Dr.

Zlatar
24/06/2022
Diagnóstico Integral
“Filosofía Roth”
¿Cuál es la importancia?
En donde trabajemos nos empezarán a llegar pacientes de todo tipo, no es lo mismo atender pacientes
jóvenes, mayores, pacientes que necesitarán ortopedia, otros ortodoncia o pacientes que ya tienen
ortodoncia instalada en boca.

Cuando hablamos de diagnóstico es imposible no hablar de la filosofía Roth, la filosofía Roth nos ayuda a
desarrollar un diagnóstico lo más integral posible. La filosofía de Roth nos dejó un legado.

Filosofía Roth:
1. Filosofía
2. Filosofía y técnica (forma de pensar)
3. Aparatos (respecto a la ortodoncia)
4. Prescripción
5. Mecánica de situaciones
Esta clase se centrará en el primer punto, en la filosofía.

Filosofía de Roth (1933- 2005)

Este caballero ya murió, él además nos deja frases muy emblemáticas como:

“Nuestro camino es a la excelencia, con perseverancia lo lograremos en

bien del ser humano como paciente”

No son los más inteligentes los que realizan correctamente las mecánicas de
tratamiento, sino los que a través de la perseverancia logran un conocimiento
acabado y capacidad intelectual más elevada.

El predicaba mucho que en cada uno de nuestros pacientes había un mundo, no debemos tratarlo como un
paciente más que va a la consulta, sino que tratarlo como un ser humano, que tiene tejidos blandos, que tiene
articulaciones, y también tiene dientes.

Roth/Williams international Society of orthodontics

Se hizo una agrupación entre Roth que era un ortodoncista y el Dr.
Williams que era rehabilitador. Entonces esto es lo que hizo el Dr.
Roth, logró agregar a la ortodoncia el articulador, hizo ver al paciente
de manera integral, no solo fijarnos en los dientes.

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Este cuadro es el que hay que aprender si o si de memoria, nos guiará como hacer nuestro diagnóstico. Este
cuadro será nuestra forma de pensar, vamos a desarrollar los objetivos de tratamiento con la forma de hacer
nuestro diagnóstico. Cada parte del diagnóstico estará basada en la lista de los objetivos de tratamiento, son
8. Deben tenerlos tatuados en la piel.

Entonces si vemos la línea verde que une los objetivos con el diagnóstico, debemos analizar punto por punto
los objeticos de tratamiento y realizar una lista de problema de cada uno de ellos. Ejemplo en estética facial:
tengo un paciente son asimetría facial, mentón protruído, labio superior corto, etc. En estética dentaria por
ejemplo: decir lo que esta alterado. Debemos ir así, punto por punto de los objetivos de tratamiento.

Objetivos de tratamiento:
1.-Objetivos de tratamiento:
Estética facial
2.-1.- Estética
Estética facial
dentaria
3.-2.-
Oclusión funcional
Estética dentaria
4.- Salud articular
3.- Oclusión funcional
5.- Salud periodontal
6.-4.- Salud articular
Elementos necesarios para la estabilidad
7.-5.- Salud periodontal
Requerimientos del paciente
6.- Elementos necesarios para la estabilidad
7.- Requerimientos del paciente
8.- Vía aérea

Entonces nos deben decir: “paciente sexo femenino, 30 años de edad….” y comienzan a describir la lista de
objetivos. Por lo tanto, deben integrar si o si estos 8 puntos, sino no será un diagnóstico integral.

Una vez hecho nuestro diagnóstico, que es la lista de problemas basada en los objetivos de tratamiento, vamos
a hacer una plan de tratamiento, y ese plan de tratamiento ira direccionado a solucionar todos los puntos de
la lista de problemas, teniendo esto vamos a secuenciar y vamos a ir priorizando, ejemplo: primero sacaré este
diente, luego vamos a retruír, después moveré otro lado y finalmente voy a operar al paciente, se van a
priorizar las etapas de este plan de tratamiento, que muchas veces es a largo plazo. Por ejemplo, puedo tener
un paciente clase III de 11 años, el cual voy a tener que evaluar su tratamiento a largo plazo, primero le voy a
poner una máscara de tracción facial, después una contención, después esperar hasta los 18 años y luego voy
a proyectar que tendré que sacar premolares superiores para protruir y generar una discrepancia para poder
operarlo a los 22 años. Todo esto correspondería a la secuencia de tratamiento.

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Finalmente veremos que aparatos voy a ocupar o que modalidad de tratamiento voy a ocupar para lograr los
objetivos de tratamiento.

Esto es en esencia la filosofía Roth, no solo nos preocuparemos de obtener una clase I canina y I molar, sino
que es todo de manera integral. Ejemplo si retruyo todo me alterará al vía aérea, el ítem estabilidad podría
ser uno de los más importantes, nosotros queremos resultados estables a largo plazo, por lo que hay que tomar
en cuenta qué cosas nos generarán una menor estabilidad.

Por lo tanto una frase típica es:

Cada día nos demoramos más en diagnosticar para poder demorarnos menos en tratar

Entonces, Dr. Roth nos dice: à “Comienza con el final en mente”

No puede ser que no sepamos o no expliquemos desde un comienzo que vamos a realizar, arreglar la carga
sobre la marcha en algunas áreas sirve, pero en ortodoncia NO. Muchas veces nuestros caminos son opuesto.
El Dr. dice que cada vez que pase a ver a nuestros pacientes nos preguntará ¿Cuáles son los objetivos de
tratamiento que tienes con tu paciente? tenemos que decirlo y tenerlo muy claro.

Dr. Pregunta: ¿Objetivo de tratamiento es lograr una clase I canina? Respuesta: No, es lograr la guía canina,
eso debe quitarme el sueño. Entonces cuando él llegue al box quiere que le digamos: Los objetivos, y de
acuerdo a ese objetivo veremos cómo podemos irnos acercando a eso en cada control que hagamos.

Entonces cuando llega el paciente lo primero: manipulamos, identifico mis objetivos y qué tengo que hacer
para lograrlos. Cuando el Dr. nos diga pon un resorte entre estos dientes, nosotros no debemos aprender esto
de memoria, sino el por qué quiere poner ese resorte ahí, como por ejemplo para correr la línea media, ese
sería el objetivo.

Dra. Sapunar:

“Muchos doctores creen que por colocar brackets con la prescripción del Dr. Roth ya están trabajando a
sus pacientes con la filosofía descrita por él y eso es un error”

Eso es un error porque la filosofía no es el aparato mismo, no es la forma de cerrar un espacio, sino la forma
de pensar al paciente como un ente integral, al cual tenemos que verlo por todos lados.

3
Aristóteles:

“Ante todo concepto de la superioridad de la contemplación (filosofía) sobre la acción (técnica-

aparatología)”

Que quiere decir esto, Muchas veces los dentistas queremos ver solo dientes, pero necesitamos contemplar el
diagnóstico y luego pensar como mover, mover son técnicas, hay muchas técnicas hoy en día, lo que importa
es el diagnóstico. Por eso es más importante la filosofía a que si voy a usar un microtornillo o una miniplaca.

Así podemos definir la diferencia entre la filosofía y la técnica cuando uno sigue los principios y objetivos
ortodónticos definidos por los doctores Ronald Roth y Robert Williams.

Dra. Sapunar:
“La filosofía mueve mentes y la técnica mueve dientes”

Técnicas utilizaremos muchísimas, hoy día se nos abre un pool y tenemos suerte de tratar a nuestros pacientes
del postgrado con múltiples tratamientos, aparatos metálicos, estéticos, linguales, alineadores, disyuntores
de todos los tipos, tornillos, ortodoncias con cirugía. Eso es como mover el diente, primero hay que enfocarse
en el diagnóstico.

Mc Collum comenzó con la sociedad de gnatología en 1926 a

estudiar la relación entre oclusión y articulación.
Esto es importante ya que si nos vamos a plantear cuales son
nuestros objetivos de tratamiento tenemos que saber muy bien
a donde vamos a llegar, cual es la oclusión que queremos lograr.

El Cráneo “OLD GLORY” de Angle:

“El tratamiento de ortodoncia produce una buena oclusión,

estética facial aceptable y adaptaciones de las ATM” 1907

Por lo tanto, acá lo que priorizaban era lograr una Clase I molar, Clase
I canina, la cara que me quede más armónica y articulación por ahí.
Solo se preocupe de los dientes y el resto no tenía mayor importancia.

Dos visiones diametralmente opuestas de la oclusión

Por otro lado Mc Collum y Stuart dicen que primero deben ser
las articulaciones, tenemos que adaptar los dientes y la
oclusión en función de la articulación.

Entonces acá tenemos dos conceptos súper distintos, por un

lado Angle, que dice, fíjate en los dientes, que quede sonrisa
bonita, y por otro lado un grupo que dicen que la articulación si
es importante.

Acá ironiza que el peor articulador son los modelos en la mano, ya que de esta
forma nos estamos preocupando de una mordida bonita y nos
despreocupamos de la ATM, músculos, cara.

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Dr. Roth:

“Dado que el articulador no tiene neuromusculatura que le permita evitar las interferencias cuspideas, el
montaje en RC nos mostrará la verdadera oclusión del paciente”

Para nosotros en fundamental montar a nuestros pacientes, si bien es cierto hay un porcentaje pequeño, en el
cual hay una discrepancia mayor a 2mm en la zona articular, ese pequeño % nos va a dar un dolor de cabeza
si no nos fijamos antes.

Por lo tanto, para hacer el diagnóstico integral necesitamos ver estos 8 objetivos de tratamiento, con criterios
medibles, muchas veces vemos pacientes facialmente y son clase III pero realmente son Clase II, entonces el
diagnóstico y el camino será muy distinto.

Un nuevo paradigma para ortodoncistas:

Aplica la oclusión funcional a la ortodoncia con criterios medibles para el éxito en 7 áreas:

1. Estética facial
2. Estética dentaria
3. Oclusión funcional
4. Salud articular
5. Salud periodontal
6. Elementos necesarios para la estabilidad
7. Requerimientos del paciente
8. Vía aérea

Roth dice:
Los objetivos de oclusión funcional para la ortodoncia:

• Deben ser los mismos que para toda la odontología. (aplicarse a todas las especialidades)
• Solo la modalidad es diferente.
• El esquema oclusal puede variar un poco, pero los principios son los mismos!!!

Objetivos de oclusión funcional para la Ortodoncia:

Cóndilos en relación céntrica cuando los dientes alcanzan la máxima intercuspidación:

• Guía anterior (inmediatas y progresivas)
• Guía canina (inmediatas y progresivas)
• Desoclusión posterior en excursiones
• Topes céntricos alrededor de cúspides céntricas

El Dr. Roth genero cuatro cambios de paradigma tan poderosos en la ortodoncia y su forma de diagnosticar
que vale la pena mencionar por separado:

I.- Haciendo la fusión de la ortodoncia con la oclusión funcional

II.- Montado y monitoreo de sus pacientes en articulador (Dr. Roth lo incorporó, en odontología los únicos que montaban
eran los habilitadores.)
III.- La utilización de guardas o planos de relajación para obtener relación céntrica (cuando nos llega un paciente que
está con sintomatología, le duele la cabeza, tiene desgastes que no corresponden a la edad, tenemos que sospechar que puede ser ese
pequeño % de discrepancia articular, puede ser muchísima, por lo que tenemos que ocupar un plano, para desenmascarar la discrepancia,
porque muchos de nuestros pacientes pueden tolerar esa discrepancia, pero hay otros que colapsan antes y no toleran)
IV.- Diagnóstico por objetivos con un criterio medible de resultados.

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 “El peor error que un ortodoncista puede cometer es diagnosticar mal un caso”

Si yo me pongo a trabajar y miro para cualquier lado, puedo terminar más lejos de los objetivos y arruinar
todo, distinto es si analizo, veo y elijo mi camino. Diagnosticar mal un caso nos puede empeorar el caso, ej.
saque mal un diente, o pensé que era simple y resulta que es quirúrgico, todo lo que no este escrito en el
diagnóstico o no este en el plan de tratamiento inicial es pifia de nosotros.

à Aplicar Filosofía del carpintero: “mide dos veces y corta una”

Este es un caso muy antiguo, en ese momento en los 1900, esta mirada
integral no era tan así, por lo tanto, lo que se buscaba era una
oclusión, dejar molar y caninos en Clase I, no sacar dientes, pero no se
fijaban en la cara. Este paciente quedo en Clase I, pero miren como
retruyeron tanto los grupo II y V, y empeoró el perfil, el que empeore
el perfil es estético, pero con esto también empeoró la vía aérea, por
lo tanto, acá solo se fijaron en oclusión y en los dientes, no se fijaron
en la cara y menos en vía aérea.

Otro paciente, miren como comenzó y como terminó, ósea ¿Es posible
para nosotros solo moviendo dientes modificar caras? SI, y podemos
modificarlas para bien o para mal, por lo tanto, es importantísimo
tener siempre claro el cuadro de objetivos de tratamiento.

Ahora desglosaremos cada uno de los objetivos:

Entonces cuando armemos un diagnóstico nos tenemos que organizar y hacer esta lista, uno por uno. Buscar
algo en estética facial, que tiene nuestro paciente? Es un paciente dólico? braqui? Clase I o II esqueletal?

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 1.- ESTÉTICA FACIAL

La belleza está en los ojos del que la observa y por eso decimos que los ojos ven lo que la mente sabe. Para
algunos ojos puede ser estético un paciente clase II o clase III, por lo tanto a algo relativo hay que incorporarle
ciencia para hacerlo más medible, por ende realizaremos análisis.

Se generan distintos paradigmas y hoy en día los paradigmas van a ir relacionados con la funcionalidad, para
nosotros es menos estético algo que es poco funcional.

A esta paciente la encuentran bella o

armónica? ¿Por qué se ve armónica? ¿Por
que nosotros lo creemos o por que tiene
parámetros de simetrías? Ella tiene
parámetros verticales y sagitales que son
armónicos.

Nosotros no podemos analizar a un

paciente que tiene 8 años, 15, 20, 30 o 60
de igual manera, los tejidos van cayendo,
las fascias se van modificando, por lo
tanto debemos ir analizando a pacientes
en distintas edades y teniendo ojos
distintos. No podemos analizar sonrisas
de manera igual en distintas etapas de la
vida. Punto trichion va cambiando al perder pelo, los tejidos van cayendo, se van exponiendo más los defectos
óseos.

Post utilización de plano se nos fue el mentón hacia atrás, y eso si

puede cambiar nuestro diagnóstico.

BIOTIPO:
Nos dirá mucho, hay pacientes que son más largos, hay otros más cuadrados,
la manera de tratarlos es distinta, un paciente más cuadrado con cara de
superhéroe, yo sé que será más muscular, que sus maséteros serán más
poderosos, la mecánica en estos pacientes será difícil porque se opondrá a
ese cambio, estos pacientes braquifaciales con engrane perfecto y fuerte
costará, por ejemplo, distalar ya que el paciente al morder lo volverá a
mesialar, vs paciente más oval con menor musculatura, cara más alargada,
podremos desarrollar movimiento más fácil ya que la oclusión no tendrá
resistencia a esto movimientos sagitales, pero por ejemplo si tengo un 2do
molar un poco más intruído, pongo el arco, en un paciente más braquifacial
yo no tendré miedo que ese segundo molar se extruya y me abra la mordida,
porque cuando se vaya extruyendo la misma oclusión lo estabilizará, vs en un
dólico, si incremento el arco, es probable que se me extruya ese segundo
molar y la oclusión no sea capaz de resistirlo y se me abra la mordida. Por eso
mucho cuidado con los dolicofaciales. Si me dicen que van a pasar a un arco

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mayor, tengan ojo con la cara del paciente. Entonces esperemos un poco más en estos pacientes mantengamos
por ejemplo un poco más el arco 018 o pongamos barras palatinas en el primer molar, pongamos algo que nos
nivele bien el molar y luego cambiamos el arco. En braqui entonces podemos quizás avanzar de arcos más
rápido ya que tendremos esta contención muscular.

CABELLO:

• Puede enmascarar deformidades ya sea cubriéndolas o desviando la atención.

• Bigotes o barbas.

Cuando vemos un paciente decimos, tiene cara de clase II o clase III? no nos puede
engañar el hecho de que tenga barba, generalmente los hombres clase II se dejan
barba en la mandíbula, los clase III se dejan bigote para que la cara se les vea más
simétrica sagitalmente, incluso ellos mismos no saben porque se la dejan, pero creen
que se ven mejor de esa forma. Si vamos a programar una cirugía ortognática en
alguien que tiene barba, vamos a pedirle que se afeite, ya que la barba nos esconderá
problemas óseos.

Lo complejo de analizar la estética, es que

nosotros tenemos un pool infinito de pacientes,
para nosotros no puede ser lo mismo analizar
un paciente de raza negra, con narices anchas,
tejidos blandos gruesos, dientes grandes vs
paciente vasco que tiene tejidos blandos muy
delgados, dientes pequeñitos, que tiene mucha
discrepancia de Bolton.

RAZA:
Entre razas existen cambios en:
• Estructuras óseas
• Grosor de tejidos blandos (exodoncias). Un labio de raza negra
generalmente es muy grande, cuando vamos a pensar en hacer
extracciones seriadas, el tejido blando es muy importante, no es
lo mismo hacer extracciones en un paciente que tiene tejidos
blandos delgados, en donde las extracciones se notan mucho,
que en un paciente de raza negra, que tiene un grosor de tejido
blando tan grande que incluso puedo retruír 2 mm el ICS y no se
marca tanto.
• Distribución del tejido celular subcutáneo
• Elasticidad de la piel
• Color y textura
• Características faciales: narices, mentones, pómulos.

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IDEALES

1. Proporción de tercios medio e inferior de la cara. (Todos somos asimétricos, pero debe existir una
proporción, proporción 1:1 del tercio medio con el tercio inferior de la cara).
2. Armonía entre altura y el ancho del rostro. (Desde el trichion, inicio del pelo al mentón)
1,3 : 1 Mujeres
1,35 : 1 Hombres (el hombre puede ser un poquito más largo)
3. Relación vertical del labio superior e inferior.
4. Exposición incisiva en reposo.
5. Exposición incisiva/gingival en una sonrisa amplia.
6. Cierre labial no forzado (Cuando tenemos una incompetencia labial y cierre labial forzado es por algo,
busquemos, si tenemos un músculo mentoniano comprometido es por algo, hay que buscar la causa
de eso.)
7. Proyección nasal (Si no tengo esa proyección adecuada que esta pasando ¿Tengo nariz grande?
Chica? Maxilar superior menos o más desarrollado)
8. Convexidad anterior de la mejilla entre malar y base de la nariz (curva de Arnett)(Una convexidad,
cuando vemos a un paciente de perfil, vemos el hueso, no es que sea gordo o flaco, es desarrollo óseo,
falta del desarrollo del tercio medio)
9. Curvatura labio superior (una concavidad)
10. Perfil del labio superior, labio inferior y mentón (Relación sagital, estudio de Spratley)
11. Contorno submandibular bien definido. Si llega un paciente y no puedo definir este contorno, hay que
especificarlo.

Si nosotros nos vamos a plantear objetivos de tratamiento,

tenemos que saber cuales son los ideales que queremos lograr en
nuestros pacientes.

ANALISIS: Nos ayudan a objetivisar todo lo que hablaremos hoy.

• Análisis de Simetría /asimetría

• Análisis de Epker-Powell
• Análisis de Spradley modificado por Sapunar y Roth
• Análisis de la sonrisa
• Análisis del Ángulo Subnasal
• Análisis de Legan
• Análisis de Witts modificado
• Entre otros.

ANÁLISIS DE LA SONRISA:
Componentes principales del rostro según orden de importancia para el observador:
• Sonrisa
• Ojos
• Nariz
• Cabello

En un estudio se analizaron los elementos principales del rostro,

según el orden de importancia para los observadores, tanto
dentistas como público general. En orden de importancia fue 1º
la sonrisa, luego ojos, nariz y por último el cabello.

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Fíjense en estas caras , la sonrisa es sumamente
importante.

Cuando el Dr. llegue a nuestros box nos va a

preguntar como partió el paciente, como estás
haciendo la alineación, has perdido anclaje al
hacerla? Y por qué paso?

ANÁLISIS DE LA SONRISA
• Forma y tamaño
• Posición del labio superior
• Curvatura del labio superior
• Relación de los incisivos superiores con el labio inferior
• Cantidad de exposición incisal

Las cosas que estén correctas no las anotamos en el diagnóstico, solo las cosas incorrectas y que queremos
mejorar.

Posición del labio superior

Línea de la sonrisa
-La línea del labio superior debe llegar al margen gingival de los incisivos superiores y los caninos.
-La exposición de la encía vestibular alrededor de 2mm durante la sonrisa se puede considerar estética y, a
partir de esta dimensión, se podría admitir la presencia de la llamada “sonrisa gingival”

Para ser normal debiese mostrar hasta 2mm

de encía para no querer mejorar ni
cambiarla en un paciente joven. Si un
paciente de 14 -15 años muestra 2 mm de
encía es normal, no debiésemos corregir eso,
si nosotros vemos a un paciente de forma
integral, queremos que esto le dure toda la
vida, y como en el resto de la vida se le van a
ir cayendo los tejidos, cuando tenga 30 años probablemente muestre 0,5mm, pero si ahora con 15 años lo
dejamos justo en el margen probablemente cuando tenga 40 mostrará menos diente. Una sonrisa gingival es
mostrar más de 2 mm siendo joven, obviamente si muestra 2mm y tiene 60 años si corresponde a una sonrisa
gingival, porque a los 14 probablemente mostraba 5 mm, por lo tanto, todas las cosas aisladas que nosotros
manejemos, hay que asociarla a un todo. En este caso depende mucho de la edad.

ESTADIOS DE LA SONRISA (esto se lo salto pero agregue lo del diplomado)

Cuando se rien
Cuando se Es como Cuando de un chiste, esa
sonríe sin una uno le dice es la que
queremos
mostrar los sonrisa al paciente registrar en las
dientes. tímida. “sonríe”. fotos.

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Posición del labio superior:
Sonrisa Alta: hay que determinar cuál es su causa
• Labio superior corto
• Labio hipermóvil (9-10mm)
• Exceso vertical maxilar (intrusión de maxilar ya sea quirúrgicamente o no)
• Factores relacionados con la erupción dental
• Curvatura labial invertida

Por lo tanto, cuando diagnostiquemos, una sonrisa alta o sonrisa gingival, deben poner el porqué, siempre a
todo diagnóstico dime el por qué. Si me dices que un paciente es clase II esqueletal deben decir el porque,
porque tiene mandíbula corta, porque tiene tercio superior aumentado sagitalmente, cuando es clase III
porque? Mandíbula grande, maxilar superior chico, mezcla de ambos.

Si tengo un labio hipermóvil incluso podemos recurrir a usar Botox en los risorios,
fíjense como se puede mejorar, ya que un labio hipermóvil es que se contrae más,
entonces no siempre la respuesta está en hacer una gingivectomía, no siempre está en
hacer impacto ortodóncico quirúrgico o intruír dientes, depende del diagnóstico a
donde nosotros atacaremos.

Erupción pasiva Retardada o incompleta:

Cuando el diente va erupcionando, todo el periodonto se va
modificando, el periodonto no esta listo hasta que el paciente
madure, hay muchas veces que ese periodonto no termina de
madurar o remodelarse, si se fijan en la imagen B, podemos decir
que tiene coronas clínicas súper cortas, entonces existe un concepto
que se llama erupción pasiva retardada, eso quiere decir que el
diente no es corto, sino que la encía no se logro modificar y quedo
cubierto por esta. Lo que se hace ahí es que se mide con sonda
periodontal, se comprueba a través de radiografías y se realiza una
gingivectomía. Acá no cortamos hueso, solo encía. Entonces muchas
veces esas sonrisas gingivales se deben a una erupción pasiva
incompleta y no es que tenga una corona clínica corta.

Pasillo Labial / Corredor Bucal/ Triángulos Negros

“Espacio visto en cualquier lado de la boca al sonreír, entre las caras vestibulares de los dientes maxilares y
comisuras labiales” lo ideal es que sean pequeñitos, eso es lo normal.
Cuando yo tengo un
triángulo negro o corredor
bucal ancho o amplio, me
puede estar diciendo que
existe una falta de
desarrollo transversal,
puede haber compresión
maxilar, hay que ver si es
unilateral o no. Si estuviese
Encía normal hacia adelante y mucha encía
hacia atrás, ¿De que me va a estar hablando? disminuido o ausente
Puede haber un exceso vertical del maxilar.
puede significar un maxilar
ANCHO NORMAL AUSENTE
muy aumentado, estas
características de sonrisa
irán describiendo al
paciente de lo que yo
después buscare en boca.

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Cuando hables de estética facial debemos fijarnos en todas estas cosas ya que nos irán hablando del
diagnóstico. Después ustedes se miraran al espejo y se empezaran a criticar.

Exposición Incisiva:
La sonrisa esta determinada por:
En la parte anterior se ve una cantidad
• Largo del labio superior
relativamente normal de encía, aprox
• Largo de la corona clínica 2mm, pero en la parte posterior aumenta,
del incisivo lo que se traduce en un exceso vertical
• Altura vertical del maxilar del maxilar. Entonces la sonrisa me va
• Magnitud que tiene el labio dando antecedentes importantes.
al sonreír

Fíjense en los estadios de la sonrisa, y en la última foto muestra

mucho más hueso en la zona posterior. Acá hay un exceso vertical
del maxilar, por eso muestra mucha encía.

Esto creen que es una sonrisa

gingival? SI, ella expone 6mm de
encía, tengo una corona clínica de
9,5mm, que es lo normal. Es una
sonrisa gingival esqueletal, si se
dan cuenta, el labio no es corto, no
tiene hipermovilidad, sino que es
una sonrisa gingival esqueletal. Si
un niño tiene 4 mm de exposición
gingival no se considera tan malo ya que con el paso de los años el labio superior bajara y disminuirá la
exposición, a los 40 años tendrá una sonrisa adecuada. La sonrisa más fea es cuando se muestran los dientes
inferiores dice el Dr. es in signo de vejez.

Algo súper importante es ver como vamos a describir esta línea media,
cuando hagan un diagnóstico siempre traten de incorporar la línea media
facial con la línea media dentaria.

Fíjense como esta paciente termina sonriendo distinto, pero

al comienzo uno dice, ¿Como mejoro esta sonrisa? ¿Seré
capaz? Miren como se distribuyen las fuerzas musculares y
como se logra un paralelismo en sonrisa. Tratamiento de 1
año y medio.

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 Fíjense como sonríe él y como mejoró.

Miren lo que podemos lograr a través de ortodoncia y también

ortopedia.

En la vida real uno en la primera consulta tiene que evaluar todos estos punto y en la segunda le entregas el
estudio. Uno toma fotos porque después nos costará acordarnos al hacer el diagnóstico y además nos
fijaremos en los detalles.

2.- ESTÉTICA DENTAL

¿Qué ven acá? ¿Que les llama la atención? El espacio que

hay entre el lateral y canino superior. ¿Por qué puede existir
ese espacio? Acá hay un buen overjet ¿Me falto retruír el
grupo II? Si yo dejará un anclaje máximo y retruyo grupo II,
provocaré frémito en el grupo II y a los 2 meses tendré un
diastema entre piezas 8-9 por exceso de contacto y
apiñamiento grupo V por trauma oclusal.

Por otro lado si perdemos anclaje y mesialamos todo el

sector posterior, perderé todo el engrane que esta!

Acá lo más probable es que sea Discrepancia de Bolton, ¿Acá que hago? El análisis de Bolton es un análisis que
mide la proporción de los dientes, una de las más frecuentes es la discrepancia de Bolton de los incisivos
laterales, hay que rehabilitar ese lateral.

Algo que puede mermar la estabilidad a largo plazo es un lateral en grano de arroz, ya que si quiero cerrar ese
espacio generaré lo mencionado anteriormente, exceso de frémito o pérdida del engrane. Esto hay que
rehabilitarlo e informar previamente al paciente que esto ocurrirá. Si no se rehabilita existirá ausencia de
contacto del canino con el lateral y el canino inferior va a rotar porque ira a buscar ese contacto.

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Caso Clínico 1:

Fotos extraorales

¿Qué ven acá? Mordida

abierta, mesiodens. Si nos
llega este paciente, ¿Qué
harían? No es frecuente que
un central tenga esta forma.
¿ha perdido diente de leche?
Quizás el mesiodens
reabsorbió el temporal o lo
empujó y se exfolió antes.
¿Qué harían Uds.?
Solicitaría panorámica.

Acá está la panorámica de la paciente, tenemos un mesiodens con una anatomía muy distinta a un incisivo
central, lo cual generalmente desplaza el diente definitivo. De los dientes permanentes están todos, cuenten!!!
La visión periférica no es tan buena, vayan contando uno por uno: segundo molar, primer molar, luego 2 pm,
1 pm y canino, luego lateral, central, central y lateral, luego segmento: canino, 1 pm, 2 pm y finalmente 1er
molar y 2do molar. De esa forma es más ordenado y fácil ver si hay agenesias. Vayan de derecha a izquierda
uno por uno. Como el reloj. Sabemos que el incisivo superior no está en boca.

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Cone bean, en casos complejos cuando en una panorámica no se ve bien, deben solicitar cone bean, quizás no
saben ver bien aún el CB, pero que ven? Se ve el mesiodens y un supernumerario que está más hacia distal.

Mando a sacar el
supernumerario de más
arriba? Importa el
desarrollo radicular de los
demás dientes? Espero? Si
se fijan el supernumerario
intraóseo está
interrumpiendo la erupción
del central.

Acá moviendo los cortes

vemos que este “pequeño”
supernumerario tiene
mucha más raíz de la que
pensábamos, entonces un
caso que parecía
relativamente sencillo de un
mesiodens que puedes sacar
a tiempo, se complica
bastante y es de resolución
quirúrgica por un
maxilofacial. Porque si
sacamos ese mesiodens,
este supernumerario

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seguirá interfiriendo en la erupción del incisivo, por lo que le corresponde al cirujano sacar ambos dientes. El
Dr. Dice que en estos casos más complejos le pregunta al cirujano y que él decida, pero hay que sacarlo ya que
está impidiendo la erupción del central definitivo, generará retraso en la erupción, incluso puede erupcionar
de manera ectópica en cualquier lado, haciéndose más complejo el caso. El Dr. habla con el cirujano de que
tan factible es extraer ese supernumerario intraóseo.

Otros pacientes:

Fíjense que la estética dental es deficiente, esto es típico cuando

un diente no tiene espacio, se va a un lugar donde no corresponde,
con una erupción ectópica.

Este tipo de paciente, también tenemos que ir viendo la estética

dental y decir, este diente que esta oscuro lo podré mover o no?
De que depende que yo pueda mover un diente? ¿Cómo yo soy
capaz de mover un diente? Lo fundamental es el ligamento
periodontal, yo puedo mover un diente siempre que tenga
ligamento periodontal, sino no se mueve. Respecto a si tiene
ciertas características o no es que se pueda mover más rápido o
más lento, si tengo que poner más o menos fuerza, pero si tengo
ligamento periodontal, el diente se puede mover.

Fíjense en este caso complejo donde la estética dental si me ira

dictaminando como resolver mi caso.

¿Amalgamas en buen o mal estado? Las debemos rehabilitar antes

del tratamiento de ortodoncia.

Este es un paciente que llegó a los 45 años y nunca nadie le había

dicho que tenía un mesiodens, si esto se lo hubieran sacado de
pequeño probablemente el maxilar superior habría estado mucho
más alineado.

16
Fuera de la talla, que ven en la foto? Hay un diente temporal acá que le
cementaron un bracket, contemos los dientes!!

Es importante fijarse en todo, muchas veces se nos va la mirada y

vemos posición dental, el canino, apiñamiento, pero esta caries es
muy evidente.

En otras situaciones hay cosas más pequeñas que no se nos pueden

escapar, por ejemplo ese premolar con recesión gingival.

Hipoplasias, fluorosis, tenemos que indagar en la primera

consulta, si vienen de Tocopilla hay mucho flúor, en el norte hay
una incidencia alta de fluorosis. Existen resinas infiltrativas que
ayudan a mejorar la estética de estas alteraciones del esmalte
dental.

Cuando llegan casos complejos, donde tenemos dientes por

palatino, restos radiculares, tenemos que ir seleccionando que es
lo mejor, como iremos armando este puzzle para mejorarlo.

Por ejemplo yo puedo pegar un bracket en la pieza 8? Que creen

que puede haber pasado en la pieza 8? Tiene un composite, esto
es muy frecuente, los pacientes piden que les alinien los dientes en
base a composite, yo no puedo llegar y pegar un bracket acá, el
diente está probablemente con una giroversión. La solución acá es
sacarle el composite, se da mucho esto.

17
 3.- OCLUSIÓN FUNCIONAL

Acá hablaremos de una línea de estudios que se llama OBI, corriente

estadounidense que comenzó con la rehabilitación. (oclusión
bioestética), marca parámetros en el cual esta oclusión va a tener una
forma y dinámica muy específica, y a esto lo denominaron el modelo
biológico, tiene modelo biológico en vivo y en vitro.

Tomaron en vivo y en vitro y dijeron, esto es lo ideal. Debe

tener características oclusales, contactos múltiples, de
igual intensidad, guía anterior, guía canina progresiva.
Contacto 1:2 dientes, overbite 4-5 mm, overjet 2,5mm, OBI
es la forma en que nosotros tratamos de dejar a todos
nuestros pacientes al finalizar la ortodoncia. Por esta
corriente nos gusta dejar un poco más de overbite en
comparación con las otras técnicas que quieren lograr 2,5
mm. Nosotros queremos lograr una guía que logre desocluir, y para que sea estable y eficiente a largo plazo,
debemos engranar un poco más, debemos lograr un poco más de overbite.

El paciente que está sumamente bien, no debiese gastar

mucho los dientes, dan ejemplo de este paciente de 93
años que su incisivo central le sigue midiendo 12 mm.
Oclusión sin desgastes. Analizaron pacientes de distintas
edades y se dieron cuenta que los que tenía estabilidad
tenían un atm en RC y que presentaban una oclusión
funcional eran los que no tenían desgastes.

Está oclusión funcional tiene que tener

topes céntricos, topes céntricos con una
articulación en RC y como se ve en la foto,
guías desoclusivas inmediatas y
progresivas. Tanto Guía canina derecha,
izquierda e incisiva.

Este paciente tiene asimetría esqueletal de Williams con

desviación mandibular al lado derecho, esto lo enseñarán más
adelante, pero se genera por qué en un lado del cráneo se
cerraron antes las suturas, el lado que cierra antes, se comienza
a quedar arriba y atrás, el lado contrario que no está afectado
sigue creciendo hacia abajo y adelante, y la mandíbula del lado
afectado compensa esto acelerando su crecimiento y se desvía
hacia el lado contrario de la afección.

Este paciente tiene desviada la mandíbula al lado derecho. Ahora, que ven acá? Por un lado veo un buen
engrane, pero si se fijan en el overjet canino, este es de alrededor de 1-2 mm en el lado derecho, pero el del
lado izquierdo es mayor, si es que el canino derecho esta tocando la vertiente mesial del canino superior
derecho, va a generar una guía inmediata, a medida que yo voy arrastrando la mandíbula al lado derecho va
inmediatamente desocluyendo, ¿Qué pasa en el lado izquierdo? Vamos a recorrer más, vamos a tocar
premolares y después desocluirá con el canino. A pesar que la foto se ve bien bonita, no existe oclusión
funcional, no es una guía funcional, no es inmediata.

18
 Fíjense la diferencia en donde hicimos
coronoplastía positiva en el canino
superior izquierdo, agregamos más
cúspide palatina, para lograr
desoclusión inmediata, eso es lo que
necesitamos, eso nos dará estabilidad,
esta es la rigurosidad que debemos
lograr en todos nuestros tratamientos.

Esta foto es muy distinta, se agrego cúspide palatina para lograr una
desoclusión inmediata y progresiva. Lograron una oclusión funcional.

La oclusión funcional es importantísima, este

paciente logramos generar las guías
funcionales.

Si se dan cuenta cuando arrastra hacia la

derecha toca solo el canino derecho y tenemos
una completa desoclusión posterior. Hacia el
lado izquierdo una completa desoclusión
posterior, y hacia adelante los dos bordes
mesioincisales. Esto es lo que queremos buscar
en nuestros pacientes, este será un objetivo,
por eso es que lo explicamos tan bien,
queremos que logren este objetivo en todos los
pacientes.

Pregunta: ¿Como se si agrego resina en el superior o inferior? Respuesta: Es preferible agregar por palatino
del canino superior, no alteramos anatomía ni estética de la pieza, apenas se nota.

Pregunta: ¿Por qué es progresiva? Respuesta: Piensa en un paciente Clase II 2, donde yo tengo una guía
anterior inmediata que no es progresiva, tiene como un bloqueo. Si tengo los incisivos superiores retruídos,
va a lograr arrastrar pero le cuesta, tiene un bloqueo, una sobremordida no es progresiva , yo necesito que
sea una plataforma progresiva deslizante. Será guía inmediata pero no progresiva en ese caso

19
¿Cuál es el diente más importante de la boca? Respuesta: Canino.
¿Cuándo se extraen los caninos permanentes? R: Cuando no somos capaces de llevarlo a boca.

Caso Clínico

Paciente con
alineación
más o menos
correcta,
ligera
retrusión
grupo II, leve
apiñamiento.
Pero tiene 2
temporales.

Estos caninos definitivos

tienen sus ápices cerrados,
por lo cual no se moverán
solos, con ápice cerrado se
pierde la fuerza eruptiva, por
otro lado los caninos
temporales superiores
persisten en boca y tienen sus
raíces casi completas.

Al solicitar el CBCT, se ven los

permanentes por detrás,
altos, tiene contacto con las
raíces.

20
Si vemos el 3D, se ve que el canino está tocando la raíz del lateral. Si extraigo el canino temporal después me
quedare sin hueso..

El canino definitivo izquierdo si se fijan en esta imagen ya está tocando hasta el central, el derecho quizás está
un poco más fácil. ¿Qué hacemos?¿Derivamos o lo hacemos nosotros? Los caninos aunque estén muy difíciles
de llevar a boca, merecen la pena intentarlo, sobre todo en un paciente que todavía no es adulto mayor.

Aparatos instalados, se
fenestraron los canino.

Acá contrarrestamos con la imagen 3D, superponiéndola, estamos traccionando los caninos hacia distal para
desimpactarlos de las raíces de los centrales y laterales.

Pregunta: Cuando uno los manda a fenestrar ¿el botón de tracción lo pone el cirujano o el ortodoncista?
R: Depende, el Dr. dice que generalmente los pone él, pero depende.

21
Entonces una vez que se logró desimpactarlos, extrae los
temporales y comienza a traccionar hacia afuera los caninos
definitivos.

Se traccionan hasta que llegan a boca.

Esta es la secuencia de un tratamiento con caninos incluidos

por palatino.

Entonces como conclusión… los caninos son los dientes más

importantes de la boca, nos dan la estabilidad, nos dan la
sonrisa, tienen la eminencia canina, por lo tanto, siempre se
pueda hay que darles la oportunidad. ¿Cuándo se mandan a
sacan? Si están anquilosados o si están ubicados en fosa
nasal .

22
 4.- SALUD ARTICULAR

La salud articular va a depender si tengo un disco interpuesto o no. No puedo tratar de igual forma un
paciente con disco interpuesto y otro sin este.

Relación Céntrica es una posición anatómica del cóndilo, ubicado en la posición más
anterior, superior y media de la cavidad glenoidea con el disco interpuesto.

Posición Estable Condilar es una posición anatómica del cóndilo, ubicado en la

posición más anterior, superior y media de la cavidad glenoidea sin el disco
interpuesto.

¿Yo puedo obtener una relación céntrica sin disco? NO, porque no es una posición ideal. Si tenemos un disco
perdido que se luxo, se fue hacia adelante y no es recapturable, lo que yo puedo aspirar es a una posición
estable condilar, la posición va a ser la misma, arriba, adelante, al medio pero sin el disco interpuesto.

Esta dinámica mandibular es muy importante, es

algo que va a estar constantemente en
movimiento, nos va a dar estabilidad, seria más
fácil olvidar este punto… pero hay pacientes que
van a generar sintomatología articular.

Fíjense como se mueve una articulación, rota y

luego se traslada. La salud articular es
sumamente importante, porque hay pacientes
capaces de adaptar una posición anómala, una
discrepancia articular, y hay pacientes que una
discrepancia leve les va a generar problemas
severos, dolores de cabeza, etc.

Muchas veces son hallazgos radiográficos, fíjense

en la anatomía del cóndilo derecho vs el lado
izquierdo, yo les describo la anatomía condilar
como un pan de molde, este pan de molde debe
tener una corteza indemne y por dentro un
esponjoso. Cuando pierdo la primera capa y se
expone la miga, es como que ponga el queso en un
rallador, se ira rallando.

23
 Muchas veces tendremos que pedir una
resonancia nuclear magnética (RNM), en este
examen no nos fijaremos en la forma articular
ni ósea, esto no es para ver tejidos duros, está
diseñada para ver tejidos blandos, inflamación,
vamos a ver el disco en movimiento. Vamos a
evaluar en la primera imagen en MIC y en las
siguientes imágenes va realizando aperturas
cada vez mayores. Se indica con flecha el disco,
apenas se ve en negro. En la segunda imagen
existen 10 mm de apertura, existe prevalencia
de rotación, a los 20 mm también predomina la
rotación, y en los 30 y 40 mm ya hay más
traslación. En este paciente si se dan cuenta el
disco esta adelantado, existe una luxación
discocondilar, lo que significa que no se logra recapturar el disco, no debería generar clic, probablemente va a
generar crépito, sonido de arena, a largo plazo ese crépito disminuyó pero eso es por la progresión hacia una
osteoartrosis condilar. (en ese tipo de paciente se busca la posición condilar estable, la cual se busca a través
de terapia de plano, dice que lo desarrollara en otras clases futuras). La subluxación es que el disco parta
adelantado pero después lo captura y genera un clic, luego lo vuelve al soltar y genera un clic reciproco.

Si yo no realizo montaje en articulador, se va a

ver afectada la salud articular. Fíjense como
esta paciente con una oclusión céntrica, como
nos llega vs RC, como cambia el pronóstico de
este paciente, siendo un paciente relativamente
armónico, pasa a un paciente clase II completa.

Acá un paciente que llegó como clase III por

acomodo, pero era una clase I. Por lo tanto, el
diagnóstico nos cambiará mucho si tenemos el
concepto de relación céntrica.

Por eso, para nosotros es fundamental el uso del articulador. Será fundamental
para el diagnóstico.

24
 Para nosotros este concepto de conversión
cefalométrica es importante. Tendremos que convertir
nuestras rx, cefalometrías a RC, ya que nosotros
tendremos que tratar a nuestro paciente de distinta
manera si tiene una discrepancia articular muy grande.

Vamos a tener nuestra telerx en MIC, nuestro montaje con modelos en MIC y en RC , vamos a generar la
discrepancia articular, en donde veremos la discrepancia de cada cóndilo, y luego haremos un papel con la
discrepancia total. Todo esto lo vamos a llevar a la rx cefalométrica y vamos a eliminar esa discrepancia
articular, donde generalmente el cóndilo ira hacia arriba y adelante, ya que la discrepancia generalmente es
hacia abajo y atrás, yo tengo generalmente un contacto prematuro a nivel posterior (casi siempre en el último
diente en boca), hay un MIC en donde contactan la mayoría de los dientes, si yo hago manipulación del día o
manipulo al paciente me va a generar una mordida abierta y tocará en el contacto prematuro posterior,
cuándo ocurre eso, el cóndilo generalmente ira hacia abajo y atrás, generando una discrepancia,
comprimiendo la zona retrodiscal, por lo tanto, cuando elimino esa discrepancia articular en la cefalometría el
cóndilo ira hacia arriba y adelante, asentándose en la cavidad glenoidea lo que me va a generar una mordida
abierta anterior (imagen la cefalometría de al medio). De esta forma podemos generar dos tipos de relaciones
céntricas, Abierto o cerrada.

La RC abierta que se representa en la 3era imagen de cefalometría, es que nosotros giraremos la mandíbula
hasta que se genere el primer contacto dentario, lo que provocará la mayoría de las veces una mordida abierta
anterior, este resultado debe coincidir con el montaje en articulador, pero no se puede diagnosticar al paciente
en esta RC abierta, ya que sino la mayoría de nuestros pacientes serian Clase II mordida abierta. Por ese motivo
para diagnosticar usamos la RC CERRADA (imagen de cefalometría de al medio), en esta se gira la mandíbula
en su eje de cierra hasta lograr la misma dimensión vertical inferior o el mismo overbite incisivo, en este
cefalograma verán que los molares se trasponen, ya que el cóndilo al asentarse hacia arriba y obtener el mismo
overbite, los molares en trasponen.

25
Entonces nosotros somos capaces de incorporar la radiografía, con los modelos, discrepancia articular y foto
de cara, en la cefalometría, todo junto.

Lo que quiero que sepan es esto, este análisis cefalométrico nos dirá muchísimo, más adelante tendremos un
modulo de esto. Nos dirá e incluso predecirá el crecimiento.

DIAGNÓSTICO EN RC CERRADA:

Para realizar nuestro diagnóstico usamos el

cefalograma de Ricketts, Roth-Jarabak y tejidos
blandos de nuestro paciente en relación céntrica
cerrada, con la telerradiografía de perfil, así
conoceremos el tipo esqueletal real del paciente.

Ahora esa RC cerrada que es cuando cerramos la

mandíbula y quedamos a la misma DV que MIC, nos
servirá para realizar nuestro Diagnóstico cefalométrico
y conocer el tipo esqueletal. Cerrada para hacer el
diagnóstico y ver el tipo esqueletal del paciente.

DIAGNÓSTICO EN RC ABIERTA:

1.- En relación al problema vertical que aparece cuando el cóndilo se asienta o llevamos nuestro paciente a
RC, agregamos a nuestro diagnóstico el problema vertical (overbite disminuye y overjet aumenta ,
generalmente), el cual lo veremos en la tele en
relación céntrica abierta, complementándolo
con lo encontrado en el montaje de
articulador.

La RC abierta es la cual nosotros ocuparemos

para tratar a nuestros pacientes.

26
2.- Para los problemas transversales usaremos la radiografía frontal con el cefalograma de Ricketts, el
complementaremos con los modelos montados en articulador. (hoy esta rx casi no la pedimos, se usa poco)

Entonces por un lado tenemos la

teleradiografía lateral, MIC, RC abierta,
cerrada, y para los problemas transversales
vamos a recurrir a la radiografía frontal y
complementarlo con articulador.

Análisis de Penn, vamos a medir

transversalmente las bases óseas, muchas
veces la boca nos engaña en todos los
sentidos, no basta con ver mordidas
cruzadas, puede que tengamos casos que
los inferiores tengan un torque excesivo
hacia lingual o los molares superiores con
torque muy positivo hacia vestibular, y se
vea que encaja, pero no por sus bases óseas
y como sabemos, para lograr estabilidad las
piezas deben estar dentro de sus bases
óseas, por lo tanto si yo exagero los torque
lo único que se está haciendo es compensar
una discrepancia transversal, ¿será esa la
solución más correcta? Probablemente no, pero siempre vamos a poner en una balanza que se puede lograr y
que es lo mejor para el paciente. El Análisis de Penn mide transversalmente en un CBCT la discrepancia que
existe entre la base alveolar superior con la inferior.

Caso clínico
Paciente 11 años

Compresión maxilar superior severa, ¿Qué les llama la atención? No se ve en boca el Incisivo central. Tenemos
una compresión que pareciera maxilar, pero como ven la mandíbula? Se ve como ancha. Acá los culpables son
ambas bases óseas. Ojo paciente con manchas blancas, es importante para la estabilidad del caso.

27
El central está casi en la nariz.

Se solicita
CBCT, fíjense
en la
dislaceración
que tiene el
central.

3D, miren lo comprimido que se ve, el central

casi en la nariz.

28
 Fijarse en la sutura, todavía se ve abierta. Se mide
para ver si hay hueso para realizar MARPE.

Se decide realizar
MARPE, hay
bicorticalidad.

Se instala el acrílico.

29
 Acá vemos cuanto se abrió la
sutura palatina.

Miren el resultado una vez realizada la disyunción, se instalaron los aparatos.

Es importante fijarse en las discrepancias transversales y solicitar los exámenes
complementarios necesarios, pedir las herramientas suficientes para resolver
estos casos.

Compara dos sistemas MARPE, el Dr. dice que

siempre va a preferir instalar el tornillo de
expansión entre los 4 microtornillos, la
decisión de donde ubicar este tornillo de
expansión depende de si existe el espacio para
la ubicación de este. En el primer caso el único
lugar en donde se encontró hueso para
generar bicorticalidad fue en ese lugar donde
se instalaron los microtornillos, pero al quedar ubicados ahí no da el espacio para ubicar el Hyrax, por lo que
el Hyrax lo ubica más posterior.

Para nosotros es fundamental

tener una articulación sana,
muchas veces vamos a tener
que partir con planos o guarda
y no con frenillos, este plano
simulará una mordida
perfecta, una oclusión
funcional, por lo tanto cuando
hagamos un plano, debiese
simular la mordida perfecta,
debe tener topes en todos los
dientes, de igual intensidad,
bilaterales, simultáneos, con
guías desoclusibas inmediatas y progresivas. Por lo tanto el esquema oclusal que debemos importar en nuestro
plano y en todos los controles del plano es de esta forma, generar un punto de contacto en cada diente
presente en boca, con una menor intensidad en anteriores y generar guías desoclusivas de alrededor de 3 mm,
tanto hacia lado derecho, izquierdo y adelante. De esta forma engañamos al cerebro y le decimos que estamos
ocluyendo de manera ideal, y la ATM de comenzará a deprogramar, se desinflamará. El plano se realiza en
relación céntrica, sino no tiene sentido!!! Buscamos una oclusión funcional y esta involucra dientes y
articulación, cuando controlemos planos si o si tenemos que manipular.

30
 Ocupemos este tipo de papel articular, son de 12 micras.

Este de 40 micras también es aceptable.

Este “cartón articular” mide como 1 mm, y un 1mm de discrepancia

en un molar son 2 o 3 mm en la articulación, esto no lo usen!!

Masticación es aprendida en la corteza cerebral:

Impulsos Aferentes:
§ Periodonto
§ Mucosa
§ Labios lengua
§ Músculos
§ Mejillas
§ ATM

Fíjense este paciente, como cambia luego de una terapia de

deprogramación, la gran discrepancia que existe entre MIC y RC,
entonces ustedes creen que será lo mismo hacer un diagnóstico o
plan de tratamiento en el inicial o en el estabilizado? NO.

El estabilizado se ve que la mandíbula se fue mucho más atrás. En

el lado izquierdo yo alineo y estoy listo (inicial), pero en el derecho
(estabilizado) tengo que hacer una terapia de control vertical, en la
cual controlaremos el crecimiento vertical tanto del maxilar
superior e inferior, para que se genere una autorotación
mandibular, generar una salida del contacto prematuro para poder
girar la mandíbula y lograr un mejor overjet y overbite.

31
 Tom Basta dice, no creamos lo que
hay en boca, nosotros
acostumbrados en el postgrado,
hola buenos días y manipulación.
Lo primero que hacemos es
manipular la mandíbula de los
pacientes. Análisis 3D,
desenmascarar en todos los
planos, transversal, sagital,
vertical.

5.- SALUD PERIODONTAL

Periodonto:
• Fino
• Grueso

Para nosotros es importante evaluar esto, no podemos hacer caso omiso, sobretodo en periodonto fino, porque
cuando muevo piezas o decido o no extracciones, si se hace fundamental tener un diagnóstico periodontal y
ver si tengo periodonto fino o grueso, cuando ustedes diagnostiquen tienen que pensar siempre en el
periodonto, a pesar de que queramos un diagnóstico ortodóncico. Yo sé si tengo un periodonto fino la
compensación por bases óseas no las va a aguantar, puede generar una fenestración ósea y mucosa enorme
vs periodonto grueso que da un poco más de libertad.

Concepto de Wala Ridge:

Generalmente se evalúa en la mandíbula de acuerdo a la corona

del diente.

En este caso que ven ¿la oclusión esta correcta? NO, esta comprimida, tengo un
maxilar superior comprimido, pensando que la disyunción no es una opción, yo tendría
que compensar esto, para compensarlo llevaría los molares superiores a vestibular, si
yo tengo un periodonto fino tendré un problema. El Wala Ridge refiere a donde esta
el hueso alveolar del maxilar inferior.

Wala se marca en el modelo inferior en la zona más externa de la encía.

32
Visto desde oclusal esta línea azul, cuando un molar inferior esta
vestibularizado, la discrepancia que hay entre la cara vestibular de la
corona y esta línea es menor, por lo cual no nos dejará llevarlo más
hacia ese lado.

Este paciente, ven algo extraño? Periodonto fino,

váyanse al fondo de los vestíbulos, muchas veces
nos fijamos en inflamación de encías, color, si
tiene placa o no.

Fíjense, fenestración completa de la raíz y

muchas veces estas cosas pasan desapercibidas,
el pronóstico de este molar es pésimo. Acá
intentaron expandir y miren lo que les paso.
Pregunta: ¿y si cambia el torque y mete la raíz,
mejoraría el pronóstico? R: podría. ¿y si se hace
injerto óseo? R: difícil que resulte un injerto óseo.

Fíjense en la discrepancia entre MIC y

RC, montaje, por supuesto que el
tratamiento de este paciente es muy
distinto. Siempre manipular, miren su
vis a vis en la primera foto, eso es una
acomodación, vean el montaje, el nivel
de mordida abierta de RC del día.

Tengo una fusión en inferior, ustedes

creen que una fusión yo sea capaz de
moverla? Si tiene ligamento
periodontal, sí.

33
 Podemos lograr esto, algo
mucho mejor rehabilitado, el
pronóstico a largo plazo es
mejor si logramos una
mordida funcional. Ella tenía
un dolor severo en la ATM y
nunca nadie la había
montado en articulador.

Pregunta: ¿Sería prudente hacerle terapia de plano primero? R: depende, si te fijas en el montaje en
articulador, tiene un contacto prematuro, si yo saco ese contacto, la mandíbula avanza y rota, disminuyendo
la discrepancia articular de 5 mm a 1. Entonces siempre depende. Quizás en este caso por dolor articular podría
haber comenzado con plano pero podría haber dejado la mordida pero que en el montaje, lo que tenía que
hacer es sacar lo más rápido posible ese contacto prematuro, por eso el Dr. puso aparatos rápidamente.

Caso clínico:
Este paciente consulto porque
quería hacerse una rehabilitación
total, para poder lograr eso primero
hay que ordenar los dientes que hay
en boca, hace analogía con muebles
de la casa “si uno va a poner
muebles nuevos en una casa,
primero ordenas los antiguos que
ya tienes” Paciente periodontal, yo
puede meterme en un paciente así? O excede mis posibilidades ortodóncicas? Que creen?

Si ven su panorámica, fíjense en la

altura de hueso, no podremos
mover todos los dientes que
queramos. En estos casos
complejos, hay que poner todo en la
balanza, si no hago nada que
ocurrirá? Aumentaran los
diastemas, trauma oclusal, no tiene oclusión funcional, probablemente piedra esos dientes. Si pongo brackets,
tenemos la alternativa que tenga mala higiene y no funcione la ortodoncia, pero si logra controlar higiene
podemos ayudar muchísimo. Vean el maxilar, falta transversal, perdida de hueso.

Fíjense los cambios que se pueden

hacer, mientras exista ligamento se
puede mover, por supuesto con
fuerzas livianas, logrando este tipo
de resultados.
Miren las fotos iniciales, las raíces
expuestas, fíjense la cantidad de
hueso perdido.

34
 Miren el cambio del pronóstico. Este
paciente iba destinado a perder los
dientes, a pesar de tener periodonto
disminuido, por lo tanto salud
periodontal fundamental para
nosotros. Periodonto reducido no es
una limitante, hay que hacer una
balanza, que puedo lograr de
acuerdo lo que tiene. Estos
resultados son más estables a largo
plazo en comparación a cómo llegó.

Otro caso:
Se ve aceptable con las
fotos intraorales, pero al
ver la panorámica tengo
rizálisis en casi todos los
dientes, el periodonto
para nosotros es
fundamental. Un
paciente así se puede
poner frenillos?
Nuevamente hagan una
balanza, si no hacemos
nada, no tiene guía
canina, no hay oclusión
funcional, en estos casos el Dr. dice que si interviene, porque va a ayudar al paciente.

Otro caso:
Otro paciente, que ven? Tiene
un absceso. Miren todos los
dientes rayados con lápiz mina
y ni siquiera están bien
pegados los brackets.

Tengo un canino incluido con una dislaceración

importante, hay un resto radicular que generó
un absceso y ya esta todo instalado, acá
pasaron por obvio todo este tema. Por lo tanto
veamos fondos de vestíbulo, veamos encías.

Pregunta: ¿Ese diente con esa dislaceración se

puede mover? R: Si tiene ligamento si, quizás
será más difícil, quizás habrá que hacer
muchas cosas, hacer guía ósea, pero si tiene
ligamento, sí.

35
Otro caso:

Fíjense en esta biprotrusión,

periodontalmente esto es muy
inestable. Acá si este paciente quiere
ortodoncia habría que extraer 4
premolares, si están así de biprotruídos
y con diastemas, todo se fue hacia
adelante.

Miren el cone bean, fíjense cuando compensamos ese

maxilar comprimido, como sacamos raíces del hueso
alveolar, recuerden que nuestro objetivo periodontal es
lograr que todos nuestros dientes se encuentren en la
base alveolar, fíjense acá esta totalmente por fuera.
Esto no es poco frecuente.

Si vemos un grupo V por ejemplo, ahhh acá podemos

compensar y retruírlo, pero miren como esta soportado
acá, casi que esta agarrado del ápice. Que pasa si estos
incisivos los retruyo 4 mm, me quedo con el diente en la
mano. Fíjense que acá no hay tabla ni vestibular ni
palatina, y este diente si lo puedo mover, pero con
mucho cuidado.

Cuando analizo el soporte óseo, existen múltiples

posibilidades de recesión. No es lo mismo que yo vea que
no tengo hueso por dentro y si por fuera, como en el A. o
si tengo una fenestración de la raíz, o si tengo una lámina
ósea delgada, todas tienen distintas formas de tratarse.

Acuérdense que yo para mover los dientes necesito

ligamento periodontal y para que este exista necesito el
hueso, por lo tanto una limitante fundamental es el
ligamento y el hueso. Limitante fundamental es el
periodonto. Recuerden la clase de la Dra. Cardemil, si yo
quiero retruír que va a pasar si retruyo en torque o si
retruyo en cuerpo y se me va el ápice hacia afuera.

36
 6.- ESTABILIDAD

1.- Posición condilar ideal (nosotros queremos que esa estabilidad sea contenida en base a una posición
condilar ideal o estable)
2.- Oclusión en RC (homologa a una posición articular ideal)
3.- Oclusión mutuamente protegida (dientes de adelante protejan a los de atrás y los de atrás protejan a los
de adelante, los de atrás los protegen con topes céntricos y adelante nos protegen con las guías desoclusivas)

La estabilidad engloba todo, de que depende la estabilidad de nuestro tratamiento

a largo plazo, cuando hablamos de estabilidad es el objetivo más importante, para
lograr estabilidad debo tener una armonía facial, armonía dental, armonía oclusal,
articular, periodontal, por lo tanto para lograr estabilidad a largo plazo, que es lo
que buscaremos siempre.

Estabilidad en el tiempo: 27 años después sin contención.

Para que? Para lograr tratamientos que después de 27

años sin contención sigan de la misma forma.

La Estabilidad depende de:

Topes céntricos parejos en todas las cúspides céntricas
posteriores. La oclusión misma es la que se engrana, la
oclusión es la misma contención.

Es importante que ese canino inferior vaya y toque la vertiente

mesial del canino superior, vaya y toque el cíngulo distal del
inferior, de esa forma ese canino que tiene dos contactos no se
me va a rotar, es por eso que cuando tengo un incisivo inferior
debe tener dos contactos superiores, por ejemplo si tengo un
contacto en mesial del incisivo central inferior y no lo tengo en
distal, por supuesto que al generar un solo tope el incisivo
intentará tocar el superior y se volverá a apiñar. Por lo tanto
una de las mejores contenciones es la misma oclusión, obtener
una oclusión funcional, si yo logro un engrane ese mismo
engrane será mi estabilidad.

37
La Estabilidad depende de:
Guía anterior y posterior con desoclusión posterior inmediata, con topes equalizer, a, b y c, logramos
estabilidad, ese será nuestro objetivo en cuanto a oclusión.

fíjense como de forma inmediata genera esta guía canina,

esa es la idea.

Tener claro el concepto en que los topes posteriores,

debiesen ser muchos más poderosos que el contacto en
saliva de los dientes anteriores, acá es como se protegen,
los posteriores a los anteriores, con un mayor contacto
posterior en céntrica, este papelito es muy delgado,
debiese mantenerse en contacto con los dientes
posteriores y cuando uno lo prueba con los anteriores
debiese salirse sin tensar. A ese punto deberíamos llegar.

Shimstock tiene 8 micras, es mucho más delgado, en la zona posterior se

debe mantener y en anterior debe lograr salir, así nos aseguramos que el
contacto anterior sea en saliva.
Cuando me dicen Dr. se me diastemaron las piezas 8-9 , generalmente es
por frémito! Ojo con los contactos, por fuerzas se distemarán siempre.

Fíjense como va ese contacto en el canino, al

lateral y al canino inferior.

Generar estos esquemas oclusales, si es que el

incisivo superior ha perdido los mamelones, se
han desgastado, reconstruyamos, tenemos la
posibilidad de hacer coronoplastías positivas.

38
 Volvamos a la oclusión bioestética, se
acuerdan que lo nombre, la OBI, nos dicta
parámetros ideales de mordida, en los cuales
nos dice que en MIC debiesen tocar todos los
dientes, cuando uno hace una guía incisiva
debiesen tocar los bordes mesioincisales de
incisivos centrales inferiores y superiores, y
tener una desoclusión aproximada entre 1 – 3
mm en sector posterior. Cuando llevamos una
guía canina hacia el lado derecho, debiésemos
tener una desoclusión del lado de trabajo de
1-2 mm y del lado de balance de 2-3 mm.
Siendo todas guías inmediatas y progresivas.

La Estabilidad depende de:

Raíces paralelas (especialmente los anteroinferiores)

La Estabilidad depende de:

Sobremordida y resalte suficiente para obtener apropiadas guías incisivas y caninas.

Nuestros ideales, nuestro overbite: entre 4-5 mm, overjet : 2,5mm, lo

cual nos permitirá que entre el borde incisal del incisivo superior y el
borde incisal del incisivo inferior, que son las superficies activas, se logre
generar una guía progresiva y que no sea un bloqueo. Valores estándar
que vamos a intentar llevar a pacientes con medidas estándar, pero que
son modificables, si queda con 3 mm no significa que este mal, todo
depende del paciente.

También importan los tejidos blandos, como está la

lengua?, está en posición correcta? tiene interposición
lingual? Esto también es parte de la estabilidad, si no
me fijo en los tejidos blandos, puedo tener una
oclusión perfecta, pero si tengo una deglución típica,
tengo que hacer algo, sino la lengua arruinará todo
nuestro tratamiento y moverá los dientes.

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La Estabilidad depende de:
Forma de arco coordinado para movimientos mandibulares.

Por supuesto que hay que

coordinar el maxilar superior
con la mandíbula, con
ortodoncia somos capaces
incluso de expandir el maxilar
sin disyuntor, fíjense en este
caso como se amplia el maxilar
superior.

Hipermovilidad o Hiperlaxitud Ligamentaria Benigna:

Hipermovilidad o Hiperlaxitud ligamentosa
benigna, no es patología, es una condición
sistémica, no es algo que se pueda curar, es una
condición con la que tenemos que vivir. Cual es la
función de los ligamentos, limitar los movimientos,
por lo tanto cuando yo llevo al extremo una
articulación y hago una dorsoflexión de brazo, hay
una cuerda que se tensa que es un ligamento, que
su función es proteger la articulación, cuando
tengo una HLB es que mis ligamentos tienen una
flexibilidad mayor, lo que no me genera una
estabilidad articular en todo el cuerpo, es
sistémico. Por lo tanto si tengo un paciente con
esta condición, es un antecedente que me
mermará la estabilidad a futuro de mi tratamiento.
Índice de Beighton:
Test para valorar, es el test de Beighton Index, el
cual tiene 9 puntos, el primero es llevar hacia atrás
el dedo meñique de la mano, ese dedo si llega a
90º, ya es un punto, tanto el lado derecho como el
lado izquierdo, para hiperlaxos es muy sencillo
llegar a esos 90º.

El 3 y 4 es una dorsoflexión de brazo, que el pulgar

llegue a tocar el antebrazo, mano derecha e
izquierda (2-3). El punto 5 y 6 es que en una
extensión máxima de brazos se logre más de 180º,
generalmente se va el codo un poco hacia afuera, y
eso es muy frecuente. 7-8 , en una extensión de piernas, la rodilla se va hacia atrás y se logra mas de 180º, el
punto 9 es que de forma sencilla logre llegar con las palmas al suelo.

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 7.- NECESIDADES DEL PACIENTE
Porque debemos ampliar tanto el punto de vista de hacer un diagnóstico, porque nos llegarán muchos
pacientes, con distintas configuraciones faciales y el punto 7 es importantísimo. Las necesidades del paciente,
nosotros a pesar de diagnosticar, tenemos que preguntarle al paciente, en que lo podemos ayudar, que es lo
que él busca realmente, y se sorprenderán muchas veces que ellos quieren cosas muy distintas a las que
nosotros les plantearemos. Es algo que se habla poco pero es importante también es el marketing, vendemos
salud pero hay que saber enfocarla al paciente, entonces es distinto un tratamiento en dejar los dientes
derechos y el paciente solo quiere solucionar el dolor en su articulación, a veces es al revés, hay que saber
enfocar el plan de tratamiento al paciente que nos llegue.

8.- VÍA AÉREA

Hoy en día estudios de vía aérea están bien

avanzados, en un primer momento lo único que se
media era cuantos milímetros media desde la
pared posterior con la anterior en una
teleradiografía, hoy ese estudio esta obsoleto,
actualmente si o si se debe hacer un análisis
tridimensional y no es nada de complejo hacerlo.

Estudiante de postgrado hizo tesis y cuantifico la

vía aérea. Cerrar el eje facial significa sacar este
contacto prematuro, que la mandíbula logre rotar
y hacer esta autorotación. Cuando yo tengo una
mordida abierta, overjet aumentado, ese overjet
aumentado yo lo puedo corregir de dos formas,
una agarrando los dientes de arriba y llevarlos
hacia atrás o puedo dejar los dientes de arriba
adelante, sacar el contacto prematuro y que la
mandíbula sea la que rote y avance, en el
tratamiento con filosofía de Roth que vamos a
rotar mandíbula y no vamos a retruír el grupo II,
por supuesto que si la mandíbula avanza, avanza
apófisis geni, avanza genihioideos, el hioides, y
por supuesto estimularemos una apertura de la vía aérea versus si solo retruímos el grupo II, vamos a dejar
igual la mandíbula atrás .

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Fíjense como en el análisis 3D, esto se mide en CC de vía aérea. En pretratamiento tenía 16,36 cc, Post
tratamiento 25,89 cc de vía aérea.

Nosotros a través de un tratamiento ortopédico, ortodóncico o ortodóncico

quirúrgico somos capaces de modificar caras, dientes, oclusiones, ATM,
periodonto y la vía aérea del paciente.

Resultados Preliminares:
Cuantificar la variación tridimensional de la vía aérea en
pacientes en los que se ha cerrado el eje facial. Durante el
tratamiento de ortodóncico en la filosofía de Roth. Se llego a un
promedio de aumentarla en un 30%.

Entonces que es lo importante, que logremos hacer este diagnóstico con una vista muy amplia. La clase se
llama diagnóstico integral, por lo tanto yo espero que logren y amplíen un diagnóstico viendo todos los
aspectos, y en que se van a basar? En los objetivos de tratamiento. Vean estética facial, vean estética dental,
vean oclusión funcional, como esta la ATM, salud periodontal, elementos de estabilidad.

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Volvemos a lo mismo, hacer una lista de problema basada en los objetivos de tratamiento y luego finalmente
veremos que ocupamos para mover los dientes al lugar que corresponde.

Esto resume todo, nosotros necesitamos hacer un diagnóstico que

incluya tejido blando, radiografías, modelos, oclusión, expectativas del
paciente, articulación. Si nosotros juntamos todo esto lograremos un
diagnóstico certero y por lo tanto nuestro tratamiento será más eficaz y
eficiente. El diagnostico integral es un desde.

Tienen que pensar que antes la compensación no existía, hoy en día si

se ocupa y hay que tener en cuenta que se realizará mermando alguno
de nuestros objetivos, hay q decirlo al paciente y ustedes deben tenerlo
claro.

Dr. Roth explica claramente el diagnóstico integral, por eso es la

filosofía.

De memoria!!!

Objetivos de tratamiento:
1.- Estética facial
2.- Estética dentaria
3.- Oclusión funcional
4.- Salud articular
5.- Salud periodontal
6.- Elementos necesarios para la estabilidad
7.- Requerimientos del paciente
8.- Vía aérea

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