CUESTIONARIO

EPIDEMIOLÓGICO
A EMPLEADOS/VISITANTES
COVID 19
En atención a lo dispuesto en la Circular No. 017 de 2020, que determina los lineamientos mínimos a
implementar de promoción y prevención para la preparación, respuesta y atención en los casos de
enfermedad por COVID 19 (antes Coronavirus); y debido a la contingencia derivada de la aparición de
casos en nuestro país; el Ministerio de Salud y Protección, el Instituto Nacional de Salud, y el Ministerio de
Trabajo, establecieron las medidas de prevención y promoción, que deben implementar de manera
obligatoria en los ambientes laborales y demás actividades económicamente productivas, las
administradoras de riesgos laborales, empleadores, contratantes, trabajadores independientes y
contratistas del sector público y privado.

En cumplimiento de lo anterior, NABORS DRILLING INTERNATIONAL LTD BERMUDA, ha

implementado medidas preventivas y sanitarias para mitigar la propagación del virus a nivel local, para lo
cual ha diseñado el siguiente cuestionario que deberá ser diligenciado en su integridad por sus empleados,
así como por sus visitantes, por tal motivo agradecemos suministrar la siguiente información de manera
clara, veraz y completa:

NOMBRE DEL
EDAD
EMPLEADO
CARGO NACIONALIDAD
CONTACTO EN CASO NÚMERO DE
DE EMERGENCIA CONTACTO
COMPAÑÍA

Enumere los países, ciudades o regiones en los que ha permanecido en los últimos 14 días incluya su
lugar de residencia:

PAÍS/REGIÓN FECHA
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.

Sí usted en los últimos 14 días ha tenido alguno de los siguientes síntomas, por favor marcar con una X:

Fiebre ≥ 38° ☐ Dolor de cabeza ☐

Tos ☐ Dolor de garganta ☐
Dolor en el cuerpo ☐ Secreción nasal ☐
Fatiga o Cansancio ☐ Dificultad Respiratoria ☐
Diarrea ☐ Pérdida del olfato ☐
Perdida del Gusto ☐ Conjuntivis ☐

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Ha tenido contacto con alguna persona que padezca o se sospeche infección por Coronavirus:

Sí ☐ No ☐

Usted sufre de alguna de estas condiciones de salud descritas a continuación:

Diabetes (azúcar alto) ☐ Enfermedades Autoinmunes ☐

Algún Tipo de Cáncer
Enfermedades Pulmonares crónicas
(Asma, EPOC, neumonías a repetición)
Hipertensión Arterial (Presión Alta)
(Enfermedades de las defensas)
☐ Enfermedades cardiovasculares en el ☐
último año (infartos, vasculitis,
accidentes vasculares).
☐ Enfermedades Renales crónicas ☐
(insuficiencia renal).
☐ Hospitalizaciones en el último mes o ☐
cirugías en el ultimo mes.

Si marco afirmativamente alguna de estas condiciones o presenta alguna otra condición que amerite ser
informada por favor especificar a continuación

Usted en este momento ha recibido vacunación Covid 19

Sí ☐ No ☐

Si marco afirmativamente diligenciar la siguiente información

NOMBRE DE VACUNA FECHA

Usted en este momento ha recibido dosis de refuerzo en su esquema de vacunación Covid 19.

Sí ☐ No ☐

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NOMBRE DEL EMPLEADO FIRMA FECHA

La información aquí solicitada por parte NABORS DRILLING INTERNATIONAL LTD BERMUDA,
comprende únicamente el cumplimiento obligatorio de los lineamientos establecido en la citada circular,
respecto a las medidas preventivas que se deben aplicar por parte de los empleadores en los ambientes
laborales, por lo que requiere que la información sea precisa, clara y veraz, responsabilidad que le asiste
a los trabajadores de conformidad con lo dispuesto en la Circular 017 de 2020 que estableció de manera
precisa en el numeral 3, las responsabilidades de los trabajadores, entre ellas la responsabilidad de cuidar
su salud (autocuidado) y suministrar información, clara, veraz y completa de su estado de salud.

En virtud de lo anterior, y como titular de la información, declaro que la información suministrada y

diligenciada en el presente cuestionario, que comprende las condiciones y mi estado de salud, es
verdadera, precisa y exacta; y por lo tanto acepto la responsabilidad civil y penal que me asiste por la
omisión o manifestación errada sobre las condiciones y mi estado de salud. Por lo que ante la omisión de
la información o al probarse la inexactitud de la misma, la compañía NABORS DRILLING
INTERNATIONAL LTD BERMUDA podrá iniciar las acciones disciplinarias correspondientes.

NABORS DRILLING INTERNATIONAL LTD BERMUDA, declara que la información aquí contenida es de
carácter personal, confidencial, privilegiada, y reservada exclusivamente empleado, y/o visitante la cual es
dirigida a NABORS DRILLING INTERNATIONAL LTD BERMUDA, y que de esta manera puedan tomar
las medidas preventivas y sanitarias para mitigar la propagación del Coronavirus COVID-19 a nivel local y
al interior de la compañía. Información que será almacenada y tratada de manera segura, en cumplimiento
a la Política de Protección de Datos Personales que tiene implementada la compañía; por lo tanto, toda la
información concerniente al estado de salud es confidencial y no serán divulgadas ni entregadas a ninguna
otra institución o individuo sin su consentimiento expreso, excepto cuando la orden de entrega provenga
de una autoridad judicial competente, o en los casos previstos en el artículo 10 de la Ley 1581 de 2012.

En virtud de lo anterior, queda prohibida su divulgación, reproducción, copia o distribución parcial o total a
terceros con cualquier propósito sin la previa autorización escrita de su titular o de NABORS DRILLING
INTERNATIONAL LTD BERMUDA, en calidad de responsable del tratamiento de datos personales, de
conformidad con la Política de Protección de Datos Personales, la cual podrá ser consultada al interior de
la compañía.

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