SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO CODIGO: SST-FOR-56

VERSION: 02
FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE
TRABAJO FECHA: 01/04/2022

1. INFORMACION SOBRE LA INVESTIGACION

Incidente Accidente leve ✘ Accidente grave Accidente mortal
Hora en la que realizo la Direccion donde se realizo la
Fecha de la Investigacion:
Investigacion: investigacion:
2. DATOS DE LA EMPRESA
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: Indumec CM S.A.S NIT: 901339738-1
ACTIVIDAD ECONÓMICA:

NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL: Lady Maritza Martinez Gonzalez DIRECCIÓN: Calle 96 # 94p - 11
DEPARTAMENTO: Bogotá D.C. TELÉFONO: 322 465 9662
MUNICIPIO: Bogotá D.C.
3. DATOS DEL ACCIDENTADO
APELLIDOS Y NOMBRES: Rojas Jhon Esteban SEXO: M ✘ F
CEDULA: 1,097,664,049 ARL: Colmena
FECHA DE NACIMIENTO: 12 de Enero 2003 EPS: Compensar
CARGO: Auxiliar AFP: Porteccion
ANTIGÛEDAD EN LA EMPRESA: 1 mes y 8 días ANTIGÜEDAD EN EL PUESTO: 1 mes y 8 días
4. INFORMACION DEL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO
FECHA DE LA OCURRENCIA: 03 de Marzo de 2023 HORA DE LA OCURRENCIA: 11:00 JORNADA: Diurna ✘ Nocturna
SI NO
DIA DE LA SEMANA: Viernes ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL: ✘
TIPO DE INDICENTE O ✘
VIOLENCIA TRANSITO DEPORTIVO RECREATIVO O CULTURAL PROPIOS DEL TRABAJO
ACCIDENTE:
TIEMPO LABORADO PREVIO
DEPARTAMENTO: Bogotá D.C. MUNICIPIO: Bogotá D.C. AL INCIDENTE O AT:
4 HORAS

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL INCIDENTE O ACCIDENTE:
SITIO EXACTO DEL ACCIDENTE:
CARACTERÍSTICAS DEL SITIO:
CUENTA CON EVIDENCIAS FOTOGRÁFICAS?
Proyecto Primavera 639, Zona Parque Infantil; Etapa uno
Parque infantil Etapa uno
El parque esta ubicado en la mitad de la etapa uno, es una area que esta al aire libre
SI NO
✘ ( SI CUENTA CON EVIDENCIA COLOCARLO COMO ANEXO A LA INVESTIGACION)

SI ✘ NO ( SI CUENTA CON TESTIGOS RELACIONARLOS ACONTINUACION Y REALIZAR EL

SE CUENTA CON TESTIGOS ? RELATO COMO ANEXO A LA INVESTIGACION)
NOMBRE IDENTIFICACIÓN CARGO
Alavaro Rodriguez Malaver 1,019,063,782 Soldador
Alejandro Ortiz 1,007,244,491 Auxiliar

5. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE: Describa como cuándo ocurrió, dónde se encontraba el trabajador, qué actividad estaba realizando y qué pasó, por qué realizaba la actividad, para
qué, con quién se encontraba, cómo sucedió.

El señor Jhon Esteban Rojas identificado con cedula numero 1.097.664.049 de Bogota D.C.; el cual labora para la empresa Indumec CM S.A.S. NIT 901339738-1; se encontraba
realizando la actividad de corte de flanches en lamina de alfajor con pulidora; en la zona del parque infantil a la hora de las 11.00, durante esta actividad le cae una esquirla en el ojo
derecho. El trabajador contaba con sus gafas de seguridad y sus resoectivos guantes .( tratar que sea mas extensa la descripcion, no podemos colocar lo mismo del
furat)

6. ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

SI NO
¿ El trabajador necesitaba EPP? SI NO
✘ ¿ El trabajador estaba utilizando adecuadamente todos los EPP? ✘
Observaciones: (Relacionar los
epp con los que cuenta el Gafas de lente claro y guantes de vaqueta (relacionar todos los epp que ellos utilizan)
trabajador)
7. EFECTOS
NATURALEZA DE LA LESIÓN (OIT)

10. FRACTURA 50. TRAUMETISMOS SUPERFICIALES 82. EFECTOS DE ELECTRICIDAD

20. LUXACIONES 55. CONTUSIONES Y APLASTAMIENTOS 83. EFECTOS NOCIVOS DE LAS RADIACIONES
90. LESIONES MULTIPLES DE NATURALEZA
25. TORCEDURAS 60. QUEMADURAS
DIFERENTE
70. ENVENENAMIENTOS AGUDOS E 99. OTROS TRAUMATISMO Y TRAUMATISMOS MAL
30. CONMOCIONES Y TRAUMATISMO INTERNO
INTOXICACIONES AGUDAS DEFINIDOS
80.EFECTOS DEL TIEMPO ,DE LA EXPOSICION OTRO? CUAL? Particula en ojo
✘
40. AMPUTACION Y ENUCLEACIONES AL FRIO Y A LOS ELEMENTOS Y DE OTROS
ESTADOS CONEXOS

41.OTRAS HERIDAS 81. ASFIXIAS

DETALLE:
PARTE DEL CUERPO AFECTADA
OJOS ✘ CARA TORAX ANTEBRAZO PIERNAS RODILLAS
BOCA CRANEO BRAZO MANOS LESIONES GENERALES PIES
PIEL COLUMNA HOMBROS DEDOS MANO MUSLOS TOBILLOS
OTROS CUAL?
DETALLE:

TIPO DE ACCIDENTE
CAIDA DE PERSONAS FRICCION-CONTACTO SOBREESFUERZO MORDEDURA
CAIDA DE OBJETOS SUPERF. CORTANTE CONTACTO-ELECTRICO CALOR
ATRAPAMIENTO ✘ CONTACTO-QUIMICO PISADAS, CHOQUES O GOLPES AGRESION
PROPIO DEL TRABAJO ✘ OTROS ✘ CUAL: OJO
DETALLE:
AGENTES DE LA LESIÓN
HERRAMIENTAS DE TRABAJO MAQUINAS Y/O EQUIPOS ✘ VEHICULOS ANIMALES

INSTALACIONES-ESTRUCTURAS MATERIALES O SUSTANCIAS

OTROS CUAL:

8. CAUSALIDAD (Para el análisis de la causalidad se utilizará la norma NTC 3701, a continuación seleccione de la lista desplegable, las causas correspondientes segun el análisis
realizado. Cada causa determinada deberá tener un análisis.)
CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES (Elija de la lista desplegable)
998 Ningun Factor Personal

FACTORES DE TRABAJO (Elija de la lista desplegable)

CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS SUBESTANDAR (Elija de la lista desplegable)

CONDICIONES SUBESTANDAR (Elija de la lista desplegable)

9. METODOLOGIA (Cinco Por ques?

¿Por qué ? Porque cree usted que le sucedió el accidente ¿?

¿Por qué le paso el accidente? Exceso de confianza al manejar el equipo (pulidora)

¿Por qué los elementos de proteccion
personal ? Tenia el tapabocas muy abajo y generaba espacion entre las gafas
¿Por qué cree que le ingreso la particula al
ojo ? La particula ingresa por la parte de debajo de las gafas

¿Por qué no se pudo evitar el accidente ? Me hacia falta la careta de corte

10. ACCIONES A TOMAR
RESPONSABLE DE LA FECHA DE
ACTIVIDADES / ACCIONES FUENTE MEDIO TRABAJADOR
IMPLEMENTACION REALIZACIÓN

Leccion Aprendida x Nidia Mateus 3/15/2023

Induccion - Reinduccion y Evaluacion x Nidia Mateus 3/15/2023

11. SEGUIMIENTOS A ACCIONES

FECHA DE SEGUIMIENTO 1 FECHA DE

OBSERVACIONES SEGUIMIENTO 2 OBSERVACIONES

3/15/2023

3/15/2023

3/15/2023

12. EQUIPO INVESTIGADOR

CARGO/ROL EN LA
NOMBRE CEDULA FIRMA
INVESTIGACIÓN

Jose Castro JEFE INMEDIATO

REPRESENTANTE DEL COPASST

Leonardo Gamboa
13,617,938 O VIGIA
RESPONSABLE DEL SGSST DE
LA EMPRESA

Leonardo Gamboa BRIGADISTA

13,617,938

Nidia Mateus AUXILIAR SISAT

37,626,663
EQUIPO INVESTIGADOR ACCIDENTE GRAVE O FATAL
REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE CEDULA CARGO FIRMA
Lady Martinez Gonzalez Representante Legal
PROFESIONAL CON LICENCIA EN SALUD OCUPACIONAL (CUANDO SEA GRAVE)
NOMBRE CEDULA CARGO FIRMA
 CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO
000 CAPACIDAD FISICA Y/O FISIOLOGICA INADECUADA. 000 SUPERVISION Y LIDERAZGO DEFICIENTE.
001 Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc. Inadecuados 001 Relaciones jerarquicas poco claras o conflictivas.
002 Asignación de responsabilidades poco claras o
002 Capacidad de mivimiento corporal límitada. conflictivas.
003 Capacidad limitada para mantenerse en determinadas
posiciones corporales. 003 Delegación insuficiente o inadecuada.
004 Definir politicas, procedientos, prácticas o lineas de acción
004 Sencibilidad a ciertas sustancias o alergias. inadecuadas.
005 Sencibilidad a determinados extremos sensoriales 005 Formulación de objetivos, metas o estandares que
( temperatura, sonido, etc). ocasinan conflictos.
006 Visión defectuosa. 006 Programación o planificación insuficiente del trabajo.
007 Audición defectuosa. 007 Instrucción orientación y/o entrenamiento insuficientes.
008 Otras deficiencias Sensoriales (Tacto, gusto, olfato, 008 Entrega insuficiente de documentos de consulta, de
equilibrio). instrucciones y de publicación de guias.
009 Identificación y evaluación deficiente de las exposiciones
009 Incapacidad Respiratoria. a perdida.
010 Falta de conocimiento en el trabajo de supervisión y/o
010 Otras incapacidades físicas permanentes. administración.
011 Ubicación inadecuada del trabajador, d acuerdo a sus
011 Incapacidades temporales. cualidades y alas exigencias que demanda la tarea.
100 CAPACIDAD MENTAL Y/O PSICOLOGICA
INADECUADA. 012 Medición y evaluación deficientes del desempeño.
013 Retroalimentación defisiente o incorrecta con relación al
101 Temores y fobias. desempeño.
102 Problemas emocionales. 100 INGENIERIA INADECUADA
103 Enfermedad mental. 101 Evaluación insuficiente de las exposiciones a pérdidas.
102 Preocupación deficiente en cuanto a los factores
104 Nivel de inteligencia. humanos y/o ergonomicos.
103 Estandares, especificaciones y/o criterios de diseño
105 Incapacidad de comprensión. inadecuados.
104 Control e inspecciones inadecuados de las
106 Falta de juicio. construcciones.
105 Evaluación deficiente de la condición conveniente para
107 Escasa coordinación. operar.
108 Bajo tiempo de reacción. 106 Evaluación deficiente para el comienzo de una operación. 250 Insufisiente espácio de trabajo.
107 Evaluación insufisiente respecto a los cambios que se
109 Aptitud mecanica deficiente. produzcan.
110 Baja aptitud de aprendisaje. 200 DEFICIENCIAS EN LAS ADQUICICIONES
201 Especificaciones deficientes en cuanto a los
111 Problemas de memoria. requerimientos.
202 Invetigación insuficiente respecto a las materias y a los
200 TENSION FISICA O FISIOLOGICA equipos.
201 Lesión o enfermedad. 203 Especificaciones deficientes para los vendedores.
202 Fatiga debido a la larga duración de las tareas. 204 Modalidad o ruta de embarques inadecuada.
203 Fatiga debido a la falta de descanso. 205 inspecciones de de recepción y aceptación deficientes.
206 Comunicación inadecuada de las informaciones sobre
204 Fatiga debido a la sobrecarga sensorial. aspectos de seguridad y salud.
205 Exposición a riesgos contra la salud . 207 Manejo inadecuado de los materiales.
206 Exposición a temperaturas extremas. 208 Almacenamiento inadecuado de los materiales.
207 Insuficiencia de oxigeno. 209 Transporte inadecuado de los materiales.
208 Variaciones en la presión atrmosférica. 210 Identificación deficiente de los items que implican riesgos. 420 Colocados o emplazados inadecuadamente.
211 Sistemas deficientes de recuperación o eliminación de
209 Restricción de movimiento. desehechos.
210 Insuficiencia de azucar en la sangre. 300 MANUTENCIÓN DEFICIENTE
301 Aspectos preventivos inadecuados para evaluación de
211 Ingestión de drogas. necesidades.
302 Aspectos preventivos inadecuados para lubricación y
300 TENSION MENTAL Y/O PSICOLOGICA. servicio.
301 Sobrecarga emocional. 303 Aspectos preventivos para ajuste y/o ensamble.
302 Fatiga a la carga o a las limitaciones de tiempo de la tarea 304 Aspectos preventivos inadecuados para limpieza o
mental. pulimentos.
303 Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones 305 Aspectos correctivos inapropiados para comunicación de
extremas. necesidades. 550 Sin aislameniento (électrico).
304 Rutina , monotonia, exigencias, para un cargo sin 306 Aspectos correctivos inapropiados para programación del
trascendencia. trabajo.
305 Exigencia de de una concentración y/o recepción 307 Aspectos correctivos inapropiados para revisión de
profunda. piezas.
308 Aspectos correctivos inapropiados para reemplazo de
306 Actividades insignificantes o "degradantes". partes defectuosas.
307 Ordenes confusas. 400 HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS
308 Soluciones conflictivas. 401 Evaluación defisiente de las necesidades y riesgos.
402 Preocupación deficiente en cuanto alos factores humanos 600 RIESGOS AMBIENTALES EN TRABAJOS EXTERIORES,
309 Preocupación debido a problemas. y/o ergonomicos.
310 Frustaciones 403 Estandares o especificaciones inadecuados.
311 Enfermedad mental. 404 Disponibilidad inadecuada.
400 FALTA DE CONOCIMIENTO. 405 Ajustes, reparación, mantención deficiente.
406 Sistema deficiente de reparación y recuperación de
401 Falta de experiencia. materiales.
407 Eliminación y reemplazo inapropiados de piezas
402 Orientación deficiente. defectuosas.
403 Entendimiento inicial inadecuado. 500 ESTANDARES DEFISIENTES DE TRABAJO.
501 Desarrollo inadecuado de normas para inventario y
404 Reentrenamiento insuficiente. evaluación de las exposiciones y necesidades.
502 Desarrollo inadecuado de normas para coordinación con 780 Otros riesgos publicos (riesgos de lugares publicos a los
405 Ordenes mal interpretadas. quienes diseñan el proceso cuales tambien esta expuesto el publico en general).
503 Desarrollo inadecuado de normas para compromiso con
500 FALTA DE HABILIDAD el trabajador.
504 Desarrollo inadecuado de normas para estandares y/o
501 Instrucción inicial insuficiente. procedimientos y/o y/o reglas inconsistentes.
CAUSAS INMEDIATAS
CONDICIONES AMBIENTALES SUBESTANDAR
050 LIMPIEZA LUBRICACION, AJUSTE O REPARACION DE
000 DEFECTO DE LOS AGENTES EQUIPO
051 Apretar
(recipientes a presión, valvulas, uniones, tubos, conexiones,
001 Elaborado con materiales defectuosos. etc.)
002 Romo, embotado, obtuso.
010 Elaborado, construido, ensambladoinapropiadamente.
015 Diseñado inapropiadamente.
020 Aspero, tosco.
025 Agudo, cortante.
030 Resbaloso.
035 Desgastado, cuarteado, raído, roto, etc.
099 Otros defectos no especificadosen otra parte.
100 RIESGO DE LA ROPA O VESTUARIO
110 Carencia del equipo de protección personal necesario.
113 Ropa inadecuada o inapropiada.
199 Riesgo de la ropa o vestuario no especificada en otra
parte.
200 RIESGOS AMBIENTALES NO ESPECIFICADOS EN
OTRA PARTE
205 Ruido excesivo.
301 Uso del material o el equipo de una maera para lo cual no
210 Espacio inadecuado de los pasillos, salidas, etc. esta indicado.
220 Esapacio libre inadecuado para movimientos de personas
u objetos. 305 Recargar de peso (vehiculos, andamios, etc.).
230 Control inadecuado de trafico.
240 Ventilación general inadecuada, no debida al equipo
defectuoso.
260 Iluminación inadecuada (insufisiente luz para la operación,
brillo, etc.).
299 Riesgos ambientales no especificados en otra parte.
300 METODOS O PROCEDIMIENTOS PELIGROSOS.
310 Uso de material o equipo de por si peligroso (no
defectuoso).
320 Uso de métodos o procedimientos de por si peligrosos.
330 Uso de herramientas o equipos inadecuados o
inapropiados (no defectuosos).
339 Métodos o procedimientos peligrosos, no especificados en
otra parte.
340 Ayuda inadecuada para levantar cosas pesadas.
350 Ubicación del personal inapropiada (sin tener en cuenta
las limitaciones fisicas, habilidades, etc.).
400 (RIESGO DE COLOCACION O EMPLAZAMIENTO
(MATERIALES, ETC., EXCEPTUANDO LAS PERSONAS).
410 Inapropiadamente apilado.
430 Inadecuadamente asegurados contra movimientos
inconvenientes (exceptuando apilamiento inestable.).
500 INADECUADAMENTE PROTEGIDO
510 Sin protección (riesgos mecánicos o fisicos exceptuando
riesgos électricos y radiaciones).
520 Inadecuadamente protegidos (riesgos mecánicos o fisicos
exceptuando riesgos électricos y radiaciones). 508 Lanzar material en lugar de cargarlo o pasarlo.
530 Carencia de o inadecuadamente apuntalado o entibación
de mineria. Excavaciones, construcciones, etc. 509 No especificados en otra parte.
540 Sin conexión a tierra (électrico).
560 Conexiones , interruptores, etc., descubiertos (electrico).
570 Sin protección (radiación).
580 Inadecuadamente protegido (radiación).
590 Materiales sin rotulo o inadecuadamente rotulados.
599 Inadecuadamente protegido, no especificado en otra
parte.
DISTINTO A OTROS RIESGOS PUBLICOS. 600 ERRORES DE CONDUCCION
610 Predios o cosas defectuosas de extraños
620 Materiales o equipo defectuoso de extraños.
630 Otros riesgos asociados con la propiedad u operaciones
de
640extraños.
Riesgos naturales ( riesgos de terrenos irregulares e
inestables, exposición a elementos, animales salvajes, etc.,
encontradas a campo abierto).
700 RIESGOS PUBLICOS
710 Riesgo de transporte publico.
720 Riesgo de trafico.
900 CONDICIONES ANBIENTALES PELIGROSAS NO
ESPECIFICADAS EN OTRA PARTE
990 Indeterminada información insuficiente.
ACTOS SUBESTANDAR
MOVIL,
ELECTRICO
con martillo, O DE
empacar, PRESION.
etc., equipo bajo presión
052
056 Limpiar, lubricar,etc.,
Soldar, reparar, ajustar, etc., equipo
tanques, en movimiento.
recipientes o equipo sin
permiso del supervisor con respecto a la presencia de
vapores, sustancias quimicas peligrosas, etc.
057 Trabajar en equipos cargados electricamente (motores,
generadores, lineas, etc.).
059 No especificadas en otra parte.
100 OMITIR EL USO DEL EQUIPO DE PROTECCION
PERSONAL
150 OMITIR DISPONIBLE.
EL USO DE ATUENDO PERSONAL SEGURO
(uso de zapatos de tacon alto, pelo suelto, mangas largas,
ropa suelta, anillos, relojes, etc.).
201 Omitir: cerrar, bloquear o asegurar los vehiculos,
200 NO ASEGURAR
interreuptores, O ADVERTIR.
valvulas, prensas, otras herramientas,
materiales y equipo, contra movimientos inesperados, flujo de
corriente electrica, vapor, etc.
202 Omitir el cierre del equipo que no esta en uso.
205 Soltar o mover pesos, etc., sin dar aviso o advertencia
adecuada.
207 Iniciar o parar vehiculos o equipos sin dar aviso o
advertencia adecuada.
209 BROMAS
250 No especificado en otraPESADOS
O JUEGOS parte. (distraer, fastidiar,
molestar, asstar, reñir, chancearse pesadamente, lanzar
materiales, exhibirse burlonamente, etc.
300 USO INADECUADO DEL EQUIPO
309 No especificados en otra parte.
350 USO INADECUADO DE LAS MANOS O PARTES DEL
CUERPO
353 Agarrar los Objetos Inseguramente.
355 Agarrar los Objetos en forma errada.
356 Usar las manos en lugar de las herramientas manuales
(para alimentar, limpiar, reparar, ajustar, etc.).
359 No especificados en otra parte.
400 FALTA DE ATENCION A LAS CONDICIONES DEL PISO
O LAS VECINDADES.
450 HACER INOPERANTES LOS DISPOSITIVOS DE
SEGURIAD.
452 Bloquear, tapar, atar, etc. Los dispositivos de seguridad.
453 Desconectar o quitar los dispositivos de seguridad.
454
456 Colocar
Reemplazaemal los
losdispositivos
dispositivos de
de seguridad.
seguridad por otros de
capacidad inadecuada.( fusibles con mayor amperaje
électrico, valvulas de seguridad de baja capacidad, etc.).
459 No especificados en otra parte.
500 OPERAR O TRABAJAR A VELOCIDAD INSEGURA.
502 Alimentar o suministrar muy rapidamente.
503 Saltar desde partes elevadas (Vehiculos, plataformas,
etc.).
505 Operar los vehiculos de la planta a velocidad insegura.
506 Correr.
550 ADOPTAR UNA POSICION INSEGURA.
552 Entrar en tanques, cajones u otros espacios encerrados
sin el debido permiso del supervisor.
555 Viajar en posicion insegura (en plataformas, horquillas o
elevadores, en el gancho de una grua, etc.).
556 Exponerse innecesariamente bajo cargas suspendidas.
557 Exponerse innecesariamente bajo cargas ocilantes.
558 Exponerse innecesariamente a materiales o equipos que
se muven.
559 No especificados en otra parte.
601 Conducir demasiado rapido o demasiado despacio.
602 Entrar o salir del vehiculo por el lado del trafico.
603 No hacer la señal cuando se para, se voltea o se
retrocede.
604 Omitir el otorgamientodel derecho de la via.
605 No obedecer las señales o signos del control, del trafico.
606 No guardar distancia.
607 Pasar inapropiadamente.
608 Voltear inapropiadamente.
609 No especificados en otra parte.
650 COLOCAR, MEZCLAR, COMBINAR, ETC.,
INSEGURAMENTE.
 653
655 Inyectar,
Colocaciónmezclar o combinar
insegura una sustancia
de vehiculos o o equipodecon otra, de
502 Practica insuficiente. 505 Comunicación inadecuada de las normas de publicación. 999 No hay condición peligrosa. manera que semateriales
movimientode cree un riesgo de explosión,
(estacionar, situar, fuego
parar ou dejar
otra.
vehiculos elevadores o aparatos de transporte en posicion
503 Operación esporádica. 506 Comunicación inadecuada de las normas de distribución. insegurapara
657 Colocacioncargar o descargar).
insegura de materiales, herramientas,
507 Comunicación inadecuada de las normas de adaptación a deshechos, etc. (comoparacrear riesgos de derrumbe,
504 Falta de preparación. las reglas respectivas. tropezon, choque o resbalón, etc.).
508 Comunicación inadecuada de las normas de
600 MOTIVACION DEFICIENTE entrenamiento.
509 Comunicación inadecuada de las normas de 659 No especificados en otra parte.
reforzamiento mediante afiche, codigo de colores y/o ayudas
601 El desempeño subestandar es mas gratificante. para el trabajo. 750 USAR EQUIPO INSEGURO
510 Manutención deficiente de las normas de seguimiento del 980 ACTO SUBESTANDAR NO ESPECIFICADAS EN OTRA
602 El desempeño estandar causa desagrado. flujo del trabajo. PARTE

603 Falta de insentivos. 511 Manutención deficiente de las normas de actualización. 990 Indeterminada información insuficiente.
512 Manutención deficiente de las normas de control de uso
604 Demasiadas frustraciones de normas, procedimientos o reglamentos. 999 No hay condición peligrosa.

605 Falta de desafios. 600 USO Y DESGASTE

606 No existe intención de ahorro de tiempo y esfuerzo. 601 Planificación inadecuada del uso

607 No existe interes para evitar la incomodidad. 602 Preolongación excesiva de la vida util del elemento.

608 Sin interes por sobresalir. 603 Inspección o control deficientes.

609 Presión indebida de los compañeros. 604 Sobrecarga o proporción de uso exesivo.

610 Ejemplo defisiente por parte de la supervisión. 605 Manutención deficiente.

606 Empleo del elemento por personas no calificadas o sin
611 Retroalimentación defisiente con relación al desempeño. preparación.
612 Falta de esfuerzo positivo para el comportamiento
correcto. 607 Empleo inadecuado para otros propositos.

613 Falta de incentivos de producción. 700 ABUSO O MALTRATO

900 FACTOR PERSONAL NO ESPECIFICADO 701 Permitidos por la supervisión intecionalmente.

998 Ningun Factor Personal 702 Permitidos por la supervisión no intecionalmente.

999 Sin Clasificacion (Datos Insuficientes) 703 No permitidos por la supervisión intencionalmente.

704 No permitidos por la supervisión no intencionalmente.

900 FACTOR TRABAJO NO ESPECIFICADO

998 Ningun Factor Trabajo

999 Sin Clasificacion (Datos Insuficientes)

 CODIGO: SST-FOR-56
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
VERSION: 02
FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE
TRABAJO FECHA: 01/04/2022

ANEXO 1. (Hoja adicional para detallar informacion del testimonio)

FECHA DEL INCIDENTE O
ACCIDENTE: FECHA DEL TESTIMONIO:
NUMERO DE DOCUMENTO NOMBRE COMPLETO APELLIDOS CARGO

¿Qué, como, cuando y donde sucedió?

¿Por qué Sucedió ?

¿Cómo se hubiera podido evitar o prevenir ?

Considero importante aclarar o adicionar lo sigueinte:

FIRMA:
 SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABA

FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE T

1. TIPO DE EVENTO
INCIDENTE DE TRABAJO ACCIDENTE DE TRABAJO LEVE: ACCIDENTE DE TRABAJO GR
X
Accidente Derrame Incendio Emisión de
ambiental: gases
Proyecto/Obra: Nombre del Trabajador
Numero de Accidentes:
Fecha: Misión

2. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

3. REGISTRO FOTOGRAFICO

Descripción: Área donde ocurre el evento.

Descripción: Mecanismo del Accidente -atrapamiento

4. CORRECIÓN INMEDIATA Y RECOMENDACIONES

Y SALUD EN EL TRABAJO CODIGO: SST-FOR-56
VERSION: 02
ES E INCIDENTES DE TRABAJO
FECHA: 01/04/2022

TO
CIDENTE DE TRABAJO GRAVE

Nombre del Trabajador

Contratista X Visitante

EVENTO

RAFICO

o del Accidente -atrapamiento

COMENDACIONES