Clase 27

Dra. Ravera

Cefalometría

Debemos aprender a mirar, porque en las radiografías está todo mezclado. Deben
entrenarse. Y para que todos veamos lo mismo tenemos que ponernos de acuerdo
en ciertos conceptos. Entonces les traje un cráneo para que vean la anatomía y se
puedan imaginar la sobreproyección de estructuras.

RADIOGRAFÍAS PARA EL DIAGNÓSTICO

1. Telerradiografía de perfil
2. Radiografía frontal (postero-anterior)
3. Radiografía de mano
4. Radiografía de columna

Para empezar a hacer un diagnóstico es una telerradiografía de perfil, también

puede ser una anteroposterior (personalmente éstas las pido cuando son
pacientes quirúrgicos, muy asimétricos, que tengan problemas de altura de ramas,
etc).

También está la radiografía de mano y de columna, que nos sirve para ver
crecimiento.

Son todos elementos que nos van a ayudar para el diagnóstico.

Pero no nos podemos confiar sólo en uno. Tenemos que agrupar todo lo que
tenemos: Rx, imágenes, modelos que se miden y evalúan, las fotos del paciente.
Todo junto nos ayuda a llegar a un diagnóstico correcto y hacer un plan de
tratamiento. No podemos sólo tomarle modelos y chao...que es lo que hace en
algunos lugares...y si es que… Por eso hay que cobrar el estudio (y hacerlo).

TELERRADIOGRAFÍA

• Ventaja: Rayos más paralelos e imagen con menor magnificación (8-14%).

• Desventaja: Mientras más alejado, más irradiación por más tiempo de
exposición y más distorciones por movimiento del paciente.
• Posiciones:
1. Plano de Frankfort.
2. Posición natrula de la cabeza.
3. Posición natural de la cabeza asistida.

La telerradiografía tiene la ventaja de que como el paciente está más lejos, la

imagen se distorsiona menos, pero la desventaja es que hay que aumentar el
tiempo de exposición y por lo tanto la cantidad de radiación es mayor.

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La principal desventaja es el paciente que se mueve, el manejo del paciente.

Las posiciones en que se pueden tomar son con el plano de Frankfurt, la famosa
posición natural de la cabeza (pnc) que ha estado desde hace años, y la pnc
asistida, es decir tan “natural” no es, porque te dicen cómo te tienes que poner.

Movimientos parásitos
Determinan falta de superposición de las estructuras. No respetan la realidad del
paciente
1. Movimiento de cabeceo (hacia arriba o abajo)
2. Movimiento de rolido (inclinación lateral).
3. Movimeinto de rotación.

Los problemas del paciente son estos: Se mueven, cabecean, rotan, se

inclinan, etc.

HISTORIA DE LA CEFALOMETRÍA

En 1922, apareció un señor que se llama Paccini que estudiaba todo lo que venía
de la antropología y publicó un artículo que se llamó radiografía antropométrica del
cráneo que le hizo ganar un super premio famoso, en que él adaptó las técnicas
antropométricas de cráneos secos a las radiografías de pacientes.

Estandarizó el proceso de posicionar al paciente a 2mt de distancia de los rx.

Utilizó por primera vez el término “cefalometría” y para su análisis llevó puntos
cefalométricos a las rx que se usaban en antropometría, como nasion, gonion,
pogonion, espina nasal anterior, y él fue el que le dio el nombre a la silla turca.

Su reconocimiento con fines diagnósticos y de investigación, se produce con la

estandarización de la toma radiográfica y la invención del cefalostato por
Broadbent y Hofrath.

Éste es un tema, la estandarización. Si vamos a hacer un estudio, tomar medidas,

establecer parámetros y normas debemos tomar registros estandarizados. Debe
estar establecido las características de la toma radiográfica. El paciente debe estar
a 2mt de distancia de la fuente de rayos, en tal posición…. y para eso apareció el
cefalostato. Queremos estandarizarlas porque queremos hacer mediciones
equivalentes a las reales, si queremos establecer parámetros y normas y por
sobre todo comparar. Por ejemplo, si a un niño le tomo rx y después crece y
quiero tomar otra rx y la quiero comparar antes y después, comparar crecimiento,
saber qué y cómo cambió, las características de los individuos, etc.

En 1931, 9 años después, apareció publicado por Broadbent y Hofrath, un artículo

que se llama una nueva técnica de rayos y su aplicación en ortodoncia, en la
revista Angle. Ellos introdujeron por primera vez una técnica estandarizada. Para
evaluar el crecimiento y desarrollo craneofacial en niños entre 3 meses y 8 años.

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TERMINOLOGÍA

Craniometría: Ciencia que estudia los registros realizados en cráneos secos. Fue
creada en 1843. Desde ahí empezaron con la locura de empezar a medir.

Teleradiografía: Es el registro radiográfico extraoral reproducible y estandarizado,

obtenido mediante la fijación de la cabeza del paciente en un cefalostato a 1,52 mt
del foco emisor de rayos. Puede ser frontal y lateral.

Cefalostato: Dispositivo que creó Broadbent, que inmoviliza la cabeza del

paciente en una relación fija respecto al tubo de rayos x y la placa. Aquí, estamos
hablando de pnc? No, porque se está “fijando” la posición de la cabeza.

Cefalograma: Trazado que delimita el dibujo anatómico de la telerradiografía y

engloba el conjunto de medidas lineales y angulares obtenidas de la
telerradiografía.

Ustedes están dibujando estructuras anatómicas: el maxilar superior, la

mandíbula, partes del cráneo, dientes. Con éste trazado, el conjunto de líneas
engloba medidas lineares en milímetros y angulares en grados. Y con todo este
trazado (líneas, ángulos y planos, etc) vamos a hacer un análisis cefalométrico.

Análisis cefalométrico: Conjunto de medidas lineales y angulares agrupadas

sistemáticamente con la finalidad de interpretar la posición de los dientes y de las
bases óseas.

Al principio estos señores veían el crecimiento, luego cómo se interpretan estos

ángulos, qué significan. Cuánto debe medir esta estructura y así aparece Downs
(1948), que fue el primero que hizo un análisis cefalométrico en 1948. Tiene
poquitas medidas, por ejemplo, el eje facial (algo muy importante), posiciones de
los dientes respecto al plano mandibular. Son poquitas medidas, pero ya él
empezó a fijarse cómo están los dientes respecto a las bases óseas, cómo están
las bases óseas entre sí. Si se fijan, no hay análisis de tejidos blandos. Downs era
una persona que era muy fijado en la belleza y él decía que es la que la da o la
quita. Por eso hace muchas mediciones respecto a la mandíbula.

Después apareció Steiner (1953). Él tiene bastante más medidas (desde la base
de Downs, los investigadores fueron agregando más medidas tratando de
entender más las posiciones)

Tweed (1953) también fue muy famoso, por el triángulo de Tweed, pero también
tiene pocas medidas su análisis.

Después aparece Ricketts (1960). Él tiene muchísimas mediciones. Ustedes

conocen el Rickkets resumido, pero a mí el resumido me queda corto, porque hay
muchas mediciones las he visto y han sido bastante interesantes, así que traten
de usarlo completo, aunque sea mírenlo, a ver si algo sirve. Igual tiene sus
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“yayas”, como el arco mandibular, porque yo me he dado cuenta de que no tengo

que creer en todo y quiero que ustedes hagan lo mismo. No porque diga eso...eso
está bien. Son solamente líneas, ángulos, parámetros, ideas, interpretaciones. Y lo
más importante es que ustedes no están tratando una telerradiografía, por lo tanto,
éste es un elemento más de diagnóstico, porque para mí una de las cosas más
importantes es la estética del paciente. Si yo veo que tiene unos labios lindos, un
perfil armónico y el análisis me dice que tiene unos dientes protruidos…. por lo
que hay que evaluar hasta qué punto nos sirve, o no le creo, o le creo a medias.
Hay mucho que sacar de Rickkets. Ojalá puedan estudiarlo a fondo.

APLICACIONES CLÍNICAS

1. Valoración del crecimiento craneofacial

2. Evaluación del espacio nasofaríngeo
3. Planificación diagnóstica en las deformidades craneofaciales
4. Diagnóstico de posibles patologías instauradas
5. Evaluación de los resultados de tratamiento

• Es un método muy importante en ortodoncia, pero no es el más importante.

Ayuda, orienta, pero se complementa con todo lo demás.
• Con ella se definen el patrón facial, esqueletal y dentario

Las aplicaciones clínicas de las tomas de rx y de los análisis cefalométricos

principalmente han servido para valorar el crecimiento. Van a conocer después
que hay cubiertas áreas que se pueden superponer después de que uno ha
tomado varias radiografías en el tiempo y al compararlas, nos van a decir qué
partes crecieron y para dónde, o qué se mantuvo. Hay algunas zonas que no
varían en la vida, que se mantienen, sin tener tratamiento (en la norma).
Esto sirve para ver el crecimiento craneofacial.

Para evaluar el espacio nasofaríngeo. (En mi época no se le daba mucha

importancia, sólo los fonos y los kines, pero hoy está muy de moda). Es muy
importante. Ósea, imagínense que tengo un paciente con un espacio nasofaríngeo
reducido y es una clase III y el cirujano me dice que le vamos a llevar la mandíbula
5 o 10 cm para atrás...lo mato, lo ahogo.

Planificación diagnóstica de las deformidades craneofaciales. En este caso se

complementa un poco con la tele frontal. Éstas son por lo general en los tres
sentidos del espacio. recuerden la foto que tomamos al paciente desde atrás para
ver asimetrías en sentido frontal. La telerx no me sirve mucho. Ustedes tienen la
suerte del momento que estamos viviendo con el tema digital. Esto probablemente
va a quedar obsoleto en un tiempo más, pero esto es la base, para entender lo
digital.

Cuando estaba recién titulada, viendo mis primeros pacientes me llegó una con
una mordida abierta heavy. La empecé a ver y me tiré no más, por último, si era
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quirúrgica después la decía. Le puse aparatos, la empecé a tratar y se me

desapareció como 2 meses y cuando volvió la mordida estaba cerrada, pero qué
había hecho? por qué pasó para poder entenderlo y repetirlo? ahí es cuando
ustedes pueden pedir otra telerx y comprar en base a las áreas de superposición y
saber qué pasó, intruí los molares? coordiné los arcos? qué pasó con las bases
óseas? cómo se cerró?

Es una forma de evaluar nuestro tratamiento, así como las panorámicas son para
evaluar si dejamos rizálisis.

Es un método importante, pero no es el más importante, hay que complementarlo

con todo lo demás que tenemos. Con las fotos, los modelos... con las expectativas
del paciente. Hoy el mercado está muy amplio. Ustedes tienen que ofrecer todas
las opciones de tratamiento: el quirúrgico, el compensatorio, el estético, stripping,
porque como vitrinean, después va a llegar donde otro colega y le van a decir
“nunca te dijeron esta opción?”.

Con la telerx vamos a definir el biotipo facial, el patrón esqueletal y el patrón

dentario del paciente.

Ahora les voy a mostrar unas telerx para que aprendan a mirar y saber qué es lo
importante.

CEFALOSTATO DE BROADBENT/BOLTON

• 2 posicionadores auditivos calibrados; olivas.
• Plano de Frankfort del paciente paralelo al piso
mediante un indicador orbitario izquierdo.
• Soporte nasal encajado en la punta de la nariz.

Éste es el famoso cefalostato. Cada vez que les he

preguntado a los pacientes cómo fue su experiencia con
esta radiografía, me dicen que cuando les ponen las
olivas como que los suben, los estiran. Esto es para la
estandarización.

Dra Zúñiga: acuérdense que cuando hemos visto las fotos, vemos a los pacientes
que tienen un ojo un poco más arriba, una oreja un poco más abajo, entonces al
colocarles las olivas se sienten que están estirados, porque las ponen a la misma
altura y uno no tiene las orejas a la misma altura ni en sentido anteroposterior ni
en sentido sagital, por eso a la gente que analiza columna y vía aérea no les gusta
esta esta rx que aunque está estandarizada, no es como es el paciente.

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Ubicación del paciente

• Lado izquierdo de la cara junto a la película.
• Olivas en el conducto auditivo externo sin presión.
• Dientes en MIC.
• Torso erecto en posición natural de la cabeza; posición natural del
paciente, en la que esta siempre.
• Musculatura peribucal en reposo

El cefalostato de Broadbent tiene las olivas, se supone que ponen al paciente

paralelo al plano de Frankfurt y tiene un soporte nasal.
El lado izquierdo de la cara se pone hacia el chasis, la placa.
Las olivas van en el conducto auditivo externo sin presión.

Y aquí yo tengo un problema, dientes en mic torso erecto en pnc, posición natural
del paciente (en la posición que está siempre con las olivas puestas) y
musculatura peribucal en reposo. Aquí me queda la escoba porque por un lado
piden que estar en mic y estar en repos, pero yo cuando estoy en reposo no estoy
en mic.

Para nosotros, cuando queremos ver la parte peribucal, para eso están las fotos.
Pero una telerx debe tener los dientes en mic y los radiólogos no se fijan en eso.

Posición postural
• Hay un espejo para que el paciente se mire en él y llegue a su posición, o
lo hacemos caminar un poco para que se relaje y logre su posición natural.

Para la posición postural, se supone que tiene que hacer un espejo, para el
paciente se esté mirando y no le va a poner las olivas y por supuesto habrá mayor
distorsión y al lado se pone una cadenita para hacer la vertical verdadera.

REQUISITOS DE UNA TELERRADIOGRAFÍA

• Nitidez de las estructuras anatómicas. Es lo más importante para nosotros,

porque somos nosotros los que vamos a trazar. Tienen que exigirlo.

• Coincidir las olivas: sus imágenes. Se ve una mas ancha que es la derecha
por distorsión por amplitud, que no es lo mismo que una doble imagen por
estar mal tomada. Coincidencia de las olivas: se ve una más ancha
(derecha) que no es lo mismo que observar una doble imagen por estar mal
tomada.
• Sillas turcas en un trazo único. Es super importante porque es una
estructura que podemos superponer en el tiempo.
• Dientes en mic
• Labios en posición de reposo

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• El perfil debe tener cierto paralelismo con el margen derecho de la película.

• La punta de la nariz debe estar a 2cm del margen derecho de la película
(para que aparezca el perfil blando) y el límite inferior del mentón a 3 cm del
margen inferior de la placa.

Hay algunos análisis que usan lo máxilofaciales para cirugías ortognáticas, que
usan la calota completa, como el análisis de Delaire.

CEFALOGRAMA

• Dibujo anatómico
– Perfil blando
– Estructuras dentarias
– Estructuras óseas

• Trazados de orientación
- Líneas
- Planos
- Magnitudes lineales y angulares

En nuestro cefalograma vamos a dibujar el perfil blando, estructuras dentarias y

óseas. y en todo esto, vamos a hacer líneas, planos, medir magnitudes lineales y
angulares.

ESTRUCTURAS

Bloques del trazado anatómico. Para trazar esto en una telerx vamos a dividirlo
(para ordenarse):

1. Tercio facial superior y base de cráneo.

2. Tercio medio o maxilar.
3. Tercio inferior o mandibular.
4. Trazado dentario.
5. Espacio nasofaríngeo.

1.- TERCIO FACIAL SUPERIOR Y BASE DE CRÁNEO

SILLA TURCA (S)

- Se traza delimitando la línea radiopaca de los bordes anterior, inferior y
posterior de las apófisis clinoides anteriores y posteriores. Lo más
importante es que ustedes ubiquen muy bien el centro de la silla turca.
- Es una referencia básica por su nitidez radiográfica y su relativa estabilidad
en el crecimiento.

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- Permite ser punto de superposición. (y ver qué pasó, qué cosas cambiaron,
hacia dónde creció)

Hay diferentes formas de silla turca, algunas un poco aplanadas, etc, pero hay que
ubicar muy bien el centro.

Desde este punto salen varias líneas y planos y ángulos importantes. Para mí es
la “papa” de toda la evaluación del crecimiento.

NASION (Na)
A veces cuesta verlo. No siempre el soporte del cefalostato que está en nasion
blando, coincide con el nasion duro.

Los huesos propios van a articular con el hueso frontal, con el maxilar y con el
etmoides. es una zona que cambia de radiolucidéz.

Desde silla se traza una línea hasta el nasion

que se llama base craneal anterior. (no
todos los trazados tienen una línea que se
llama base craneal anterior. Para mi gusto,
una de las mediciones importantes dentro de
un cefalograma.

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ARTICULAR (Ar)
- Se forma con el plano del basion y el cóndilo cuando se cruzan.

Este también es un punto importante que se relaciona con silla y otras cosas. Esto
se llama base craneal posterior.

Entonces teníamos, nuestra línea de silla/nasion y tenemos esta línea

silla/articular que es la base craneal posterior. Estos son de los pocos nombres
que les voy a dar, después la Dra. Cardemil les va a dar más detalles.

BASION (Ba)
- Está en la intersección del borde anterior del agujero occipital con el plano
medio sagital.

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Hay ciertos parámetros que nos pueden ayudar a ubicarlo.

Si uno ubica silla, comienza a bajar. Por otro lado, se ubica las apófisis odontoides
(de la segunda vértebra, axis). Por distal tenemos el agujero auditivo externo.
Entonces, el vértice queda muy cercano a basion. Ésta es una forma de
encontrarlo (se ve más radiopaco). Todo esto pasa por la superposición de
estructuras, en especial por el malar. Pero ustedes tienen una herramienta
maravillosa en el Nemoceph.

El punto se coloca justo en la punta. Hay unos basion que tienen como un cachito
para atrás. Eso lo ignoran, lo dejan justo antes de que se tuerza.

La Dra. Cardemil da otra referencia para ubicarla. Hay una imagen como un
triángulo que corresponde a la primera vértebra por delante de la odontoides, esa
forma (el vértice superior) apunta al basion.

En el Nemoceph ustedes pueden invertir los colores y eso también ayuda. Pero
queremos que ustedes aprendan a mano.

ORBITARIO (Or)
- Punto más bajo del reborde orbital en proyección sagital.

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En la zona del reborde orbitario prácticamente siempre hay una línea doble. Igual
que en el reborde basilar y en la rama. Ahí ustedes tienen que sacar un promedio.

2.- TERCIO MEDIO O MAXILAR

Ahora vamos a hablar del conducto auditivo externo y el espacio pterigomaxilar.

Muy importante para Rickkets.

Espacio ptgmaxilar
- Se traza sobre las líneas radiopacas que delimitan la pared posterior de la
tuberosidad del maxilar y el límite anterior de las apófisis pterigoides del
esfenoides.
- Forma de una gota invertida.

PORION (Po)
- Punto más superior del CAE óseo

Ahora vamos a ver el CAE que es

conducto auditivo externo, en esta zona
anatómica vamos a trazar el punto Porion
(Po) que está en la parte superior del
CAE. Miren y pongan atención, miren la
relación de esto con la altura del cóndilo.
Cosa que ve poco en la telerradiografía,
miren la altura del malar que se está
articulando todo. La apófisis pterigoides
está tapada.

Sirve relacionarlo con el cóndilo, el problema que les pasa a muchos es que detrás
del cóndilo, en la telerradiografía se ven 2 agujeritos y uno no sabe cuál es, deben
fijarse en el que está más abajo.

A partir de este Porion también se van a

trazar líneas, en este caso, esta es una muy
importante, que se llama Plano de Frankfut
que va desde porion a suborbitario. Miren su
relación con el cóndilo y miren su relación con
el basion. No quiero que sólo miren el
cóndilo si no que miren todo y cómo se
relaciona todo con todo.

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ESPACIO PTERIGOMAXILAR

Miren esta foto, no está tomada de lado si no

que está tomada desde arriba por qué si la
miramos desde el lado no se vería nada.
Entonces ahí está el espacio o fosa
pterigomaxilar.

Aprovechemos de mirar ahí está el CAE, el

cóndilo. Hay que mirar todo lo que se pueda
ver.

Ahora la fosa pterigomaxilar por un lado tiene por un lado la tuberosidad del
maxilar , por otro lado tiene las apófisis pterigoides, parte del hueso palatino y
conducto vidiano que no se ve. Tiene forma de gota invertida. Es alargada, hay
distintas formas de fosas hay unas delgadas, otras planas, pero ninguna con
forma de gota.

Estos son tips sobre la fosa, miren aquí en un paciente mesofacial tenemos
nuestro cóndilo que ya habíamos dicho que está más menos a la altura de Porion
y la ubicación de nuestra fosa va a estar aproximadamente a la altura de nuestra
apófisis coronoides, esto es lo que todos queremos encontrar.

En el caso de los dólicofaciales tienen generalmente una rama más delgada,

entonces la fosa se ve más adelante.

Los braquifaciales tienen una rama ancha entonces la fosa queda por detrás de
la apófisis coronoides.

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Entonces si ustedes ven la ubicación de la fosa pterigoides con relación a la

apófisis coronoides también se pueden dar una idea del biotipo facial de nuestro
paciente.

La fosa no es tan difícil dibujar y

ubicar, pero se relaciona cuando
trazamos Frankfurt y tenemos este
plano, podemos decir que pasa por
el medio de nuestra fosa. Si
ustedes ya tienen Po y tienen Or,
tienen Frankfurt y ya saben donde
está la fosa ya pueden trazar esta
línea.

También me he percatado que

cuando dibujan la fosa la dibujan
hasta ahí, se la comen, la fosa es
alargada. Piensen que esto está
formado por la tuberosidad del
maxilar y esto llega hasta acá
abajo.

Llega hasta la espina nasal posterior (ENP), por lo tanto no me pueden dibujar
algo hasta ahí, tienen que hacer una fosa que termine hasta ahí y que termine en
nada.

Si nosotros estamos en ENP que es donde termina nuestra fosa pterigomaxilar y

trazamos una línea hacia la apófisis odontoides a esa altura va estar más o menos
nuestro basion. Todo esto tiene un cierto orden que nos puede ayudar. Si el
basion tiene “un cachito” yo no quiero que pesquen eso, hagan el punto antes de
ese cachito, antes que se doble.

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Relación CAE – FTM – Orbita

Esta es una relación que se supone que es la normal. Nos sirve para saber la
diferencia de los meso, dólico y braqui.

La distancia que existe entre el Po y Pt (que es el punto que vamos a dibujar más
posterior y superior de la fosa pterigomaxilar) es más ancha que la distancia que
hay entre Pt al canto del reborde orbitario, donde está el globo ocular.

Esta distancia, esta proporción varia si el paciente es dólico o meso, si esta

distancia se achica tiene tendencia a dólico.

MAXILAR
- Piso de las fosas nasales desde la espina nasal posterior hasta la espina
nasal anterior.
- Bóveda palatina.
- Perfil alveolar anterior.

Entonces aquí tenemos

nuestro maxilar, donde
tenemos ENA, que en
hueso se ve entero, pero en
la telerradiografía se ve así.
En el Nemoceph, cuando le
hacen trazar la ENA y la
ENP se hace una figura y
aquí en esta parte sube, es
una chiva pelúa porque eso
es el vómer o la cresta galli
que no es del maxilar.

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Dra. Ravera

Entonces tenemos este plano de ENA a

ENP. La ENP cuesta verla a veces. Y
dependiendo de la calidad de la
telerradiografía es la claridad de cómo vemos
la ENA. Porque a veces salen unas “cosas
largas” que uno no sabe qué es eso. Eso es
el cartílago. Recuerden la herramienta
inversor para ver ahí.

Miren la relación entre el plano maxilar entre

ENA y ENP y con nuestro plano de Frankfurt
(Po a Or). Y esta relación se llama
inclinación del plano palatal. Esta
inclinación del plano palatino nos da la
inclinación del maxilar. Que es importante en
sonrisas gingivales y en pacientes quirúrgicos.

PUNTO A
- El punto más posterior de la concavida de los procesos alveolares
maxilares en el plano medio sagital.

Desde la ENA vamos a bajar y vamos a ver una

concavidad donde se va a situar el punto A.

Si se fijan en esta imagen, se ve la prolongación.

Pero la ENA queda antes de esa proyección. Esa
prolongación es cartílago. La Dra. Zúñiga comenta
que es porque aplican un filtro que hace que se
noten otras estructuras como el cartílago.

El punto A no es tan difícil de ubicar. Recordar

que es el punto más posterior de la concavidad de
los procesos alveolares en el plano medio sagital.

Esta foto está tomada media por detrás.

Es un punto muy importante porque se relaciona

con Nasion, con el punto B. Nos da la posición
antero- posterior del maxilar.

Esto es parte de un libro de una argentina Dra.

Graciela Porta que falleció, pero que hizo un
trabajo bien interesante que era entender más
cómo se ve la radiografía. Para eso ella puso
alambres plomados delgados bordeando ciertas
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Dra. Ravera

estructuras anatómicas, de esa manera podía saber donde estaban ciertas

estructuras por ej: el cóndilo, a qué altura estaban. Fue una forma de aprender
donde estaban ciertas estructuras.

Punto de tangente de una recta paralela al

punto ENA y al punto Pr

Si vemos el punto A, pero ubiquen primero

ENA y este otro punto Pr (Prostion), donde
termina este proceso alveolar. El punto A
sería tangente a esa recta paralela.

El punto A es el punto más profundo.

3.- TERCIO FACIAL INFERIOR O MANDIBULAR

SÍNFISIS MENTONIANA
- Inicia en la vertiente posterior del límite cervical del incisivo inferior, rodea la
línea radiopaca de la sínfisis y alcanza el límite cervical en su vertiente
anterior.

CUERPO MANDIBULAR
- Se bordea el límite de su cortical externa. Se traza la línea media entre
ambos perfiles.

RAMA ASCENDENTE (tanto en su parte anterior como posterior)

CÓNDILO MANDIBULAR Y CAVIDAD GLENOIDEA

APÓFISIS CORONOIDES

Quiero que miren acá primero

en la zona del trígono
retromolar. Va a subir y luego
baja. Primero siempre trazan
la rama ascendente y luego
tratar de trazar la apófisis
coronoides y después la
escotadura sigmoidea.

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Mira en esta si se nota bien. Se fijan también la apófisis pterigomaxilar, se fijan

también en su relación.

Recuerden de que si la fosa está tapada es una referencia.

Miren esta telerradiografía,

¿qué ven de malo? Está en
inoclusión, no está en MIC.
¿Qué relación máxilo-
mandibular puedo obtener?
Ninguna, si tengo el paciente
con la boca abierta.

Entonces es algo en lo que

hay que fijarse.

Con el inversor pueden

aprender y practicar a afinar
el ojo. Porque se ve todo,
miren la fosa. Es una gran
herramienta.
Miren cómo se ve el doble
reborde de la mandíbula ¿qué
van a hacer uds? Van a
dibujar al medio.
Nuestro punto articular, se ve
maravilloso. Nuestra ENP,
maravilloso.
Se ve como dibujado.

Esta es la relación de la apófisis coronoides con la fosa pterigomaxilar, en un

braquifacial debería estar un poco más atrás. Y miren el ancho de esta rama con
esta, esta es una de las ciertas características que presentan los dólicos que nos
sirven para el diagnóstico. Como por ejemplo la escotadura antegonial muy
marcada, otro tip es la altura de los ápices de los incisivos y el reborde; y los
ápices de los molares.

Entonces en los braqui vamos a ver la fosa atrás de la coronoides y los dólico la
fosa está delante de la coronoides, porque esta rama está más delgadita, en los

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Clase 27
Dra. Ravera

meso debería estar más al medio. Miren esta radiografía (derecha) esta mordida
abierta, esa oliva que la embarra.

CÓNDILO MANDIBULAR

Tenemos ciertos parámetros que ya

sabemos. Este parece un paciente
tirando a dólico.

La posición del cóndilo que ya lo

habíamos visto, está a la altura del
CAE y pasa por la mitad de la fosa
pterigomaxilar. Y llega hasta orbitario.

¿Cómo se ve la rama? Se ve flaca. Ven

Porion y ven que quizá este más arriba que
el cóndilo, habría ve ver.

Miren la ENP, la zona retromolar y aquí se

puede ver el espacio naso faríngeo.
Vamos a tener nuestro cóndilo que va a tener
un punto muy importante que es Co.

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Relación del cóndilo con CAE según biotipo

Según el biotipo, los mesofaciales van a tener el cóndilo a nivel del CAE. En los
dólicos van a tener el cóndilo más alto además recuerden que la fosa
pterigomaxilar va a estar más adelante y en los braqui el cóndilo está más abajo
que el CAE y la fosa pterigomaxilar está más adelante que la apófisis coronoides.
Son tips para hacer diagnóstico.

PUNTO GONION (Go)

- Punto más inferior y más posterior del ángulo mandibular.

La Dra. Ravera dice que el Nemoceph

raramente no pide este punto, porque dice que
pide el antegonial y el postgonial. Pero todos le
dicen que si lo pide, la Dra. Cardemil dice que
depende del tipo de examen que pidas es los
puntos que te solicita. La Dra. Zúñiga dice que
hay veces que lo pide y en otros exámenes lo
calcula solo.

Gonion es el punto más inferior y más

posterior del ángulo mandibular. Según la Dra.
Cardemil hay uno espacial que se calcula y el
anatómico que lo pones y que según el estudio
(análisis), hay uno autores que piden el espacial
y otros piden el anatómico. El anatómico es el
que uds. están viendo y el espacial es el que se
proyecta entre la base de la mandíbula y la
rama, es el punto que se intersecta.

Aquí lo tenemos, ¿qué tipo de paciente creen

que es? Braqui.
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Dra. Ravera

Es muy importante porque muchos planos llegan acá. Se conecta con muchas
otras estructuras. Va a ser parte de nuestro plano mandibular Miren acá lo
derechito que es la base mandibular, no hay doble contorno.

PUNTO ANTEGONIAL (Ag)

- Punto antes del Gonion.

Este es el punto antegonial que lo pide el Nemoceph. ¿Qué tipo de mandíbula es

esta? Meso.

Miren este paciente súper dólico que

tiene tremenda escotadura. Entonces
fíjense donde iría el punto antegonial.
Tiene la rama angosta, la distancia entre
los ápices del sector anterior y posterior
muy distinta.

El punto antegonial de este paciente es

súper fácil de ver porque está ahí, es
antes del Gonion. Sería como en la parte
más profunda de la escotadura. La Dra.
Ravera dice que todo es extremo en esta
radiografía tanto el Ag como Go.

PUNTO POSTGONIAL (Ks)

- Punto va a estar después del Gonion.

Lo pide Nemoceph según el análisis. Le

preguntan por qué en Nemoceph se llama Ks y
la Dras. dicen que no saben por qué.

Miren aquí la fosa siempre arribita.

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Dra. Ravera

SÍNFISIS MANDIBULAR

Acá está nuestra querida sínfisis

mandibular que tiene muchos puntos.
Tenemos el Infradental (Id), Punto B, Está
también Promentoniano (Pm) que lo creo
Ricketts. Está el punto Pogonio (Pg),
Prognation (PGn), Gnation (Gn),
Mentoniano (Me), Retrognation (RGn) y
Genion (Ge). Traten en el Nemoceph
aunque no te pida todos los puntitos, traten
de que no les quede unas sínfisis feas.
Mucha gente confunde Menton con
Pogonion, recuerden que Menton está
abajo.

• Infradental (Id)
- Es como nuestro Prostion es donde termina el alvéolo dentario.

• Punto B (B)
- Punto más depresivo de la concavidad del mentón.

Es súper marcado en esos pacientes que

son braqui y buenos crecedores y tienen
un mentón así parado, ahí es muy fácil
encontrar B.

En cambio, en estos pacientes dólicos

que parece que no tienen sínfisis, se ve
muy plano.

Aquí está nuestro punto B en la

parte más profunda. ¿Por qué
los braqui tienen la rama más
ancha? Por la musculatura,
porque tienen mayor
musculatura. Los dólico no,
tienen típico la boca abierta.

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Dra. Ravera

Si ven aquí, así les debe quedar trazada la

sínfisis. Aquí está nuestro punto B.

Acuérdense de ese primer punto que va

desde arriba, ese punto que está donde
termina el alvéolo, márquenlo bien.

El punto B es un punto súper importante, lo

vamos a ver en muchos planos en SNB y
ANB porque nos ayuda a ver la mandíbula.

• Punto Promentoniano (Pm)

- Es de Ricketts, donde la cortical externa confluye con la interna.

Por eso es importante dibujar bien esta parte. Está bajo B.

• Punto Pogonion (Pg)

- Es el punto más saliente del Mentón. Los que tienen ese cototito en el
mentón, lo hace muy fácil de ubicar.

Este es un paciente muy fácil de ubicar.

Se ve Pg.

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Dra. Ravera

• Punto Gnation (Gn)

- Punto del borde inferior de la mandíbula donde la curva anterior se
confunde con la base.

Muchas veces, algunos análisis trazan por ejemplo el punto más prominente de la
mandíbula que es Pogonion y trazan una línea desde Nasion y que pasa por
Pogonion y otra línea que pasa por el plano mandibular.
Cuando esas líneas se cruzan marcan el Gnation, ese sería el Gnation espacial.
Por lo tanto, depende del autor, queda un punto por fuera del hueso, porque está
formado por dos planos uno N-Pg y otro que viene del plano mandibular, queda un
vértice que ahí marcan.

Una compañera habla que, de esos planos, se hace un bisectriz y esa es la que se
marca, la Dra. le dice que puede ser así como hay otros que marcan literalmente
afuera, “en el aire”. A lo que la compañera le dice ¿afecta a las medidas?, y la Dra

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Dra. Ravera

le dice que todo depende del análisis. Cada análisis tiene sus parámetros que los
han obtenido midiendo 1500 rx y a ese autor le funciona así.

• Punto Mentoniano (Me)

- Punto más inferior de la imagen de la sínfisis mentoniana.

Es lo más abajito que tenemos, ese es Mentoniano (Me) nada que ver con el
mentón ni nada.

A este punto también llegan muchos planos

• Punto Retrognation (Rtg)

- Es el punto más inferior y posterior de la sínfisis mandibular.

Nosotros no lo usamos mucho, ¿saben uds para qué se usa? Se usa para
conectarlo con el hioides, sirve para ser su posición, se hace un triángulo con esta
vértebra y con el hioides y nos sirve para saber si está más arriba o más abajo.
Pero nosotros no lo usamos, pero es parte de la sínfisis.

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4.- DELIMITACION DE LAS ESTRUCTURAS DENTARIAS

• Promedio de la posición de los incisivos situados a ambos lados de la línea

media.
• Incisivos superiores.
• Incisivos inferiores.
• Primeros molares superiores e inferiores.
• Segundos molares superiores e inferiores

Yo les puse sólo los incisivos porque los molares ya los saben marcar. ¿Los
molares saben para qué nos sirven? Nos sirven para marcar el plano oclusal.

No sé si uds han visto, a algunos se los he marcado, que hay un punto que está
como en el aire y que pones el mouse ahí y dice OP, es un punto Oclusal
Posterior que va a formar el plano oclusal posterior y si se fijan adelante hay uno
que dice OA que es punto Oclusal Anterior.

Cuando uds pongan todos los puntos que pide el Nemoceph, pueden poner la
capa 4, la gracia que tiene cuando uno está haciendo en análisis del perfil que es
una de las pocas que tu puedes modificar la vertical verdadera. Sirve cuando uno
anda perdida, porque cuando yo hago un análisis de este perfil así no más. No
sale la vertical, porque soy yo quien debe poner la vertical verdadera. A veces
ocupábamos la plomada para saber cuál es la vertical verdadera y poner los
puntos.

Acá están todos los incisivos, acá esta Dra. hizo todo un análisis del eje del
incisivo central, lateral, los caninos, los tres juntos. Para llegar a esto.

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Dra. Ravera

El eje del incisivo central inferior derecho que debemos diferenciar es….sepa
Moya.

Por este motivo ante la gran variabilidad de situaciones no se sabe qué pieza
dentaria se está calculando.

Nosotros lo que tenemos que marcar en la telerradiografía es el incisivo que

esté más adelante. En este caso el verde.
El que está más protruido.

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Dra. Ravera

La Dra. Cardemil reafirma que siempre debemos dibujar el lado peor, si un lado en
clase I y otro en clase II, debemos dibujar el clase II. Lo mismo corre para los
superiores, siempre se dibuja el más protruido.

5.- ESPACIO NASOFARÍNGEO

• Amígdala Faríngea
– En el cavum, unión de la porción inferior de la nasofaringe y la superior de
la orofaringe.

• Amígdala Palatina
– Entre los pilares amigdalinos. Aparece como imagen radiopaca a nivel del
Gonion.

Este es nuestro espacio

nasofaríngeo, esto es lo que
tenemos que aprender a ver.
Tenemos nuestro maxilar,
nuestro paladar blando,
nuestra fosa y nuestro
espacio nasofaríngeo.

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Dra. Ravera

Tenemos esto que esto

blanquito sería nuestra ENP.
Esto de acá es el paladar blando
(azul) y esto que se ve acá
(amarillo) , es una amígdala
faríngea, esto se saca.

Si se fijan acá se ve lo mismo

pero esa pérdida de continuidad
ahí (arriba) son los adenoides,
que también se sacan. Porque
todo esto nos está reduciendo
nuestra vía aérea.

Miren aquí este gran espacio

y miren aquí, la diferencia es
porque tenemos todo este
tejido adenoideo. Aquí
también se ve la amígdala
faríngea. Ven lo disminuido
que se ve por todo este tejido.

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Dra. Ravera

HUESO HIOIDES

Esto lo voy a pasar rapidito para llegar al perfil blando.

Es un hueso con forma de herradura que conecta con muchos músculos, con la
lengua, se conecta con el maxilar inferior pero no está articulado con ningún
hueso.

Para ubicarlo casi siempre su vértice cae entre medio de estas dos vétebras C2 y
C3

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Dra. Ravera

PERFIL BLANDO

Esto de acá se les pone a algunas placas se llama

“Perfilógrafo”. Que está hecho de una lámina de
aluminio de 2mm. La intención es que podamos
ver el perfil blando, el problema que siempre que lo
ponían se tapaba un poco la ENA, hay que saber
ponerlo bien.

Otra posibilidad es ponerle una

pasta con aluminio, con eso
queda marcado el perfil blando,
pero ojo con los aritos, eso no
puede pasar.
A veces hay perfilógrafos mal
colados donde no se ve nada y
en otros, hay demasiado y nos
tapa la espina.

Acá están los puntos

que uds han estado
colocando

Glabela blando (G’),

Nasion Blando (Na’),
Pronasal (Pn),
Subnasal (Sn), Labial
Superior (Ls), Stomion
superior e inferior
(Stm), Labial inferior
(Li), Pogonion Blando
(Pg’), Menton Blando
(Me’) y Cervical (C).

Cervical es cuando empieza el cuello, el Nemoceph te lo pide, de hecho, te pide el

punto Nuez. Hay veces que no se ve nada de perfil blando, entonces Nemoceph
tiene una herramienta para ver perfil blando que uno lo pone y se ve maravilloso.

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Dra. Ravera

Esta ventana se puede agrandar, pero cuando lo hacen, se ve menos. Igual se ve,
pero lo que quiero decirles que no es necesario verlo. En el invertido algo se ve,
pero es mejor la otra.

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