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FORMACIÓN EN ORTODONCIA

Anteposición mandibular
Un nuevo enfoque para el manejo de
la clase II esquelética hiperdivergente
con mordida abierta anterior
Condezo Michel

Miguel ASIS Estela Casazza Alejandra LONDOÑO

Maestro de conferencias

mcv2012@hotmail.com
DDS, Maestría DDS, Maestría
Asociado de Universidades
Escuela de Viena Escuela de Viena
Función Disfunción,
de Interdisciplinariedad de Interdisciplinariedad
Imágenes, Departamento
Odontología, Viena, Austria Odontología, Viena, Austria
de Biomateriales
escuela de medicina dental,
Marsella

La clase II esquelética hiperdivergente

con mordida abierta oclusal anterior
es una situación compleja de tratar
en ortodoncia. Un nuevo concepto
terapéutico no quirúrgico propone,
en adultos, la ortodoncia en anteposición
mandibular guiada por overlays
cementados temporales.
La clase II esquelética hiperdivergente tiene
El cuidado de losque
ciertas características pacientes con
la hacen, en orto
dontie, una de las situaciones más difíciles para
tratar. Frecuentemente se le asocian
modificaciones morfológicas del cóndilo mandibular.
Estas situaciones suelen ser difíciles de manejar con
cirugía ortognática [1].
En esta situación, se debe tener especial cuidado de
no intruir los molares, lo que reduciría el acuñamiento
posterior y podría inducir una sobrecarga de la
articulación temporomandibular (ATM) [2], con riesgo
de reabsorción del cóndilo que podría crear una
recurrencia de hiperdivergencia.
En estos pacientes, el cuerpo mandibular suele ser
de tamaño normal, pero la rama es corta.

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Además, suele haber una gran diferencia entre la altura
vertical anterior y posterior (HVP), siendo esta última
mucho más baja (insuficiencia vertical posterior), debido
a la corta rama. Esto da como resultado una marcada
divergencia entre el plano mandibular y el plano de
Frankfurt (FMA) [3], un plano oclusal posterior (POP)
marcadamente inclinado [4] y un aumento en el nivel
inferior de la cara. Los dientes maxilares y mandibulares
suelen estar inclinados hacia mesial, lo que da como
resultado planos oclusales maxilares y mandibulares
divergentes y, por lo tanto, una mordida abierta anterior.
También es muy frecuente observar remodelado condilar,
en ocasiones reabsorción condilar severa, que se
encuentra en la literatura bajo el nombre de reabsorción
condilar idiopática (RIC). Según algunos autores [5, 6],
sería consecuencia de una sobrecarga mecánica del
cajero automático.
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Para estas situaciones se propone el abordaje clásico
quirúrgico y/u ortodóncico, con la idea de intruir los
molares o extraer los premolares para reducir la apertura
del compás e inducir una rotación de la mandíbula hacia
el anterior. Muy a menudo, el tratamiento es puramente
alveolo-dental; el riesgo de recurrencia es alto.
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No hay que olvidar que la ATM también es capaz de
movimiento de traslación anterior, y no sólo de rotación.
El caso clínico presentado en este artículo ofrece un
enfoque innovador, que se diferencia de las propuestas
terapéuticas clásicas mencionadas anteriormente.
Al observar cómo la naturaleza adapta el crecimiento y el
desarrollo [7, 8, 9], se decidió aumentar la altura coronal
de los molares con recubrimientos temporales, con el fin
de crear una palanca de clase I para descargar la ATM y
promover el crecimiento secundario del cóndilo; al mismo
tiempo, los overlays mantienen la nueva posición
mandibular en la posición terapéutica (PT), modificando
la inclinación de los dientes para hacer converger los
planos oclusales maxilar y mandibular, al mismo tiempo
que corrigen la hiperdivergencia y la clase I esqueletal
clase II.
Caso clínico
INICIAL BILAN
La paciente es una mujer caucásica de 38 años.
Su principal motivo de consulta es una obstrucción
dental. No tiene antecedentes médicos particulares.
Utiliza una férula oclusal de
reacondicionamiento durante dieciocho años. Refiere
calambres y tensión muscular localizados en cabeza,
cuello y región submandibular. A la palpación muscular,
muestra hipersensibilidad en el músculo masetero
superficial.
cuello uterino izquierdo, músculos pterigoideos laterales
izquierdo y derecho, músculo pterigoideo medial izquierdo
y músculo milohioideo derecho. A la palpación de la ATM,
informa sensibilidad bilateral en los polos laterales de la
articulación y dolor bilateral localizado en el espacio
retroarticular y el ligamento temporomandibular. Se siente
un clic recíproco al nivel del cajero automático izquierdo.
El paciente presenta una clase II esquelética con perfil
dólico-facial, clase 2 molar con mordida abierta anterior y
apiñamiento dentario, principalmente en arcada
mandibular. El arco maxilar es estrecho, con dientes
maxilares que muestran una tendencia al torque negativo
y contactos oclusales tipo A de Stuart (fig. 1).
El examen cefalométrico confirma clase II esquelética
(APDI = 75.3o ; ANB = 7.2o ) en ángulo alto (FMA =
30.2o ; ENA-Xi-Pm = 51.3o ), el incisivo maxilar está
palatopagado en comparación con el plan de Frankfurt (U1 -
FH = 100,7o ) y el incisivo mandibular está vestibularizado
en relación con el plano mandibular (IMPA = 99,7o ), el
plano de oclusión posterior maxilar (POP) medido desde
el segundo premolar maxilar hasta la cúspide distal del
segundo molar maxilar es muy inclinado (POP = 16,8o ).
En la radiografía panorámica podemos observar algunos
cambios morfológicos a nivel del cóndilo izquierdo, del
mismo lado del clic de la articulación recíproca (fig. 2 y 3).
Los modelos precisos de yeso tipo IV se montan en el
articulador en la posición de referencia (PR), que es la
posición reproducible, en el límite posterior no forzado,
controlado por el contacto del mentón. Esta es la posición
cero, desde la cual comienzan todos los movimientos, y
no un objetivo del tratamiento. La AR es reproducible con
una precisión de 0,2 mm tanto en sujetos sanos como en
pacientes con trastornos articulares [10, 11].
PLAN DE TRATAMIENTO, POSICIÓN TERAPÉUTICA
Y APOYO
Los objetivos del tratamiento fueron protruir los incisivos
maxilares, enderezar el eje de los dientes mandibulares,
lingualizar los incisivos mandibulares, aumentar el resalte
necesario para poder avanzar la mandíbula hacia la clase
I, aumentar
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1. Situación inicial.

2. Radiografía panorámica inicial. 3. Telerradiografía inicial.

la altura vertical posterior (HVP) y por lo tanto el acuñamiento posterior sobre el articulador haciendo una anteposición de 2 mm sobre el
para proteger la ATM en una posición condilar más avanzada cóndilo izquierdo y una anteposición de 3 mm sobre el cóndilo derecho
(anteposición). Esta posición terapéutica (PT) está cuidadosamente en un ángulo de 60° para las vertientes condilares, ligeramente más
planificada inclinadas que las vertientes

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medidas en el paciente por condilografía las cuales
fueron de 56° en el lado izquierdo y 59° en el lado
derecho. Funciona como una "oclusión constructiva",
pero realizada desde los datos condilares hasta los
dientes, asegurando que los movimientos condilares
permanezcan dentro de los límites fisiológicos. Esta
anteposición terapéutica debe ser reproducible cada
vez que el paciente cierra la boca. Permitirá el
mantenimiento de la mandíbula (y cóndilos) en la
nueva OIM terapéutica. Es en esta etapa cuando se
colocan las superposiciones temporales. Las
características anatómicas funcionales de los primeros
molares maxilares y mandibulares se utilizan de
manera exacerbada para lograr
4. Modelado en cera de los
onlays de reposicionamiento al
nivel de los primeros molares.
por recubrimientos de cera encerados. El puente de
esmalte del primer molar maxilar se extiende
distalmente, cubriendo la fosa distal, y la cúspide
distovestibular del primer molar mandibular se aumenta
en altura para acomodar la nueva altura de dimensión
vertical (HDV). Se realiza el encerado en el articulador
tras la alineación inicial de los dientes, y un nuevo
montaje en el articulador, reflejando la nueva situación
oclusal tras la alineación. A continuación, con ayuda
de una llave de silicona, el encerado se transfiere a la
resina compuesta sobre los dientes (fi g. 4).
El tratamiento de ortodoncia comienza con brackets
Edgewise estándar de 0.018" y alambre australiano
de 0.014". La nivelación simple se utiliza a nivel de
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5. Alineación, nivelación (arriba); unión de onlays, MEAW y elásticos verticales anteriores (en el medio); extrusión de los premolares, obtención
de guía anti-retroposición (GAR) y normalización de relaciones anteriores.
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el arco maxilar, para arrojar todos los dientes
maxilares en dirección labial, y se usa nivelación
escalonada en el arco mandibular, primero para
enderezar el eje del segundo molar mandibular, luego
crear espacio para enderezar el eje de los otros dientes
mandibulares usando un Arco de alambre Multiloop
Edgewise (MEAW). El MEAW está hecho de alambre
Elgiloy azul de 0,016 x 0,022 y se usa con elásticos
verticales de 3/16 6 oz en la región anterior, con las
superposiciones colocadas en los molares como punto
de apoyo para crear una palanca de clase I que en
realidad gira la mandíbula en sentido contrario a las
agujas del reloj. , en un movimiento de rotación hacia
adelante, descomprimiendo así la ATM (Fig. 5).
La extrusión molar es entonces la respuesta lógica (en
contraposición a la intrusión molar tradicional) para
brindar apoyo a la ATM y permitir la eliminación de los
recubrimientos, manteniendo la anteposición
terapéutica previamente determinada.
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO
Se obtuvo cierre de mordida abierta anterior y también
se corrigió la clase esquelética obteniendo una clase I
esquelética. ANB mejoró de 7,2° a 4,3°, APDI también
mejoró de 75,3° a 79°.
26 INFORMACIÓN DENTAL n° 14 - 6 de abril de 2022
La corrección de la mordida abierta anterior se realizó
mediante una verdadera rotación anterior de la
mandíbula. El ángulo FMA mejoró de 30,2° a 26,1°. El
POP también mejoró de 16,8° a 11,8°. El ángulo ENA-
Xi-Pm se mantuvo, lo que significa que hubo un
aumento en el soporte posterior de HVP y TMJ.
Se han logrado los objetivos del tratamiento. Además,
desapareció el chasquido recíproco a nivel de la ATM
izquierda, así como el dolor a la palpación de las ATM
y la hipersensibilidad a la palpación muscular (Figs. 6
a 8).
rechazar
Hemos perfeccionado el uso de estos overlays desde
2008 con muy buenos resultados, teniendo cuidado
de elegir una posición terapéutica precisa y de modelar
siempre el encerado en el articulador; las
superposiciones nunca deben hacerse directamente
en la boca a mano alzada.
Los resultados a largo plazo son muy buenos, incluso
se han tratado algunos casos de tratamiento precoz
sin necesidad de utilizar brackets ni ningún otro tipo
de aparato de ortodoncia posterior. Es una rampa
simple para volver a encarrilar a la naturaleza.
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6. Fin del tratamiento.

a b

7. Trazados cefalométricos iniciales (a), durante el tratamiento (b).

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Conclusión
El abordaje ortodóncico y/o quirúrgico tradicional
para el tratamiento de casos de clase II
esquelética hiperdivergente no solo exhibe
compensación dento-alveolar y una alta tasa de
recurrencia, sino que no mejora los problemas de la ATM.
Las superposiciones temporales son un complemento esencial del
tratamiento de ortodoncia para mantener la anteposición mandibular
mientras se mueven los dientes con ortodoncia. Con este enfoque,
se puede lograr la compensación esquelética, mejorando no solo la
estética, sino también la función y el soporte de la articulación
temporomandibular, lo que reduce la sobrecarga articular.

Para encontrar a los autores de este artículo y saber más

DPA
Condezo Michel ANTES DE

75,3°
DESPUÉS

79*
sobre este tema, acceda al congreso Occlusion, los días 2 y
3 de junio en Marsella, organizado por la CNO Sud.

FMA 30,2° 26,1°

ESTALLIDO 16,8° 11,8 PUNTOS CLAVE

• Manejo de pacientes con clase II
LFH 51,3° 51,9°

incisivo maxilar mcv2012@hotmail.com

100,7° 105°
La hiperdivergencia esquelética con mordida abierta oclusal
anterior es una de las situaciones más difíciles de tratar en ortodoncia.
• Las superposiciones temporales son un complemento esencial
Manobulario incisivo 99,7° 97°
tratamiento de ortodoncia, para mantener la anteposición
ANB 7,2° 4,3° mandibular mientras se mueven los dientes con ortodoncia.

8. Superposición cefalométrica: en negro antes, en rojo después y • Los overlays deben hacerse en un articulador, nunca
valores cefalométricos comparativos. directamente en la boca a mano alzada.

• Se puede lograr una compensación esquelética: mejor función y

soporte de la ATM, con menor riesgo de sobrecarga articular.

ESTELLE.CASAZZA@UNIV-AMU.FR LOS
AUTORES DECLARAN QUE NO HAY ENLACE DE INTERÉS

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