.
Comn: dolor de cabeza con variedad de sntomas migraosos (nuseas, parestesia,
snt oculares, nasales, abdominales)
Otros: peridicas, paroxsticas, circunstancial, situacional
Desencadenantes (triggers) de Migraa

Hormonal:
Menstruacin
Ovulacin
Anticonceptivos orales
Terap. Remp. Horm.

Dieta:
Alcohol
Nitritos
Aspartame
Chocolates
Quesos envejecidos
Perder una comida

Drogas:

Nitroglicerina
Histamina
Ranitidina
Estrgeno

Sicolgicos:
Stress
Ansiedad
Depresin

Fsicos / medio ambiente


Luces flashing
Luces fluorescentes
Olores
Cambios en el tiempo

Altas cumbres

Relacionados al sueo:
Falta de sueo
Exceso de sueo

Otros:
Trauma en la cabeza

Fatiga
Ejercicio fsico

Escotoma (literal: oscuridad,


sombra): trastornos espectaculares
en la visin y campo visual con extraos
brillos parpadeantes, o cegueras
y ausencias de visin.

Cefalea en racimo (Cefalea de Horton)

Dolor intenso, penetrante, continuo, nocturno, con intervalos libres de sntomas.

Pueden tener: Ocular y retro-orbitario con lagrimeo, obstruccin nasal, rinorrea,


sudoracin (ipsilaterales).

H:M 8:1, a diferencia d ela migraa q es mas comn en mujeres

Brotes: 2 semanas hasta 3 meses. Se llama en racimos por q viene como en ciertas
pocas del ao y dura como un mes, todas las noches y vuelve a aparecer en el mismo
periodo del ao.

Accesos: 40 min.- 2 hrs.


*En resumen ante relatos de dolor fijese en:
Evaluacin del dolor

Cronologa: inicio, momento del da, cronicidad

Intensidad: leve, moderado, severo, extremado

Calidad: apagado, sordo, opresivo, pulstil, filoso, urente, lancinante, paroxstico,


gatillante, como shock elctrico.

Localizacin: esttico, migratorio, irradiado, localizado

Signos y sintomas asociados

Otros:historia familiar, factores precipitantes, factores agravantes, factores que


alivian, tests previos, tratamientos previos.
Inicio del Dolor

Migraa: empieza en adolescencia o incluso infancia

Migraa en racimos: 20 a 30 aos.

Cefaleas tensionales: 20 - 40 a.

Neuralgias trigmino, glosofarngeo y postherptica: despus de los 50 a.

Arteritis temporal: despus de los 50 - 60 a.


Hora del da

Hipertensin: al levantarse

Migraa: temprano en la maana

Migraa en racimos: 12 AM- 4AM


Sinusitis frontal: en la maana
Sinusitis maxilar: al inicio de la tarde
Dolor en temporal por bruxismo: temprano en la maana.

Cronicidad Dolor agudo vs dolor crnico (ste persiste ms de 6 meses).

Dolor crnico: problemas sicolgicos, migraa, sinusitis, neuralgias, disfuncin


ATM, odontalgias atpicas.

Dolor agudo: condiciones inflamatorias, con signos neurolgicos: alt craneana.