Tema 9. Tomografía Por Emisión de Positrones

RADIOLOGIA Y MEDICINA FISICA
ESPECIAL
CURSO 2020-2021
Dr. Ricardo Ruano Pérez

rruano@saludcastillayleon.es
RADIOLOGIA Y MEDICINA FISICA
ESPECIAL Curso 2020-2021
9.- Tomografía por emisión de positrones. Fundamentos de la PET.

PET con FDG en el manejo del paciente oncológico. PET con
trazadores no FDG. PET en patología benigna. Vasculitis. Fiebre de
origen desconocido. Planificación de radioterapia. (Dr. Ruano)
MEDICINA NUCLEAR
Tomografía por Emisión de Positrones
PET-TC PET-RM
Dr. Ricardo Ruano Pérez

rruano@saludcastillayleon.es
Servicio de Medicina Nuclear

Hospital Clínico Universitario de Valladolid
Recuerdo Histórico
Tomografía por emisión de positrones
 Técnica de imagen metabólico-molecular,

que permite evaluar y cuantificar • metabolismo glicídico
diferentes procesos bioquímicos y • síntesis de proteínas
• proliferación celular
fisiológicos. • actividad enzimática
• tasa de consumo de O2
 Método no invasivo que emplea • metabolismo beta-oxidativo
radiotrazadores emisores de positrones de • flujo sanguíneo
vida media corta/ultracorta. • expresíón genética
• hipoxia tumoral
• densidad de receptores, etc
 Genera imágenes volumétricas y
tomográficas.
 Aplicaciones en oncología, patología

infeccioso-inflamatoria, cardiología y
neurología.
 Técnica más avanzada en el estudio in

vivo de procesos metabólicos.
PET: imagen tridimensional – tomógrafo PET.

 Emplea isótopos emisores de positrones producidos en un
ciclotrón. Tienen una vida media muy corta.
 El isótopo más empleado es el Flúor-18.
Isótopo T1/2 (min)
18F Positron
109,6
68Ga Emission
68
11C Tomography
20,4
13N 9,96
15O 2,07
82Rb 1,25
PET: imagen tridimensional – tomógrafo PET.

 Un positrón es la antipartícula del electrón. Al interaccionar con
un electrón se «aniquilan» y se producen 2 fotones de igual
energía (511 keV) que se propagan en la misma dirección pero
sentidos opuestos.
 El tomógrafo PET presenta unos detectores que sólo recogerán
como válidos aquellos fotones (interacciones) que estén apareados
(coincidan en el tiempo y espacio).
Imagen PET
Imagen PET
Imagen híbrida PET-TC PET TC
Mapa anatómico sobre el que superponer la

imagen metabólica de la PET
• Mejor detección
• Mejor localización
• Mejor caracterización
Imagen PET-TC
Imagen PET-TC
Espectro de las técnicas de imagen
Hoffman J M, Gambhir SS. Radiology 2007;244(1):39-47

Límites del análisis visual

Análisis cuantitativo
• “Standardized Uptake Value” (SUV).
• Valor semicuantitativo, que deriva de la actividad metabólica tisular.
• Actividad máxima en la lesión (SUVmax) o actividad media (SUVmean).
Máx de la actividad en VOI (MBq/gr) x peso (gr)

SUVmax =
Dosis inyec (MBq)
Factores que afectan al SUV

• Obesidad
• Tº hasta la adquisición
• Glucemia
• Efecto de volumen parcial
• Actividad de fondo
• Extravasación
• Parámetros de reconstrucción
• Movimientos
Limitaciones de la PET
Limitaciones • Lesiones pequeñas

técnicas • Localización
Limitaciones de la • Histología
lesión a estudio
Limitaciones del • QT reciente

paciente • RT reciente
Tiempo entre procedimientos dco-terapéuticos y PET
Biopsia • 1 semana
Cirugía • 6 semanas
Ablación con RF • 4 semanas
Quimioterapia • 2-4 semanas
Radioterapia • 2-6 meses
QT RT FP/FN Hasta 3 meses post-QT

“ 5 “ post-RT
PET
18F-FDG
 Dosis Efectiva con 400 MBq = 7,6 mSv
Hoffman J M, Gambhir S S Radiology 2007;244:39-47

Uso tutelado de la PET –FDG en España

RD 1030/2006
 Diagnóstico.
 Caracterización del NPS.
 Detección de TOD.
 Caracterización de masa pancreática.
 Estadificación.
 Ca de cabeza y cuello, pulmón, esófago, páncreas y colorrectal.
 Ca de mama localmente avanzado.
 Linfoma y melanoma con Breslow >1,5 mm o MTS ganglionar.
 Monitorización de la respuesta a QT y RT.
 Ca de cabeza y cuello.
 Linfoma.
 Diagnóstico precoz de recidiva tumoral.
 Ca de cabeza y cuello, pulmón, páncreas, colorrectal, ovario, mama.
 Glioma de alto grado.
 Ca tiroides no medular. RD 1015/2009, de 19 de junio
• Excepcional
 Linfoma y melanoma. • Restricciones de prescripción y/o dispensación
• Protocolo terapéutico asistencial
• Justificación en la HC
Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre. Apartado 5.2. • Consentimiento informado
BOE núm. 222 de 16 de septiembre de 2006.
CMS. Indicaciones oncológicas de la PET. 2011

T sólidos y mieloma Estrategia en el manejo inicial Estrategia post-tratamiento
Colorectal Cubierto Cubierto

Esófago Cubierto Cubierto
CCC (no tir ni SNC) Cubierto Cubierto
Linfoma Cubierto Cubierto
CNMP Cubierto Cubierto
Ovario Cubierto Cubierto
Cerebro Cubierto CED
Cérvix Cubierto con excepciones* Cubierto
CMP Cubierto CED
Sarcoma de p blandas Cubierto CED
Páncreas Cubierto CED
Testículos Cubierto CED
Mama Cubierto con excepciones* Cubierto
Melanoma Cubierto con excepciones* Cubierto
Próstata No cubierto CED
Tiroides Cubierto Cubierto con excepciones* o CED
Resto de T sólidos Cubierto CED
Mieloma Cubierto Cubierto
Resto de cánceres CED CED
Medicare National Coverage Determinations Manual. Chapter 1, Part 4 (Sections 200 – 310.1)
Coverage Determinations
(Rev. 132, 03-04-11) CED: coverage evidence development. Sujeto a participación en ensayos clínicos
MUFACE. GUÍA PET-TC 2011. Ampliación de las indicaciones autorizadas

Resultados concluyentes recomiendan PET-TC Recomendada añadiendo algunos
criterios o requisitos
• Cabeza y cuello
Diagnóstico • T primario SNC • T vías biliares
• Sarcomas
• Útero
• Cérvix
• Ovario
• GIST
Estadificación • Riñón
• Sarcomas
• Testículo
• T vías biliares • Hepatoca
• Cérvix • CPCP
• Cabeza y cuello
Monitorización de la • Colorrectal • T prim SNC
• Linfomas • CPCNP
respuesta a QT y RT • Esófago • Testículo
• GIST • Sarcomas • Estómago • Tiroides
• Ovario
• Útero • Vejiga
Diagnóstico precoz de • Cérvix • Esófago • T vías biliares
recidiva tumoral • GIST • Sarcomas
• Riñón
http://www.semnim.es/media/doc_semnim/guiaPET-TCr.pdf
No recomendado Indicaciones no oncológicas
• Ca de próstata  Fiebre de origen desconocido

• Diagnóstico  Infección de partes blandas
• Ca de esófago  Vasculitis
• Diagnóstico  Osteomielitis crónica
• Ca gástrico  Infección de prótesis
• Diagnóstico vasculares/óseas
• CCC  Localización de focos
• Lesiones en parótida epileptógenos
• Masas quísticas en el cuello  Viabilidad miocárdica
• Ca de cérvix  Tumores cerebrales
• Estudio del tumor primario  Demencias
Imagen PET normal Imagen PET patológica

Indicaciones de la PET
• Caracterización NPS
Diagnóstico • Detección del tumor de origen desconocido
• Caracterización masa pancreática
• Tumores de Cabeza y Cuello
• Tumor primario del SNC
• Sarcomas
NPS
 Sensibilidad: S: 83-100% E: 63-90%, VPN: 95%.Puede
cambiar el manejo en el 26% de los casos.
Diagnóstico
 Falsos Positivos: granuloma, sarcoidosis, infección, absceso
 Falsos Negativos: Adenocarcinoma bien diferenciado ,
Carcinoma bronquio alveolar, Carcinoide, Nódulos <1 cm
• Sarcomas
 Adenocarcinoma pobremente diferenciado con características

de tumor germinal extragonadal.
 Metástasis de carcinoma epidermoide en adenopatías
cervicales
 Metástasis de adenocarcinoma en adenopatías axilares en
mujeres.
 Ascitis maligna en mujeres con adenocarcinoma.
 Carcinoma neuroendocrino pobremente diferenciado
 Metástasis osteoblásticas de adenocarcinoma en varones.
 Pacientes con lesión metastásica única
• Sarcomas
• Detección del tumor de origen desconocido
Diagnóstico
Caso inusual de tumor de

origen desconocido detectado
con 18F-FDG PET/TC:
* Lesiones subcutáneas en
tórax
* Carcinoma de células claras
de la glándula tiroides
metastásico
• Tumores de cabeza y cuello
Estadificación •
•
Cáncer primario de pulmón
Cáncer de mama localmente avanzado
• Carcinoma de páncreas
• Cáncer de esófago
• Carcinoma colorrectal
• Linfoma maligno
• Melanoma maligno
• Cánceres ginecológicos
Cáncer de laringe
Estadificación •
•
• Linfoma maligno
Cáncer de laringe
Estadificación •
•
• Linfoma maligno
• Cáncer primario de pulmón
Estadificación
Estadificación
Estadificación
Estadificación
Estadificación •
•
• Linfoma maligno
Cáncer Localmente Avanzado
- Tumor T3 o mayor o
- Enfermedad axilar (N2)
pero
- Sin evidencia de metástasis
a distancia
• Cáncer de mama localmente
Estadificación avanzado
Cáncer Localmente Avanzado
- Tumor T3 o mayor o
- Enfermedad axilar (N2)
pero
- Sin evidencia de metástasis
a distancia
Estadificación •
•
• Linfoma maligno
Estadificación •
•
• Linfoma maligno
Estadificación: afectación sólo

esofágica. SUVmáx.=20,6
Estadificación •
•
• Linfoma maligno
Estadificación:
afectación esofágica,
mediastino, abdominal.
Estadificación •
•
• Linfoma maligno
Linfoma
Estadificación •
•
• Linfoma maligno
Estadificación
•
Estadificación
Tumores de cabeza y cuello
• Cáncer de mama localmente avanzado
• Linfoma maligno
Cáncer ovario
Valoración y monitorización • Cáncer primario de pulmón
respuesta al Tto • Cáncer de mama localmente avanzado
• Linfoma maligno
Linfoma
Valoración y monitorización respuesta al • Cáncer primario de pulmón
Tto • Cáncer de mama localmente avanzado
• Linfoma maligno
Basal Tras 2 ciclos QT Post-tratamiento

Linfoma
Valoración • Cáncer primario de pulmón
respuesta al Tto • Cáncer de mama localmente avanzado
• Linfoma maligno
Estudio de extensión
ADC pulmón
1/2014
01/2014: Varón de 68 años. Adenocarcinoma bien diferenciado estadio T4 N3

M0. Tratamiento con Cisplatino y Pemetrexed
Valoración ADC pulmón

respuesta al Tto
Estudio de extensión
Respuesta parcial
1/2014
5/2014

05/2014: Respuesta parcial .Mantenimiento con Pemetrexed
Valoración ADC pulmón

respuesta al Tto
Respuesta parcial
Progresión
5/2014
4/2016

05/2014: Respuesta parcial .Mantenimiento con Pemetrexed
04/2016: Progresión .Tratamiento con Nivolumab
Sospecha de recidiva • Cáncer primario de pulmón
• Cáncer de mama localmente
avanzado
• Linfoma maligno
• Cáncer de tiroides (rastreo -)
Melanoma
2/2003: Melanoma infraescapular izquierdo (Breslow 0,63; Clark=II)

Cirugía y controles
4/2014: Metástasis axilar y supraclavicular (mutación de BRAF)
•
Planificación de Radioterapia Tumores de cabeza y cuello
Cáncer cavidad oral T4N2 • Cáncer de próstata (Colina)
Cáncer hipofaríngeo T3N2

Planificación de • Tumores de cabeza y cuello

•
Radioterapia Cáncer primario de pulmón
• Cáncer de próstata (Colina)
Tratamiento: CIRUGIA
Alto riesgo quirúrgico
Se decide SBRT

•
Áreas RT con TAC Áreas RT con PET TAC
Estadificación Ganglionar
Tratamiento: QT-RT

•
Nuevos radiotrazadores. PET NO-FDG

Síntesis de DNA
• 3’-18F-fluoro-3’-deoxythimidine (18F-FLT)
Hipoxia
• 60/62/64Cu-labeled
diacetyl-bis(N4-methylthiosemicarbazone) (60/62/64Cu-ATSM)
• 18F-fluoromisonidazole (18F-FMISO)
Aminoácidos
• L-[methyl-11C]methionine (11C-MET)
• O-(2-18F-fluoroethyl)-L-tyrosine (18F-FET)
Receptores hormonales
• 16-α-18F-Fluoro-17-β-Estradiol (18F-FES)
• 16β-18F-Fluoro-5-Dihydrotestosterone (18F-FDHT)
Angiogénesis
• 18F-galacto-RGD
• 18F-AH111
Dunphy MPS, et al. J Nucl Med 2009;50:106S-121S


Síntesis de DNA
• 3’-18F-fluoro-3’-deoxythimidine (18F-FLT)
Hipoxia
• 60/62/64Cu-labeled
diacetyl-bis(N4-methylthiosemicarbazone) (60/62/64Cu-ATSM)
• 18F-fluoromisonidazole (18F-FMISO)
Aminoácidos
• L-[methyl-11C]methionine (11C-MET)
• O-(2-18F-fluoroethyl)-L-tyrosine (18F-FET)
Receptores hormonales
• 16-α-18F-Fluoro-17-β-Estradiol (18F-FES)
• 16β-18F-Fluoro-5-Dihydrotestosterone (18F-FDHT)
Angiogénesis Vallabhajosula S, Solnes L, Vallabhajosula B. Semin Nucl Med. 2011 Jul;41(4):246-640
• 18F-galacto-RGD
• 18F-AH111
Dunphy MPS, et al. J Nucl Med 2009;50:106S-121S

Gaertner FC, et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging (2012) 39 (Suppl 1):S126–S138
Metabolismo óseo
• 18F-NaF
Precursores de catecolaminas
• 18F- dihydroxyphenylalanin (18F-DOPA)

• 18F-hidroxytryptophane
• 18F-dopamine (18F-DA)
Análogos de somatostatina
Jager PL, et al. J Nucl Med 2008;49:573-86
• 68Ga-DOTA-Tyr-octreotide (68Ga-DOTATOC)
Aminas
• 18F- o 11C-Choline PET
Grant Nucl
Vallabhajosula S, Solnes L, Vallabhajosula B. Semin FD, etMed.
al. J 2011
Nucl Jul;41(4):246-640
Med 2008;49:68-78
Jindal T, et al. JJadvar H. JMed

Postgrad Nucl2009;55:272-4
Med 2011;52:81-9
PET-RM
 Actualmente, sistemas secuenciales PET-CT y RM
(40-90 min).
En desarrollo sistemas concurrentes (30-70 min).
 RM alta resolución espacial, y mejor que TC para
detección y caracterización de metástasis en médula
ósea, hígado y cerebro.
 Secuencias funcionales de RM (imágenes en
difusión-DWI-, tensor de difusión-DTI-,
espectroscopia-SRM- y perfusión-PRM-).
 Reducción de la exposición a la radiación (PET-TC
8-30 mSv con media de 14 mSv, versus 7-10 mSv en
PET-RM).
 Valoración integrada, multidimensional y
multiparamétrica del SNC.
Torigian D A et al. Radiology 2013;267:26-44
PET-TAC EN UROLOGIA
PET-TAC
11C-COLINA 18F-COLINA
 La Colina es un precursor de la fosfatidilcolina, un fosfolípico necesario para la síntesis de la

membrana celular.
 Mecanismo: aprovecha que en la carcinogénesis existe una mayor proliferación celular, una
elevada concentración de fosfolípidos y habrá una mayor captación de Colina.
 Preparación: ayuno previo de 6 horas para reducir secreción biliopancreática. Inyección
intravenosa. Imágenes inmediatas a la inyección.
 Imágen: captación en hígado, bazo, glándulas salivares, eliminación urinaria.
11C-COLINA
 Inyección con el paciente ya en la cámara

 Adquisición a los 5 minutos en sentido craneocaudal
18F-COLINA
 Inyección con el paciente ya en la cámara

 Precisa de estudio PRECOZ centrado en PELVIS a los 1-
5min.
 Y estudio TARDIO a los 60 minutos de cuerpo completo.
 Hay quien recomienda también estudio de PELVIS a los
20min.
 PET-TAC con Colina tras PR si PSA > 1-2 ng/ml
 NO la incluye (por su precio) pero SI que indica que el PET-TAC con Colina.
SENSIBILIDAD: 54,5 % si PSA = 1-2 ng/ml
81 % si PSA = 2-4 ng/ml
89% si PSA= 4-6 ng/ml
100% si PSA > 6ng/ml
PET-TAC EN UROLOGIA
Indicación en Cáncer de Próstata
 NO PET-TAC con Colina ni FDG en el diagnóstico

SI PET con 11C-Colina o 18F-Colina en caso de fracaso
bioquímico:
 Tras PR: CUANDO NIVEL DE PSA entre 1,0-2,0.
 Tras RT: CUANDO NIVEL DE PSA MÁS ELEVADO (>4?)
 TENER EN CONSIDERACION LA CINETICA

DEL PSA:
 Velocidad de elevación > 1ng/ml
 Tiempo de duplicación PSA < 3 meses
PET-TAC EN UROLOGIA
PET-TAC EN UROLOGIA
PET-TAC
68Ga-PSMA – 18F-PSMA
 El Antígeno de Membrana Específico Prostático (PSMA) es un proteína de superficie que se

expresa en casi todas las células prostáticas malignas tanto primarias como metastásicas.
 La expresión del PSMA se incrementa en tumores de alto grado, enfermedad metastásica y
ca.próstata resistente a la castración.
PET-TAC EN UROLOGIA
PET-TAC
18F-Fluoruro Sódico
 Mecanismo: el Fluoruro de Sodio (FNa) tiene el mismo que los fosfonatos marcados
con 99mTc.
 Preparación: Ninguna. Imágenes a los 45-60 minutos de la inyección intravenosa del
radiofármaco.
MENSAJE
¿ Cuándo solicitar un PET?
CUANDO IMPLIQUE UN
CAMBIO EN EL MANEJO DEL
PACIENTE
¿ Qué tipo de Trazador ?
18F-FDG
18F-COLINA
18F-PSMA
 La imagen contribuye en menos del 6% del total del gasto en salud

 El estadio del cáncer es el factor pronóstico más importante en la
mayoría de cánceres, y la selección de la terapia más adecuada es el
factor que más influencia tiene en el gasto.
 PET-TC más precisa para definir el estadio y tiene más impacto en el
manejo terapéutico que las técnicas convencionales.
 En la mayoría de los estudios, el paciente se realiza PET en base a
hallazgos previos de la imagen convencional y frecuentemente para
clarificar resultados equívocos.
 PET caracteriza la biología tumoral y permite valorar la respuesta
precoz al tratamiento.
Hicks RJ. Cancer Imaging 2012;12:315-23
Tomografía por emisión de positrones The Lancet Neurology 2010; 9:906-920
PET-TC EN PATOLOGIA BENIGNA
FIEBRE DE ORIGEN
DESCONOCIDO
VASCULITIS
18F-FDG
VASCULITIS
La vasculitis de grandes vasos es una entidad inflamatoria que

afecta a las arterias de gran calibre.
Hay 2 variantes principales:
La arteritis de Takaysau
La arteritis de células gigantes que con frecuencia coexiste
con la Polimialgia Reumática.
La PET-FDG junto con la información anatómica de un TC
angiográfico es la mejor forma de valorar estas enfermedades con
valor en: diagnóstico, monitorización de la actividad de la
enfermedad, y detectar la existencia de recaídas de la misma.
VASCULITIS – PET-FDG
Tabla 1 Recomendaciones de PREPARACIÓN de un paciente para el estudio de vasculitis

VASCULITIS
VASCULITIS
LVV=
large
vessel
vasculitis
VASCULITIS
Polimialgia
reumática
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
Mujer de 28 años con FOD. PET-TC PERICARDITIS

FDG: captación de FDG en ileon
terminal y en pelvis. La cirugía
confirmó una enfermedad de Crohn y
una fístula con un absceso pélvico
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
INFECCION PROTESIS
AORTICA SARCOIDOSIS (ganglios
mediastino y afectación cardíaca)
EVALUACION DE LA VULNERABILIDAD DE LA
PLACA DE ATEROMA CAROTIDEA

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RADIOLOGIA Y MEDICINA FISICA

Dr. Ricardo Ruano Pérez

9.- Tomografía por emisión de positrones. Fundamentos de la PET.

Dr. Ricardo Ruano Pérez

Servicio de Medicina Nuclear

 Técnica de imagen metabólico-molecular,

 Aplicaciones en oncología, patología

 Técnica más avanzada en el estudio in

PET: imagen tridimensional – tomógrafo PET.

PET: imagen tridimensional – tomógrafo PET.

Imagen híbrida PET-TC PET TC

Mapa anatómico sobre el que superponer la

Espectro de las técnicas de imagen

Hoffman J M, Gambhir SS. Radiology 2007;244(1):39-47

Límites del análisis visual

• Valor semicuantitativo, que deriva de la actividad metabólica tisular.

• Actividad máxima en la lesión (SUVmax) o actividad media (SUVmean).

Máx de la actividad en VOI (MBq/gr) x peso (gr)

Factores que afectan al SUV

Limitaciones • Lesiones pequeñas

Limitaciones del • QT reciente

Tiempo entre procedimientos dco-terapéuticos y PET

Ablación con RF • 4 semanas

Quimioterapia • 2-4 semanas

Radioterapia • 2-6 meses

QT RT FP/FN Hasta 3 meses post-QT

 Dosis Efectiva con 400 MBq = 7,6 mSv

Hoffman J M, Gambhir S S Radiology 2007;244:39-47

Uso tutelado de la PET –FDG en España

CMS. Indicaciones oncológicas de la PET. 2011

Colorectal Cubierto Cubierto

MUFACE. GUÍA PET-TC 2011. Ampliación de las indicaciones autorizadas

No recomendado Indicaciones no oncológicas

• Ca de próstata  Fiebre de origen desconocido

Imagen PET normal Imagen PET patológica

 Adenocarcinoma pobremente diferenciado con características

Caso inusual de tumor de

Cáncer Localmente Avanzado

Cáncer Localmente Avanzado

Estadificación: afectación sólo

Basal Tras 2 ciclos QT Post-tratamiento

01/2014: Varón de 68 años. Adenocarcinoma bien diferenciado estadio T4 N3

Valoración ADC pulmón

01/2014: Varón de 68 años. Adenocarcinoma bien diferenciado estadio T4 N3

Valoración ADC pulmón

01/2014: Varón de 68 años. Adenocarcinoma bien diferenciado estadio T4 N3

2/2003: Melanoma infraescapular izquierdo (Breslow 0,63; Clark=II)

Cáncer hipofaríngeo T3N2

Planificación de • Tumores de cabeza y cuello

Planificación de • Tumores de cabeza y cuello

Áreas RT con TAC Áreas RT con PET TAC

Planificación de • Tumores de cabeza y cuello

Nuevos radiotrazadores. PET NO-FDG

Dunphy MPS, et al. J Nucl Med 2009;50:106S-121S

Nuevos radiotrazadores. PET NO-FDG

Angiogénesis Vallabhajosula S, Solnes L, Vallabhajosula B. Semin Nucl Med. 2011 Jul;41(4):246-640

Dunphy MPS, et al. J Nucl Med 2009;50:106S-121S

Nuevos radiotrazadores. PET NO-FDG

• 18F- dihydroxyphenylalanin (18F-DOPA)

• 18F- o 11C-Choline PET

Jindal T, et al. JJadvar H. JMed

 La Colina es un precursor de la fosfatidilcolina, un fosfolípico necesario para la síntesis de la