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1 TURNO M T
NOMBRE LOTE
DIA
DE NENCIA
DISTRITO DE EDAD SEXO ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA DIAGNÓSTICO
LAB. CÓDIGO
9 USUARIO ÉTNICA
PROCEDENCIA BLEC VICIO
Y/O ACTIVIDAD DE SALUD P D R
CIE / CPT
(marcar)
D.N.I.
H.C 1 2
N N P D R
3 4 M
20
1 5 6
58 SJL C C P D R
DNI 7 8
9 10 F
D M A R R P D R
11
1
H.C. 1 2
N N P D R
3 4 M
25
2 DNI
5
7
6
8
58 SJL C C P D R
9 10 F
D M A R R P D R
11
H.C 1 2
N N P D R
3 4 M
5 6 24
3 DNI 7 8
58 SJL C C P D R
9 10 F
D M A R R P D R
11
H.C 1 2
N N P D R
3 4 M
23
5 6
4 DNI 7 8
58 SJL C C P D R
9 10 F
D M A R R P D R
11
H.C 1 2
N N P D R
3 4 M
28
5 6
5 DNI 7 8 58 SJL C C P D R
9 10 F
D M A R R P D R
11
H.C 1 2
N N P D R
3 4 M
21
5 6
6 DNI 7 8
58 SJL C C P D R
9 10 F
D M A R R P D R
11
H.C 1 2
N N P D R
3 4 M
5 6
7 DNI 7 8
58 C C P D R
9 10 F
D M A R R P D R
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H.C 1 2
N N P D R
3 4 M
5 6
8 DNI 7 8
58 C C P D R
9 10 F
D M A R R P D R
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H.C 1 2
N N P D R
3 4 M
5 6
9 DNI 7 8
58 C C P D R
9 10 F
D M A R R P D R
11
H.C 1 2
N N P D R
3 4 M
5 6
10 DNI 7 8
58 C C P D R
9 10 F
D M A R R P D R
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COLUMA 10 : TIPO DE USUARIO COLUMNAS 15 Y 16 (CONDICION DE INGRESO) COLUMNA 18
1 DEMANDA 4 SOAT 7 SANIDAD EP 10 OTROS N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 8 SANIDAD PNP 11 EXONERADO C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO.
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL 9 PRIVADOS R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL).
7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
TIPO PERTE- TIPO DE
H.C. / F.F.
DE NENCIA DIAGNÓSTICO
DIA DISTRITO DE EDAD SEXO ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA LAB. CÓDIGO
PROCEDIMIENTO BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CIE / CPT
9 USUARIO (marcar) ÉTNICA P D R
D.N.I.
H.C 1 2
N N P D R
3 4 M
5 6
11 DNI 7 8
58 callao C C P D R
9 10 F
D M A R R P D R
11
H.C 1 2
N N P D R
3 4 M
5 6
12 DNI 7 8
58 callao C C P D R
9 10 F
D M A R R P D R
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H.C 1 2
N N P D R
3 4 M
5 6
13 DNI 7 8
58 callao C C P D R
9 10 F
D M A R R P D R
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H.C 1 2
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3 4 M
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14 DNI 7 8
58 callao C C P D R
9 10 F
D M A R R P D R
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H.C 1 2
N N P D R
3 4 M
5 6
15 DNI 7 8
58 callao C C P D R
9 10 F
D M A R R P D R
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H.C 1 2
N N P D R
3 4 M
5 6
16 DNI 7 8
58 callao C C P D R
9 10 F
D M A R R P D R
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H.C 1 2
N N P D R
3 4 M
5 6
17 DNI 7 8
58 callao C C P D R
9 10 F
D M A R R P D R
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H.C 1 2
N N P D R
3 4 M
5 6
18 DNI 7 8
58 callao C C P D R
9 10 F
D M A R R P D R
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H.C 1 2
N N P D R
3 4 M
5 6
19 DNI 7 8
58 callao C C P D R
9 10 F
D M A R R P D R
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H.C 1 2
N N P D R
3 4 M
5 6
20 DNI 7 8
58 callao C C P D R
9 10 F
D M A R R P D R
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ES RESPONSABILIDAD DEL PERSONAL DE SALUD EL USO DE ESTE FORMULARIO, EL LLENADO Y LA CODIFICACION COMPLETA, CORRECTA Y LEGIBLE DE LAS PRESTACIONES BRINDADAS ASI COMO TAMBIEN DE SU
ENTREGA DIARIA AL RESP. DE ESTADISTICA