MODELO DE ATENCION PARA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA.

NOMBRE:

CEDULA:

EDAD: AÑOS

FECHA: /01/2024

NOTA DE EVOLUCIÓN

SOLO EN CAPTACION SE COPIA TODO, EN CONSULTA PRENATAL SUBSECUENTE SE COPIA LA

PARTE QUE VA DE COLOR NARANJA

 MOTIVO DE CONSULTA: CONTROL PRENATAL CAPTACION

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE FEMENINO DE 23 AÑOS.

RESIDENTE DE GENERAL PLAZA.

APQX: NO REFIERE
APP: NO REFIERE
APF: MADRE HTA
ALERGIAS: NO REFIERE
AGO: G0, P0, C0, A0, HV0, HM 0
FUM: 26/09/2023
FPP: 02/07/2024
PIG: N/A
CONTROLES PRENATALES PREVIOS: #2
ECOGRAFÍAS REALIZADAS: #1 EN LA CLINICA HOSPITAL MUNICIPAL
JRGD EN LOJA.
Dt1: 24/01/2024
Dt2: PENDIENTE.
PACIENTE FEMENINO ACUDE A LA CONSULTA EXTERNA POR CONTROL
PRENATAL. AL MOMENTO AFEBRIL ESTABLE, ORIENTADA EN TIEMPO Y
ESPACIO. AL EXAMEN OBSTETRICO ABDOMEN GLOBULOSO, SIN ESTRIACIONES.
COMPATIBLE CON EMBARAZO DE +- 17.1 SEMANAS DE GESTACIÓN POR FUM.
PRESENTACION: INDETERMINADA, ALTURA UTERINA: N/A.

 MOVIMIENTOS FETALES: PRESENTES.

 FCF: N/A.
 PREPARACION DEL PEZON EJERCICIO DE HOLFFMAN.
 AL EXAMEN GINECOLOGICO: FLUJO VAGINAL NO, SANGRADO VAGINAL
NO.
 PAPANICOLAU: N/A
 PROTEINURIA: N/A
 SCORE MAMA: # 0
 RIESGO OBSTETRICO: BAJO.
EXAMEN FÍSICO: (UTILIZAR EDAD GESTACIONAL ACTUAL, Y SI TIENE ALGUNA
PATOLOGIA, DESCRIBIRLA) INGRESE A EXAMEN FISICO>EXAMEN FISICO
GENERAL>COPIE Y PEGUE

PIEL Y MUCOSA: SEMIHÚMEDAS. CABEZA NORMOCEFALICA. OJOS: ISOCORICAS

NORMOREACTIVAS A LA LUZ, OIDOS: DE BUENA IMPLANTACIÓN, CONDUCTO
AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE. BOCA: MUCOSA ORAL HÚMEDA, ORO
FARINGE: SIN PATOLOGÍA, APARATO RESPIRATORIOS: MURMULLO VESICULAR
CONSERVADO, NO ESTERTORES, NO SIBILANCIAS. A CARDIOVASCULAR: RUIDOS
CARDIACOS RÍTMICOS DE BUEN TONO NO SOPLOS, MAMAS: SIN ALTERACIONES
PEZÓN SIN FORMAR, LACTANTE, MAMAS HIPERPIGMENTADAS, SIN MASAS
QUISTICAS. ABDOMEN: GLOBULOSO QUE SIGUE LOS MOVIMIENTOS
RESPIRATORIOS GENITALES: VAGINA SIN SECRECION, VULVA SIN SIGNOS
INFLAMATORIOS. UTERO GESTANTE DE +/- 5, 5 SEMANAS DE GESTACION, NO
PERDIDAS TRANSVAGINALES, SECRECION NORMAL, CERVIX APARENTEMENTE
SANO. EXTREMIDADES: SIN PATOLOGÍA. NERVIOSO: ORIENTADO EN TIEMPO,
ESPACIO Y PERSONA.

DIAGNÓSTICO: (SEGÚN SU CRITERIO)

Z713 CONSULTA PARA INSTRUCCION Y VIGILANCIA DE LA DIETA
Z308 ATENCION NO ESPECIFICADA REFERENTE A LA ANTICONCEPCION
Z359 SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO, SIN OTRA ESPECIFICACION
Z123 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DE LA MAMA

INDICACIONES: (COPIAR Y PEGAR TODO EN TRATAMIENTO>TRATAMIENTO NO

FARMACOLOGICO>INDICACIONES>GENERALES) Y EN LA EVOLUCION. NO
OLVIDAR ESCRIBIR SOLO LO QUE SE LE ENVIA POR EJEMPLO TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO, INTERCONSULTAS, EXAMENES DE LABORATORIO O
ECOGRAFIAS.

1. DIETA SALUDABLE; BALANCEADA Y ADECUADA RICA EN FRUTAS, VEGETALES

Y VERDURAS, HIERRO Y CALCIO FRACCIONADA EN 5 TOMAS
2. CONTROL ODONTOLOGICO
3. SEÑALES DE PELIGRO POSTPARTO
4. ACTIVIDAD FÍSICA DIARIA, EVITAR EJERCICIOS DE ALTO IMPACTO SEGÚN
TOLERANCIA
5. ASESORÍA EN LACTANCIA MATERNA, LACTANCIAMATERNA EXCLUSIVA HASTA
LOS 6 MESES.
6.ASESORIA EN PARTO INTERCULTURAL
7.PLAN DE PARTO Y PLAN DE TRANSPORTE
8. TAMIZAJE DE VIOLENCIA NEGATIVO.
9. CONSEJERÍA SOBRE CÁNCER CERVICOUTERINO Y AUTO EXPLORACIÓN DE
MAMAS.
10.EVITAR EXPOSICION A AMBIENTES TOXICOS, CONTAMINANTES, HABITOS
NOCIVOS
11. HIERRO + ACIDO FÓLICO 60MG + 0.4 GR, 1 TAB VO BID.
12. REFERENCIA PARA GINECOLOGÍA.
13. EXÁMENES DE LABORATORIO.

EVOLUCION: (EN ESTA PARTE SE ESCRIBE TODO LO QUE SE LE HACE MAS LAS
INDICACIONES GENRALES)
PLAN:
*SE LE ENVIA ORDEN DE EXAMENES DE LABORATORIO.
*SE CITA PARA CONTROL PRENATAL EN 30 DIAS.
*SE LE REALIZA ESPECULOSCOPIA, TAMIZAJES DE VIH Y VDRL, EXAMENES DE
LABORATORIO, ECOGRAFIAS CON FECHA
INDICACIONES GENERALES:
1. DIETA SALUDABLE; BALANCEADA Y ADECUADA RICA EN FRUTAS, VEGETALES
Y VERDURAS, HIERRO Y CALCIO FRACCIONADA EN 5 TOMAS
2. CONTROL ODONTOLOGICO
3. SEÑALES DE PELIGRO POSTPARTO
4. ACTIVIDAD FÍSICA DIARIA, EVITAR EJERCICIOS DE ALTO IMPACTO SEGÚN
TOLERANCIA
5. ASESORÍA EN LACTANCIA MATERNA, LACTANCIAMATERNA EXCLUSIVA HASTA
LOS 6 MESES.
6.ASESORIA EN PARTO INTERCULTURAL
7.PLAN DE PARTO Y PLAN DE TRANSPORTE
8. TAMIZAJE DE VIOLENCIA NEGATIVO.
9. CONSEJERÍA SOBRE CÁNCER CERVICOUTERINO Y AUTO EXPLORACIÓN DE
MAMAS.
10.EVITAR EXPOSICION A AMBIENTES TOXICOS, CONTAMINANTES, HABITOS
NOCIVOS
11. HIERRO + ACIDO FÓLICO 60MG + 0.4 GR, 1 TAB VO BID.
12. REFERENCIA PARA GINECOLOGÍA.
13. EXÁMENES DE LABORATORIO.