Declaración Jurada de Salud – COVID 19

De acuerdo a la RM N° 1275-2021-MINSA - Directiva Administrativa 321-MINSA/DGIESP en su artículo 6.2.b) se establece

que los trabajadores que retornen o se reincorporen al trabajo deben completar y presentar la Ficha de Sintomatología
COVID-19 para el regreso o reincorporación al trabajo, la cual debe ser respondida en su totalidad.

Mi empleador(a): RUC del Empleador (a):

Apellidos y Nombres del Trabajador(a):
Fecha de Nacimiento: ____/______/______ por lo tanto a la fecha, soy: MAYOR ( ) ó MENOR ( ) de 65 años
Empresa a quién brindo servicio: UNICON ( ) CONCREMAX ( )
Dirección del Trabajador: Distrito / Provincia:
Correo electrónico del Trabajador(a): N° DNI / CE:
N° Teléfono fijo: N° Celular:
Nombre y Apellido de Persona de contacto en caso de emergencia:
N° Teléfono Fijo o Celular de Persona de contacto:
En los últimos 14 días calendario, contados desde HOY ___/____/____, ha
SI NO
tenido alguno de los síntomas siguientes:
1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar
2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal
4. Pérdida de gusto y/o del olfato
5. Contacto con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles)

7. Pertenece a algún Grupo de Riesgo para COVID-19

Explique:

En qué MES y AÑO me realizaron el Examen Médico Ocupacional (EMO): __/__/_____

El resultado del EMO fue: APTO ( ) APTO con Restricciones* ( ) OTRO RESULTADO* ( )
*Detallar:

HOY mi PESO es: _______ Kg HOY mi ESTATURA es: ___________m

HOY recibo tratamiento por o tengo alguno de los siguientes Diagnósticos SI NO
HIPERTENCIÓN ARTERIAL
DIABETES MELLITUS
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
ASMA
ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA
INSUFICIENCIA RENAL
CÁNCER
GESTANTE
ALGÚN OTRO ESTADO DE INMUNOSUPRESIÓN
Todos los datos expresados en la ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros y la mía propia, lo
cual puede constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.
He recibido explicación del objeto de esta evaluación y he respondido con la verdad.
Firma (cómo en el DNI/CE):
Fecha: