LOGO EMPRESA REPORTE DE INCIDENTE / ACCIDENTE PG22-F-01

El accidente debe ser reportado de manera inmediata sin importar la severidad, tomando las acciones necesarias de mitigación para evitar mayores daños
1. DATOS DEL INFORMANTE

Nombres y Apellidos: ELIAS CHAVEZ HUERTO DNI: 44187336

Puesto de Trabajo: INSPECTOR DE SEGURIDAD CIA EE/CTTA: SAN FRANCISCO

2. UBICACIÓN, FECHA Y HORA

Ubicación del Incidente: Subterráneo Superficie Fecha: 4/03/2022 Hora: 09:45:AM

Zona: SUR Mina: BERNABE Nivel: 2700 Labor: TJ.2269 Lugar:

3. CLASIFICACIÓN DEL INCIDENTE

Tipo: Real Potencial Seguridad: Lesión Fatal SO: Enfermedad Ocupacional Equipos MA: Impacto Ambientalal

Incidente de Seguridad (Según el RSSOM-02-2016 ANEXO N°31)

Tipo: Derrumbe, deslizamiento, soplado de mineral o escombros Lesión Anatómica:

Origen: Condición subestándar Previsión: IMPREVISIBLE

Incidente de Salud Ocupacional (Según el Listado de Enfermedades Ocupacionales NTS N°068)

Agente: Químico Físico Biológicos Ergonómico Otro:
Descripción del agente:
Incidente de Medio Ambiente
Recurso Afectado: Flora Fauna Agua Aire Suelo Otro:
Descripción del recurso:

4. DATOS GENERALES DEL AFECTADO (Seguridad, Equipos o Salud Ocupacional)

MAESTRO PERFORISTA : RONDO GARCIA JHEAN

Nombre y Apellido DNI 70227794 EDAD: EDAD
28 : 28
CARLOS
AYUDANTE PERFORISTA: ALANYA QUISPE FREDY DNI 47252110 EDAD: EDAD
31 : 31
AYUDANTE PERFORISTA: QUISPE JUAREZ JESUS
DNI 46247760 EDAD:EDAD
32 : 32
JHONATAN
AYUDANTE PERFORISTA : ACOSTA MINCHOLA HARRY DNI 47874256 EDAD: EDAD
31 : 31

5. DATOS DEL TESTIGO (En caso exista)

Nombres y Apellidos:
Puesto de trabajo: CIA EE/CTTA:

6. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE

Siendo aproximadamente las 9.45 am se encontraba en la labor el personal de san francisco, realizando limpieza de carga del disparo de
la guardia anterior con normalidad no hubo ninguna señal de alerta (chispeo) es la manifestación del personal
es cuando llega a bloquearse el acceso al tajo por un derrumbe quedando atrapado el personal, Rondo García Jhean Carlos, Alanya Quispe
Fredy y Quispe Juárez Jesús Jhonatan; el personal muestrero de inspectorate que se encontraba metros atrás, se percata del evento
(derrumbe) y da aviso al personal más cercano que encontró al señor Acosta Minchola Harry para que de aviso al supervisor inmediato de
su contrata y también dieron aviso por radio
llega el personal de protección interna, personal de rescate CMH, y personal de las diferentes labores de san francisco y de mas
personales, para el apoyo en los trabajos de rescate a horas 2.40 pm.

}
7. MITIGACIÓN DEL INCIDENTE (Acciones Inmediatas)
Comunicar JEFE INMEDIATO
Comunicar REPORTAN AL CENTRO DE CONTROL

8. GRAFICOS DEL INCIDENTE

PRE EVENTO
POS EVENTO

Cargo Nombres y Apellidos Firma Fecha y Hora

Ing. Residente (EE/CTTA) o
ROBER VEGA PIUNDO 4/03/2022
Supervisor (CIA)

FEJE DE GUARDIA (EE/CTTA) VICTOR POMA MAURICIO 4/03/2022

INSPECTOR DE SEGURIDAD
CHAVEZ HUERTO ELIAS 4/03/2022
(EE/CTTA)

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