HIPERPLASIA SUPRARRENAL
cionando a uno u otro sexo según los es-
CONGÉNITA
B. Cánovas Gaillemin, O. González-Albarrán y R. García Robles
Servicio de Endocrinología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
Introducción
La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC)
engloba un conjunto de enfermedades ge-
néticas de transmisión autosómica recesi-
va, con penetrancia variable, y que con-
llevan un trastorno en la esteroidogénesis
suprarrenal. Puede afectarse la síntesis de
glucocorticoides, mineralocorticoides y an-
drógenos originando un grupo heterogé-
neo de cuadros clínicos que pueden pre-
sentarse en los diversos períodos de la
vida.
Fisiopatología
La glándula suprarrenal sintetiza a partir
del colesterol tres tipos de hormonas: glu-
cocorticoides (zona fascicular), mineralo-
corticoides (zona glomerular) y andróge-
nos (zona reticular). En esta síntesis
participan una serie de enzimas, alguna
de las cuales son comunes y otras espe-
cíficas de cada una de ellas.
El hipotálamo secreta el factor de libera-
ción de corticotropina (CRF) que actúa so-
bre la adenohipófisis liberando cortico-
tropina (ACTH). Esta hormona controla la
esteroidogénesis en la glándula suprarre-
nal al estimular la conversión de coleste-
rol a pregnenolona. El cortisol regula la se-
creción de CRF cerrando de esta forma el
sistema hipotálamo-hipófisis-suprarrenal.
La síntesis de aldosterona depende en me-
nor medida de la ACTH y es regulada fun-
damentalmente por el sistema renina-an-
giotensina y los niveles plasmáticos de
potasio.
La esteroidogénesis en la glándula supra-
rrenal queda reflejada en la figura 1.
El bloqueo en la acción de alguna de las
enzimas implicadas en la síntesis del cor-
tisol libera a la ACTH de la inhibición que
Medicine 2000; 8(21): 1120-1125
1120
sobre ella ejercen los diversos esteroides
aumentando su concentración plasmática.
El aumento de ACTH estimula el creci-
miento y la función de la corteza supra-
rrenal con la intención de mantener cifras
de cortisol plasmáticas adecuadas. Este au-
mento produce un exceso en la síntesis de
otros esteroides producidos por vías al-
ternativas no afectadas por el defecto en-
zimático que darán lugar a diversas ma-
nifestaciones clínicas. Al mismo tiempo se
produce una hiperplasia de la corteza hi-
perestimulada, por lo que el conjunto de
estos trastornos se conoce con el nombre
de hiperplasias suprarrenales congénitas.
Todas las enzimas que participan en la es-
teroidogénesis son citocromos (P450c) ex-
cepto la 3 β-hidroxiesteroidehidrogenasa
(3 β-HSD). Las enzimas 3 β-HSD, 21 y 17
β-hidroxilasa son citosólicas y el resto mi-
tocondriales1.
Manifestaciones clínicas
Dependiendo de la gravedad del trastor-
no enzimático, pueden predominar los
efectos de la deficiencia de esteroides en
cuya formación interviene la enzima o los
efectos de la producción excesiva sinteti-
zados por vías alternativas no bloqueadas.
Algunos defectos son incompatibles con la
vida, mientras que otros se detectan en la
edad adulta o pasan desapercibidos.
Los defectos más graves se manifiestan en
el feto, suelen afectar a las primeras en-
zimas de la esteroidogénesis, y en ellos
predomina la clínica de hipocortisolismo
con insuficiencia suprarrenal. En casos me-
nos graves el exceso de ACTH permite
mantener el cortisol basal dentro de lími-
tes normales presentando sólo la clínica
ante situaciones de estrés.
Las suprarrenales comienzan a funcionar
en el feto hacia la semana 10-12 de vi-
da, en el mismo momento en el que co-
mienza a diferenciarse el seno urogenital;
esta diferenciación es bipotencial evolu-
tímulos hormonales que reciba. La mayo-
ría de los casos de HSC presentan
hiperproducción de andrógenos con virili-
zación variable del feto femenino (pseu-
dohermafroditismo femenino). En otros
casos hay un defecto en la síntesis de an-
drógenos produciendo falta de masculini-
zación del feto masculino (pseudoherma-
froditismo masculino).
En determinados casos se produce au-
mento de la síntesis de esteroides con pro-
piedades mineralocorticoides que induci-
rá hipertensión arterial e hipopotasemia.
En caso de deficiencia se produce pérdi-
da de sal con hipotensión.
Se han descrito al menos seis déficits en-
zimáticos en la esteroidogénesis supra-
rrenal presentando cada uno de ellos di-
versas formas clínicas 2. Las enzimas
deficitarias pueden ser: 21-hidroxilasa, 11
β-hidroxilasa, 3 β-HSD, 17α-hidroxilasa,
colesterol desmolasa y 17-20 liasa.
Déficit de 21-hidroxilasa
Es la forma clínica más frecuente repre-
sentando aproximadamente un 92% de
los casos3. Su prevalencia es de 1/5.000/
15.000 según poblaciones.
Genética
El gen que codifica esta enzima se en-
cuentra situado en el brazo corto del cro-
mosoma 6, en la región 6p23, dentro del
locus de los antígenos de clase III del sis-
tema HLA.
Este gen se conoce como CYP21B y sus
anomalías pueden ser debidas a: muta-
ciones puntuales 4,5 suyas o del gen
CYP21A (60%-70% de los casos), grandes
conversiones génicas6,7 como consecuen-
cia de la inclusión de material génico del
gen CYP21A (10%), y a deleciones géni-
cas que forman un complejo híbrido de 30
kilobases pseudogen-gen (25%).
Existe una clara relación entre la anoma-
lía génica y la expresión fenotípica de la
enfermedad que varía según la mutación
la actividad enzimática (0% en las formas
pierde-sal, 25%-50% en las formas no clá-
sicas) pudiendo participar otros factores
genéticos o ambientales8-11. Esta teoría no
es compartida universalmente12.
Las formas clásica y no clásica de hiper-
plasia suprarrenal congénita se asocian

Colesterol
P450scc
P450c17
5 Pregnenolona
3b-HSD
P450c17
Progesterona
P450c21
11 Desoxicorticosterona
P450c11
Corticosterona
Aldosterona
Fig. 1. Esteroidogénesis suprarrenal. P450scc: 20-22 desmolasa; P45c17: 17-α-hidroxilasa; 3B-HSD: 3β-hidroxiesteroidehidrogenasa; P450c21: 21-hidroxilasa; P450c11: 11-hidroxilasa.
con diferentes combinaciones de haploti-
pos del sistema HLA (HLA-Bw47; DR7 se
asocian a la forma clásica y los HLA-B14;
DR1 con la forma no clásica). La forma
clásica resultaría de la presencia de dos
alelos intensamente afectados, y la forma
no clásica de la presencia de dos alelos
medianamente afectados o de la presen-
cia de uno de ellos muy dañado13.
Clínica
Tienen dos formas clínicas de presenta-
ción: la forma clásica y la forma no clási-
ca o de presentación tardía.
Forma clásica
Su incidencia mundial es de 1/14.199 re-
cién nacidos (RN) vivos y es la forma clí-
nica de mayor frecuencia. Presentan un
déficit de mineralocorticoides y glucocor-
ticoides con hiperandrogenismo.
Existen dos formas clínicas: a) con pérdi-
da de sal que afecta a la capa glomerular
y fascicular, y b) sin pérdida de sal (anti-
gua virilizante pura) que afecta únicamente
P450c17
17-OH-Pregnenolona
3b-HSD
17-OH-Progesterona
P450c21
11 Desoxicortisol
P450c11
Cortisol
la capa fascicular. Ambas cursan con
aumento de metabolitos previos a la defi-
ciencia enzimática: progesterona, 17 hi-
droxiprogesterona (17 OHP), androsten-
diona y testosterona.
Forma con pérdida de sal. Representa un
75%-85% del total y se debe al déficit en
la síntesis de mineralocorticoides que pue-
de originar un cuadro clínico de deshi-
dratación hiponatrémica, shock hipovolé-
mico, acidosis metabólica e hipercalemia,
junto con niveles elevados de renina plas-
mática.
Se presenta durante las primeras semanas
de vida, comienza con insuficiencia su-
prarrenal progresiva, virilización del feto
femenino y en el caso de varones es la
única manifestación clínica, ya que el hi-
perandrogenismo fetal no tiene traducción
clínica en el período neonatal.
Entre los mecanismos que originan este
síndrome, además del defecto de minera-
locorticoides, se encuentra el aumento de
17 hidroxiprogesterona que actúa a nivel
del túbulo renal inmaduro del RN como
antagonista de los mineralocorticoides. Las
HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA
Dehidroepiandrosterona
3b-HSD
4 Androstendiona
Testosterona
necesidades de mineralocorticoides y la
clínica mejoran con la edad debido a la
maduración renal14.
Forma sin pérdida salina. Supone un
15%-25% y se caracteriza por las mani-
festaciones clínicas de hiperandrogenis-
mo.
En fetos femeninos se manifiesta con un
cuadro de pseudohermafroditismo feme-
nino presente ya en las primeras semanas
de vida intrauterina. Los derivados de es-
tructuras mullerianas no presentan alte-
raciones: útero, ovarios, trompas y dos ter-
cios internos de vagina. Estas pacientes
presentan diferentes grados de malfor-
mación de genitales externos que pueden
variar desde una hipertrofia del clítoris a
una completa masculinización de genita-
les externos con ausencia de testículos. En
edades más avanzadas presentan cuadros
de pseudopubertad precoz que si se pro-
longa puede desencadenar una auténtica
pubertad precoz con clínica de hiperan-
drogenismo y ausencia del desarrollo ma-
mario.
1121
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS (VII)

En varones el cuadro no se manifiesta has- TABLA 1

ta pasado el período neonatal. Presentan Manifestaciones clínicas y valoraciones hormonales en las diversas formas
de hiperplasia suprarrenal congénita
clínica de pseudopubertad precoz con ma-
crogenitosomía. En estos pacientes du- 21OH
rante el período neonatal se puede pre- No pérdida Pérdida No 11β-OH 3β-HSD 17 OH
sentar un síndrome pierde-sal intenso de sal de sal clásica
dado el diagnóstico tardío por la ausencia Hormonas
de otros signos. 17-OH-progesterona +++ +++ +++* + N N
11-desoxicortisol N N N +++* N N
Forma no clásica 17-OH-Pregnenolona N N N N +++* N

Su frecuencia es muy elevada en la raza ∆4Androstendiona ++ ++ N/+ ++ N N

blanca estimándose en un 1%, y superior DHEA N/+ N/+ N/+ N/+ +++* N
(1 de cada 30) en ciertas poblaciones como Renina N/+ +++ N N/– N/+ N
los judíos Ashkenazis15. 17ks urinarios +++ +++ + +++ ++ N
Se caracteriza por hiperandrogenismo va-
Clínica
riable de manifestación en la infancia, ado-
Pseudohermafroditismo
lescencia e incluso edad adulta. Nunca pre- femenino Sí Sí No Sí No No
sentan síndrome de pérdida salina ni
Pseudohermafroditismo
virilización. masculino No No No No Sí Sí
En varones puede presentarse como un Pérdida de sal No Sí No No Sí Alcalosis
cuadro de pseudopubertad precoz de evo-
Hipertensión arterial No No No Sí No Sí
lución lenta en la infancia o bien estar en-
Virilización posnatal Sí Sí Sí Sí Sí No
mascarado por el hiperandrogenismo fi-
siológico en adultos diagnosticándose *Postestímulo con hormona hipofisaria corticotropina (ACTH). DHEA: dehidroepiandrosterona.

únicamente a través de alteraciones ana-

líticas o estudios genéticos. En mujeres
puede presentarse como: pubarquía pre-
coz, trastornos del ciclo menstrual, hirsu-
tismo (5%-6% de las mujeres hirsutas),
acné e infertilidad4,5.
Existe una forma de HSC llamada crípti-
ca 16-18 caracterizada por carecer de tra-
ducción clínica del hiperandrogenismo
diagnosticándose únicamente por los va-
lores hormonales.
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza por la sospecha
clínica y la determinación de niveles plas-
máticos de 17 hidroxiprogesterona basal
o tras estímulo con tetracosáctido (1-24
ACTH)3 (tabla 1).
Diagnóstico de la forma clásica
Neonatal. Presencia de genitales ambiguos
en un RN genéticamente femenino, pre-
sencia de un síndrome pierde-sal (no siem-
pre), o ante un individuo con familiares
afectos. Se confirma mediante la deter-
minación de niveles plasmáticos basales
de 17 hidroxiprogesterona siendo siempre
superiores a dos derivaciones estándar de
la población normal no precisando prue-
ba de estímulo con ACTH.
Infancia y adolescencia. Presenta un cua-
dro clínico de hiperandrogenismo y el
diagnóstico se confirma realizando una
prueba de estímulo con 0,25 mg de ACTH
para 17 hidroxiprogestrona obteniendo va-
lores a los 60 minutos superiores a dos
derivaciones estándar de la población
normal (> 50 nmol/l)19,20.
Se pueden determinar los haplotipos del
sistema HLA y estudiar las deleciones, mu-
taciones y conversiones a nivel del gen co-
dificador de la enzima 21 hidroxilasa.
Diagnóstico prenatal 21,22. Se realiza en
mujeres embarazadas afectas o con otros
hijos afectos23. Se realiza biopsia de ve-
llosidades coriales en la 10a semana fetal
para determinar el sexo y realizar el es-
tudio génico. En caso de no poder reali-
zar dicha biopsia, se realiza una amnio-
centesis entre las 12 a-15 a semana para
cultivo de células fetales.
Diagnóstico de la forma no clásica
El diagnóstico se realiza por la sospecha
de hiperandrogenismo suprarrenal y se
confirma mediante la determinación de 17
hidroxiprogesterona basal y tras prueba
de estimulación con 0,25 mg de ACTH.
Los niveles de dicha hormona son supe-
riores a 50 nmol/l aunque siempre meno-
res a los obtenidos en la forma clásica. Los
pacientes con cifras entre 30 y 50 nmol/l
a los 60 minutos de la estimulación con
ACTH precisan de estudio genético.
Tratamiento
Sus objetivos son: frenar la hipersecreción
de ACTH responsable del hiperandroge-
nismo y virilización así como frenar la pér-
dida salina de las formas perdedoras de
sal22-24.
Estos pacientes requieren tratamiento du-
rante toda la vida y están expuestos a un
doble riesgo: a) los efectos del hiperan-
drogenismo si no se frena adecuadamen-
te, y b) los efectos de dosis suprafisioló-
gicas sobre el crecimiento y mineralización
ósea así como su repercusión sobre el fun-
cionalismo gonadal8,25-27.
Tratamiento prenatal de forma clásica
Se instaura tratamiento con dexametaso-
na (20 µg/kg/día) antes de la 6a semana
de embarazo (y se realiza biopsia de ve-
llosidades coriales en la 10a semana fetal
para determinar el sexo y realizar el es-
tudio génico). Si el feto es masculino se
suspenderá el tratamiento. Si el feto es
femenino se continuará el tratamiento só-
lo si está afectada. No está indicado el

1122

tratamiento en las formas no clásicas.
No incrementa los riesgos de hipertensión
ni diabetes gestacional en la madre y ca-
rece de efectos secundarios conocidos so-
bre el feto.
Tratamiento de la forma clásica
en período neonatal
Consiste en la administración de una do-
sis promedio de 10-15 mg/m2 de hidro-
cortisona dividida en dos o tres dosis, una
de ellas nocturna para disminuir el pico
de ACTH. Algunos autores tienden a dosis
inferiores para evitar la sobredosificación.
En las formas con pérdida salina se ad-
ministra junto a lo anterior 9αfluorhidro-
cortisona en dosis de 0,05-0,1 mg/día re-
partido en dos dosis y ClNa de 4 a 8
mEq/kg/día.
En caso de cuadro de pérdida salina se
procede a la expansión de volumen ex-
tracelular con suero fisiológico 20 cc/kg
de peso durante la primera hora. En caso
de acidosis se perfunde bicarbonato 1/6
molar a razón de 20 cc/kg durante la pri-
mera hora. A continuación se adminis-
trarán en forma de solución glucosada al
10% con suplementos de ClNa a razón
de 150 mEq/l las pérdidas y el manteni-
miento, durante 24 horas. Junto con lo
anterior se administrará hidrocortisona 2
mg/kg/6 horas.
Tratamiento de la forma clásica durante
la infancia, niñez, adolescencia y edad
adulta
Sus objetivos son frenar la hipersecreción
de ACTH y el hiperandrogenismo conco-
mitante, evitar la crisis de pérdida salina,
corregir quirúrgicamente las malforma-
ciones de genitales externos, y realizar so-
porte psicológico y orientación sexual
cuando sea preciso.
El tratamiento consiste en la administra-
ción de 18-22 mg/m2/día de hidrocortiso-
na. En las formas con pérdida salina se
administrará fluorhidrocortisona en dosis
de 0,05-0,1 mg/día repartida en dos do-
sis. Los suplementos con sal pueden sus-
penderse a partir del primer año al ma-
durar la función tubular renal.
Es necesario utilizar la menor dosis de hi-
drocortisona eficaz para permitir un cre-
cimiento y maduración ósea normal du-
rante la infancia así como un desarrollo
puberal y función gonadal normal duran-
te la adolescencia y la vida adulta3. Se con-
sidera que el tratamiento es eficaz cuan-
do los niveles de dehidroepiandrosterona
(DHEA) sean inferiores a 5 µg/dl, y los de
testosterona inferiores a 15 ng/dl. Estos
criterios son válidos para niñas prepube-
rales y puberales. En niños se determina
delta 4 androstendiona en lugar de tes-
tosterona recomendándose valores infe-
riores a 50 ng/dl.
En situaciones de estrés puede aparecer
una crisis adrenal por incapacidad de au-
mento de síntesis de cortisol. Durante las
infecciones intercurrentes se recomienda
doblar la dosis de hidraltesona y 9 alfa
fluorhidrocortisona por vía oral. Si exis-
tiesen vómitos, los glucocorticoides se ad-
ministrarían por vía intravenosa monito-
rizando iones y reponiendo según
pérdidas. En caso de intervención quirúr-
gica, se administran 1 mg de 9 α-fluorhi-
drocortisona por vía oral 6 horas antes de
la cirugía, seguida de hidrocortisona 1-2
mg/kg/6 horas y perfusión de suero glu-
cosalino.
En adolescentes, una vez finalizado el cre-
cimiento, puede administrarse una dosis
única nocturna de dexametasona 0,5-1
mg/día.
Se realizan controles trimestrales y a par-
tir de los 3-4 años se realizará bianual vi-
gilando edad ósea, peso y talla, así como
valores hormonales. Si el tratamiento es
incorrecto se realizará un control dos se-
manas después de la modificación.
Entre las posibles correcciones quirúr-
gicas de las malformaciones pueden
realizarse clitoroplastia y vaginoplastia
tras la determinación de cariotipo. Se
recomienda la cirugía en los dos o tres
primeros meses de vida, aunque en
ocasiones requieran reintervención en
la pubertad. El soporte psicológico
ade-cuado dependerá de las malforma-
ciones existentes y de su orientación
sexual.
Tratamiento de las formas no clásicas
del déficit de 21 hidroxilasa
Se tratan aquellas formas que presentan
síntomas importantes de hiperandroge-
nismo y éstos pueden tener repercusiones
sobre el crecimiento y maduración ósea
durante la infancia y niñez, o sobre la fun-
ción gonadal durante la adolescencia y
edad adulta16. El hirsutismo responde mal
al tratamiento con corticoides requiriendo
antiandrógenos asociados o no a estroge-
noterapia clásica.
HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA
Consejo genético
El consejo genético aporta a los padres in-
formación sobre la enfermedad, su evolu-
ción, su transmisión y las posibilidades de
diagnóstico y tratamiento prenatal. Debe
realizarse en toda familia con padres o al-
gún hijo afecto.
Si tienen un hijo con HSC se buscan mu-
taciones CYP21b en ambos progenitores,
y después se realizará diagnóstico prena-
tal. Cuando el caso index es uno de los
progenitores, se buscan mutaciones en
ambos cromosomas del progenitor afecto.
Si presenta una forma clásica o no clási-
ca pero con mutación grave en uno de
los cromosomas habrá que investigar
si el cónyuge es heterocigoto mediante
una prueba de ACTH con determinación
de 21 desoxicortisol. Si el resultado es ne-
gativo no se realiza diagnóstico prenatal
y si es positivo se investigan las muta-
ciones.
Déficit de 11β-hidroxilasa
La 11β-hidroxilasa es una enzima común
a la vía de síntesis de mineralocorticoides
y glucocorticoides que no interviene en la
síntesis de andrógenos. Regula la trans-
formación de desoxicorticosterona a cor-
tisona y de 11 desoxicortisol a cortisol. Su
déficit bloquea la síntesis de aldosterona
y de cortisol provocando una hipersecre-
ción de ACTH.
Genética
El gen responsable se encuentra en la re-
gión Q21-22 del brazo largo del cromoso-
ma 8 y se denomina CYP11B128. Se co-
nocen diversas mutaciones del gen (35
hasta la fecha) y no se han descrito con-
versiones génicas13. Las correlaciones en-
tre anomalías génicas y fenotipo no están
caracterizadas actualmente.
Clínica
Produce un cuadro de hiperandrogenismo
desde la vida intrauterina que puede ori-
ginar masculinización del feto femenino.
Nunca origina síndrome de pérdida salina
porque la deficiencia de aldosterona es
compensada por el exceso de desoxicor-
ticosterona que en épocas tardías puede
ocasionar hipertensión arterial (HTA)16.
1123
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS (VII)
Diagnóstico
El diagnóstico durante el período prenatal
se realiza como el descrito previamente
para el déficit de 21 hidroxilasa. Durante
el período neonatal el diagnóstico se rea-
liza ante la presencia de un RN de sexo
femenino con genitales ambiguos con ni-
veles plasmáticos de 11 desoxicortisol su-
periores a 15 ng/dl y niveles de 17 hidro-
xiprogesterona normales o discretamente
elevados. En neonatos varones el diag-
nóstico no se realiza si no pertenece a una
población de riesgo. Durante la infancia y
adolescencia el diagnóstico se realiza por
la aparición de signos de hiperandroge-
nismo. La HTA no siempre está presente
pero si apareciese obliga a descartar este
síndrome.
Tras la estimulación con 0,25 mg de ACTH
los niveles de 17 hidroxiprogesterona se-
rán normales o discretamente elevados y
los niveles de 11 desoxicortisol estarán
elevados por encima de 15 ng/ml16. La re-
lación delta 4 androstenediona/17 hidro-
xiprogesterona es superior a 1, pudiendo
diferenciarse así del déficit de 21 hidro-
xilasa donde se obtienen valores inferio-
res a 0,5.
Tratamiento
El tratamiento fetal y postnatal así como
la evolución clínica son similares a los de
las formas no perdedoras de sal del défi-
cit de 21-hidroxilasa.
Déficit de 3β-
hidroxiesteroidehidrogenasa
Es el tercer déficit enzimático por orden
de frecuencia responsable del cuadro clí-
nico de hiperplasia suprarrenal congénita.
Afecta a una enzima que se expresa en su-
prarrenales, gónadas, placenta y tejidos
como el hígado, tejido adiposo, piel y ri-
ñón.
Genética
Se hereda de forma autosómica recesiva
y afecta a dos genes (tipo I y tipo II) si-
tuados a nivel de la región p13 del cro-
mosoma 129-31. Los cambios en el tipo II
son los que producen los cuadros más
graves.
1124
Clínica
Esta enzima afecta a las tres vías de la sín-
tesis hormonal de la suprarrenal. La in-
tensidad del déficit enzimático puede dar
lugar a un cuadro clínico de pérdida de sal
con comienzo neonatal o a un cuadro clí-
nico sin pérdida salina con manifestacio-
nes tardías.
Si el déficit es intenso puede originar pseu-
dohermafroditismo masculino en varones.
Produce acumulación de productos delta
5, que tienen acción androgénica leve pu-
diendo ocasionar un cuadro clínico de hi-
perandrogenismo leve o moderado con es-
casa traducción clínica. Es la única causa
de HSC que puede producir ambigüedad
sexual en ambos sexos.
Diagnóstico
El diagnóstico se sospecha en el período
neonatal por cuadro de pérdida salina en
varón con pseudohermafroditismo mas-
culino o en niña sin malformaciones ge-
nitales. En neonatos puede ocasionar an-
drogenización en niñas. Se confirma
mediante la determinación de los valores
plasmáticos de 17 hidroxipregnenolona en
condiciones basales y a los 60 minutos de
estimulación con 0,25 mg de ACTH. Va-
lores superiores a 18 ng/dl son diagnósti-
cos. Otro criterio diagnóstico sería un
cociente 17 hidroxipregnenolona/17 hi-
droxiprogesterona superior a 10 tras estí-
mulo con ACTH (Ducornet, 1992). En
varones con pseudohermafroditismo mas-
culino la respuesta a la prueba de esti-
mulación con gonadotrofinas mostrará un
aumento de los niveles plasmáticos de
DHEA con respuesta disminuida de tes-
tosterona.
Otros déficits enzimáticos
Son déficits con una incidencia muy baja.
Déficit de 17α-hidroxilasa
El gen afectado se encuentra situado en el
cromosoma 10 y se denomina CYP17.
Es una enzima necesaria para la síntesis
de glucocorticoides y andrógenos. Si su ca-
rencia es importante dará lugar a un cua-
dro clínico de pseudohermafroditismo
masculino en un varón y fenotipo feme-
nino en las niñas. Puede originar HTA.
Existen formas clínicas más leves de re-
traso puberal con HTA en los niños30,31.
Se transmite por herencia autosómica re-
cesiva y el gen responsable se encuentra
a nivel del cromosoma 10 habiéndose des-
crito en la actualidad hasta una veintena
de mutaciones.
Déficit de colesterol desmolasa
Cuando es total es incompatible con la
vida, afectándose la síntesis de las tres vías
enzimáticas. El examen necrópsico del
feto muestra unas suprarrenales tremen-
damente hiperplasiadas por lo que se la
denomina hiperplasia lipoidea de las su-
prarrenales. Cuando el déficit es parcial
puede ser compatible con la vida, pre-
sentándose como un cuadro clínico de in-
suficiencia suprarrenal con pérdida salina
y fenotipo femenino en los dos sexos32.
El gen codificante se ha descrito en el cro-
mosoma 15 sin que se haya descrito nin-
guna mutación33.
Déficit de 17,20 liasa
Supone un 1% de HSC y sólo existen 12
casos censados. El gen alterado es el
CYP17 en el cromosoma 10.
Afecta únicamente a la vía de los andró-
genos, por lo que no cursa con hiper-
plasia suprarrenal y dará origen a un pseu-
dohermafroditismo masculino, sin afecta-
ción clínica o con retraso puberal de los
fetos femeninos.
Su tratamiento consiste en la administra-
ción de andrógenos o estrógenos según el
sexo para inducir la pubertad.
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