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Medicina de cuidados intensivos
https://doi.org/10.1007/s00134-022-06917-5
NOVEDADES EN CUIDADOS INTENSIVOS
Estrecha colaboración entre patólogos e
intensivistas para comprender (no solo) la
enfermedad por coronavirus
Christoph Brochhausen1,2, Tomás Bein3*y Vittorio Fineschi4
© 2022 El(los) autor(es)
Luchando con una entidad desconocida: desafío para los
intensivistas
A pesar de las mejoras en los procedimientos de imagen y diagnóstico
en pacientes críticamente enfermos que presentan insuficiencia
orgánica, a menudo existe incertidumbre con respecto al diagnóstico
exacto y la terapia dirigida correspondiente. Estudios recientes han
demostrado una tasa de error de hasta el 44% en el diagnóstico
después de la autopsia.1]. La nueva enfermedad por coronavirus 2019
(COVID-19), especialmente el síndrome respiratorio agudo severo
asociado, provocó una avalancha de pacientes en estado crítico a las
unidades de cuidados intensivos, que no estaban preparadas en
términos de demandas logísticas y de personal ni en términos de
conocimiento específico de una enfermedad tan nueva.
Después de un período de incertidumbre y sobrecarga, las
autopsias revelaron más conocimientos clínicos sobre la
"naturaleza" del COVID-19. Asistidos por patólogos, los
intensivistas aprendieron a transferir ese conocimiento a la mejora
terapéutica. Específicamente, la frecuencia de trombosis venosa
profunda o embolismo pulmonar motivó la adopción de una
estrategia de anticoagulación. Las autopsias, los análisis
histopatológicos, los hallazgos moleculares, los resultados de
inmunohistoquímica y los análisis ultraestructurales tuvieron un
impacto directo y, en consecuencia, la pandemia inició una nueva
colaboración interdisciplinaria efectiva, que debe continuar incluso
más allá de la pandemia.
* Correspondencia: thomas.bein@klinik.uni-regensburg.de
3Facultad de Medicina, Hospital Universitario de Ratisbona, Ratisbona,
Alemania
La información completa del autor está disponible al final del artículo.
Aclarar las sombras fisiopatológicas: demanda
crucial para las autopsias clínicas
La autopsia permite la transparencia al compartir [2] sus
resultados, y es crucial para el mapeo de riesgos, el análisis de la
causa raíz y la identificación de eventos adversos, incluso si
algunos cambios observados en las autopsias pueden ser efectos
post-mortem. Aunque su práctica está disminuyendo, las
autopsias pueden tener un impacto significativo en la calidad de la
atención médica y en la contención de costos.3]. Sin embargo, la
práctica de la autopsia ha sido relegada con demasiada facilidad a
la mera constatación con el único propósito de confirmación
diagnóstica o cuestiones de justicia.4]. Lo que se ha pasado por
alto, entonces, es cómo los cambios patológicos pueden afectar
los procedimientos de diagnóstico y la eficacia de las terapias.5].
Por lo tanto, las autopsias juegan un papel fundamental en la
comprensión de los mecanismos fisiopatológicos de las
enfermedades y los posibles enfoques terapéuticos.6].
Un ejemplo importante e instructivo proviene de la
experiencia alemana con la reciente pandemia, con la creación
de la Red Alemana de Investigación de Autopsias en
Pandemias (DEFEAT PANDEMIcs). Esta red está altamente
organizada a nivel nacional para recopilar y compartir datos,
materiales y resultados lo más rápido posible. El muestreo de
tejido va seguido de una vía de diagnóstico que utiliza un
amplio arsenal de tecnologías modernas. Estos incluyen la
secuenciación del ácido ribonucleico (ARN), la hibridación in
situ, la secuenciación del genoma viral, el análisis de la
expresión génica del ARN y del proteoma, las imágenes
innovadoras de tejidos y la reconstrucción 3D.7].
Hoy, la evidencia sobre el mecanismo tromboinflamatorio
subyacente al COVID-19, el daño alveolar difuso y la
exuberante reacción inmune caracterizada por la producción
de citoquinas, conocida como la 'tormenta de citoquinas', es el
resultado de observaciones y respuestas.
a preguntas específicas formuladas por el clínico al patólogo [
8], que no fue posible de inmediato cuando se propagó el
COVID-19. Sin embargo, la realización de autopsias clínicas y
forenses ha revelado aspectos importantes de la enfermedad,
aclarando características morfológicas y virológicas y
promoviendo enfoques terapéuticos inexplorados y nuevas
fronteras de investigación.9].
Sin embargo, las tasas de investigación post-mortem siguen
siendo tan bajas en todo el mundo que se ha utilizado el término
"bloqueo científico" para definir la renuencia general hacia las
autopsias. Cada país ha optado por responder a esta situación de
emergencia con sus propias decisiones. Países como Italia han
optado por no realizar autopsias en hospitales, mientras que
países como Alemania, después de la procrastinación inicial, han
ordenado autopsias para todos los pacientes que fallecieron con
un diagnóstico de COVID-19 con un registro de autopsias a nivel
nacional [10]. La recolección de tejidos durante la autopsia
representa una fuente invaluable para la investigación destinada a
definir mejor los aspectos controvertidos de la virulencia del SARS-
CoV-2 e influir en las posibles nuevas estrategias terapéuticas,
incluso en los sobrevivientes de COVID-19.11].
Estudios recientes investigan la susceptibilidad genética a
COVID-19 y el valor pronóstico de loci específicos. Por ejemplo, la
biología molecular del tejido pulmonar primario es fundamental
para comprender los determinantes de la mortalidad con el fin de
desarrollar nuevas terapias de precisión y monitorear el
pronóstico de la enfermedad. La secuenciación del transcriptoma
completo del tejido pulmonar de la autopsia es fundamental para
identificar los cambios característicos en el transcriptoma del
huésped y la diversidad microbiana única en el parénquima
pulmonar de pacientes con COVID-19 grave.12].
En cuanto al síndrome respiratorio de dificultad aguda
(SDRA), la validación del fenotipo vascular en las diferentes
causas representa una oportunidad para las terapias
dirigidas a los vasos, incluidas las prometedoras como el
ensayo de la suplementación con ANGPT1 en pacientes
con COVID-19 [13]. El estudio de los mecanismos celulares
y moleculares que subyacen a la regeneración alveolar
ineficaz en el SDRA y la fibrosis puede conducir a nuevas
terapias para promover la regeneración fisiológica,
acelerando así la restauración de la integridad de la
barrera, la resolución del edema, la eliminación
ventilatoria y la supervivencia en el SDRA y la prevención
de la fibrosis en el SDRA fibroproliferativo y fibrosis
pulmonar idiopática [14]. Los estudios histopatológicos de
pacientes fallecidos con SDRA causado por el SARS-CoV-2
nos ayudan a comprender el patofenotipo trombótico del
SARS-CoV-2. El ARDS se asocia con una mayor expresión de
N9P en el endotelio pulmonar y la colocalización de N9P-
fibrina en la luz de las arterias pulmonares.15]. Además,
una asociación entre la expresión de N9P en el pulmón
Se observó una correlación clínicamente relevante
con los datos histopatofenotípicos que relacionan la
disfunción del endotelio vascular pulmonar con la
fracción de espacio muerto y se ha descrito una
nueva vía por la cual NEDD9 puede regular la
microtrombosis pulmonar: la formación de un
complejo proteico con la subunidad β3 de la
integrina αvβ3 [dieciséis].
Formalización del intercambio interdisciplinario: hoja de ruta para
optimizar los resultados en pacientes críticos
Ciertamente, la compartición clínico-diagnóstica debe
extenderse a los procedimientos de biopsia y aspiración con
aguja fina (PAAF) —en su caso, junto con los radiólogos— con
Rapid On-Site Assessment (ROSA) y diagnóstico provisional
inmediato. Esta experiencia colaborativa también debe
implementar la comunicación con pacientes y familiares para
compartir caminos diagnóstico-terapéuticos y desarrollar un
consenso dirigido a realizar autopsias incluso cuando haya
razones religiosas en contra, ofreciendo técnicas de autopsia
alternativas válidas.10].
Los hallazgos de las autopsias con respecto al SARS-
CoV-2 marcaron el comienzo de mejoras clínicas y la
comunicación entre patólogos e intensivistas, lo que
promueve una mejor comprensión de los mecanismos
patogénicos y las causas de muerte. Las conferencias
clínico-patológicas periódicas sobre casos de pacientes
críticos, ya sea con diagnóstico desconocido o progreso
terapéutico retrasado, presentan una plataforma ideal
para determinar otras posibilidades diagnósticas, como
análisis inmunohistoquímicos, patológicos moleculares
o incluso microscópicos electrónicos en biopsias o
muestras citológicas. Por lo tanto, se debe promover la
autopsia en casos fatales, seguida de discusión
interdisciplinaria y presentación de los hallazgos
patológicos. Finalmente, se debe promover la ciencia
clínica interdisciplinaria que involucre hallazgos
patológicos. Para proporcionar una plataforma
apropiada para tales esfuerzos,1). La recopilación de
datos y biomateriales a lo largo del tiempo es
obligatoria, ya que un estudio de autopsia demostró
diferencias en las causas de muerte después del
tratamiento a largo plazo de pacientes con COVID-19
en cuidados intensivos [dieciséis].
En conclusión, nuestro objetivo es mejorar el resultado del
paciente mediante la extrapolación de los estudios de autopsia
clínico-patológica. Es, por tanto, oportuno afirmar que en el
ámbito de una colaboración más estrecha entre patólogos e
intensivistas,'mors gaudet succurrere vitae'('la muerte se deleita
en ayudar a la vida') [5].
 Figura 1Vías para una estrecha colaboración entre intensivistas y patólogos
Detalles del autor
1Instituto
de Patología, Universidad de Ratisbona, Ratisbona, Alemania.
2Biobanco Central de Ratisbona, Universidad y Hospital Universitario de Ratisbona,
Ratisbona, Alemania.3Facultad de Medicina, Hospital Universitario de Ratisbona,
Ratisbona, Alemania.4Departamento de Ciencias Anatómicas, Histológicas,
Forenses y Ortopédicas, Instituto de Medicina Legal, Universidad Sapienza de
Roma, Viale Regina Elena 336, 00161 Roma, Italia.
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Nota del editor
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mapas publicados y afiliaciones institucionales.
Recibido: 18 julio 2022 Aceptado: 13 octubre 2022
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