Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua

Facultad de Ciencias Médicas

Semana 1
Carrera: Medicina
Componente: Patología médica II
Tema: Abordaje de la muestra y patrones morfopatológicos de las enfermedades infecciosas y no
infecciosas de pulmón, mediastino y pleura

Introducción
Durante el estudio sindrómico de las enfermedades debemos realizar un abordaje diagnóstico y
terapéutico con el objeto de reestablecer la salud del paciente, para ello, es necesario la participación de
un equipo multidisciplinario en el que sus miembros tengan empatía por la condición clínica de cada
persona, sostengan relaciones cordiales y adecuada comunicación durante el abordaje de cada caso.
Siendo este mismo patrón reproducible en el estudio de las enfermedades que afectan el sistema
respiratorio, mediastino y pleura.
Los procesos patológicos que afectan estos órganos incluyen desde anomalías por defectos en el
desarrollo, procesos no neoplásicos y algunas neoplasias; y en muchas de estas enfermedades será
preciso un estudio patológico. Como ya se ha discutido en este componente, durante el cuarto semestre,
la autopsia, la biopsia y la citología son métodos habituales de estudio en patología.
Aunque el análisis histológico de la biopsia y la citología siguen siendo la base del diagnóstico de algunos
procesos patológicos, especialmente los de origen neoplásicos, sabemos que el estudio morfológico
convencional tiene límites inherentes: al no poder determinar la naturaleza y el tejido de origen de un
tumor poco diferenciado, y cuando comparten patrones morfológicos similares (p. ej., diversas leucemias
agudas y linfomas). Estas limitaciones han estimulado la aplicación generalizada de técnicas auxiliares
en el diagnóstico morfológico como: histoquímica, inmunohistoquímica, inmunofluorescencia de tejidos
y la citometría de flujo, que se pueden utilizar para establecer diagnósticos más precisos. Otra modalidad
en rápida expansión es el diagnóstico molecular, que se utiliza cada vez más para identificar tumores
susceptibles de tratamiento con la denominada terapia dirigida. (Robbins & Cotran, 2018)
Métodos histológicos de diagnóstico
En el sistema respiratorio inferior, se pueden realizar varios tipos de biopsia. Gal (2018) ha comentado
que la biopsia pulmonar es ampliamente reconocida como una valiosa herramienta para el diagnóstico y
manejo de diversos trastornos pulmonares, al mismo tiempo, los diversos procedimientos actualmente
en uso, como la biopsia pulmonar abierta (toracotomía), la biopsia toracoscópica asistida por video
(videotoracoscopía), la biopsia pulmonar transbronquial con broncoscopio rígido o flexible y la
criobiopsia, pueden ser diagnósticos cuando se realizan en las circunstancias apropiadas.
Aunque la broncoscopía rígida se introdujo justo antes de finales del siglo XIX, se utilizó principalmente
para la visualización de las vías respiratorias grandes sin confirmación patológica. (Farver, 2018). Antes
de 1964, la valoración de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas se efectuaba de manera
exclusivamente histológica, mediante biopsia quirúrgica por toracotomía. A partir de ese año, Andersen
et al, describieron por primera vez la biopsia transbronquial. Desde ese momento, el avance en el
diagnóstico de las enfermedades pulmonares, sobre todo de las intersticiales crece de manera
exponencial, usando no solo nuevos métodos en la obtención de muestras para estudio histológico, sino
también empleando criterios clínicos, epidemiológicos, radiológicos y de laboratorio. (Salvador &
Alcolea, 2018)
Por tanto, actualmente se dispone de tres métodos para obtener biopsias del tejido pulmonar: la biopsia
transbronquial, la criobiopsia y la biopsia quirúrgica.

Biopsia transbronquial: es un tipo de biopsia que se obtiene actualmente mediante el uso de un

broncoscopio flexible, por medio de dos tipos de fórceps, con o sin dientes. Las muestras de biopsia miden
de 5-20 mm2, se recomienda tomar entre 5 y 6 fragmentos, debiendo contener, al menos, 20 alvéolos en
cada tejido biopsiado para una correcta interpretación por el patólogo. (Salvador & Alcolea, 2018)

Indicaciones: enfermedades con afectación centrolobulillar: neumonía organizada, histiocitosis de células

de Langerhans, neumonitis por hipersensibilidad, infecciones virales y fúngicas y trastornos menos
comunes como linfangioleiomiomatosis y proteinosis pulmonar alveolar.
Enfermedades con afectación linfática pulmonar: neoplasias primarias y metastásicas, enfermedades
granulomatosas como sarcoidosis y sus diagnósticos diferenciales. (Salvador & Alcolea, 2018)

La broncoscopía también es válida para el estudio de lesiones del mediastino medio con afectación
pulmonar asociada, y para realizar punción de adenopatías. (Keita1& Dolz, 2020)

Biopsia con aguja gruesa: tipo de biopsia donde se utiliza una aguja de calibre mayor que el de la guja
fina, usualmente calibre: 11 a 18, y se utiliza para extraer cilindros de tejido, para su examen patológico.
Se puede auxiliar de métodos de imagen en caso de lesiones no palpables. Actualmente se puede usar en
el abordaje de masas intratorácicas sospechosas de neoplasia procedentes de pulmón y mediastino,
mostrando en algunos casos mayor utilidad que la aguja fina. No obstante puede presentar defectos por
aplastamiento.(Castro, Gendris, 2021)

Criobiopsia: tipo de biopsia que se obtiene mediante una criosonda introducida por el canal de trabajo
de un broncoscopio rígido o flexible, según el cual, un gas comprimido liberado a un alto flujo,
rápidamente se expande y enfría por debajo del punto de congelación y luego se recupera con el tejido
pulmonar que se ha congelado. Este tejido se descongela en solución salina y luego se transfiere a
formalina y se procesa de forma rutinaria para la evaluación
histológica. Las muestras de biopsias miden de 43 y 64 mm2. Se recomienda tomar 4 fragmentos para su
abordaje morfológico. (Salvador & Alcolea, 2018); (Colby&Tomasseti, 2017)

Indicaciones : sin una clara indicación actual, sin embargo, se ha utilizado en el contexto de enfermedades
pulmonares intersticiales, lesiones nodulares, trasplante de pulmón para valorar cambios por rechazo,
pacientes inmunocomprometidos y variadas neoplasias benignas y malignas, siendo particularmente útil
para tumores endobronquiales exofíticos grandes. (farver, 2018, p.9); (Salvador & Alcolea, 2018, p.
3955)

Biopsia quirúrgica: es un procedimiento quirúrgico realizado por medio de toracotomía (biopsia abierta)
o videotoracoscopia.

Indicaciones: proporcionar un diagnóstico confiable mediante la evaluación histológica de una

enfermedad pulmonar intersticial difusa, en la que la integración multidisciplinaria de los datos
radiológicos, clínicos, epidemiológicos y aquellos proporcionados por el lavado broncoalveolar y/o la
biopsia transbronquial no hayan sido suficientes para alcanzar un diagnóstico etiológico o para excluir
procesos neolpásicos o infecciosos que puedan simular tales enfermedades. (Salvador & Alcolea, 2018,
p. 3955) Esta biopsia en su forma de minitoracotomía podría ser útil en el abordaje de masas
mediastinales. (Keita1& Dolz, 2020)
La viodeotoracoscopía es actualmente el estándar de práctica para obtener tejido
pulmonar en la evaluación de enfermedades pulmonares intersticiales,
cáncer de pulmón primario y otras lesiones masivas, debido a la disminución de las complicaciones
posoperatorias. (farver, 2018,) Sobre todo si la comparamos con la mayor morbimortalidad de la
toracotomía.

Otras formas de abordaje para masas de mediastino son: mediastinotomía, mediastinoscopía, y

esternotomía, esta última para un mejor acceso a las masas en esta localización. (Keita1& Dolz, 2020) . La
videotoracoscopía y mediastinoscopía resultan útiles en el abordaje de masas mediastinales para evitar
el artefacto por aplastamiento generado por la biopsia con aguja gruesa.

Comparación de los tipos de biopsia pulmonar en su aspecto micrsocópico

Biopsia transbronquial (a), criobiopsia (b) y biopsia pulmonar abierta (farver, 2018, p.9)
Métodos citológicos de diagnóstico

Los métodos citológicos actualmente disponibles para estudiar la patología pulmonar son: citología de
esputo, lavado broncoalveolar, cepillado bronquial, lavado bronquial, frotis citológico del derrame
pleural y citología aspirativa con aguja fina percutánea/endobronquial), esta última puede ser útil para
masas de pulmón y mediastino. (Rao& Rao, 2014). Esta variedad de métodos de recolección disponibles
en su mayoría durante un procedimiento de broncoscopía representa una de las principales fortalezas
de dicho procedimiento, pues, cuando se realizan juntos, se complementan y aumentan la sensibilidad
general para el diagnóstico.(Vanden&Yarmus,2016)

Independientemente del método empleado en la obtención de la muetra, el objetivo del estudió se centra
en el examen minucioso del frotis celular para evaluar la morfología y organización de las células,
identificando los cambios que me permitan descartar la posibilidad de una neoplasia maligna y menos
frecuente proceso no neoplásicos.

Citología de esputo: es un tipo de citología exfoliativa (procedimiento que se enfoca en las células que han
sido obtenidas por medio de raspado o pelado de superficies epiteliales o mesotelio), y en el caso
particular de la citología de esputo se basa en el desprendimiento espontáneo de células derivadas del
revestimiento epitelial de las vías respiratorias inferiores y pulmón hacia una cavidad de donde pueden
extraerse por medio no invasivos. Es un método simple, preciso, confiable, para enfermedades
premalignas y malignas y ciertas afecciones no cancerosas. Se puede recolectar de dos maneras: esputo
producido espontáneamente temprano en la mañana y esputo inducido por nebulizaciones con solución
salina o inducido por broncoscopia. (Bandyopadhyay & Pal, 2022)

Lavado bronquial: es una técnica segura, simple y mínimamente invasiva que consiste en el lavado del
árbol bronquial con solución salina a través del canal interno del broncoscopio, para obtener muestras
citológicas de las áreas fuera del alcance del cepillo bronquial, esta técnica es ampliamente aceptada
para evaluar la morfología celular. La toma de este tipo de muestras es asistida por broncoscopía y puede
proveer información útil en la evaluación de lesiones neoplásicas del pulmón. (Rao& Rao, 2014)

Cepillado bronquial: en una técnica mínimamente invasiva realizada con el cepillo bronquial durante la
broncoscopía, con el objeto de obtener una muestra citológica de una lesión endobronquial, generando
material que posteriormente será extendido en una lámina portaobjeto para su proceso y diagnóstico
citológico.(Vanden&Yarmus,2016).

La evaluación citológica de ambas muestras obtenidas

mediante lavado y cepillado bronquial de las vías respiratorias ofrece información excelente y precisa
sobre la lesión, así como sobre el sitio de la misma; al mismo tiempo mejora el rendimiento diagnóstico
de diversas enfermedades pulmonares. (Bandyopadhyay & Pal, 2022)

Lavado broncoalveolar: técnica mínimamente invasiva realizada durante la broncoscopía con el

propósito de obtener el producto celular del lavado de las vías respiratorias distales.
.(Vanden&Yarmus,2016) Es ésta considerada una herramienta útil en el diagnóstico citológico de
pacientes con enfermedades pulmonares intersticiales (EPI), que pueden compartir algunas
manifestaciones clínicas, radiográficas y patológicas, no obstante, tienen diferencias en su etiología
subyacente, a nivel molecular, fisiopatología y pronóstico, además se utiliza en la evaluación de pacientes
inmunocomprometidos con infiltrados pulmonares o sospecha de neumonía.
Se pueden realizar en esta muestras varios estudios diagnósticos, como: recuento diferencial de células,
estudios microbiológicos (para detectar enfermedades micobacterianas y fúngicas) y citopatología.
En citopatología el análisis se basa en la identificación o exclusión de un patrón celular
predominantemente inflamatorio (aumento de linfocitos, eosinófilos y/o neutrófilos) puede respaldar
un tipo específico de enfermedades pulmonares intersticiales o ayudar a reducir el diagnóstico
diferencial. (Chang & Tsai, 2020)

Frotis citológico del derrame pleural: Método citológico utilizado para evaluar cualquier sospecha de
malignidad a través de la examinación de la morfología celular y su organización arquitectural previo
centrifugación y tinción del material del derrame. (Robbins, 2018) La radiografía de tórax puede mostrar
el derrame si éste es superior a 75 cc. (Pérez & Barrios, 2014)
La discriminación entre derrame pleural maligno y derrame pleural benigno es necesario para establecer
la etiología de la enfermedad y diseñar estrategias de tratamiento adecuadas La citología del líquido
pleural en conjunto con análisis microbiológicos, y otros estudios nos pueden aportar información de
esta naturaleza. (Pérez & Barrios, 2014)

En situaciones clínicas donde la sospecha del derrame es de origen maligno, La citología, el bloque celular
y las técnicas auxiliares (inmunohistoquímica, citometría de flujo y pruebas moleculares) juegan un
papel importante en el diagnóstico, estatificación del proceso maligno y por supuesto en la orientación
del tratamiento.
Citología aspirativa con aguja fina percutánea/endobronquial:
La citología aspirativa con aguja fina (CAAF), también conocida como biopsia por aspiración con aguja
fina (BAAF), consiste en la aspiración de células obtenidas por punción de órganos superficiales y
profundos con el uso de agujas de pequeño calibre (calibre 22) y variada longitud (de 5 a 20 cm), seguida
de un examen citológico de la muestra teñida; usualmente, después de la detección de una masa palpable
o bien de una lesión sospechosa de malignidad identificada a través de métodos de imagen (ecografía,
tomografía o resonancia).

Los primeros reportes del uso de la aguja fina se realizaron en el Hospital John Hopkins, por Guthrie,
quien realizó un estudio sistemático de frotis celulares de punción de ganglio linfático en
1921.(Diamantis & Magiorkinis, 2009). Actualmente su uso es amplio y la mayoría de los procedimientos
se recolectan utilizando técnicas guiadas por imagen (ecografía, tomografía, resonancia magnética). En
lesiones torácicas de difícil acceso estas técnicas se pueden realizar a través de aguja fina transtorácica
guiada por tomografía y por medio de aguja fina transbronquial, igualmente guiada por tomografía, esta
guía permite la localización precisa de la aguja en la lesión bajo visualización en tiempo real, rápida,
indolora y rentable, alta precisión y bajas tasas de complicaciones, que hacen de este procedimiento una
de las opciones iniciales para evaluar lesiones de masa sospechosas de malignidad de órganos profundos
intratorácicos (pulmón, mediastino).(Pachori & Toor, 2020, p. 137) Sin embargo cuando la masa de
mediastino es sospechosa de timoma la aguja fina está contraindicada, debido al alto riesgo de
diseminación a través del trayecto de la guja. (Keita1& Dolz, 2020)

Habiendo considerado algunos aspectos generales de los tipos de biopsias en el abordaje de lesiones
pulmonares, pleurales y mediastínicas, ahora plantearemos las principales características morfológicas
de las neoplasias en los sitios de estudio y los patrones morfológicos comunes a procesos infecciosos que
pueden afectar pulmón, mediastino y pleura.

Tipos de respuesta inflamatoria ante las infecciones y patrón neoplásico

Existen cinco patrones de respuesta tisular ante las infecciones, a pesar de la gran diversidad molecular
de los patógenos que pueden afectar los tejidos de los pacientes. (Robbins, 2018, p. 348) Cada uno de
estos patrones pueden identificarse con mayor o menos dificultad en los diversos tipos de biopsias que
se emplean durante el abordaje diagnóstico de los procesos patológicos de pulmón, pleura y mediastino
al considerar sus principales indicaciones y limitaciones.
Patrones de respuesta tisular ante las infecciones:
 Inflamación supurativa  Inflamación mononuclear y  Necrosis tisular
(purulenta) granulomatosa

 Inflamación  Reacción citopático-  Inflamación

mononuclear y citoproliferativa crónica y
granulomatosa cicatrización

Con respecto a los patrones neoplásicos, aplican las características morfológicas propias de las
neoplasias benignas y malignas, entre las cuales están: diferenciación y anaplasia, velocidad de
crecimiento, invasión local y metástasis; sin embargo en la evaluación morfológica microscópica,
consideraremos preferencialmente la diferenciación y la anaplasia para clasificarla como benigna o
maligna, sobre todo en biopsias pequeñas como la biopsia bronquial. Por otro lado, debemos recordar
que algunas de las características de la neoplasias serán mejor evaluadas en muestras producto de
biopsias abiertas (toracotomía), por ejemplo la invasión local y el estado delos márgenes quirúrgicos, ya
que obtenemos el producto de una escisión.
Veremos algunos ejemplos de ambos tipos de patrones (patrón inflamatorio y patrón neoplásico).

Biopsia transbronquial Puede brindar información útil en el

patrón granulomatoso

Tipo de patón granulomatoso:

acumulación de macrófagos activados,
denominados «macrófagos epitelioides»,
quienes al mismo tiempo pueden
fusionarse y dar origen a las células
gigantes multinucleadas. Los
granulomas pueden o no presentar una
zona central de necrosis caseosa.

Criobiopsia y biopsia transbronquial con inflamación crónica y cicatrización: se caracteriza por presentar
las características propias de la inflamación crónica, que puede evolucionar a una curación completa o
a la formación de abundante tejido cicatricial
Según esta imagen la criobiopsia nos permite analizar una muestra de mayor tamaño y tener por tanto,
una visión panorámica más amplia del tejido y tipo de patrón inflamatorio,
 Patrón neoplásico caracterizado por
pequeños grupos de células cohesivas y
otras individuales presentando
hipercromasia, aumento en la relación
núcleo/citoplasma e irregularidad
nuclear en ambos tipos de citologías

Inflamación supurativa (purulenta): es causada sobre todo por bacterias piógenas, el mecanismo
asociado a este patrón es un aumento de la permeabilidad vascular e infiltración sobre todo de leucocitos
neutrófilos; se asocia la formación de pus (necrosis licuefactiva), y las lesiones pueden muy pequeñas o
afectar la estructura completa de un órgano; por ejemplo, neumonía lobar, absceso pulmonar o
extrapulmonar.

Inflamación mononuclear y granulomatosa: se caracteriza por la presencia de infiltrados intersticiales

difusos, predominantemente mononucleares, y cuando aparecen de forma aguda suelen ser
consecuencia de una respuesta frente a los virus, bacterias o parásitos intracelulares. Este patrón
inflamatorio también puede ser provocado por helmintos y espiroquetas.
El tipo predominante de célula mononuclear depende de la respuesta inmunitaria del
huésped frente al organismo.
a. En lesiones primarias o secundarias de la sífilis: predominan células plasmáticas
b. En infección por VHB y en infecciones víricas cerebrales: predominan los linfocitos
La inflamación granulomatosa: tipo especial de inflamación mononuclear causada frecuentemente por
patógenos resistentes a la erradicación (M. tuberculosis, Histoplasma capsulatum, huevos de
esquistosoma), capaces de inducir potentes respuestas inmunitarias mediadas por linfocitos T.

Reacción citopático-citoproliferativa: Patrón habitualmente producido por virus. Los cambios

morfológicos se caracterizan por presentar necrosis o proliferación celular y escasa inflamación.
Cambios citopáticos: se refiere a los cambios de la morfología celular provocados por el virus y tienen
relación con su forma de replicación intracelular, dando origen a inclusiones virales intracelulares (virus
de herpes y adenovirus), pueden inducir fusión y origen a células gigantes multinucleadas (policariones)
como el virus del herpes y sarampión; formación de vesículas por lesiones celulares focales que producen
desprendimiento celular/herpes, inducción de proliferación de células epiteliales (verruga vulgar/VHP
y molusco contagioso/poxvirus) y desarrollo de neoplasias malignas/VPH, EBV.

Necrosis tisular: En este patrón la lesión o destrucción tisular es el rasgo patológico más prominente, con
o sin respuesta inflamatoria algunos ejemplos: Necrosis gangrenosa: Por clostridium perfringens,
Corynebacterium diphtheriae y Necrosis licuefactiva: entamoeba histolítica.

Inflamación crónica y cicatrización: dicho patrón se caracteriza por presentar las características propias
de la inflamación crónica, que puede evolucionar a una curación completa o a la formación de abundante
tejido cicatricial. Por ejemplo, las infecciones crónicas por el virus de la hepatitis B (VHB) pueden
provocar cirrosis hepática, siendo ésta la principal causa de las anomalías funcionales y arquitecturales.
Otros ejemplos: fibrosis de la vejiga urinaria por esquistosomiasis, pericarditis fibrinosa constrictiva de
la tuberculosis.

Los patrones descritos se pueden presentar combinados en un mismo huésped en respuesta a procesos
infecciosos como en respuesta a causas de origen desconocido. Por otro lado, algunos pacientes
inmunocomprometidos no experimentarán patrón específico de reacción, favoreciendo, por tanto, la
propagación del patógeno.
En nuestro medio, e instituciones públicas y privadas la biopsia por broncoscopía en conjunto con el
lavado bronquial y el cepillado constituye el abordaje primario de la mayoría de los procesos pulmonares
neoplásicos y algunos de naturaleza no neoplásica. Con respecto a la aguja fina, sabemos que es una
práctica de mucha utilidad y constituye el abordaje inicial en ciertos órganos como tiroides, no obstante,
no es así en pulmón o mediastino, en todo caso existe la biopsia con aguja gruesa, método que se usa
cada vez con más frecuencia.
La criobiopsia, también se usa en el abordaje de las patologías pulmonares, en ciertas instituciones con
mayor tecnología.

Referencias

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