DIAP 1 TITULO

DIAP 2 TITULO
CANCER DE CERVIX
DIAP 3
El cáncer de cuello uterino es un tumor maligno del cuello uterino que se origina en la unión
escamoso-cilíndrica y que afecta a las células escamosas más externas o las células glandulares
internas
La lesión precursora es la displasia, seguida de neoplasia intraepitelial cervical escamosa o
adenocarcinoma in situ y, finalmente, de un tumor maligno invasivo
El factor más importante para el desarrollo de cáncer de cuello uterino es la infección persistente por
VPH
Su principal causa es el Virus del Papiloma Humano (HPV), del cual se han identificado más de 100
tipos, y aunque la mayoría son inofensivos y pueden producir lesiones benignas como las verrugas
genitales o condilomas, existen otros tipos como el 16 y el 18, que son los causantes del 70% de los
cánceres de cuello uterino y de las lesiones precancerosas.
DIAP 4

Prevención cáncer cuello uterino

En Colombia, el cáncer de cuello uterino es la primera causa de muerte por cáncer entre mujeres de
30 a 59 años.
incidencia de 18,4 casos nuevos por cada 100 000 mujeres
A diferencia de otros cánceres, éste cuenta con un agente causal en la mayoría de los casos: el virus
del papiloma humano (VPH). Se encuentran dos tipos de VPH (16 y 18) que son los causantes del
70% de los cánceres de cuello uterino y de las lesiones precancerosas del cuello del útero, aunque
el tipo de virus que genera el mayor riesgo a desarrollar cáncer in situ o cáncer invasor es el VPH 16.
La mortalidad por cáncer de cuello uterino está asociada a condiciones socioeconómicas
desfavorables, encontrándose un mayor riesgo de mortalidad en regiones rurales dispersas, con bajo
acceso a los servicios de salud y en grupos de menor nivel educativo.

DIAP 5
CAUSAS
El VPH es la principal causa de cáncer de cuello uterino
La infección persistente con 1 de los aproximadamente 15 genotipos del VPH carcinogénico causa
prácticamente todos los casos de cáncer de cuello uterino
- El VPH-16 y el VPH-18 son los 2 tipos más cancerígenos 13
o Presente en más del 70% de los pacientes con cánceres de cuello uterino
o Presente en más del 50% de los pacientes con lesión intraepitelial escamosa de alto grado
o El VPH-18 está más fuertemente relacionado con el desarrollo de adenocarcinoma

- El desarrollo del cáncer de cuello uterino es un proceso de 4 pasos

o Infección primaria por VPH 13
 Se transmite principalmente por contacto piel a piel o mucosa a mucosa (p. Ej.,
Contacto sexual)
o Desarrollo de infección persistente por VPH 13
 70% a 90% de las mujeres eliminarán (es decir, eliminarán) el virus sin tratamiento
de 12 a 24 meses después del diagnóstico inicial
o Progresión a neoplasia intraepitelial cervical premaligna
 La neoplasia intraepitelial cervical se estratifica de neoplasia intraepitelial cervical 1
(grado bajo) a neoplasia intraepitelial cervical 3 (grado alto)
 La neoplasia intraepitelial cervical no tratada 3 tiene una probabilidad del 30% de
convertirse en cáncer invasivo en un período de 30 años
 La neoplasia intraepitelial cervical tratada 3 tiene aproximadamente un 1% de
posibilidades de convertirse en cáncer invasivo durante un período de 30 años
o Progresión a enfermedad invasiva (es decir, cáncer de cuello uterino)
 El intervalo entre la adquisición de la infección y el cáncer suele ser de 15 a 25 años
o más.

DIAP 6
FACTORES DE RIESGO
Años
 35 a 39 años: la prevalencia de neoplasia intraepitelial cervical es la más alta 18

 43 a 45 años: edad media en el momento del diagnóstico de cáncer de cuello uterino, según
el tipo de célula 12

Genética
 Lo siguiente se ha asociado con un mayor riesgo de cáncer de cuello uterino: 14

o IL1B C511T y T-31C, especialmente en mujeres con niveles más altos de interleucina-

1β

o TNFA G-308A

o Polimorfismos del gen HLA

o IL12A rs568408 GA / AA e IL12B rs3212227 Genotipos variantes AC / CC
 o Metilación del promotor DAPK1 ; puede servir como biomarcador durante la
carcinogénesis cervical

o En algunos estudios (46-49) se ha comunicado un aumento de la expresión de algunos

genes, como K-ras, c-erb B-2, c-myc, HER-2/neu, PIK3CA y el receptor del factor de
crecimiento epidérmico (EGF-R) en las lesiones premalignas o en el cáncer de cuello
uterino.

Otros factores / asociaciones de riesgo

 La historia de por vida de 6 o más parejas sexuales o la actividad sexual que comienza antes
de los 18 años se asocia con un mayor riesgo de infección por VPH y el desarrollo posterior
de cáncer de cuello uterino 12

 El tabaquismo se asocia con un mayor riesgo de cáncer de cuello uterino de células

escamosas, pero no con adenocarcinoma 20

o Los fumadores infectados con VPH tienen un mayor riesgo de carcinoma de células
escamosas del cuello uterino en comparación con los no fumadores (riesgo relativo =
1,95) 20

 El uso prolongado de anticonceptivos orales por mujeres infectadas por VPH se asocia con un
mayor riesgo de cáncer de cuello uterino 12, 21

o Los riesgos relativos aumentan a medida que aumenta la duración del uso, en
comparación con los que nunca los usan 22

 Menos de 5 años: 1,1

 5 a 9 años: 1,6

 10 o más años: 2,2

 Alta paridad 12

 Edad más joven en el primer embarazo a término 20

 La inmunosupresión se asocia con un alto riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino 23

o Las mujeres con infección por VIH y posterior inmunosupresión tienen tasas 4 veces
mayores de cáncer de cuello uterino que las mujeres no infectadas por VIH 23

 Las hijas expuestas a dietilestilbestrol en el útero tienen un mayor riesgo de desarrollar

adenocarcinoma de células claras de vagina y cuello uterino 24

o El riesgo persiste hasta los 40 años 24

DIAP 7
Clasificación
 Clasificación por tipo de celda
o Carcinoma de células escamosas: aproximadamente del 70% al 80% de los cánceres de
cuello uterino
 o Glandular (adenocarcinoma): 20% a 25% de los cánceres de cuello uterino
o Otros tumores epiteliales: carcinoma adenoescamoso, tumores neuroendocrinos y
carcinoma indiferenciado

 Clasificación por estadio clínico

La estadificación de la FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia) es el
sistema de estadificación más común en todo el mundo
Antes de 2018, la estadificación se basaba principalmente en los resultados del examen clínico, y
la adición de ciertos procedimientos permitía influir en la estadificación.
En 2018, este sistema de estadificación se revisó para permitir la inclusión de imágenes y
hallazgos patológicos para asignar la etapa (en todas las etapas)

o Etapa I: el carcinoma está solo en el cuello uterino (sin tener en cuenta la extensión al cuerpo)
 IA: el carcinoma invasivo solo se puede diagnosticar mediante microscopía, con una
profundidad máxima de invasión inferior a 5 mm
 IA1: invasión estromal medida a menos de 3 mm de profundidad
 IA2: invasión estromal medida de 3 mm o más y menos de 5 mm de profundidad
 IB: carcinoma invasivo con invasión más profunda medida de 5 mm o más (mayor que
el estadio IA), lesión limitada al cuello uterino
 IB1: carcinoma invasivo con una profundidad de invasión del estroma de 5 mm o
más, y menos de 2 cm en su mayor dimensión.
 IB2: carcinoma invasivo de 2 cm o más y menos de 4 cm en su mayor dimensión
 IB3: carcinoma invasivo de 4 cm o más en su mayor dimensión

o Etapa II: el carcinoma invade más allá del útero, pero no se ha extendido al tercio inferior de la
vagina ni a la pared pélvica.
 IIA: afectación limitada a los dos tercios superiores de la vagina sin afectación
parametrial
 IIA1: carcinoma invasivo menor de 4 cm en su mayor dimensión
 IIA2: carcinoma invasivo de 4 cm o más en su mayor dimensión
 IIB: con afectación parametrial pero no hasta la pared pélvica

o Etapa III: el carcinoma afecta el tercio inferior de la vagina y / o se extiende a la pared pélvica
y / o causa hidronefrosis o insuficiencia renal y / o afecta los ganglios linfáticos pélvicos o
paraaórticos
 IIIA: el carcinoma afecta el tercio inferior de la vagina, sin extensión a la pared pélvica.
 IIIB: extensión a la pared pélvica y / o hidronefrosis o insuficiencia renal (a menos que
se sepa que se debe a otra causa)
 IIIC: afectación de los ganglios linfáticos pélvicos y / o paraaórticos,
independientemente del tamaño y extensión del tumor; Se agregan las notaciones r
(imagenología) yp (patología) para indicar los hallazgos que se utilizan para asignar el
caso al estadio IIIC
 IIIC1: metástasis en ganglios linfáticos pélvicos solamente
 IIIC2: metástasis en ganglios linfáticos paraaórticos
 o Estadio IV: el carcinoma se ha extendido más allá de la pelvis verdadera o ha afectado la
mucosa de la vejiga o el recto, como se demuestra en la biopsia (un edema ampolloso, como
tal, no permite que un caso se asigne al estadio IV)
 IVA: diseminación a órganos pélvicos adyacentes.
 IVB: diseminación a órganos distantes
La enfermedad avanzada se refiere tradicionalmente a tumores localmente avanzados, incluidos los
estadios IIB a IVA; algunos oncólogos incluyen la enfermedad en estadio IB3 y IIA2 en esta categoría

DIAP 8
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El cáncer de cuello uterino temprano suele ser asintomático, lo que subraya la importancia del
cribado. En pacientes asintomáticas, el cáncer de cuello uterino se puede descubrir como resultado
de un examen de detección de cáncer de cuello uterino o de manera incidental si se descubre una
lesión visible en el examen pélvico.
Para aquellos con síntomas, los más comunes en el momento de la presentación son [ 66 ]:
 Sangrado vaginal abundante o irregular
 Sangrado poscoital
Algunas pacientes presentan un flujo vaginal que puede ser acuoso, mucoide o purulento y
maloliente. Este es un hallazgo inespecífico y puede confundirse con vaginitis o cervicitis.
Aproximadamente el 45 por ciento de los pacientes tiene enfermedad localizada en el momento del
diagnóstico, el 36 por ciento tiene enfermedad regional y el 15 por ciento tiene metástasis a
distancia. La enfermedad avanzada puede presentarse con dolor pélvico o lumbar, que puede
irradiarse a lo largo del lado posterior de las extremidades inferiores. Los síntomas intestinales o
urinarios, como molestias relacionadas con la presión, hematuria, hematoquecia o evacuación
vaginal de orina o heces, son poco frecuentes y sugieren una enfermedad avanzada.
Entonces El síntoma más frecuente es la hemorragia genital, que habitualmente es de poca
intensidad. Puede aparecer tras un coito, entre las reglas más o menos normales, o en la mujer
posmenopáusica, tras un período de amenorrea.

DIAP 9
DIAGNOSTICO
El diagnóstico del cáncer de cuello uterino suele basarse en la citología positiva y la inspección
directa de la vagina con un espéculo. Los tumores de cuello uterino precoces suelen identificarse
fundamentalmente mediante la colposcopia y la biopsia directa. La estadificación del cáncer de
cuello uterino se basa en una evaluación clínica experta de las posibilidades de resección y en los
estudios de imagen de la pelvis y los posibles lugares de metástasis distantes (ganglios linfáticos,
pulmones y abdomen).
INSPECCION Y BIOPSIA
Con frecuencia, el cáncer cervical se manifiesta como una lesión exofítica ulcerada o no. Más
raramente, aparece como una lesión endofítica o polipoide. Por lo general, se encuentra en las
inmediaciones del orificio cervical externo, pero puede localizarse totalmente en el conducto cervical.
La inspección simple con espéculo o ayudada con el colposcopio permite caracterizar la lesión. En
estos casos, debe practicarse sin demora una biopsia ambulatoria en sacabocados dirigida con el
colposcopio y el legrado endocervical.

DIAP 10
TRATAMIENTO
Clásicamente, el tratamiento del cáncer del cuello uterino se realizaba mediante cirugía y
radiaciones, utilizadas solas o combinadas. En la actualidad, la quimioterapia se ha introducido
también como tratamiento único o en combinación con otras modalidades terapéuticas.
El tratamiento primario del cáncer de cuello uterino localizado depende de su estadio. La
estadificación del cáncer de cuello uterino depende a su vez de la evaluación clínica por parte de un
ginecólogo oncólogo con experiencia; en la tabla 199-1 se resume el sistema de estadificación de la
International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). En general, el tratamiento del cáncer
de cuello uterino en estadio precoz es exclusivamente quirúrgico. La técnica apropiada dependerá de
la edad de la paciente, de sus comorbilidades, del estadio y del tamaño del tumor. La técnica más
empleada es la histerectomía radical con disección ganglionar, aunque las pacientes más jóvenes
con poco riesgo de metástasis pueden someterse a una histerectomía simple o incluso a una
cervicectomía radical en casos muy escogidos cuando la paciente desea mantener la fertilidad. Las
pacientes con cáncer de cuello uterino en estadio reducido que presentan determinados rasgos
histopatológicos de alto riesgo tras la cirugía pueden beneficiarse de la radioterapia o la
quimioterapia.

La quimiorradioterapia incluye generalmente un tratamiento semanal con cisplatino. La quimioterapia

para las metástasis se basa generalmente en el tratamiento doble con cisplatino.
 DIAP 11
Existen algunas diferencias en las recomendaciones para el tratamiento de las pacientes con
tumores en estadio IB a IIA de la FIGO. A las mujeres jóvenes con tumores pequeños se les puede
ofrecer la posibilidad de una histerectomía radical, mientras que para los tumores más voluminosos y
las pacientes de más edad puede ser mejor optar por la quimiorradioterapia definitiva. A todas las
pacientes en estadio IIB a IV de la FIGO hay que tratarlas con una combinación de cisplatino y
radioterapia de haz externo. A1 Es importante señalar que esta combinación puede proporcionar una
oportunidad de curación y supervivencia prolongada, incluso en el cáncer de cuello uterino en
estadio IV.
Las pacientes con cáncer de cuello uterino recidivante o con metástasis distantes en el momento del
diagnóstico no suelen tener curación. La muerte suele producirse por una recidiva local, pero en el
cáncer de cuello uterino también es frecuente observar metástasis distantes en el pulmón, el
peritoneo o los huesos. La quimioterapia basada en platino sigue siendo la piedra angular del
tratamiento paliativo. La adición de bevacizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado contra el
factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), a la quimioterapia combinada en pacientes con
cáncer de cuello uterino recidivante, persistente o metastásico ha permitido prolongar la
supervivencia media global en 3,7 meses. A2 Los tumores recidivantes o persistentes en el campo
irradiado previamente son especialmente difíciles de tratar con la quimioterapia. En los estadios
avanzados de esta neoplasia son habituales algunos problemas locales como dolor, sangrado y
formación de fístulas entre la vejiga, la vagina y el intestino.

DIAP 12
PREVENCIÓN
Para la prevención primaria, el Programa Ampliado de Inmunización (PAI) cuenta con la vacuna
tetravalente contra el VPH, dirigida a niñas de cuarto año escolar con edad mayor o igual a 9 años o
más, hasta el grado 11, al igual que a todas las mujeres no escolarizadas desde los 9 años hasta los
18 años.
Esquema de vacunación contra el VPH: 3 dosis
● Primera dosis: cualquier día
● Segunda dosis: a los 6 meses
● Tercera dosis: a los 60 meses (5 años) después de la primera dosis

La vacuna es muy segura y son raros los problemas que pueda ocasionar. Puede producir dolor,
hinchazón y enrojecimiento en el sitio de la aplicación, y ocasionalmente se pueden presentar
desmayos, por lo que se recomienda que la mujer permanezca sentada, en observación por 15
minutos hasta que desaparezcan los síntomas.

DIAP 13
En Colombia, las pruebas específicas para la detección temprana del cáncer de cuello uterino
son:
● De los 25 - 30 años: Citología de cuello uterino bajo el esquema 1-1-3 (una citología cada año
durante dos años consecutivos y si el resultado de las dos es negativo se hace cada 3 años).
● De los 30 - 65 años: citología combinada con las pruebas de detección del Virus de Papiloma
Humano (ADN/VPH).
● Mujeres entre 25 - 50 años, residentes en zonas de difícil acceso a servicios de salud: técnicas de
inspección visual del cuello uterino.

CANCER DE OVARIO
DIAP 14
La mayoría de las neoplasias malignas de ovario (95 por ciento) se derivan de células epiteliales;  el
resto proviene de otros tipos de células ováricas (tumores de células germinales, tumores del
estroma del cordón sexual).
El carcinoma de ovario epitelial seroso de alto grado, las trompas de Falopio y los carcinomas
peritoneales (COE) se consideran una entidad clínica única debido a su comportamiento clínico y
tratamiento compartidos. También hay evidencia acumulada de una patogénesis común para estos
carcinomas. Usaremos el término EOC para referirnos a este grupo de neoplasias en la discusión
que sigue. Se abordarán las distinciones entre estas condiciones, cuando estén presentes.

DIAP 15

PRESENTACIÓN CLÍNICA

La presentación clínica de la EOC puede ser aguda o subaguda. Los pacientes que se presentan de
forma aguda suelen ser aquellos con enfermedad avanzada que presentan una afección que
requiere atención y evaluación urgentes (p. Ej., Derrame pleural, obstrucción intestinal).
Con más frecuencia, la enfermedad se presenta de forma subaguda (p. Ej., Dolor pélvico o
abdominal, distensión abdominal, síntomas gastrointestinales) en pacientes con enfermedad
temprana o avanzada. Por lo general, estas condiciones se evalúan de forma
ambulatoria. Alternativamente, se puede descubrir una masa anexial de forma incidental en el
momento de la obtención de imágenes para otra indicación.
Con poca frecuencia, la EOC se descubre en el momento de la cirugía realizada por otra indicación.
Presentación aguda

Ascitis  : la  ascitis relacionada con la malignidad causa distensión abdominal por las células
tumorales que producen líquido en la cavidad peritoneal y enfermedad metastásica en el diafragma
que impide que el líquido fluya hacia afuera de la cavidad peritoneal.

Derrame pleural  :  la presentación inicial para algunos pacientes con COE es dificultad para
respirar debido a un derrame pleural maligno. Si las imágenes de tórax revelan un derrame pleural
maligno, se realiza una toracocentesis. Un hallazgo de células malignas de Müller sugiere un
diagnóstico de EOC y el paciente debe ser evaluado más a fondo con imágenes de la pelvis y el
abdomen

Obstrucción intestinal  :  algunos pacientes con EOC presentan obstrucción intestinal y pueden

acudir a atención médica debido a náuseas y vómitos intensos. El hallazgo de una masa abdominal
en las imágenes da como resultado una evaluación de EOC.
Otras presentaciones agudas  : con  poca frecuencia, los pacientes con COE se presentan
inicialmente con tromboembolismo venoso (TEV)

Presentación subaguda

Masa anexial  :  
el hallazgo de una masa anexial en el examen pélvico o las imágenes es una presentación común
del cáncer de ovario. Se puede descubrir una masa anexial debido a síntomas de dolor o presión
pélvica, o se puede encontrar en un examen pélvico de rutina o en un estudio de imágenes realizado
por otra indicación. Los pacientes con enfermedad avanzada pueden presentar una masa pélvica
que se extiende más allá de los anexos.

Síntomas pélvicos y abdominales  :  

Los síntomas que pueden estar presentes en pacientes con EOC incluyen:
●Hinchazón
●Urgencia o frecuencia urinaria
●Dificultad para comer o sentirse lleno rápidamente
●Dolor pélvico o abdominal
El tipo o la gravedad del síntoma no se corresponde de forma fiable con el estadio de la
enfermedad. No se comprende bien la fisiopatología de los síntomas abdominales en pacientes con
enfermedad confinada al ovario o la pelvis. 

En pacientes con enfermedad avanzada, la distensión abdominal, las náuseas, la anorexia o la

saciedad precoz se deben típicamente a la presencia de ascitis y metástasis epiplónicas o
intestinales.

Los síntomas asociados con el cáncer de ovario son inespecíficos y también pueden ser causados
por afecciones gastrointestinales, urológicas u otras.

Los síntomas que justifican una evaluación adicional del cáncer de ovario son los que son de
nueva aparición, coexisten con otros síntomas, ocurren casi a diario y son más graves de lo
esperado. La Gynecologic Cancer Foundation, la American Cancer Society y la Society of
Gynecologic Oncologists emitieron una declaración de consenso sobre los primeros síntomas en
2007.

Otros síntomas  :  algunas pacientes con COE presentan hemorragia posmenopáusica, aunque las
pacientes con hemorragia posmenopáusica deben ser evaluadas por patología uterina antes de
proceder con una evaluación de cáncer de ovario.

El sangrado rectal está presente en algunos pacientes con EOC, pero es poco probable que sea el
único síntoma de presentación y justifica una evaluación adicional para EOC solo si están presentes
otras características clínicas de EOC

Para el carcinoma de las trompas de Falopio, se ha descrito una tríada clásica de síntomas:
flujo vaginal claro o teñido de sangre, dolor pélvico y una masa pélvica. 
La secreción vaginal, denominada hydrops tubae profluens, se ha considerado
patognomónica de la enfermedad. Sin embargo, el flujo vaginal no está presente en la mayoría de
los pacientes con cáncer de las trompas de Falopio (solo 2 de 12 en una serie [ 14 ]) y una queja de
flujo vaginal rara vez da lugar al diagnóstico de carcinoma de las trompas de Falopio.
La distensión abdominal  -  distensión abdominal puede ser encontrado en el examen físico si un
paciente se queja de hinchazón o distensión abdominal, o puede estar descubre por casualidad
durante una exploración abdominal de rutina. La distensión abdominal asociada con la COE se debe
a ascitis o enfermedad abdominal voluminosa

Células glandulares atípicas en la citología cervical  : con  poca frecuencia, los pacientes con
COE o carcinoma de las trompas de Falopio presentan células glandulares atípicas en la citología
cervical. En una revisión sistemática que incluyó a casi 7.000 pacientes con una prueba de
Papanicolaou con células glandulares atípicas, el 5,2% tenía una neoplasia maligna; entre los
pacientes con malignidad, el 5.4 por ciento eran de ovario y el 1.0 por ciento eran de trompas de
Falopio. Los pacientes con un hallazgo de células glandulares atípicas deben ser evaluados para
carcinoma cervical y endometrial, pero si no hay hallazgos, debe realizarse una evaluación para
otras neoplasias malignas. 

Síndromes paraneoplásicos  : Los síndromes paraneoplásicos asociados con COE incluyen:

degeneración cerebelosa, polineuritis, dermatomiositis, anemia hemolítica, coagulación intravascular
diseminada, acantosis o síndrome nefrótico

Otras presentaciones subagudas  :  la linfadenopatía inguinal o cervical palpable es una

presentación poco común de EOC

Hallazgo quirúrgico incidental  :  en algunos casos, el cáncer de ovario se descubre de manera

incidental en el momento de la cirugía por otra indicación. Por ejemplo, a las pacientes que se
someten a una cirugía de salpingooforectomía para reducir el riesgo se les puede diagnosticar un
cáncer de ovario o de trompas de Falopio subyacente en el momento de la cirugía para reducir el
riesgo o con un cáncer oculto al seccionar en serie las muestras de patología.
Si se reconoce una malignidad intraoperatoriamente, se debe solicitar la consulta intraoperatoria de
un oncólogo ginecológico, si está disponible. Si no se dispone de un oncólogo ginecológico y el
cirujano no tiene experiencia en el tratamiento quirúrgico del cáncer de ovario (p. Ej.,
Linfadenectomía), es prudente interrumpir la cirugía y concertar una consulta inmediata con un
especialista para un segundo procedimiento.
Si el cáncer de ovario se descubre solo después de una evaluación histológica después de la cirugía,
la paciente debe ser derivada a un oncólogo ginecológico.

DIAP 16

ENFOQUE PARA LA EVALUACIÓN DE PACIENTES CON SOSPECHA DE CÁNCER DE OVARIO

El elemento más importante de la evaluación es el hallazgo de una masa anexial en las

imágenes. La indicación habitual para una evaluación quirúrgica del carcinoma de ovario o de las
trompas de Falopio es el hallazgo de una masa anexial sospechosa de malignidad (p. Ej., La
ecografía muestra un componente sólido que no es hiperecoico y a menudo es nodular o papilar,
demostración Doppler de flujo en el componente sólido, tabiques irregularmente gruesos, ascitis). En
general, otras características (p. Ej., Síntomas, factores de riesgo, resultados de laboratorio) pueden
contribuir a la sospecha clínica de malignidad, pero generalmente no son una indicación suficiente
para la cirugía.
Los pacientes con carcinoma peritoneal pueden presentarse con o sin una masa anexial. Para estos
pacientes, la decisión de proceder con la cirugía se basa en la combinación de síntomas asociados
con EOC y un marcador tumoral elevado o en hallazgos de imagen compatibles con carcinomatosis
peritoneal. 

La evaluación de pacientes con características sugestivas de EOC suele ser un proceso de dos
fases:
●Una evaluación inicial de los pacientes para determinar si hay una masa anexial o marcadores
tumorales elevados y si existe suficiente sospecha clínica de malignidad para proceder con la
cirugía. 
•Si no hay indicación para cirugía diagnóstica (masa anexial, síntomas asociados a EOC y
un marcador tumoral elevado o carcinomatosis peritoneal), el médico debe realizar una
evaluación para otras etiologías de los síntomas o signos del paciente.
•Si se encuentra una masa anexial y en base a la evaluación inicial existe una sospecha de
EOC, se realiza una evaluación quirúrgica. El tratamiento de las masas anexiales de
apariencia benigna se analiza por separado. 
●La evaluación quirúrgica va precedida de una evaluación preoperatoria.
Los objetivos de la evaluación preoperatoria son excluir la enfermedad metastásica, un cáncer
primario sincrónico y la posibilidad de que la masa anexial se deba a metástasis de un cáncer
primario extraovárico (o extratubario). Esta evaluación también puede resultar en la decisión de
tratar con quimioterapia neoadyuvante antes de la cirugía. 

Después de la evaluación preoperatoria, se realiza una exploración quirúrgica con extracción de una
muestra y evaluación histológica. 

DIAP 17

EVALUACIÓN DE MALIGNIDAD

Uno de los principales objetivos de la evaluación de una masa anexial es determinar si es benigna o
maligna.
Los tipos de masas anexiales malignas incluyen
●Cáncer de ovario : el tipo histológico más común es el carcinoma epitelial de ovario
(EOC). Otros tipos de cáncer de ovario incluyen los tumores de células germinales y los tumores
del estroma del cordón sexual
●Carcinoma de trompas de Falopio o peritoneal : los pacientes con carcinoma peritoneal
pueden presentarse con o sin una masa anexial. El EOC seroso de alto grado, los carcinomas
de trompas de Falopio y peritoneales se consideran una entidad clínica única para su
comportamiento clínico y tratamiento compartidos y existe una evidencia acumulada de una
patogénesis común. Usaremos el término EOC para referirnos a este grupo de neoplasias en la
discusión que sigue.
●Enfermedad metastásica de otro cáncer primario: los cánceres de estómago y de mama
son las neoplasias malignas más comunes que hacen metástasis a los ovarios. 
La exclusión de la malignidad suele ser un proceso de dos fases. Se realiza una evaluación inicial
para establecer el grado de sospecha clínica de que una masa es maligna. Si se sospecha de
malignidad, se realiza una exploración quirúrgica para hacer un diagnóstico definitivo.
La probabilidad de que una masa anexial sea maligna depende principalmente de uno o más de los
siguientes factores:
●Hallazgos del estudio de imágenes que son compatibles con la malignidad
●Edad o estado menopáusico
 ●Factores de riesgo
●Resultados de laboratorio
Si se sospecha de malignidad con base en estos factores, se requiere exploración quirúrgica
para obtener una muestra para el diagnóstico histológico. Desafortunadamente, no existe una
técnica de biopsia mínimamente invasiva para el cáncer de ovario. Esto se debe a que los pacientes
con enfermedad en estadio temprano (es decir, sin células malignas en la ascitis o la citología
peritoneal) se benefician de la eliminación de la masa anexial intacta, ya que la apertura de la masa
da como resultado una etapa más avanzada y afecta negativamente el pronóstico. Por lo tanto, no
se realiza una biopsia de ovario guiada por imágenes y, desafortunadamente, muchas
pacientes se someten a procedimientos quirúrgicos para identificar a las pocas que tienen
una malignidad. Por ejemplo, en un gran ensayo aleatorizado de detección del cáncer de ovario,
entre 570 pacientes que se sometieron a una evaluación quirúrgica por presunto cáncer de ovario, se
encontraron 20 casos de malignidad (3,5 por ciento)
Si la masa puede eliminarse con éxito sin alteración mediante una técnica mínimamente invasiva, se
prefiere.
Las decisiones relativas a la evaluación quirúrgica se discuten en detalle por separado. 
La detección del cáncer de ovario en pacientes asintomáticas y sin masa anexial se analiza en
detalle por separado.
Evaluación inicial  :  el objetivo de la evaluación inicial es determinar el grado de sospecha clínica
de malignidad.
Historial médico  :  la edad y el estado menopáusico de la paciente ayudan a guiar el proceso de
evaluación, y la mayor proporción de malignidad se encuentra en una masa anexial en una paciente
posmenopáusica o en un niño o adolescente, como se discutió anteriormente.
Se debe preguntar a las pacientes con una masa anexial acerca de los síntomas asociados con el
cáncer de ovario. Los pacientes con cáncer de ovario pueden presentar síntomas de presión o dolor
pélvico o abdominal, distensión abdominal o síntomas del tracto gastrointestinal o urinario). Estos
síntomas suelen ser de leves a moderados y se desarrollan durante un período de semanas o
meses.
Alternativamente, es común que el cáncer de ovario sea asintomático o se presente en una etapa
avanzada con una afección aguda y síntomas asociados (p. Ej., Obstrucción intestinal, derrame
pleural). Con poca frecuencia, una masa maligna puede romperse o torcerse y presentarse con dolor
agudo.
Los tumores de ovario que secretan hormonas pueden presentar síntomas relacionados con
el exceso de estrógenos (sangrado uterino anormal) o el exceso de andrógenos (virilización o
hirsutismo)
La presencia de factores de riesgo de EOC u otros tipos histológicos de cáncer de ovario es un
determinante clave de la sospecha clínica de la enfermedad A las pacientes con una masa anexial
se les debe preguntar sobre antecedentes familiares de cáncer de ovario, mama, útero o
colon. Aquellos con antecedentes familiares que sugieran un síndrome de cáncer de ovario
hereditario ( mutación del gen BRCA o síndrome de Lynch) deben recibir asesoramiento sobre
las pruebas genéticas. Las pacientes con un síndrome de cáncer de ovario hereditario tienen un
riesgo mucho mayor de cáncer de ovario y debe someterse a una evaluación quirúrgica si se
encuentra alguna masa anexial sospechosa. 

DIAP 18
Estudios de imagen  : la  ecografía pélvica es el estudio de imagen de primera línea para la
evaluación de una masa anexial
La sensibilidad de la ecografía pélvica para el diagnóstico de cáncer de ovario osciló entre el 86 y el
91 por ciento y la especificidad osciló entre el 68 y el 83 por ciento en un gran metanálisis  El uso de
un segundo estudio de imágenes después de la ecografía es razonable si un médico no puede
determinar si la evaluación quirúrgica está justificada en base a los resultados de la ecografía y los
otros componentes de la evaluación inicial. El rendimiento diagnóstico de la ecografía en
comparación con otras modalidades de imagen se analiza en detalle por separado. 
Las características ecográficas que sugieren una masa anexial maligna se analizan en detalle por
separado. 
Pueden ser necesarios estudios de imágenes adicionales para evaluar el abdomen u otros sitios en
pacientes con sospecha de cáncer de ovario metastásico. 

DIAP 19
Una eco

DIAP 19
Estudios de laboratorio  : los  biomarcadores séricos contribuyen a la evaluación de una masa
anexial en busca de malignidad; sin embargo, su utilidad es limitada.
La medición preoperatoria de biomarcadores en pacientes con posible cáncer de ovario tiene varias
funciones adicionales. Se establece un nivel de referencia para su uso en un seguimiento adicional
durante y después del tratamiento [ 11,21 ]. Además, los biomarcadores pueden desempeñar un
papel en la predicción de si es factible una citorreducción óptima.
El uso de biomarcadores séricos para la detección del cáncer de ovario se analiza en detalle por
separado
Marcadores séricos para el carcinoma epitelial de ovario  : el  suero CA 125 es la prueba de
laboratorio más utilizada para la evaluación de masas anexiales en busca de EOC.  En nuestra
práctica, medimos CA 125 en todas las pacientes posmenopáusicas con una masa anexial. En
pacientes premenopáusicas, medimos un CA 125 sérico solo si la apariencia ecográfica de una
masa suscita una sospecha suficiente de malignidad para justificar una evaluación ecográfica o
quirúrgica repetida. Los biomarcadores que se utilizan para decidir si derivar a un paciente con
sospecha de EOC a un oncólogo ginecológico son OVA1 y el algoritmo de riesgo de malignidad.
La elección de un biomarcador sérico y el uso de biomarcadores en el tratamiento de un paciente
con una masa anexial se analizan en detalle por separado.
Marcadores séricos para otros tipos histológicos  : los  tumores de células germinales y del
estroma del cordón sexual pueden secretar hormonas u otras sustancias que pueden detectarse
antes de la operación para contribuir a la evaluación diagnóstica. 
●Una niña o adolescente que se presenta con una masa anexial, ya que la histología más
probable de una neoplasia de ovario es un tumor de células germinales en esta
población. Comprobamos los marcadores asociados con los tumores de células germinales,
incluida la gonadotropina coriónica humana, la lactato deshidrogenasa y la alfa-fetoproteína, y
agregamos testosterona total y dehidroepiandrosterona si el niño tiene virilización y estradiol, y
hormona luteinizante y hormona estimulante del folículo si el niño tiene pubertad precoz. . Las
concentraciones muy altas de estradiol, con la supresión asociada de gonadotropinas,
generalmente son indicativas de precocidad periférica, como la de un tumor de ovario. 
●Las pacientes con una masa anexial que presentan síntomas o signos de exceso de
estrógenos (sangrado uterino anormal) o exceso de andrógenos (virilización o hirsutismo)
pueden tener un tumor de células germinales o del estroma del cordón sexual. En pacientes con
síntomas de efectos endocrinos, se deben realizar las pruebas hormonales adecuadas
(estradiol, testosterona total).

La exploración quirúrgica  -  La exploración quirúrgica se realiza si los resultados de la evaluación

inicial en sospecha suficiente de una masa anexial maligna. La evaluación quirúrgica permite un
diagnóstico histológico definitivo. Si hay una neoplasia maligna, el cirujano puede proceder con la
estadificación y la citorreducción. 
 DIAGNÓSTICO

Los EOC son diagnósticos histológicos. Esta evaluación se realiza después de la extirpación

quirúrgica de un ovario o trompas de Falopio o de biopsias del peritoneo. Con menos frecuencia
(aproximadamente un tercio de los pacientes con enfermedad avanzada se tratará de esta manera),
el diagnóstico se basa en tejido o líquido obtenido mediante biopsia guiada por imágenes,
paracentesis o toracocentesis. 
El cáncer de ovario epitelial seroso de alto grado, las trompas de Falopio y los carcinomas
peritoneales se consideran una entidad clínica única debido a su comportamiento clínico y
tratamiento compartidos, y existe evidencia acumulada de una patogenia común. Tradicionalmente,
los médicos intentaron distinguir entre estas neoplasias y asignaron un sitio primario aparente (es
decir, ovario, trompa o peritoneo) y se recomienda designar el sitio primario como parte de la
estadificación. Sin embargo, el tratamiento es el mismo para los tres sitios.

El diagnóstico de EOC requiere un diagnóstico de tejido patológico. La razón principal de esto es que
los pacientes con enfermedad en estadio temprano (es decir, sin células malignas en la ascitis o la
citología peritoneal) se benefician de la eliminación de la masa anexial intacta ya que la incisión o
ruptura de la masa da como resultado una etapa más avanzada de la enfermedad y afecta
negativamente pronóstico. Por lo tanto, la biopsia de ovario guiada por imágenes generalmente no
se realiza y, lamentablemente, muchas pacientes se someten a procedimientos quirúrgicos para
identificar a las pocas que tienen una neoplasia maligna

Existen algunas excepciones al diagnóstico mediante un procedimiento quirúrgico. Estos incluyen

pacientes que son malos candidatos para una citorreducción quirúrgica inicial agresiva debido a
hallazgos de imagen de enfermedad extensa (metástasis hepáticas o pulmonares, enfermedad en el
porta hepático o ascitis masiva) y / o con un estado funcional deficiente. Estos pacientes pueden
tratarse mejor con quimioterapia neoadyuvante. Estos pacientes generalmente se evalúan con
imágenes y paracentesis, toracocentesis o biopsia guiada por imágenes en lugar de cirugía antes del
tratamiento.

DIAP 22 ESTADIFICACION
DIAP 23 IMAGEN
DIAP 24 IMAGEN

DIAP 25
CANCER DE ENDOMETRIO

DIAP 26
El carcinoma endometrial es, típicamente, una enfermedad de las mujeres posmenopáusicas. Entre
el 15-25% de las mujeres posmenopáusicas con hemorragia sufre cáncer endometrial. Una gran
mayoría de los casos se diagnostican en estadio I.
La maybioporía de los carcinomas endometriales son adenocarcinomas. En los casos en los que
este elemento es benigno y constituye menos del 10% del cuadro histológico, se utiliza el término
adenoacantoma. En raras ocasiones, el elemento escamoso puede ser maligno en el estudio
histológico, y se denomina entonces carcinoma adenoescamoso. Pueden aplicarse otras
descripciones, como carcinoma de células claras y adenocarcinoma seroso papilar, dependiendo de
la estructura histológica.

DIAP 27
Patogenia y factores de riesgo
Se han identificado dos tipos de carcinoma endometrial. El carcinoma endometrial de tipo I «depende
de los estrógenos» y constituye un 90% de los casos. Se debe con mayor frecuencia a un exceso de
estrógenos sin oposición de progestágenos. Estos tumores tienden a presentar atipia nuclear de bajo
grado, tipos celulares endometrioides y un pronóstico general favorable.
El segundo tipo, el tipo II o carcinoma endometrial «independiente de los estrógenos», se produce
espontáneamente, de forma característica en mujeres delgadas, con menopausia avanzada, sin un
exceso de estrógenos sin oposición, y surge en un endometrio atrófico , en lugar de hacerlo en uno
hiperplásico. Estas neoplasias tienden a ser menos diferenciadas y su pronóstico es peor.

DIAP 28
El carcinoma endometrial suele diseminarse, en primer lugar, a través de la cavidad endometrial y, a
continuación, empieza a invadir el miometrio, el canal endocervical y, finalmente, los linfáticos. La
diseminación hemática es más rápida en el carcinoma endometrial que en el cáncer del cuello
uterino o el cáncer de ovario. La invasión de los anejos uterinos puede producirse a través de los
linfáticos o por implantación directa a través de las trompas de Falopio. Tras la diseminación
extrauterina hasta la cavidad peritoneal, las células neoplásicas pueden diseminarse ampliamente,
de un modo similar al que sucede en el cáncer de ovario.

DIAP 29
Diagnóstico
La recogida de muestras endometriales, motivada por la presencia de sangrado vaginal, es lo que
establece con mayor frecuencia el diagnóstico de cáncer endometrial. El flujo o la hemorragia vaginal
es el único síntoma inicial en el 80-90% de las mujeres con carcinoma endometrial. En algunas
pacientes, con frecuencia de edad avanzada, la estenosis cervical puede secuestrar la sangre en el
interior del útero, y el cuadro clínico es de hematómetra o piómetra y un flujo vaginal purulento. En
etapas más avanzadas de la enfermedad, una molestia pélvica o una sensación de presión
asociada, causada por el aumento de tamaño del útero o la extensión extrauterina de la afección,
puede acompañar al sangrado vaginal o, incluso, ser el síntoma inicial. Menos del 5% de las mujeres
con carcinoma endometrial está realmente sin síntomas.

DIAP 30
Hay que prestar especial atención a la paciente que acude con hemorragia posmenopáusica
(hemorragia que se produce después de 12 meses de amenorrea en una paciente que ha sido
diagnosticada de menopáusica). En este grupo de pacientes, el estudio histológico del endometrio es
obligatorio, porque el riesgo de carcinoma endometrial se sitúa en un 10-15%, aunque hay otras
causas más frecuentes.
Deben realizarse otros estudios ginecológicos, entre ellos una detallada exploración física y pélvica,
así como una prueba de Papanicolau de cribado. La medición preoperatoria del nivel de CA-125
puede ser adecuada, porque este marcador está elevado con frecuencia en las mujeres con un
estadio avanzado de la enfermedad. Los niveles elevados de CA-125 pueden ayudar a predecir la
respuesta al tratamiento, o ser útiles en la vigilancia y el control de seguimiento posterior al
tratamiento.

DIAP 31
Factores pronósticos
La estadificación actual de la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) del
cáncer endometrial (adoptada en 1988) enumera tres grados de carcinoma endometrial:
• G1: es un carcinoma adenomatoso bien diferenciado (menos del 5% del tumor muestra un patrón
de crecimiento sólido).
• G2: es un carcinoma adenomatoso moderadamente diferenciado con áreas parcialmente sólidas (el
6-50% del tumor muestra un patrón de crecimiento sólido).
• G3: es un carcinoma poco diferenciado o indiferenciado (más del 50% del tumor muestra un patrón
de crecimiento sólido).
La mayoría de las pacientes con carcinoma endometrial tiene lesiones de tipo G1 o G2, según esta
clasifi ación, y un 15-20% tiene lesiones G3, poco diferenciadas o indiferenciadas.
El sistema de estadifi ación FIGO incorpora elementos que se relacionan con el pronóstico y el
riesgo de recidiva de la enfermedad: grado histológico, grado nuclear, profundidad de la invasión del
miometrio, invasión del estroma o de las glándulas cervicales, metástasis vaginales y de los anejos
uterinos, citología, afectación de la pelvis o de los ganglios linfáticos periaórticos (o de ambos), y
presencia de metástasis a distancia. El factor pronóstico en solitario más importante del carcinoma
endometrial es el grado histológico.

DIAP 32
Los índices de supervivencia varían ampliamente, dependiendo del grado del tumor y de la
profundidad de penetración en el miometrio. Una paciente con un tumor G1 que no invade el
miometrio tiene un índice de supervivencia a los 5 años del 95%, mientras que una paciente con un
tumor poco diferenciado (G3) con una profunda invasión del miometrio puede tener un índice de
supervivencia a los 5 años de tan sólo el 20%.

DIAP 33
Tratamiento
La histerectomía es el tratamiento principal del cáncer endometrial. La adición de una estadificación
quirúrgica completa con una evaluación de los ganglios linfáticos retroperitoneales no es sólo
terapéutica, sino que también se asocia a un aumento de la supervivencia. La estadifi ación
quirúrgica completa incluye la realización de lavados pélvicos, linfadenectomía pélvica y periaórtica
bilateral, y extirpación completa de toda la afección.

DIAP 34
Las excepciones a la necesidad de realizar una estadificación quirúrgica son las mujeres jóvenes y
perimenopáusicas con adenocarcinoma endometroide de grado 1 asociado a hiperplasia endometrial
atípica, y las mujeres con mayor riesgo de mortalidad a causa de afecciones coincidentes. Las
mujeres del primer grupo que desean conservar la fertilidad pueden tratarse con dosis elevadas de
progestágenos, controladas mediante el estudio de muestras endometriales seriadas. Las mujeres
del segundo grupo pueden tratarse con histerectomía vaginal. En las pacientes con un riesgo
quirúrgico excesivamente elevado, puede utilizarse la radioterapia como tratamiento primario,
aunque los resultados no son óptimos.
DIAP 35
La radioterapia postoperatoria debe adaptarse a la afectación metastásica diagnosticada, o utilizarse
en caso de recidiva. En las pacientes con estadio quirúrgico I de la enfermedad, la radioterapia
puede disminuir el riesgo de recidiva, pero no mejora la supervivencia. En las mujeres con afectación
de los ganglios linfáticos (estadio IIIC), la radioterapia es vital para mejorar los índices de
supervivencia. Las pacientes con afectación intraperitoneal se tratarán con cirugía, seguida de
quimioterapia sistémica o radioterapia, o ambas cosas.