Código: FO-050-11

GESTIÓN DE SSA
FORMATO Versión: 04
REPORTE DE INCIDENTES, ACCIDENTES Fecha: 01/08/2021
E IMPACTOS AMBIENTALES Página: 1 de 3

1. TIPO DE EVENTO
Lesión ocupacional Incidente vehicular Daño a propiedad Ambiental

Enfermedad ocupacional Incendio-explosión Radiaciones Amenazas naturales

2. DESCRIPCION DEL INCIDENTE-ACCIDENTE-IMPACTO AMBIENTAL

Empresa: Sudamericana Integral de Construcciones S.A.
Proyecto: Naranjal – Tenguel Frente de trabajo: Topografía
Fecha (dd/mm/aa): 22 octubre 2022 Hora: 13:30 pm.
Provincia – Cantón: Provincia del Guayas, cantón Naranjal Ciudad: Jaime Roldós
Lugar exacto: Jaime Roldós, vía Naranjal – Machala, abscisa 13+200, campamento Naranjal
El día sábado 22/10/2022 el Sr. Julio Lalangui (C.I. 1103530695) jefe de topografía se encontraba a bordo
de la camioneta VL-101 en el área de construcción del puente sobre el rio Cañayacu. Mientras se
encontraba en el borde de la vía esperando para incorporarse a la vía, un grupo de vehículos pasa con
Descripción de evento: sentido hacia Guayaquil y debido a la velocidad con el que circulaban desde uno de los vehículos se
proyecta una roca que se impacta en el vidrio fontal de la camioneta VL-101 lo que provocó la trizadura del
cristal.

Jefe directo: Ing. Diego Beltrán Proceso: topografía

Nombres y Apellidos Cargo
Testigos del evento:
Sr. Marcelo Lavanda topógrafo
3. DATOS DE LA PERSONA ACCIDENTADA
Nombres y apellidos: Cédula ciudadanía:
Fecha de nacimiento: Edad: Género: M. F.
Dirección domicilio: Teléfono:
Nivel de Instrucción Vínculo Laboral N° Celular:
Ninguna Superior Plantilla Jornada diaria de trabajo
Básica Cuarto nivel Contratista Desde (00:00 am):
Media Otro: Activid. complementaria Hasta (00:00 pm):
Cargo u ocupación: Años de experiencia en el cargo:
Actividad laboral habitual: Actividad al momento del evento:
4. CONSECUENCIAS, DAÑOS O PERDIDAS
Persona: Parte del cuerpo afectada: Tipo de lesión o enfermedad
Cabeza y Cuello Fatalidad
Tronco (Cuerpo) Casos con días fuera del trabajo
Miembros superiores Trabajo restringido o transferencia a otro
Miembros inferiores Tratamiento médico más allá de Primeros Auxilios
Centro de atención médica: Pérdida de conciencia
Una lesión o enfermedad significativa
Médico responsable
(Código médico – Teléfono):
Tiempo de recuperación:
Diagnóstico médico:
Afectación a Impactos ambientales
Ambiente: Recurso agua
Recurso suelo

Nota: Los datos obtenidos corresponden a un reporte inicial, la investigación del evento se realizará posteriormente.
 Código: FO-050-11
GESTIÓN DE SSA
FORMATO Versión: 04
REPORTE DE INCIDENTES, ACCIDENTES Fecha: 01/08/2021
E IMPACTOS AMBIENTALES Página: 2 de 3

Recurso aire
Flora-fauna
Afectación a Daños o consecuencias
Infraestructura
Materiales Máquinas, equipos y herramientas
Equipo caminero y maquinaria pesada
Automotores livianos Rotura de vidrio frontal
Responsable del siniestro (No se registra responsabilidad del operador):

5. REGISTRO FOTOGRÁFICO -EVIDENCIA

6. CROQUIS DEL LUGAR DONDE OCURRIO EL EVENTO

Nota: Los datos obtenidos corresponden a un reporte inicial, la investigación del evento se realizará posteriormente.
 Código: FO-050-11
GESTIÓN DE SSA
FORMATO Versión: 04
REPORTE DE INCIDENTES, ACCIDENTES Fecha: 01/08/2021
E IMPACTOS AMBIENTALES Página: 3 de 3

7. ACCIONES INMEDIATAS DE CONTROL Y CONTINGENCIA O DE EMERGENCIA

- Reporte y notificación del incidente a la Administración y Superintendencia.

8. REPORTADO Y NOTIFICADO

SUPERINTENDENTE SSA
Nombre: Ing. Diego Beltrán Nombre: Ing. Fernando Iñiguez
CC.: CI. 0602991622
Documentos obligatorios:
- Licencia de chofer y/o operador (vigentes y legibles)
- Documentación del tercero: C.I., licencia de conducir, matrícula, # teléfonos (en caso de afectaciones a vehículos de terceras personas).

Nota: Los datos obtenidos corresponden a un reporte inicial, la investigación del evento se realizará posteriormente.