Nestlé Perú S.A.

Av. Los Castillos, cuadra 3 Ate

Apartado 1457 Lima 1
Teléfono: (511) 436-4040
Fax : (511) 436-3629

DECLARACIÓN JURADA DE SALUD

VIGILANCIA MÉDICA – NESTLÉ

Mediante el presente documento, yo, _________________________________

_____________________________identificado con DNI / CE N.º _____________, de _____
años de edad, domicilio en _____________________________ con número de celular
________________declaro lo siguiente:

1. Soy trabajador/a de la empresa Nestlé Perú S.A. identificada con RUC N.º 20263322496, en
la que actualmente ocupo el cargo/puesto de: OPERARIO DE PRODUCCIÓN del área y/o
planta: ________________ (Si no labora en Nestle, indique su empresa
_________________ y cargo ____________________)

2. Cuento con el certificado de aptitud de mi estado de salud validado por el/la médico
responsable de la vigilancia de la salud de los/as trabajadores /as o quien haga sus veces
en el centro de labores de la empresa, el que deja expresa constancia que me encuentro
APTO para la prestación de labores presencial a favor de la empresa.

3. Certifico que me he colocado como mínimo mis 03 dosis de la vacuna contra el Covid19 y
cuento con mi carnet vigente.

4. Certifico que no he tenido contacto cercano con una persona con infección respiratoria
aguda (fiebre, congestión o secreción nasal, tos, dolor de garganta, dificultad para respirar,
otros) en los últimos 14 días.

5. Certifico que no he tenido contacto cercano con una persona confirmada o probable con
Coronavirus en los últimos 14 días

6. Certifico que no he presentado sintomatología respiratoria en los últimos 14 días, por

ejemplo: fiebre, tos y/o estornudos, dificultad para respirar, expectoración o flema
amarillenta o verdosa, dolor de garganta, malestar general y respiración rápida.

7. Certifico que si de haber tenido sintomatología respiratoria, he acudido a una evaluación

médica presencial en donde se me ha descartado el diagnostico de Covid19.

8. Certifico que no presento los siguientes diagnósticos: Hipertensión Arterial No Controlado,

enfermedad cardiovascular Grave, diabetes mellitus no controlado, asma bronquial
moderado o grave no controlado, obesidad mórbida, enfermedad renal crónica, Enfermedad
oncológica (cáncer), Enfermedad pulmonar crónica (Ej.: bronquitis, enfisema), Enfermedad
neurológica crónica, Enfermedad hepática crónica, Enfermedad o tratamiento
inmunosupresor.

9. También he sido informado que de omitir o falsear información estaré perjudicando la salud
de mis compañeros, lo cual es una falta grave.

Lima, ____ de________ del 2022

______________________________
Firma del trabajador/a

El personal de salud responsable de la vigilancia de la salud o quien haga sus veces en el centro de
labores de la empresa firma la presente declaración jurada en señal de conformidad y veracidad de la
información declarada por el/la trabajador/a.

______________________________
Firma del Personal de Salud - Nestlé
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