PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Indicaciones e interpretación del lavado

broncoalveolar. Interpretación de los estudios
microbiológicos de origen bronquial
J. Espinoza Pérez, R. Agüero Balbín, A. Martínez Meñaca, C. Ciorba y V. Mora Cuesta
Servicio de Neumología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. España.

Palabras Clave: Resumen

- Lavado broncoalveolar El lavado broncoalveolar (LBA), realizado durante la broncoscopia flexible, ha ganado una amplia
- Broncoscopia aceptación como método mínimamente invasivo que ofrece información importante sobre proce-
- Neumopatías intersticiales sos inmunológicos, inflamatorios e infecciosos que tienen lugar a nivel alveolar. Las indicaciones
para su realización en pacientes inmunosuprimidos están firmemente establecidas y se realizan
- Inmunosupresión
según los protocolos de cada centro. En pacientes inmunocompetentes, la indicación depende de
la sumatoria de la sospecha clínica, las imágenes radiológicas y los antecedentes de cada pacien-
te. En este protocolo tratamos de resumir las principales indicaciones para realizar el procedimien-
to, así como la interpretación de algunos de los datos aportados por el mismo.

Keywords: Abstract
- Bronchoalveolar lavage
Indications and interpretation of broncoalveolar lavage fluid cytology. In-
- Bronchoscopy
terpretation of microbiologic result of broncoalveolar lavage fluid
- Interstitial lung disease
- Immunosuppression The bronchoalveolar lavage (BAL) performed during flexible bronchoscopy has gained wide accep-
tance as a minimally invasive method that provides important information on immunological, inflam-
matory and infectious processes that take place at alveolar level. This procedure is indicated in im-
munosuppressed patients and is performed according to the protocols of each center. In immuno-
competent patients, the indication depends on the sum of clinical criteria, radiological images and
the patient background. In this review we attempt to summarize the main indications for BAL as
well as the interpretation of some of the result obtained.

Introducción
El lavado broncolaveolar (LBA) consiste en la instilación en
el árbol bronquial de 100 a 150 ml de suero fisiológico en
alícuotas de 50 ml, y la posterior aspiración de la solución
salina en las vías aéreas distales, lográndose la obtención de
componentes celulares y no celulares supuestamente repre-
sentativos de los fenómenos inflamatorios e inmunológicos
que están teniendo lugar en todo el parénquima pulmonar1.
Los estudios que comparan las muestras obtenidos por
LBA y las obtenidas por biopsia pulmonar abierta han de-
mostrado que los tipos de células y su estado de activación
son similares con cualquiera de los métodos de recogida.
Indicaciones
La indicación para realizar un LBA en pacientes inmunode-
primidos con el objeto de aislar patógenos oportunistas está
firmemente establecida. En estas circunstancias, tan solo es
necesario aplicar la técnica de acuerdo con un protocolo pre-
viamente establecido y el procesamiento adecuado de las
muestras desde su obtención hasta su estudio en el laborato-
rio2.
En pacientes no inmunodeprimidos, la decisión de efec-
tuar un LBA para el estudio de la patología intersticial difusa
debe ser apoyada por una sospecha clínica razonable, unos
datos radiológicos y un estudio funcional completo. Es funda-

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (III)

TABLA 1 TABLA 2
Indicaciones del lavado broncoalveolar Valores celulares de lavado broncoalveolar en pacientes sanos
Enfermedades pulmonares inflamatorias Variable Media
Sarcoidosis
Porcentaje recuperado del lavado 63,4
Alveolitis alérgica extrínseca
Células totales, 106 18,1
Neumonía eosinofílica aguda
Células totales/ml, 104 12,9
Neumonía eosinofílica crónica
Histiocitosis X Macrófagos % 85,2
Hemorragia alveolar difusa Macrófagos/ml, 104 9,9
Proteinosis alveolar Linfocitos % 11,81
Infecciones Linfocitos/ml, 104 1,49
En pacientes inmunosuprimidos (virus, hongos, parásitos) Neutrófilos % 1,6
Infecciones bacterianas (Legionela, micobacterias no tuberculosa) Neutrófilos/ml, 104 1,2
Infecciones prolongadas Eosinófilos % 0,19
Tumores malignos Eosinofilos/ml, 104 0,02
Carcinoma broncoalveolar Células T % 70,27
Metástasis Células T helper % 44,4
Linfangitis carcinomatosa Células T citotóxicas % 20,73
Leucemia y linfomas
Relación helper/citotóxicas 2,61
Enfermedades por inhalación
Células B % 3,23
Neumonía lipoidea
IgG, mcg/ml 5,92
Asbestosis
IgA, mcg/ml 6,22
Silicosis
IgM, mcg/ml 0,2
Beriliosis
Albumina, mcg/ml 34,23
Evaluación del tratamiento
Seguimiento de enfermedades inflamatorias crónicas Proteínas totales, mcg/ml 78,24
Tratamientos inmunosupresores

mental para la interpretación de los hallazgos obtenidos la
historia acumulada de tabaquismo, el tipo de exposición labo-
ral o ambiental y los tratamientos previos realizados (tabla 1).
Interpretación de los estudios
microbiológicos de origen
bronquial
La adecuada interpretación de los resultados del LBA depen-
de de la apropiada identificación celular. El método más co-
mún es presentar los datos diferenciales de las células obte-
nidas de la misma manera utilizada para la sangre periférica,
es decir, cada tipo de célula como un porcentaje de las células
totales recuperadas. La ventaja de este método es que pro-
porciona los datos de una manera que es familiar. Una des-
ventaja es que las cifras presentadas son porcentajes del total
y, como tal, los cambios en el número absoluto de una sola
línea celular afectan necesariamente a los porcentajes de to-
das las líneas celulares.
Con este método, el recuento diferencial se combina con
el recuento total de células para cuantificar los números ab-
solutos de cada tipo de célula por volumen de fluido recupe-
rado. Este método da una idea del número total de células
efectoras presentes en las estructuras alveolares.
El estudio de distribución celular porcentual fue el pri-
mer parámetro utilizado para discriminar entre aquellas neu-
mopatías de tipo granulomatoso (sarcoidosis, neumonitis por
hipersensibilidad, beriliosis, tuberculosis) y las neumopatías
fibróticas (fibrosis pulmonar idiopática y asociada a conecti-
vopatías, neumopatías por fármacos, silicosis, asbestosis o
neumonía organizativa crónica [NOC]). En el primer grupo
se observa generalmente una "alveolitis" linfocitaria (supe-
rior al 15 %), mientras que en el segundo existe una "alveo-
litis" neutrofílica (incremento porcentual de neutrófilos ais-
lados o bien con aumento de linfocitos o eosinófilos).
El estudio de la morfología y la distribución celular por-
centual es también esencial para poder distinguir las mues-
tras útiles para el estudio de las no representativas de pulmón
profundo3,4.
Estas últimas, en general, se caracterizan por un escaso
número de macrófagos o en un porcentaje menor que el de
células epiteliales ciliadas bronquiales, presencia de conglo-
merados de exudado mucopurulento con acumulación de
gran cantidad de neutrófilos o un número excesivo de hema-
tíes, junto con algunos de los anteriores hallazgos (tabla 2).
Determinación del inmunofenotipo
celular
El uso de anticuerpos monoclonales reconocedores de antí-
genos en superficie, junto con las técnicas de inmunofluores-
cencia e inmunocitoquímica están revolucionando los estu-
dios sobre actividad funcional de las poblaciones celulares de
línea linfoide y monocito/macrofágica en el fluido de LBA
en las distintas neumopatías intersticiales y linfomas pulmo-
nares5,6.
Subpoblaciones de linfocitos marcados con anticuerpos
monoclonales reconocedores de antígenos (por ejemplo,
CD3, CD4, CD8) se pueden valorar utilizando la inmu-
nofluorescencia. Después de la incubación con estos anti-

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 INDICACIONES E INTERPRETACIÓN DEL LAVADO BRONCOALVEOLAR.
INTERPRETACIÓN DE LOS ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS DE ORIGEN BRONQUIAL

TABLA 3
Antígenos de diferenciación leucocitaria valorados con más frecuencia en los estudios de lavado broncoalveolar

CD Anticuerpo Reactividad Coexpresión Antígeno y función

CD1a OKT6, Leu-6 Timocitos inmaduros células de Langerhans Subunidad B-2 microglobulina
CD3 OKT3, Leu-4 Timocitos y linfocitos T Receptor de células T (TCR)
CD4 OKT4, Leu-3 Células T helper-inductoras Monocitos y macrófagos Receptores clase II del MHC/receptor para el VIH
CD8 OKT8, Leu-2 Células T supresoras-citotóxicas Subpoblación NK Receptores clase I del MHC
CD11a Leucocitos Cadena alfa del Ag LFA-1. ICAM-1 (CD54).
Cadena a-2 de Mac-1 (receptor C3bi moléculas de
CD11b Más del 90 % de monocitos y neutrófilos Subpoblación NK
OKM1, Leu-15 Mol adhesión
CD11c Monocitos, granulocitos y macrofagos tisulares Células T y B Cadena a-3 del complejo LFA 1
My4, Leu-M3, Mo2, Receptores para LPS (implicado en la liberación de
CD14 Serie monocito/macrófago PMN (débil)
UCHM1 interleuquinas)
CD16 Células NK Granulocitos/macrófagos Receptor Fc de baja afinidad para IgG (FcRIII)
CD45 Subpoblación de células T, B y macrófagos Antígeno común leucocitario (control pasivo)
CD20 Leu-16 Todas las células B
CD25 IL-2 receptor Células T activadas, monocitos, macrófagos Células B y NK Receptor para la IL-2
CD57 Leu-7 Células NK (linfocitos granulares) Subpoblación células T
Células T activadas, células en estadio de
CD71 OKT9 Receptor transferrina
proliferación
CD69 Células T activadas Ag inicial de activación
HLA-DR   Monocitos, células B y Células T activadas   Ag Clase II del MHC
IL: interleucina; MHC: complejo principal de histocompatibilidad; NK: natural killer; PMN: polimorfonucleares; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

cuerpos, se procede a utilizar la citometría de flujo para con-
tar y evaluar la policlonalidad. La proporción de CD4 a CD8
se puede calcular entonces. La ventaja de la citometría de
flujo sobre el conteo manual en el microscopio de células
teñidas por inmunohistoquímica es el mayor número de cé-
lulas contadas por citometría de flujo. Las ventajas de las
técnicas de InmFl, sobre todo la citometría de flujo7-10, son la
mayor posibilidad del estudio inmediato y la sencillez de su
realización por personal experimentado. Su desventaja es la
imposibilidad de preservar durante mucho tiempo las mues-
tras.
La aplicación de una u otra técnica depende de la dispo-
nibilidad técnica en cada medio y la finalidad del estudio.
El examen inmunológico de las muestras de LBA, en ge-
neral, es complejo por varios motivos, por ejemplo:
1. Gran diversidad de antígenos de diferenciación leuco-
citaria. Son 78 los CD o clústeres de diferenciación oficial-
mente reconocidos (desde CD1 a CDw78). Muchos de estos
antígenos no son específicos de ningún linaje celular. En el
caso de algunos anticuerpos monoclonales, es desconocida la
significación funcional y/o especificidad de reacción con un
determinado CD, lo cual dificulta la interpretación de los
resultados obtenidos.
2. En sujetos fumadores ha sido descrito un descenso en
la proporción de linfocitos CD4+ (helper) e incremento en la
de linfocitos CD8+ (supresores/citotóxicos) con reducción
del índice CD4+/CD8+. Es posible que el hábito tabáquico
altere la inmunorregulación a nivel local pulmonar y modifi-
que el curso subclínico de algunas enfermedades intersticia-
les. Este efecto debe tenerse en cuenta a la hora de valorar la
celularidad en el LBA.
En neumopatías difusas, es admitida ya la utilidad de los
distintos modelos de respuesta inmune según el disbalance
de subpoblaciones linfocitarias observado11-13.
1. Expansión de subpoblación CD4+ con normalidad en
la CD8+ como se aprecia en la sarcoidosis, beriliosis, asbes-
tosis y artritis reumatoide; el cociente CD4/CD8 está incre-
mentado con respecto a la normalidad.
2. Expansión de la subpoblación CD8 + con normalidad
en la CD4+ como ocurre en neumonitis por hipersensibili-
dad, silicosis, neumonitis por fármacos o asociada a conecti-
vopatías, en el rechazo de injerto y la NOC; el cociente
CD4/CD8 está reducido.
3. Expansión de la subpoblación CD8+ con reducción
progresiva en la CD4+, hallazgo común en distintos estadios
de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH); el índice CD4/CD8 está muy reducido.
Tanto los patrones de distribución celular porcentual
como de fenotipo inmune no son excluyentes, ya que tanto
el reclutamiento de células inmunes e inflamatorias en el
pulmón como su replicación local son procesos dinámicos y,
por ello, modificables en un corto espacio de tiempo a lo
largo del curso clínico de la enfermedad (tabla 3).
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
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