HISTORIA CLÍNICA NEONATOLOGIA

DATOS GENERALES
● Hospital: Hospital Regional de Ica
● Servicio: NEONATOLOGIA
● Lugar: Neo-Intermedio
● N De Cama:
● H.C: 778837

I.ANAMNESIS
FILIACIÓN
● Apellidos y nombre: Ñaña Arotingo Rn.
● DNI: 1769894611
● Sexo: masculino
● Edad: 01 día.
● Raza: Mestizo
● Fecha De Nacimiento: 14-07-2021
● Lugar De Nacimiento: Clínica de Ica
● Lugar De Procedencia: Ica
● Domicilio: Fonavi La Angostura 2 etapa Y-19
● Fecha de ingreso al hospital: 15/07/21 16.30pm emergencia
● Fecha de elaboración de historia clínica: 16.07.21
● Tipo de HC: Indirecta
● Madre: Pamela Arotinco Ore
● Padre:
● Teléfono:

ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de consulta: Respiración rápida

● Tiempo de enfermedad: 1 día

● Inicio: Insidioso
● Curso: Progresivo
● Relato:

Padre y abuela mal informantes , acuden con el paciente procedente de

clínica particular por parto distócico por ITU y circular de cordón, con Apgar
9(1) 9(5), EG:38ss , quien refiere presento polipnea desde las 04 horas de
vida. Según familiares el paciente no recibe apoyo oxigenatorio y/o
tratamiento endovenoso, acude al servicio de emergencia en brazos de su
abuela, ventilando espontáneamente, con FR:90 rpm , sat: 84% , cianosis
peribucal , con TSA: 7 pts , por lo que recibe apoyo oxigenatorio con canula
 binasal a 2 litros, saturando 94-96% , FR:80rpm FC:147lpm y es traladado a
nuestro servicio.

● Funciones biológicas
Hambre y sed: Disminuida.
Orina : Conservada.
Deposiciones: Conservadas.
Sueño : Aumentado
ANTECEDENTES
Personales:
A) PERSONALES GENERALES:

✔ Vivienda: Material noble .

✔ Servicios: Cuenta con luz, agua y desagüe.
✔ Crianza de animales en el hogar: Niega
✔ Alimentación: Lactancia materna exclusiva.
✔ Vestimenta: De acuerdo a la estacion.
✔ Higiene: Adecuado
✔ Fumadores en casa: Niega

Fisiológicos:

 Pre natal: -
-Formula obstétrica: G0 P0000
- Control prenatal: Adecuados (Clínica de Ica)
- Recibió inmunizaciones durante gestación: Si
- VIH y VDRL: No reactivo
- Enfermedades durante el embarazo: ITU en el tercer trimestre, refiere
descenso genital (tratada v.o en la Clínica de Ica)
 Natal:
- Tipo de parto: Distócico ( ITU + circular de cordón)
- Edad gestacional: 38 semanas (termino)
- Peso al nacer: 3.500 kg
- Talla al nacer: 50 cm
- Perímetro cefálico: 36 cm
- Perímetro Torácico: 35 cm
- Adecuado para la edad gestacional
- Llanto: inmediato, Apgar 9(1) 9(5)
- Liquido amniótico claro
- Circular de Cordon

● Post natal:
- Lactancia: materna exclusiva
- Inmunizaciones: Hepatitis B y BCG
- Evaluación de crecimiento y desarrollo: aparentemente normal

Patológicos Personales:
● Enfermedades anteriores: niega
● Hospitalizaciones anteriores: niega
● Intervenciones quirúrgicas y accidentes : Niega
● Transfusiones: niega
● Alergias: Niega
Patológicos Familiares
● Mamá: años,aparentemente sano.
● Papá años, aparentemente sano
● Abuelos paternos: Madre con diabetes mellitus.
● Abuelos maternos: Aparentemente sanos

EXAMEN FISICO
Ectoscopía:
Neonato de sexo masculino que aparenta su edad cronológica en aparente
regular estado general, regular estado de nutrición e hidratación ,en decúbito
dorsal recibiendo O2 por canula binasal a 2 lt, con vía periférica en mano
izquierda, activo, llanto enérgico, movimientos activos de facie no
característica.
Signos vitales
● Pulso: 162
● FC: 162 lpm
● FR: 81 rpm
● T°: 37° C
● SaO2: 95%
Medidas somatométricas:
● Peso nacimiento: 3.500 Kg
● Talla nacimiento: 50 cm
● Perímetro cefálico de nacimiento: 36 cm

Examen general
● Piel y faneras: tibia, turgente, hidratada y elástica, Llenado capilar <2
seg., llanto peribucal
● TCS: Distribución homogéneano, no edemas.
● Sistema linfático: No se palpan adenopatías
● Sistema Muscular: Tono y trofismo conservado
● Sistema osteoarticular: piernas y brazos hierquineticos.

Examen físico regional

● Cabeza:
● Forma de cráneo: Normocéfalo, fontanelas normotensas
● Simetría: Conservada
● Deformaciones y prominencias: No presenta
● Motilidad: Conservada.

Cabello: color negro, de buena implantación

Cara:

- Cejas: simétricas, buena implantación, color negro

- Parpados: simétricos, motilidad conservada, doble pliegue palpebral
- Pestañas: Simétricos, distribución uniforme
- Ojos: Escleras blancas, pupilas simétrica
- Orejas: simétrico, proporcional al rostro, conducto auditivo externo
permeable.
- Nariz: Pequeña, proporcional al rostro
- Boca: Proporcional al rostro, labios húmedos de color rosado

● Cuello:
- Simetría: Conservada
- Posición: Central, cilíndrico.
- Tamaño y Movilidad: corto, sin alteraciones en la movilidad.
- Ingurgitación Yugular: Ausente
- Adenopatías: No presenta
Tumoraciones: No presenta
● Extremidades
-Tono y trofismo conservado
-Movilidad conservada
-Barlow y ortolani negativo
EXAMEN DE TORAX:
EXAMEN DE APARATO RESPIRATORIO
● INSPECCIÓN:
- Estática:
Tórax simétrico.
Expansibilidad : Tiraje subcostal
. Frecuencia respiratoria: 81 resp/min
● PALPACIÓN:
- Amplexación torácica conservada, tiraje subcostal
● PERCUSIÓN:
- Sonoridad pulmonar conservada
● AUSCULTACIÓN:
- Murmullo vesicular pasa bien en Ambos campos pulmonares, no ruidos
agregados. TSA = Aleteo Nasal(1) ,Quejido espiratorio(1) , Retraccion
Xifoidea (1), Mov Toracoabdominales(0), Tiraje intercostal(2)
Total=5puntos

EXAMEN DE APARATO CARDIOVASCULAR

● INSPECCIÓN:
- No presencia de deformaciones a nivel de la zona precordial, no
visualización de choque de punta.
● PALPACIÓN:
- Sin presencia de frémito.
● PERCUSIÓN:
- Matidez conservada.
● AUSCULTACIÓN:
- Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, de buena intensidad, con una
frecuencia de 162 lat/min, No soplos.

EXAMEN DE APARATO DIGESTIVO

● INSPECCIÓN:
- Simétrico, Sin distensión, no se evidencia circulación colateral.
● PALPACIÓN:
- Blando, depresible. No doloroso a palpación superficial y profunda. No
visceromegalias ni masas palpables.
● PERCUSIÓN:
- Sonoridad conservada
● AUSCULTACIÓN:
- Ruidos hidroaéreos: Positivos.
EXAMEN DE APARATO GENITOURINARIO:

Testículos Descendidos

EXAMEN NEUROLOGICO:

✔ Actitud: decúbito dorsal activo y reactivo a estímulos.

✔ Fuerza Muscular: movilidad activo y pasivo conservado 5/5
✔ Movimientos involuntarios: Ausentes
✔ Tono y trofismo: Conservado
✔ Reflejo Plantar-Palmar: Presentes.

✔ Reflejo de búsqueda- succion: Presentes

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:

✔ SDR: Taquipnea Transitoria del RN vs Neumonia Connatal.

✔ RNT: 38 semanas.
✔ Adecuado para la edad Gestacional.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:

✔ Neumonia Connatal
✔ Sepsis probable
✔ RNT: 38 semanas.
✔ Adecuado para la edad Gestacional.