NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA

Bruno Aldo Benites Peralta

bbenitesp@usmp.pe
Medicina II - Neumologia
15 de Septiembre de 2020
Objetivos de aprendizaje
• Definición conceptual tanto clasica como actual de la
neumonia intrahospitalaria NIH.

• Identificacion de las principales causas de neumonia

intrahospitalaria y neumonia asociada a ventilador NAV y
epidemiologia

• Abordaje clinico y examenes auxiliares en un paciente

con NIH y NAV.

• Tratamiento de NIH y NAV.

Definición clásica

• Inicio temprano: En los primeros dias de ingreso o de

VM (4 – 7 dias)
•
• Inicio tardío: Cuando se desarrolla después.

Recomendaciones ALAT 2005 Neumonía intrahospitalaria: Guia clincia applicable para Latinoamerica
DEFINICION

• La neumonía nosocomial (NN) es un proceso inflamatorio pulmonar de

origen infeccioso, ausente en el momento del ingreso hospitalario, y que
se desarrolla tras más de 48 h de haber ingresado en el hospital.

• Las neumonías asociadas a ventilador (NAV) son aquellas que se

producen en pacientes con vía aérea artificial posterior a las 48h iniciada
esta.

• Clasificación:
• NIH inicio precoz
• NIH inicio tardio
IDSA/ATS Management on adults with HAP/VAP 2016 Guideli
• Neumonía asociada a los servicios de salud
Categorías de certeza diagnostica

NEUMONIA CIERTA

Criterios de Johanson 1972

Nuevos infiltrados progresivos mayores a 24h y secreciones traqueales purulentas

MAS :

• Cavitación radiográfica por TAC confirmado por cultivo de material de puncion.

• Evidencia histológica de neumonía con formación de abscesos o cavitación.

PATOGENIA

• La patogénesis de la NN es multifactorial, aunque el mecanismo

más frecuente consiste en la aspiración de microorganismos que
colonizan la orofaringe o el tracto gastrointestinal superior.

• la combinación de una función inmune deprimida, la supresión de la

deglución y del reflejo tusígeno, junto al aclaramiento debilitado del
sistema mucociliar del tracto respiratorio y la presencia de
comorbilidades, desnutrición y organismos patógenos.
NEUMONIA PROBABLE

Criterios de Johanson 1972 MAS:

• Cultivo cuantitativo de una muestra de secreciones purulentas. BAL – Cepillo

protegido.

• Aislamiento de organismo por hemocultivo en ausencia de otro foco probable,

con misma identificación de germen en aspirado traqueal

• Aislamiento en liquido pleural sin instrumentación previa que coincida con el

aspirado traqueal

• Evidencia histológica de neumonía con formación de abscesos o cavitación.

EXISTE UN GOLD STANDAR PARA DIAGNOSTICO NEUMONIA NOSOCOMIAL?

Epidemiologia

• La NN es por su frecuencia la segunda infección de origen hospitalario,

mientras que la NAV es la infección nosocomial más frecuente en la
UCI, donde alcanza una incidencia de 7,6 casos por mil días de
ventilación mecánica (VM)
CDC NHSN 2006 – 2012

• UCI medica: NAV por 1000 dias de ventilador de 3.1 a 0.9 en declive
71%.

• UCI quirúrgicas: De 5.2 a 2 en declive 62%

The medical patient safety monitoring system MPSMS 2005 a 2013

Se ha mantenido estable en el ultimo decenio, en aproximadamente el

10% de los pacientes en NAV por mas de 48h.
DIAGNOSTICO

• ETIOLOGICO
• Son múltiples estudios no teniéndose un
perfil único, aunque basados sobre todo
en estudios observacionales, y
principalmente en la NAV.

• Los agentes responsables más

frecuentemente aislados son
Pseudomonas aeruginosa y
Staphylococcus aureus.

• Pero ello esta en orden al tiempo de

aparición.
• CLINICO
• Combinación de un infiltrado radiológico de nueva
aparición junto a secreciones purulentas (excepto en
neutropénicos), y alguno de los siguientes criterios:
fiebre, hipoxemia o leucocitosis.

CPIS
Biomarcadores

• PCR: La proteína C reactiva (PCR) es una

proteína inespecífica de fase aguda. Esta se une
a lipoproteínas alteradas y facilita su remoción
por los fagocitos, además de activar parcialmente
el sistema del complemento

• Procalcitonina: Sensibles y más específicos que

los de PCR para diferenciar causas infecciosas
de no infecciosas, y bacterianas de virales.

• S-TREAM: Es una inmunoglobulina cuya

expresión en los fagocitos depende de la
presencia de bacterias y hongos, participando en
la respuesta inflamatoria aguda causada por
productos microbianos
• MICROBIOLOGICO:

Análisis cualitativo y cuantitativo de las

secreciones respiratorias obtenidas por
broncoscopia, a ciegas, o también por la
toma de aspirados traqueales.

El hallazgo de más de 1% de células

escamosas en el LBA o el CTT
representa una fuerte contaminación
orofaríngea; la existencia de menos del
10% de neutrófilos hace poco probable
el diagnóstico de neumonía.

Una muestra de calidad debería tener

menos del 10% de células escamosas.
Broncoscópicos versus no broncoscópicos
• En una revisión profunda del tema se concluye que la
sensibilidad de las técnicas ciegas es de 30-70%, y la
especificidad, del 90-100%
A. Rea-Neto,N. Cherif,M. Youssef Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a systematic review of the literature Crit Care, 12 (2008)

Aspirados traqueales
• Una reciente revisión en la que se analizan estos
estudios se concluye que no hay diferencias significativas
con respecto a la mortalidad ni al uso de antibióticos con
los resutlados obtenidos de AT versus BAL.
• D.C. Berton,A.C. Kalil,M. Cavalcanti,P.J. Teixeira Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in
patients with ventilator-associated pneumonia Cochrane Database Syst Rev, (2008 Oct 8)

Hemocultivos
• En general son poco sensibles (menos del 20%), y en
ventilados, alrededor del 8%.
TRATAMIENTO

• RECOMENDACIONES
GENERALES
• En pacientes con sospecha de
NN y NAV, las muestras para
estudios microbiológicos deben
ser recogidas lo antes posible.
• El inicio del tratamiento empírico
no debe ser, en ningún caso,
retardado por la necesidad de
realizar procedimientos
especiales.
Normativa SEPAR: Neumonia nosocomial 2
DURACION DEL TRATAMIENTO

La duración del tratamiento antibiótico

era de entre 7 y 10 días para las
neumonías nosocomiales tempranas.
Para las neumonías tardías, las
recomendaciones consideraban
tiempos de tratamiento de hasta 21
días.
Sin embargo, en la práctica clínica
actual la duración del tratamiento está
siendo acortada, basándose en
estudios clínicos.
DESESCALONAMIENTO

• Consiste en la reducción del

espectro o del número de
antibióticos basándose en los
resultados de los cultivos
microbiológicos.

• Esta estrategia ha conseguido

en varios estudios una
disminución en el uso de
antibióticos, sin un incremento
significativo en la tasa de
recurrencias o mortalidad.
RESPUESTA AL TTO Y PATRON DE
RESOLUCION

• La mejoría clínica se manifiesta generalmente en las primeras 48-72 h de

tratamiento; la pauta antimicrobiana no debe cambiarse durante este periodo, a
menos que se observe deterioro progresivo o los cultivos iniciales así lo
indiquen.

• Los cultivos seriados de muestras respiratorias permiten establecer la

respuesta microbiológica.

• Es aconsejable repetir los cultivos microbiológicos 72 h después de iniciar el

tratamiento, ya que hay buena correlación entre fracaso clínico y aislamiento de
patógenos a concentraciones significativas en el seguimiento
• La determinación seriada de proteína C
reactiva (PCR) y procalcitonina puede
auxiliar en la decisión de interrumpir o
modificar el tratamiento antimicrobiano.

• Es cuestionable si existe una buena

correlación entre la evolución del Clinical
Pulmonary Infection Score (CPIS) en los
primeros 3 días de tratamiento.
AUSENCIA DE RESPUESTa al tratamiento

• Se estima una incidencia de 20-60% de falta de

respuesta al tratamiento inicial, según la gravedad y
las comorbilidades, que se asocia a mal pronóstico.

• La edad, la duración previa de la VM, la enfermedad

neurológica y la falta de mejoría en la oxigenación al
tercer día de tratamiento son factores de riesgo
asociados a fracaso clínico en la NAV.
Normativa SEPAR: Neumonia nosocomial 2011
Preguntas
Fuentes de información
• Neumología Clinica. Alvarez – Sala. 2da Edicion. 2016.
• Neumología. Baum. 1ra Edicion. Año 2007.
• Manual CTO. Medicina y cirugia toracica. Neumología y
Cirugía toracica. 9na edicion.
• Neumonía intrahospitalaria. Normativa de la Sociedad
Espanola de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).
Actualización 2020. José Barberán , Adrian Ceccato,
Ignacio Martin-Loeches , Miguel Ferrer
• International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for
the management of hospital-acquired pneumonia and
ventilator-associated pneumonia
20/03/2024 Nombre y apellido del docente.