PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Indicaciones e interpretación clínica del lavado

broncoalveolar en las enfermedades pulmonares
intersticiales difusas
S. Quirósa,b*, E. Zamarróna,b, J. Fernández-Laheraa,b y F. Peláeza
a
Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. IdiPAZ. Madrid. España. bDepartamento de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Lavado broncoalveolar
- Enfermedades pulmonares
intersticiales difusas
La utilidad del lavado broncoalveolar (LBA) en el abordaje de las enfermedades pulmonares intersticiales
difusas (EPID) sigue siendo sujeto de estudio y controversia. Es una prueba sencilla y bien tolerada y la
técnica y el posterior procesamiento de la muestra son fundamentales para un adecuado rendimiento
diagnóstico. No existe suficiente evidencia, a día de hoy, que avale que la práctica rutinaria del LBA en
los pacientes con sospecha de EPID mejore su pronóstico ni evolución, pero se recomienda como herra-
mienta diagnóstica de gran valor y de fácil obtención, evaluando cada caso de forma individual. En com-
binación con los datos clínicos y con el patrón radiológico por tomografía de alta resolución, el LBA apor-
ta información sobre patrones celulares inflamatorios y otras características que ayudan a la orientación
inicial y apoyan sospechas diagnósticas en el estudio de las EPID.

Key words: Abstract

- Bronchoalveolar lavage
Bronchoalveolar lavage in diffuse interstitial lung diseases: indications and
- Diffuse interstitial lung
diseases
clinical interpretation

The clinical utility of bronchoalveolar lavage (BAL) for the diagnosis and management of patients with
diffuse interstitial lung diseases (DILD) continues being a subject of debate and controversy. BAL is easily
performed and a well-tolerated procedure. An adequate diagnostic performance requires that technique
be done correctly and the sample processed properly. Nowadays, there is a lack regarding its clinical
utility for patients with suspected DILD (prognostic value and determination of disease progression);
however, BAL is considered an easy and valuable diagnostic tool. BAL inflammatory cell profile, together
with high resolution computed tomography and other clinical data, helps to initial diagnosis and supports
diagnostic suspicion on DILD.

Introducción do a esto, su abordaje diagnóstico requiere realizar desde una

Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID)
constituyen un grupo heterogéneo de numerosas patologías
pulmonares que afectan al espacio alvéolo-intersticial y de
forma difusa al parénquima pulmonar. Cursan con manifes-
taciones clínicas, radiológicas y funcionales similares. Debi-
*Correspondencia
Correo electrónico: saraiquiros@icloud.com
exhaustiva anamnesis, pruebas radiológicas, funcionales y
técnicas broncoscópicas hasta, en ocasiones, biopsia pulmo-
nar quirúrgica.
A pesar de que en la actualidad no existe evidencia sufi-
ciente que avale que la realización rutinaria del lavado bron-
coalveolar (LBA) en los pacientes con sospecha de EPID
mejore su pronóstico y su evolución, las guías actuales y los
comités de expertos lo recomiendan como herramienta diag-
nóstica de gran valor y de fácil obtención, evaluando cada
caso de forma individual. Se ha demostrado que el líquido

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (V)
del LBA es una buena traducción de la celularidad existente
en el alvéolo y en el intersticio y permite un análisis celular
e inmunocitoquímico interesante para la valoración diagnós-
tica de las EPID. En algunas de estas enfermedades, el LBA
posee un valor diagnóstico, pero en la mayoría aporta un va-
lor orientativo para el diagnóstico diferencial. No se ha evi-
denciado que la práctica rutinaria seriada del LBA tenga
utilidad en la estimación del pronóstico o de la respuesta al
tratamiento de estas patologías.
Técnica, procesamiento y análisis
del lavado broncoalveolar
Descrita inicialmente por Reynolds y Newball en 1974, se
trata de una técnica sencilla, segura y bien tolerada. Es de
gran importancia tanto el procedimiento de la técnica para
obtener una muestra adecuada y representativa como su pos-
terior procesamiento. Se llevará a cabo antes que cualquier
otro procedimiento broncoscópico para evitar la contamina-
ción con sangre de las muestras obtenidas. Clásicamente se
ha recomendado hacer el LBA en los segmentos del lóbulo
medio y de la língula, así como los segmentos anteriores de
lóbulos superiores en las EPID. Las guías más recientes re-
comiendan elegir el segmento más afectado según una tomo-
grafía computadorizada de alta resolución (TCAR) reciente.
Procedimiento práctico
Consiste en:
1. Anestesia tópica adecuada para evitar la tos durante el
proceso.
2. Valoración inicial de la vía aérea.
3. Enclavar la punta del broncoscopio en el bronquio
segmentario objeto del estudio (generalmente cuarta o quin-
ta generación), centrado a nivel de la luz, evitando la pared.
4. Instilación lenta de alícuotas de 20-50 ml de suero sa-
lino fisiológico estéril a temperatura corporal. En el adulto
se instilan 100-300 ml de suero. Tras cada alícuota se aspira
con jeringa o con succión mecánica lentamente para prevenir
el colapso bronquial. Generalmente se recupera el 40-60%
del volumen instilado y no debe ser inferior al 30% para
obtener una buena rentabilidad diagnóstica.
5. Los recipientes para la recogida de la muestra deben
ser de plástico o con silicona, nunca de cristal para evitar la
pérdida de celularidad por adherencia a la pared.
6. La primera muestra, considerada como la «fracción
bronquial», será separada de las siguientes, más representati-
vas del contenido alveolar.
7. Efectuar el procesado de la muestra lo antes posible
tras su recogida a temperatura ambiente. En caso de que el
transporte al laboratorio se retrase 30-60 minutos se conser-
vará a 4ºC. Si se prevé que vaya a retrasarse más de una hora,
se recomienda centrifugar la muestra (250–300 g durante 10
minutos) y después resuspenderla en un medio enriquecido
con nutrientes (MEM + 25 mM HEPES o RPMI 1640 + 25
mM HEPES), antes de conservarla a 4ºC durante un máxi-
mo de 24 horas.
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8. La muestra deberá ser enviada para análisis citopatoló-
gico, recuento celular y microbiológico, incluyendo bacte-
rias, micobacterias, hongos y virus. Para obtener resultados
óptimos, la muestra deberá ser evaluada en la primera hora
desde su recogida y, en caso de estar conservada en medio
enriquecido, en las primeras 2-3 horas.
Indicaciones del lavado
broncoalveolar
El LBA debe ser considerado un procedimiento estándar en
la evaluación de las EPID y ante la sospecha de infección y
de malignidad (sobre todo, cuando el riesgo de sangrado im-
pide la realización práctica de biopsia o cepillado bronquial
o biopsia transbronquial) (tabla 1). En la figura 1 se repre-
senta el algoritmo diagnóstico de las EPID con las indicacio-
nes del LBA según los hallazgos de la TCAR.
Interpretación del lavado
broncoalveolar
Las aportaciones más importantes del LBA para la orienta-
ción diagnóstica en las EPID se enumeran a continuación.
Patrones celulares inflamatorios
En un sujeto sano no fumador el recuento celular suele ser
de: 80-90% macrófagos, 5-15% linfocitos, menos del 3%
neutrófilos y menos del 1% eosinófilos y basófilos. En los
TABLA 1
Indicaciones del lavado broncoalveolar
Infecciones*
Inmunodeprimidos: infecciones oportunistas (Pneumocystis jirovecii, hongos, virus,
parásitos)
Inmunocompetente: bacterias, micobacterias
Infecciones prolongadas que no se resuelven con tratamiento
Aspergillosis invasora
Malignidad*
Carcinoma bronquiolo-alveolar
Metástasis
Linfangitis carcinomatosa
Leucemia y linfomas
Enfermedades por inhalación
Neumonía lipoidea*
Beriliosis*
Asbestosis
Silicosis
Enfermedades intersticiales difusas
Enfermedad pulmonar y eosinofílica*
Síndrome de hemorragia alveolar difusa*
Histiocitosis de células de Langerhans*
Proteinosis alveolar*
Sarcoidosis
Alveolitis alérgica extrínseca
*El lavado broncoalveolar puede ser diagnóstico. Tomada de Espinoza J, et al.
 Evidencia clínica de enfermedad pulmonar intersticial difusa
Anamnesis
Exploración física
Radiografía de tórax
Pruebas de función respiratoria

TC de alta resolución (TCAR)*

Patrón radiológico de panalización TCAR diagnóstica TCAR no diagnóstica

(afectación extensa y bilateral)

No se requiere No se requiere Lavado broncoalveolar

lavado broncoalveolar lavado broncoalveolar Análisis celular**

Valorar trasplante pulmonar

Cuidados de soporte Confirmación diagnóstica o No diagnóstico
aproximación en el
diagnóstico diferencial

Biopsia quirúrgica

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Algoritmo de utilidad del análisis celular del lavado broncoalveolar en la evaluación

Fig. 1.

de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas.

*La TCAR puede no ser necesaria en todos los casos si los hallazgos de la radiografía simple de tórax y las características clínicas son típicos o diagnósticos de EPID, como por ejemplo, sar-
coidosis, neumonía intersticial usual, histiocitosis pulmonar de células de Langerhans. Siempre se deben excluir procesos infecciosos o tumorales. **Estudio citológico: macrófagos, neutrófilos,
linfocito T CD4, CD8, linfocitos B, eosinófilos, basófilos. Modificada de Meyer et al1.

niños, los linfocitos pueden alcanzar el 60% y, en los fumadores, no excluye patología intersticial. El predominio de un patrón
el porcentaje de macrófagos y/o neutrófilos puede ser mayor. Se celular inflamatorio suele ofrecer una orientación diagnóstica
recomienda que cada centro disponga de un grupo control pro- inicial y se relaciona con algunas patologías, como se recoge en
pio de fumadores y no fumadores. Un recuento celular normal la tabla 2.

TABLA 2
Enfermedades pulmonares intersticiales difusas que suelen presentar patrones celulares alterados en el lavado broncoalveolar

Patrón linfocítico ( > 15%) Patrón neutrofílico ( > 3%) Patrón eosinofílico ( > 1%)
Sarcoidosis FPI NE
NINE Daño alveolar difuso Asma
NOC SDRA Síndrome Churg-Strauss
NH Asbestosis ABPA
Neumonitis por fármacos Bronquitis Neumonitis por fármacos
Neumonitis post-RT Infecciones Infecciones
Colagenopatías Colagenopatías Trasplantados medulares
Síndromes mieloproliferativos Neumonías aspirativas Linfoma de Hodgkin
Patrón linfocítico (> 25%) Patrón neutrofílico (> 50%) Patrón eosinofílico (> 25%)
NIL Daño pulmonar agudo NE aguda
Linfomas Neumonía necrotizante NE crónica
Beriliosis Absceso pulmonar
ABPA: aspergilosis broncopulmonar alérgica; FPI: fibrosis pulmonar idiopática; NE: neumonía eosinofílica; NH: neumonitis por hipersensibilidad; NIL: neumonía intersticial linfoide; NINE: neumonía
intersticial no específica; NOC: neumonía organizada criptogenética; RT: radioterapia; SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto. Tomada de meyer KC, et al.

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (V)

TABLA 3
Valores del cociente CD4/CD8 por patologías Valor diagnóstico
Cociente CD4/CD8 disminuido Cociente CD4/CD8 elevado Proteinosis alveolar
NOC Sarcoidosis
NH Asbestosis A nivel macroscópico se observa material opaco o lechoso
Neumonitis por fármacos Beriliosis (debido al abundante contenido lipo-proteináceo) y a nivel
Silicosis Granulomatosis microscópico abundantes macrófagos alveolares PAS (ácido
Linfangitis carcinomatosa Artritis reumatoide peryódico de Schiff) positivos.
Infección por el VIH
NH: neumonitis por hipersensibilidad; NOC: neumonía organizada criptogenética.

Cociente linfocitos fenotipo CD4/CD8
Varía con la edad y el tabaquismo y puede estar aumentado
en sujetos sanos. En ocasiones, oscila a lo largo del curso de
la enfermedad. Su importancia se ha relacionado, con bajo
nivel de evidencia, con determinadas patologías (tabla 3).
Diagnóstico microbiológico
Se considera patológico un crecimiento de más de 10.000 uni-
dades formadoras de colonias/ml. Existe riesgo de contamina-
ción por las secreciones de vías aéreas superiores. Es muy efi-
caz en las infecciones por microorganismos oportunistas.
Diagnóstico de malignidad
Por la detección de células tumorales en el estudio citopato-
lógico.
Neumopatías eosinofílicas
El predominio de un patrón eosinofílico por encima del 25%
es diagnóstico de la neumonía eosinófila crónica o aguda.
Histiocitosis de células de Langerhans
El hallazgo de un porcentaje mayor al 5% de células de Lan-
gerhans CD1 positivo apoya enérgicamente el diagnóstico,
pero su ausencia no lo excluye. Estas células también pueden
apreciarse en porcentajes inferiores en fumadores sanos, car-
cinoma broncoalveolar y en otras EPID.
Hemorragia alveolar difusa
El LBA sirve de diagnóstico al observar que las muestras se-
cuenciales son progresivamente más hemorrágicas. En las
HAD de más de 48 horas de evolución también se encuen-
tran macrófagos cargados de hemosiderina mediante la téc-
nica azul de Prusia.

TABLA 4
Hallazgos más habituales en el lavado broncoalveolar en las enfermedades pulmonares intersticiales más habituales

Principales EPID Patrón celular predominante Hallazgos relevantes en LBA

FPIi N++, M+ (+/-) E+ CD4/CD8 normal o bajo, IL-8
NOCii L++, N+, M+ (+/-) E+ CD4/CD8 invertido
NHiii L++, N+ (+/-) M+ CD4/CD8 invertido
Macrófagos espumosos
NINEiv N+, L+, M+
NIDv M++ Macrófagos pigmentados
BO-EPIDvi M++ Macrófagos pigmentados
NEvii E++ Eosinofilia > 25%
Sarcoidosis L++ CD4/CD8 > 3.5, ECA, macrófagos RFD1+/RFD2+
Neumonitis por fármacos L+ (+/-) E+ CD4/CD8 invertido
Asbestosis M++, N+ (+/-) E + Cuerpos de asbesto
Histiocitosis X M+ Células CD1 [+] > 5%, gránulos de Birbeck
Proteinosis alveolar Aspecto macroscópico lechoso Material PAS + y alcián blue -
Cuerpos lamelares
Hemorragia alveolar difusa Er++, M+ Hemosiderófagos > 15%
Tinción azul de Prusia (> 50)
NIAviii N++
NILix L++
Beriliosis L+ Test proliferación linfocitos +
BO-EPID: bronquiolitis obliterante asociada a EPID; E: eosinófilos; ECA: enzima convertidora de angiotensina; Er: eritrocitos FPI: fibrosis pulmonar idiopática; L: linfocitos; M: mastocitos; N: neutrófilos;
NE: neumonía eosinofílica; NH: neumonitis por hipersensibilidad; NIA: neumonitis intersticial aguda; NID: neumonía intersticial descamativa; NIL: neumonía intersticial linfoide; NINE: neumonía
intersticial no específica; NOC: neumonía organizada criptogenética.

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 INDICACIONES E INTERPRETACIÓN CLÍNICA DEL LAVADO BRONCOALVEOLAR EN LAS ENFERMEDADES
Beriliosis
La detección de las partículas junto con la respuesta prolife-
rativa de los linfocitos CD4 del LBA a las sales de berilio
tiene valor diagnóstico.
Detección de partículas minerales
Es diagnóstico de exposición, pero no de enfermedad, excep-
to en el caso de la beriliosis.
Citocinas
Su detección e interpretación en el LBA todavía está en fase
de investigación con resultados prometedores para el futuro.
Marcadores tumorales
A día de hoy, no hay suficiente evidencia para su aplicación
en la práctica clínica, aunque hay muchos estudios en mar-
cha.
Marcadores de seguimiento y respuesta al
tratamiento
Por el momento no se ha demostrado que el LBA sea útil en
el pronóstico ni en la respuesta terapéutica en las EPID. Ac-
tualmente, se investiga la eficacia de los marcadores de acti-
vación linfocitaria en el diagnóstico del rechazo de trasplan-
te pulmonar.
En la tabla 4 se recogen los hallazgos más frecuentes en
el LBA de las EPID más comunes.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
PULMONARES INTERSTICIALES DIFUSAS
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pa-
cientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía recomendada
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