DECLARACIÓN JURADA DE SALUD

Por medio del presente documento, Yo _ , identificado (a) con DNI

, cargo Promotora trabajador de la
empresa PAE PERU INGENIERIA DE SERVICIOS SRL, DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE:

1. No soy mayor de 60 años ni padezco de enfermedad o condición alguna que podría incluirme en la relación
de trabajador “vulnerable” tales como: diabetes, obesidad mórbida, hipertensión, sintomatología respiratoria,
gestante, tratamiento oncológico, hipertiroidismo, insuficiencia renal, epilepsia, problemas neurológicos u
otros problemas evaluados por un médico que podrían poner en alto riesgo mi vida al contraer el coronavirus
COVID- 19 permaneciendo en cuarentena domiciliaria.
2. Que, de tener síntomas como fiebre, sensación de fiebre, dolor de garganta, malestar general del cuerpo,
tos, comunicaré a mi empleador permaneciendo en cuarentena domiciliara.
3. Que, si sobreviniese algún tipo enfermedad o condición que podría poner en alto riesgo mi vida al contraer
el coronavirus COVID- 19, tales como las enfermedades o condiciones mencionadas en el primer párrafo
del presente, me comprometo a permanecer en cuarentena domiciliaria y a:
a. Comunicar inmediatamente a mi empleador sobre mi diagnostico o condición.
b. Presentar el certificado y/o Informe médico debidamente suscrito por el profesional médico especialista.
4. Comunicar inmediatamente a mi empleador si he tenido contacto en los últimos 14 días con algún miembro
de mi familia o persona que haya contraído el coronavirus COVID-19.
5. Además, me comprometo a mantener el cumplimiento de las recomendaciones establecidas en el
Protocolo de Prevención de Propagación del COVID-19 entregado por mi empleador, así como llevar a cabo
adecuadamente el aislamiento domiciliario según lo dispuesto a causa del Estado de Emergencia, a fin de
salvaguardar mi salud y la de mis compañeros. Caso contrario, se tomará como un acto de grave indisciplina.
6. Tengo pleno conocimiento y muestro mi conformidad, ante el incumplimiento de los compromisos
asumidos en el presente documento.
7. La información brindada en la presente Declaración Jurada es verdadera, en consecuencia, asumo la
responsabilidad civil, administrativa y/o penal que pudiera devenir de la comprobación de su falsedad,
incumplimiento o inexactitud, sin perjuicio de que la misma será considerada como quebrantamiento de la
buena fe laboral y en consecuencia FALTA GRAVE por mi empleador, razón por la cual ratifico la
información que se consigna en la presente declaración jurada, así como de los documentos que se
presenten posteriormente a requerimiento de la empresa.

La empresa PAE PERU INGENIERIA DE SERVICIOS SRL garantiza que los datos personales serán
tratados de forma estrictamente confidencial y respetando las medidas de seguridad dispuestas en la Ley
N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo No.
003-2013-JUS.

Lima, de del 2021.

Firma del trabajador

PAE PERU INGENIERIA DE SERVICIOS SRL

REPRESENTANTE LEGAL