ANEXO 01

FICHA DE NOTIFICACIN INMEDIATA

DE MUERTE MATERNA

FECHA DE NOTIFICACIN: HORA : hh/mm

DISA/DIRESA QUE NOTIFICA :

RED DE SALUD:

INSTITUCIN QUE NOTIFICA: MINSA ES SALUD SS.FF.PP. PRIVADO OTROS

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

IDENTIFICACIN POR: VIG. PASIVA VIG. ACTIVA

DATOS DE LA FALLECIDA: EDAD

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES aos

DOMICILIO:

Jr./ Calle/Ave./Comit/Sector No./Interior/Mz-Lote Urb./AAHH./Barrio /Comunidad / Localidad

Distrito Provincia Departamento

DATOS DEL FALLECIMIENTO O DEFUNCIN:

MOMENTO DE FALLECIMIENTO: GESTACIN PARTO PUERPERIOABORTO

INDETERMINADO
FECHA: HORA

EDAD GESTACIONAL AL MOMENTO DEL FALLECIMIENTO semanas

LUGAR DE FALLECIMIENTO:
NOMBRE DEL EE.SS. U OTRO LUGAR DEL DECESO:
CATEGORA EE. SS. OTRO
DOMIC TRAYECTO PRIVADO
I-1 I-2 I-3 I-4 II-1 II-2 III-1 III-2 EE.SS

DISTRITO: PROVINCIA: DEPARTAMENTO:

PERMANENCIA EN EL EE.SS: N DAS HORAS

REFERIDA: SI NO EE.SS. ORIGEN DE REFERENCIA:

DISTRITO: PROVINCIA: DEPARTAMENTO:

CAUSAS DE DEFUNCIN : CIE - 10

CAUSA BSICA PROBABLE:

CAUSA INTERMEDIA PROBABLE:

CAUSA FINAL PROBABLE:

CLASIFICACIN INICIAL DE MUERTE MATERNA:

DIRECTA: INDIRECTA: INCIDENTAL:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL INFORMANTE CARGO FIRMA

(OBLIGATORIO CONSIGNAR NOMBRE Y APELLIDOS DE LA PERSONA QUE REALIZA LA NOTIFICACIN Y FIRMA PARA TENER VALIDEZ)
 ANEXO 02
FICHA DE INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA
DE MUERTE MATERNA
I. DATOS DE LA FALLECIDA (LLENAR EN TODOS LOS CASOS)

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

EDAD ESTADO CIVIL SOL CAS CONV VIU DIV SEP IGNGRUPO TNICO NO SI Espc.__________________

OCUPACIN:_________________________________ DNI N
LTIMO NIVEL DE ESTUDIO
RESIDENCIA HABITUAL (ltimos doce meses)
Direccin

Comunidad/Localidad Distrito Provincia Departamento

AFILIADA AL SIS : SI NO Tiene otro tipo de seguro: NO SI Especifique____________________________
II. DATOS DEL FALLECIMIENTO (LLENAR EN TODOS LOS CASOS AL FINALIZAR LA INVESTIGACIN
INSTITUCIN DONDE FALLECI :

MINSA ESSALUD FF. AA. PNP PRIVADO OTRO Especificar

DISA/DIRESA/GERESA/OTRO
ESTABLECIMIENTO QUE INVESTIGA COD. UBIG.
Establecimiento de salud segn categora
LUGAR DE FALLECIMIENTO:
Privad Trayec dom. Otro Especificar_____________________
I-1 I-2 I-3 I-4 II-1 II-2 III-1 III-2

NIVEL DE ATENCIN CORRESPONDA AL MANEJO DE LA EMERGENCIA OBSTTRICA SI NO NA

Localidad Distrito:
Provincia: Departamento:

MOMENTO DE FALLECIMIENTO: EMBARAZO PARTO PUERPERIO IGNORADO FECHA HORA hh/mm

CAUSAS DE MUERTE MATERNA (Llenar al final de la investigacin y revisado por el CPMMyP): CDIGO DE CIE - 10
CAUSA FINAL
CAUSA INTERMEDIA
CAUSA BSICA
CAUSA ASOCIADA
CLASIFICACIN FINAL DE MUERTE MATERNA: DIRECTA INDIRECTA INCIDENTAL ESPECIFICAR:

CAUSA GENRICA: HEMORRAGIA HIPERTENSIN INFECCIN ABORTO SUICIDIO

NECROPSIA SI NO
DIAGNSTICO ANATOMOPATOLGICO CDIGO CIE 10

III. ANTECEDENTES (LLENAR EN TODOS LOS CASOS)

ANTECEDENTES GNECO OBSTTRICOS:
Gestaciones
anteriores N Abortos N Nacidos Vivos N Nacidos Muertos N Hijos vivos
(No incluye actual)

N Cesreas N Partos Eutcicos Perodo inter gensico aos/meses

MTODO ANTICONCEPTIVO USADO: NO USO DIU HORMONAL QUIRRGICO BARRERA NATURAL
ANTECEDENTES PATOLGICOS:
SIN ANTECED. TBC HTA CRNICA ANEMIA DIABETES VIH-SIDA OTRAS - ITS ITU ENF. RENAL IGN OTRO
Especifique: __________________________________________________

ANTECEDENTES SOCIALES
HBITOS TXICOS CIGARRO ALCOHOL DROGAS Especificar

IV. LTIMA GESTACIN, ABORTO, PARTO O PUERPERIO ACTUAL ( LLENAR EN TODO LOS CASOS )
EMBARAZO
FECHA LTIMA REGLA SEMANA DE GESTACIN AL FALLECER ATENCIN PRENATAL (APN): SI NO IGN
Establecimiento de salud segn categora CLNICA CONS
OTRO
LUGAR APN: I-1 I-2 I-3 I-4 II-1 II-2 III-1 III-2 PRIVADA PRIVA Especificar:

NMERO TOTAL DE APN TUVO VISITA DOMICILIARIA: SI NO N de veces Se realiz ficha de plan de parto SI NO
EN EL CARNET PERINATAL SE IDENTIFICARON SIGNOS DE ALARMA: SI NO Especifique:
COMPLICACIN EMBARAZO ACTUAL: SI NO IGN Cuales TBC HIE ITU HEMORRAGIA DIABETES ANEMIA DESNUTRIC OTRO

Especificar: ________________________________________________________________________

ABORTO: FECHA HORA TIPO INDUCIDO ESPONTNEO IGN

LUGAR Establecimiento de Salud segn categora
ATENCIN: I-1 I-2 I-3 I-4 II-1 II-2 III-1 III-2 CLIN CONS. PART DOM OTRO Especificar________________________

ATENDI EL ABORTO G-O RES MED INT OBS ENF TEC PARTERA FAM OTRO Especificar:
COMPLICACIONES ABORTO: HEMORRAGIA INFECCIN IGNORADO OTRO Especificar::
EVACUACIN UTERINA: NO LEGRADO AMEU OTRO Especificar:
PARTO: FECHA : HORA hh/mm TIPO DE PARTO: VAGINAL CESREA INSTRUMENTADO IGNORADO
CONS
LUGAR Establecimiento de Salud segn categora .
ATENCIN : I-1 I-2 I-3 I-4 II-1 II-2 III-1 III-2 CLINICA PART DOM OTRO Especificar_____________________________

ATENDI EL PARTO G-O RES MED INT OBST ENF TEC PART FAM OTRO Especificar

COMPLICACIONES EN EL PARTO SI NO PERIODO EN LA QUE SE COMPLIC EL PARTO I PERIODO II PERIODO III PERIODO

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS SI NO IGN TIEMPO DE ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Horas

TIEMPO DE TRABAJO DE PARTO: PROLONGADO > 12 HORAS PRECIPITADO < 3 HORAS De 3 a 12 HORAS OTRO IGN

ALUMBRAMIENTO: Completo Incompleto Retencin > 30 min.

Retencin > 15 mi IGN otras complicaciones Especifique____________________

PUERPERIO : FECHA : HORA hh/mm

CONS
LUGAR Establecimiento de Salud segn categora .
ATENCIN: I-1 I-2 I-3 I-4 II-1 II-2 III-1 III-2 CLINICA PART DOM OTRO Especificar_____________________________

ATENDI EL PUERPERIO G-O RES MED INT OBS INT ENF TEC PART FAM OTRO Especificar

Hemorragia por Retencin de restos

Endometritis Eclampsia Sepsis Atona uterina otro
COMPLICACIONES EN PUERPERIO: desgarro placentarios

Especificar: __________________________________________________________________________________________________________________

ETAPA DEL PUERPERIO EN LA QUE SE COMPLIC INMEDIATO MEDIATO TARDO IGN

SE REALIZ PROCEDIMIENTOS SI NO COMPLICACIONES EN PROCEDIMI NO SI Especifique_________________________________

REFERENCIA
REFERENCIA SI NO NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO QUE REFIERE:

DISTRITO:___________________ PROVINCIA:_______________________ DEPARTAMENTO:______________________

TIEMPO REFERENCIA DEL EE.SS. ORIGEN AL EE.SS. DESTINO: HORAS MINUTOS REFERENCIA OPORTUNA: SI NO

MOTIVO DE LA REFERENCIA:

DIAGNSTICO DE INGRESO:

HOSPITALIZACIN
HOSPITALIZACIN EN LA GESTACIN ACTUAL: SI NO HOSPITALIZACIN DURANTE: EMBARAZO ABORTO PARTO PUERPERIO

FECHA DE INGRESO: HORA: Hr REINGRESO : SI NO

N HISTORIA CLNICA EDAD GESTACIONAL AL INGRESO TIEMPO PERMANENCIA DAS HORAS

REQUIRI TRANSFUSIN: SI NO EXPANSORES PLASMTICOS SI NO SANGRE SI NO

DIFICULTAD PARA OBTENER SANGRE: SI NO Especifique: ______________________________________________________________________

TIENE BANCO DE SANGRE?: SI NO TIPO BANCO SANGRE: TIPO I TIPO II

V. DATOS DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIN ( LLENAR EN TODOS LOS CASOS IGUAL AL CERTIFICADO DE DEFUNCIN )

CAUSAS DE FALLECIMIENTO REPORTADAS EN EL CERTIFICADO DE DEFUNCIN:

CAUSA FINAL:
CAUSA INTERMEDIA:
CAUSA BSICA:

CAUSA ASOCIADA:

VI. DATOS DEL RECIN NACIDO (LLENAR EN TODOS LOS CASOS)

SEXO: M F PESO AL NACER grs. ESTADO RECIN NACIDO: Nacido vivo bito Ante parto bito Intra parto Se Ignora
ivo
EDAD GESTACIONAL (CAPURRO) SEMANAS APGAR: Al minuto A Cinco Minutos

VII. DATOS COMUNITARIOS PARA MUERTES MATERNAS OCURRIDAS FUERA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
(MUERTE MATERNA EXTRA INSTITUCIONAL)

SINTOMATOLOGA QUE PRESENTABA ANTES DEL FALLECIMIENTO:

Con los datos recolectados en los tems anteriores determina la probable causa de muerte utilizando para ello el anexo A
CAUSA PROBABLE DE LA MUERTE (CAUSA GENRICA): HEMORRAGIA HIPERTENSIN INFECCIN ABORTO

OTRAS CAUSAS (describa)

Indague sobre maniobras realizadas durante el parto o alumbramiento

QU USARON PARA AYUDAR AL PARTO? NADA MANIOBRAS MEDICINA TRADICIONAL OTROS Especifique

QU HICIERON PARA RETIRAR LA PLACENTA? NADA MANIOBRAS MEDICINA TRADICIONAL OTRO Especifique
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VIII. INFORMACIN DEL ENTORNO SOCIAL/COMUNITARIO (LLENAR EN TODOS LOS CASOS )

TIEMPO ESTIMADO DESDE EL DOMICILIO DE LA PACIENTE AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD MS CERCANO (VA USUAL): Hr Min.
CATEGORA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD IDENTIFICADO COMO MS CERCANO
LA FAMILIA Y LA GESTANTE TENAN CONOCIMIENTO DE LA ATENCIN DEL PARTO VERTICAL: SI NO

CONOCE DE LA EXISTENCIA DE CASAS DE ESPERA MATERNA: SI NO

TUVO PERMANENCIA EN LA CASA DE ESPERA MATERNA: SI NO Das de permanencia en casa de espera materna

VIVA CON SU PAREJA: SI NO

RECONOCIERON QUE LA SITUACIN ERA DE RIESGO?: SI NO

QUIN RECONOCI LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD? ELLA MISMA PAREJA FAMILIA SUEGRA PARTERA PROMOTOR

CUNTO TARD DESDE EL INICIO DE SUS MOLESTIAS HASTA QUE DECIDI PEDIR ATENCIN? Horas

QUIN TOM LA DECISIN DE SOLICITAR AYUDA? ELLA MISMA PAREJA FAMILIA SUEGRA PARTERA PROMOTO IGN
SABA A DNDE ACUDIR? SI NO R

CUNTO TIEMPO DEMOR PARA LLEGAR AL ESTABLECIMIENTO LUEGO DE DECIDIR PEDIR ATENCIN? Hr. Min.

CUNTO TIEMPO DEMOR DESDE EL INICIO DE SUS MOLESTIAS HASTA QUE LLEG A UN ESTABLECIMIENTO? Hr. Min.

CUNTO TIEMPO DEMOR DESDE QUE LLEG AL ESTABLECIMIENTO HASTA QUE FUE ATENDIDA? Horas min.

FACTORES QUE LIMITARON LA ATENCIN DURANTE LA EMERGENCIA: ECONMICO TRMITES COMPLICADOS DEMORA EN ATENCIN IDIOMA

MALA ATENCIN IGN OTRO Especificar:

TUVO ATENCIN SANITARIA ANTES DE LLEGAR AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DONDE FALLECI: SI NO

PERSONA QUE ATENDI ANTES DE LLEGAR AL EE.SS MED OBST ENF TEC PART PROMOTOR IGN OTRO Esp.:__________________

NO RECIBI
CMO CONSIDERA QUE FUE LA ATENCIN EN EL ESTABLECIMIENTO QUE FALLECI?: BUENA REGULAR MALA ATENCIN IGN
PERSONAS QUE PARTICIPARON EN BRINDAR LA INFORMACIN Y SU RELACIN CON LA FALLECIDA:
MADRE PADRE ABUELO(A) ESPOSO PARTERA TO(A) VECINO OTRO Especificar:

PARA EL CASO DE MUERTE DOMICILIARIA, INDIQUE TRES MOTIVOS POR LOS CUALES NO ACUDI AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

IX. DATOS DE LA PERSONA QUE DESARROLL LA INVESTIGACIN (LLENAR EN TODOS LOS CASOS)

NOMBRE:

CARGO:

FECHA: PROFESIN: MDICO OBSTETRIZ ENFERMERA OTRO

FIRMA

Nombre y Apellidos del Jefe del Establecimiento de salud:___________________________________________________

Firma y Sello del Jefe del Establecimiento de salud:_________________________________________________________

Nombre y Apellidos del Presidente del Comit de Prevencin de muerte materna y perinatal:__________________________________________

Firma del Presidente del Comit de Prevencin de muerte materna y perinatal:_____________________________________________________

 ANEXO "A"

PARA LLEGAR AL DIAGNSTICO PROBABLE AYDESE CON EL SIGUIENTE CUADRO:

GENRICO ESPECFICO SNTOMAS Y SIGNOS

Embarazo menor de 22 semanas. Sangrado vaginal escaso. Dolor abdominal intenso.
EMBARAZO ECTPICO
Palidez. Sudoracin.
Embarazo de 22 semanas o ms. Sangrados vaginales previos. Sangrado vaginal
PLACENTA PREVIA
abundante sin contracciones uterinas.
Tumor de crecimiento lento que se forma con clulas trofoblsticas ( clulas del tero que
EMBARAZO MOLAR ayudan a formar la placenta), despus de que un espermatozoide fertiliza un vulo.
Se clasifica en 3 variedades: mola hidatiforme, mola infiltrante y coriocarcinoma.
Embarazo de 22 semanas o ms. Sangrado vaginal generalmente escaso. Contracciones
HEMORRAGIA DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA uterinas. tero contrado doloroso.
Cese de contracciones uterinas. Palidez. Sudoracin. Antecedente de trabajo de parto
ROTURA UTERINA prolongado, maniobras para ayudar al parto, cesrea anterior. Con o sin sangrado
vaginal escaso.
Placenta retenida por ms de 30 min. Sangrado vaginal abundante. Palidez. Sudoracin.
RETENCIN DE PLACENTA y si es mas de 15 minutos en caso se haya realizado el manejo activo del tercer periodo del
parto.

ATONA UTERINA Inmediatamente postparto. Sangrado vaginal abundante. El tero no se contraa.

Embarazo mayor de 20 semanas. Cefalea. Edema generalizado. Visin borrosa.

PRE ECLAMPSIA SEVERA
HIPERTENSIN Zumbido de odos. Trastornos de la conciencia. Puede presentarse coma.
INDUCIDA POR EL
EMBARAZO
ECLAMPSIA Signos de pre eclampsia severa ms convulsiones.

CORIOAMNIONITIS Embarazo de 22 semanas o ms. Rotura prematura de membranas mayor de 12 horas.

INFECCIN Fiebre. Secrecin maloliente por vagina.
ENDOMETRITIS Purpera. Fiebre. Loquios malolientes. Palidez. Sudoracin.

Embarazo menor de 22 semanas. Aborto inducido. Fiebre.

INFECTADO
Secrecin maloliente por vagina. Palidez. Sudoracin.
ABORTO
CON HEMORRAGIA Embarazo menor de 22 semanas. Embarazo no deseado. Sangrado vaginal abundante.
Dolor Abdominal. Palidez. Sudoracin. Sin fiebre.

TUBERCULOSIS
OTRAS Diagnstico de TBC pulmonar. Adelgazada. Tos persistente. Disnea intensa.

OTRA(S) PATOLOGA(S):
 E CUADRO:

S
Dolor abdominal intenso.

ios. Sangrado vaginal

lsticas ( clulas del tero que

ozoide fertiliza un vulo.
nte y coriocarcinoma.
mente escaso. Contracciones

edente de trabajo de parto

or. Con o sin sangrado

undante. Palidez. Sudoracin.

nejo activo del tercer periodo del

El tero no se contraa.

ado. Visin borrosa.

mbranas mayor de 12 horas.

angrado vaginal abundante.

e. Disnea intensa.
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