SATISFACTORIO

04/03/2021 06:04:33
ENCUESTA DE SALUD PARA REINGRESO TRABAJADORES
(DECLARACIÓN JURADA)
(Basado en RM 239-2020-MINSA)

Yo, MEDRANO CHUQUIPOMA LUIS MIGUEL, identificado con DNI N° 46226111, con domicilio o
residencia en MZ P4 LT2 2 URB. MARISCAL CÁCERES, distrito de SAN JUAN DE LURIGANCHO
provincia de LIMA, departamento de LIMA, pais PERU, me desempeño en el puesto de ASISTENTE
CONTROL DE CALIDAD, en las instalaciones de CONTROL DE CALIDAD, en cumplimiento de la R.M.
N° 239-2020-MINSA, su modificación en R.M. N° 265-2020-MINSA y el anexo 2 con referencia a E-
COMMERCE., declaro bajo juramento la veracidad de la siguiente información relacionada al COVID–19:

1. Dentro de los últimos 14 días, he tenido síntomas relacionados al COVID–19 como sensación de
alza térmica o fiebre, dolor de garganta, tos, estornudos, congestión nasal o rinorrea (secreción
nasal), expectoración o flema amarilla o verdosa, malestar general, anosmia (pérdida de olfato),
disgeusia (pérdida del gusto), dolor abdominal, náuseas, diarrea, falta de aire o dificultad para
respirar, desorientación o confusión, dolor en el pecho, entre otros.

NO   SI (especificar):

2. He tenido contacto cercano con un caso sospechoso o confirmado por COVID-19 o vivo con
alguien con síntomas de infección respiratoria.

NO   SI

3. He tenido contacto con personal de salud a cargo de tratamiento de pacientes con COVID-19 o
vivo con alguien que actualmente está trabajando en un establecimiento de salud.

NO   SI

4. He sido reportado como un caso sospechoso o confirmado COVID-19.

NO   SI

5. Estuve en países o lugares con trasmisión comunitaria de COVID-19 o en un centro de salud de

tratamiento de COVID-19, dentro los últimos 14 días.

NO   SI
 6. Pertenezco al Grupo de Riesgo definido en las disposiciones legales para el COVID - 19 en el
Perú (R.M. 239-2020-MINSA modificada en la R.M. 265-2020-MINSA) que señala que son las
personas de 65 años de edad o más, o que tienen enfermedades cardiovasculares, enfermedad
respiratoria crónica (asma, enfisema, bronquitis crónica o enfermedad pulmonar obstructiva
crónica), enfermedad o tratamiento inmunosupresor, insuficiencia renal crónica, cáncer, diabetes
mellitus, hipertensión arterial u obesidad con Índice de Masa Corporal (IMC) ≥40 [peso
(kg)/talla(m)2]; o tengo la condición de gestante o estoy en periodo de lactancia.

NO   SI (especificar):

7. Declaro conocer las recomendaciones y medidas de prevención adoptadas por la empresa para
prevenir la propagación del COVID-19 en el centro de trabajo, y me comprometo a cumplir con
las indicaciones que imparta mi empleador y/o el personal médico.

NO   SI

8. Reconozco que la información médica brindada en la presente es verdadera y constituye

Declaración Jurada de mi parte, en consecuencia, asumo la responsabilidad civil y/o penal que
pudiera devenir de la comprobación de su falsedad o inexactitud, así como de los documentos que
se presenten posteriormente a requerimiento de la empresa.

NO   SI

9. A través de este documento, y en virtud a lo señalado en el numeral 6 del artículo 14° de la Ley
No. 29733 (Ley de Protección de Datos Personales), autorizo a mi empleador a tratar, transferir o
proporcionar mis datos personales e información relacionada con mi salud, en caso de sospecha o
padecimiento de COVID-19, a las entidades médicas que lo requieran por tratarse de un asunto de
interés público en función a la emergencia sanitaria nacional.

Fecha: 2021-3-4
Hora: 06:04:33
Teléfono de contacto: 981195631

NOMBRE: MEDRANO CHUQUIPOMA LUIS MIGUEL

DNI: 46226111