HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS:

1. NOMBRE Y APELLIDOS: FGRT

2. SEXO: Femenino
3. EDAD: 22 años
4. LUGAR DE NACIMIENTO: Arequipa
5. PROCEDENCIA: Arequipa
6. PROFESIÓN: Asistente de administración
7. ESTADO CIVIL: Soltera
8. RELIGION: Catolica
9. INFORMANTE: el PACIENTE
10. ASEGURADO Essalud
11. Ingreso: 18/05/23
12. Informante: Banda Rodriguez, Melani Allison

II. ENFERMEDAD ACTUAL

● TIEMPO DE ENFERMEDAD: 6 meses
● SÍNTOMAS PRINCIPALES: Náuseas, Dolor en el hipocondrio derecho, dificultad
respiratoria.
● HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:

Paciente femenino de 22 años hace 6 meses refiere dolor en hipocondrio derecho de

intensidad moderada al moverse, además presenta náuseas, se le agrega dificultad
para respirar por lo cual acude al Hospital Yanahuara diagnosticandole Hidatidosis
hepatica por lo cual se le programa cirugia, hace 4 dias es hospitalizada para su
intervención, actualmente en su 3 dia postoperatorio presenta dolor generalizado y
nauseas.
IV. FUNCIONES BIOLÓGICAS
● Apetito: Disminuido
● Sed: conservada
● Orinas: Claras ambar
● Sueño: Conservado
● Deposiciones Regular 1 vez al día

v. ANTECEDENTES
1. FISIOLÓGICOS
● VACUNAS : 3 DOSIS
● NACIMIENTO : PARTO NATURAL, SIN COMPLICACIONES.
● Sin problemas del desarrollo
● ALIMENTACIÓN
● Desayuna:, avena O CEREAL, PAN
● Almuerzo: Sopa y Segundo, Guido o frituras.
● Cena: sopa mazamorras,te.
PATOLÓGICOS
Infancia Varicela.
SOCIECONOMICOS
Vive en casa de material noble, cuenta con todos los servicios
Recojo de basura dos veces por semana
Cría perro Y un Gato.
Crío ovejas hace 10 años en Caylloma.
Abuelo y familia Cría ovejas.

VI.EXAMEN FÍSICO
1. FUNCIONES VITALES
● T: 36.5 °C
● PA 140/70 mmHg.
● FC 90 x min
● FR 20 x min
● IMC 23.2
● Saturación 96 %
● Pesa 47 Kg
● Talla 1, 55 metros

2. EXAMEN POR REGIONES

● Paciente en REG, MEN, BEH activo. Facies antálgica y náuseas
● Piel trigueña, fototipo IV, piel grasa, no ictérico sudorosa. turgor y elasticidad
conservados signo del pliegue negativo.
● Cabeza normoenfecalica , no se palpa tumoraciones.
● Ojos simétricos móviles, escleras limpias, conjuntivas rosadas pupilas isocoricas,
normoreactiva.
● Nariz normorrinea, fosas nasales permeables.
● Oídos simétricos, pabellón auricular simétrico adecuada Conformación, no
secreción, audición conservada.
● Boca simétrica, móvil, mucosa oral húmeda, Piezas dentales en buen estado, lengua
saburral.
● Faringe no congestiva, úvula central.
● Cuello Forma cilíndrica y simétrica con movimientos de flexión, extensión y rotación
normales; presencia de pulsos carotídeos, sin adenomegalia, caja laríngea móvil, sin
dato de crecimiento tiroides.
● Cardiovascular tipo normilínea, simétrico, choque de punta no visible, ruido
cardiacos rítmicos sin presencia de ruido agregados, ni solos ni desdoblamiento.
● Tórax se aprecia tórax móvil, a la palpación amplexación y elasticidad conservada,
con vibraciones vocales conservadas, a la percusión con sonoridad conservada, a la
auscultación murmullo pulmonar pasa bien en ambo campos pulmonares, sin ruidos
agregados.
● Abdomen plano depresible, sin circulación colateral. No se palpa hígado por debajo
del reborde costal, no hay presencia de masas ni hernias. Presencia de cicatriz post
quirúrgica con Sutura con grapa. la percusión no se percibe irregularidades, Ruido
hidroaéreos presentes.
● Miembros superiores móviles simétricos
● Miembros inferiores simétricos no dolorosos, No edemas ni varices.
● Columna Vertebral con curvaturas fisiológicas, sin desviaciones o tumoraciones, no
doloroso a la palpación.
 ● Tacto rectal Diferido
● Neurológico orientado en tiempo y espacio. ROT , pares craneales sin
particularidades

DIAGNÓSTICOS

PLAN DE TRABAJO
EXÁMENES AUXILIARES

Ecografia
Tomografia computarizada
Radiografia de torax

Elisa Ig G

PREOPERATORIO
● Hemograma
● Grupo Sanguíneo
● Creatinina
● TP, INR
● EKG
● Radiografía de tórax
● Examen completo de orina

INDICACIONES MÉDICAS

Albendazol 10 mg/kg/ día c/12h durante 30 días previo a la cirugía

Cefalexina 1g IM
Tratamiento Quirugico.- Laparotomía

Control de funciones vitales

Curacion de herida quirúrgica
Dieta blanda liquida
Dextrosa 0,5 %
Tramadol 100 mg 1 AMP cada 6 horas.
Dimenhidrinato 50mg condicional
Albendazol 10 mg/kg/ día c/12h durante 60 días post cirugía