SISTEMA NERVIOSO

MOTILIDAD1
Exploración Alteraciones
M. Activa Voluntaria (fuerza) Plejía/Paresia/Fatigabilidad
Involuntaria Refleja Profunda u osteotendinosa Hiper/Hipo/Arreflexia OT - Clonus
Superficial o cutáneomuc. Reducción/Abolición/Inversión
Asociada Sincinesias
Tono (Motilidad pasiva) Hiper/Hipotonía
Trofismo Hiper/Hipo/Atrofia

RECUERDO ANATÓMICO

1
Se omitirán en esta sección la exploración y alteraciones de la motilidad de los pares craneales, así como
también el análisis en profundidad de los movimientos involuntarios por encontrarse desarrollados dichos
temas en las secciones correspondientes.
 SEMIOTECNIA

MOTILIDAD ACTIVA VOLUNTARIA

Comprende la capacidad por parte del paciente de efectuar los movimientos que se le
solicitan, ya sea oponiéndose a la fuerza impuesta por el explorador o a la de la gravedad.

Exploración

En primer término se le solicita al paciente que realice un movimiento determinado (por

ejemplo, que flexione el antebrazo sobre el brazo). Una vez verificado que esto es factible,
el explorador se opone a él realizando el movimiento contrario (en el ejemplo, tratando de
extender el antebrazo). Es ideal realizar esto de forma simultánea o sucesiva en el otro
miembro, a fin de comparar la motilidad en ambos.

Así, se explorarán la flexo-extensión, la rotación interna y externa, la aducción y abducción,

y otros movimientos particulares (prensión, pinza dígito-pulgar, pronosupinación, etc.) de
cada uno de los segmentos corporales.

Maniobra de Mingazzini: pone de manifiesto la paresia de los miembros superiores e

inferiores.

Para los miembros superiores: se le solicita al paciente que mantenga los miembros
superiores extendidos y separados entre sí, con los ojos cerrados. La maniobra es positiva
cuando uno de los miembros cae antes que el otro o tiende a flexionarse.

Para los miembros inferiores: se ubica al paciente en decúbito dorsal, con los miembros
inferiores separados entre sí y extendidos, o bien con los muslos flexionados sobre la pelvis
y las piernas flexionadas sobre los muslos (así se prescinde de la fuerza abdominal adicional
necesaria para sostenerlos en la primera posición), pidiéndole que los mantenga así el
mayor tiempo posible. De igual forma, la maniobra es positiva cuando uno de los miembros
cae antes que el otro.

Maniobra de Barré: pone de manifiesto la paresia de los miembros superiores e inferiores.

Para los miembros inferiores: se coloca al paciente en decúbito ventral, con las piernas
separadas entre sí, formando un ángulo recto con el muslo (perpendiculares respecto del
plano horizontal), solicitándole que mantenga esa posición todo el tiempo posible. En caso
de paresia, la pierna del lado afectado caerá antes que la del sano. Si esta maniobra no ha
sido concluyente, en un segundo tiempo se le pide al paciente que desde la posición inicial
flexione al máximo las piernas sobre los muslos. La pierna afectada se flexionará más
lentamente, con esfuerzo y sin llegar a completar el movimiento.

Para la prueba de las manos: se pide al paciente que enfrente las manos por sus palmas y
separe los dedos lo máximo posible. En el lado paralizado, lo harán en menor medida que en
el lado sano, y ofrecerán menor resistencia al oponerse a este movimiento.

Por otra parte puede solicitársele al paciente que forme un anillo mediante la pinza dígito-
pulgar entre este último dedo y el índice (gesto de "OK") y que la mantenga cerrada frente a
las maniobras del explorador que intentarán abrirla. En el lado afectado, la pinza se abrirá
con mayor facilidad.

Prueba de Wartemberg: se utiliza para examinar los miembros inferiores, se coloca al

paciente en decúbito dorsal, con las piernas algo separadas y las rodillas flexionadas, con los
talones sobre una superficie algo resbaladiza. En caso de paresia, la rodilla desciende luego
de un período de tiempo, hasta extenderse la pierna por completo. Puede entalcarse y
percutirse la camilla para acelerar su descenso.

Alteraciones

Se denomina parálisis a la incapacidad para efectuar un movimiento dado, y paresia a la

reducción o dificultad para realizarlo. La fatigabilidad corresponde a aquellas situaciones en
que el movimiento inicialmente se efectúa con una fuerza normal, pero ante su repetición o
frente a la contracción muscular sostenida, ésta se debilita rápidamente. Se observa en las
patologías de la placa neuromuscular (miastenia gravis).

MOTILIDAD ACTIVA INVOLUNTARIA REFLEJA

Se denomina reflejo a la respuesta motora involuntaria, que se produce frente a un estímulo
sensitivo o sensorial.

- Profunda u osteotendinosa:
Exploración

Se percute un tendón o una superficie ósea vecina a él, lo que provoca la contracción del
músculo vinculado con el estímulo. La percusión con el martillo de reflejos debe ser brusca,
breve y precisa; directamente sobre la piel del paciente o bien interponiendo un dedo por
encima de ella. El estímulo debe ser preferentemente único y se repetirá de ser necesario,
pasado unos segundos; deberá realizarse en forma sucesiva de uno y otro lado a fin de
comparar respuestas homólogas. El músculo en cuestión deberá estar relajado pero con
cierto grado de estiramiento, y el paciente en genera deberá encontrarse libre de tensiones
para una mayor colaboración.

- Reflejo bicipital: se coloca el miembro a explorar en semiflexión y supinación, reposando el

antebrazo sobre la mano izquierda del explorador. Se percute sobre el tendón del bíceps,
produciéndose la flexión del antebrazo sobre el brazo (segmento C5). Variante: el
explorador toma con su mano izquierda el antebrazo del paciente, que a su vez deja reposar
en supinación sobre el propio, interponiendo su pulgar entre el tendón del bíceps y el
martillo.

- Reflejo estilorradial: se coloca el antebrazo en ligera flexión, descansando el borde cubital

de la mano del paciente sobre la mano izquierda del explorador. Se percute la apófisis
estiloides del radio, obteniéndose la flexión del antebrazo en conjunto con la de los dedos y
la muñeca, con supinación (segmentos C5-6).

- Reflejo tricipital: con el paciente sentado, el examinador sostiene con su mano izquierda el
brazo del paciente en abducción, con el antebrazo pendiendo verticalmente. Se percute el
tendón del tríceps por encima del olécranon, obteniéndose la extensión del antebrazo
(segmentos C6-7). Variante en decúbito: con el paciente acostado, el examinador sostiene el
antebrazo por su borde cubital sobre el tórax en un ángulo de 90° con el brazo. Se percute el
tendón susodicho, sintiendo con la mano izquierda la extensión del antebrazo.

- Reflejo cúbitopronador: se ubica el antebrazo en pronación, ligeramente flexionado, con la

mano descansando sobre el muslo o una superficie firme. Se percute la apófisis estiloides
del cúbito, obteniéndose la pronación y ligera aducción del antebrazo (segmento C8).

- Reflejo mediopubiano: el paciente se halla sentado con el dorso ligeramente extendido y

apoyado sobre una superficie, con los muslos en ligera adbucción y las piernas pendiendo
fuera de la camilla. Se percute el pubis sobre la línea media, obteniéndose la contracción de
la porción inferior del recto anterior (segmentos T11-12) y la aducción de los muslos
(segmentos L1-2).

- Reflejo rotuliano o patelar: se ubica al paciente sentado en el borde de la camilla con las
piernas pendiendo verticalmente. Se percute el tendón rotuliano, obteniéndose la extensión
de la pierna sobre el muslo (segmentos L3-4). Variante: con el paciente sentado, se coloca el
miembro inferior a explorar cruzado sobre el otro. Variante acostado: con el paciente en
decúbito dorsal, el examinador pasa su antebrazo por debajo del miembro a explorar,
apoyando su mano sobre la rótula opuesta, dejando así la rodilla flexionada sobre él.

- Reflejo aquiliano: se coloca al paciente sentado, con las piernas pendiendo verticalmente
fuera de la camilla; se toma su pie flexionándolo ligeramente con la mano izquierda. Se
percute sobre el tendón de Aquiles, produciéndose la extensión del pie sobre la pierna
(segmento S1). Variante arrodillado: con el paciente arrodillado en el borde de la camilla y
los pies colgando fuera de ella, se flexiona ligeramente a este último antes de percutir.
Variante acostado: con el paciente en decúbito dorsal se cruza la pierna en flexión y se la
apoya sobre la rodilla de la contralateral, nuevamente se efectúa la ligera dorsiflexión del
pie previo a la percusión del tendón.

- Clonus de rodilla: se ubica al paciente en decúbito dorsal, con los miembros inferiores en
extensión. El explorador toma el borde superior de la rótula con sus dedos pulgar e índice,
desplazándola rápidamente y en un sólo movimiento hacia abajo, manteniéndola en esta
posición. Se produce la contracción del cuádriceps, que eleva a la rótula, quien siendo
continuamente desplazada hacia abajo, repite el estímulo para la perpetuación del ciclo.

- Clonus de pie: se coloca al paciente en decúbito dorsal, se sostiene su pierna flexionada

con una mano debajo de la pantorrilla, mientras que con la otra se toma al pie por su planta
y se lo dorsiflexiona decididamente, manteniendo esta postura. Se produce la contracción
de los gemelos y el sóleo, con la consiguiente extensión plantar del pie, sucediéndose así los
movimientos de flexoextensión mientras el estímulo perdure.

- Clonus de mano: se explora con el antebrazo flexionado y apoyado sobre una superficie,
con la mano en extensión. Se aplica un movimiento brusco de extensión de la muñeca que
la mantiene en esa posición, obteniéndose así la sucesión de sacudidas flexoextensoras de
la mano.

- Clonus de mandíbula: se obtiene al estirar continuamente los músculos maseteros y

temporales con el desplazamiento continuo hacia abajo del mentón.

Alteraciones

Se denomina hiperreflexia osteotendinosa (OT) a la excesiva amplitud de la respuesta.

Puede acompañarse de respuestas múltiples y del aumento del área reflexógena.

La hiporreflexia y la arreflexia OT corresponden a la reducción y a la abolición de la

respuesta motora después de la aplicación del estímulo correspondiente.

En la inversión del reflejo OT, se obtiene la respuesta contraria a la esperada.

El clonus es una respuesta muscular refleja en la que las contracciones se suceden de

manera más o menos rítmica mientras dura la aplicación del estiramiento muscular, siendo
"inagotable". Tiene un significado similar a la hiperrreflexia OT.
- Superficial o cutáneomucosa:
Exploración

Por estímulos que actúan sobre la superficie cutánea o mucosa como nociceptivos, se
obtiene una respuesta flexora y polimuscular de defensa.

- Reflejos cutáneos abdominales: con el paciente en decúbito dorsal, el examinador desplaza

una punta roma por la piel de la pared anterior del abdomen, de afuera hacia adentro, por
encima, a nivel y por debajo del ombligo, de uno y otro lado. Se obtiene la contracción de
los músculos de la pared abdominal homolateral y el desplazamiento consiguiente del
ombligo hacia el lado estimulado (superior: segmento T7, medio: T9, inferior: T11).

- Reflejo cremasteriano: con el paciente en decúbito dorsal y los miembros inferiores

ligeramente abducidos, el examinador desplazada una punta roma de arriba hacia abajo,
por la piel del tercio superior de la cara interna del muslo. Se produce la contracción del
cremáster homolateral con la consecuente elevación del testículo de ese lado (segmento
L1).

- Reflejo plantar: el examinador estimula la planta del pie desplazando sobre ella suave pero
firmemente una punta roma desde el talón hacia adelante por el borde externo, y luego
transversalmente de afuera hacia adentro por la cabeza de los metatarsianos, para terminar
por detrás del hallux. Se produce la flexión del hallux y del resto de los dedos del pie
(segmento S1).

- Maniobra de Gordon: se comprime la masa gemelar con la mano.

- Maniobra de Schäffer: se pinza con fuerza el tendón de Aquiles.

- Maniobra de Oppenheim: se deslizan los dedos índice y pulgar firmemente desde arriba
hacia abajo por la piel del borde anterior de la tibia.

- Maniobra de Chaddock: se estimula el borde lateral del pie por debajo del maléolo
externo.

- Reflejo bulbocavernoso: el examinador apoya un dedo sobre la cara inferior de la uretra

bulbar, por detrás del escroto, mientras que con otro roza suavemente la mucosa del
glande. Se produce la contracción del músculo bulbocavernoso, percibido por el primero
(segmentos S3-4).

- Reflejo anal: se estimula mediante el roce o el contacto de una punta roma la piel de la
región anal. Se obtiene la contracción visible y/o palpable del esfínter externo del ano
(segmento S5).
Alteraciones

Los reflejos superficiales pueden hallarse disminuídos o abolidos. Las respuestas exageradas
carecen en general de valor alguno.

La inversión de la respuesta es particularmente útil en el reflejo plantar. Normalmente

frente a la aplicación del estímulo, se produce la flexión del hallux y del resto de los dedos
del pie. Cuando esto no ocurre y por el contrario lo que se observa es la extensión del hallux
y eventualmente la del resto de los dedos, que se separan en abducción remedando la
apertura de una abanico, se dice que el reflejo plantar está invertido, lo que se denomina
Signo de Babinski. Esta respuesta también puede ser provocada mediante las maniobras de
Gordon, Schäffer, Oppenheim y Chaddock antes descriptas; conocidas como sucedáneos del
signo de Babinski.

TONO
Es la resistencia que normalmente un músculo esquelético ofrece ante su estiramiento
pasivo, y se evidencia cono una semicontracción muscular ligera y sostenida.

Exploración

Inspección: revela en forma indirecta, a través de los relieves y formas musculares, el estado
del tono muscular.

Palpación: permite evaluar la consistencia de las masas musculares, puede realizarse

mediante la pinza entre los dedos índice y pulgar así como también a mano llena, con los
dedos perpendiculares al eje mayor de las fibras del músculo evaluado. Los músculos
hipotónicos serán blandos y fácilmente depresibles, mientras que los hipertónicos tendrán
una consistencia aumentada.

Motilidad pasiva: es decir, la movilización efectuada por el explorador de un segmento

corporal del paciente, comprende la extensibilidad y la pasividad. Se entiende por
extensibilidad a la máxima separación posible entre los puntos de inserción de un músculo.
La pasividad informa sobre el grado de resistencia que el músculo opone a su alargamiento
pasivo, que se efectúa en sentido opuesto a su acción (en los casos de hipertonía se observa
un aumento de la resistencia, sucediendo lo contrario en la hipotonía). Se completa con las
pruebas de pasividad, en donde se imprime un movimiento de balanceo desde la porción
proximal del segmento corporal explorado, evaluando la amplitud del desplazamiento de los
sectores distales a éste, movimiento que estará aumentado en la hipotonía y disminuído en
la hipertonía.

- Prueba talón-isquion: con el paciente en decúbito dorsal, el examinador flexiona al

máximo la pierna sobre el muslo, intentando acercar el talón al isquion, quienes en
condiciones normales, no toman contacto. En caso de hipotonía el movimiento es de gran
amplitud, llegando el talón a hacer contacto con el isquion.

- Prueba de pasividad de Andre Thomas: con el paciente de pie y con ambos brazos al
costado del cuerpo, el examinador lo toma por encima de la cintura desde atrás,
imprimiendo al tronco un movimiento de rotación hacia uno y otro lado, haciendo que los
miembros superiores pendulen. Normalmente lo hacen de forma simétrica, con una
intensidad intermedia. En los casos de hemihipotonía, excursionará más ampliamente el
lado hipotónico. En la hipertonía unilateral, estará más restringido el del lado hipertónico
respecto del normal.

Relacionado a la correcta distribución del tono, se encuentra también la sinergia de los

músculos antagonistas, quienes participan en los fenómenos de rebote.

- Maniobra de Stewart Holmes: se le solicita al paciente que flexione el antebrazo sobre el

brazo. El explorador trata de extenderlo ejerciendo cierta fuerza de manera sostenida. En
forma brusca, el explorador cesa su intento de estiramiento. Normalmente, se produce un
ligero desplazamiento del miembro flexionado, que retorna con rapidez a su posición inicial.
En los casos de hipotonía, el miembro superior se desplaza ampliamente y la mano del
paciente golpea su hombro.

Alteraciones

Se denomina hipotonía a la disminución del tono muscular.

La hipertonía es el aumento del tono muscular, del que existen dos tipos: la espasticidad y la
rigidez.

La espasticidad se pone de manifiesto como una resistencia plástica a los movimientos

pasivos cuando se supera cierta parte del desplazamiento segmentario, y tiende a
acentuarse a medida que se aumenta la velocidad del movimiento pasivo de estiramiento.
Cesado éste, el miembro tiende espontáneamente a recuperar su postura original. Puede
suceder también que se reduzca bruscamente la resistencia ofrecida, asociándose esto con
la contracción de los músculos antagonistas, lo que se conoce como fenómeno de la navaja.
En los miembros inferiores predomina en los músculos extensores; por el contrario, en los
superiores, lo hace en los flexores; presentando una distribución inversa a la de los
músculos con paresias más graves. Es típica de las lesiones de la primera motoneurona de la
vía piramidal.
La rigidez tiende a manifestarse con la característica resistencia al estiramiento desde el
inicio mismo del desplazamiento pasivo del segmento explorado, y persiste a lo largo de
éste con igual intensidad; es más manifiesta cuanto más lento es el movimiento. Es
característico el fenómeno de la rueda dentada, que describe la sucesión de reducciones
pequeñas y transitorias de la hipertonía en cuestión. Se distribuye sobre todo en los
músculos flexores, tanto de los miembros superiores, como de los inferiores y del tronco. Se
observa en las patologías del sistema extrapiramidal.

TROFISMO
Evaluación

Mediante la inspección de las masas musculares, sus formas y relieves, así como también de
la medición del diámetro de los miembros con una cinta métrica en niveles simétricos de
uno y otro miembro o bien de forma subjetiva tomando a mano llena la masa muscular en
cuestión.

Alteraciones

Se denomina hipotrofia muscular o amiotrofia a la reducción del tamaño muscular. Las

amiotrofias de origen neurogénico, producidas por lesiones de las motoneuronas periféricas
de la vía piramidal, suelen ser asimétricas, distales, asociadas a marcada paresia, hipo o
atonía, arreflexia osteotendinosa, ausencia de alteraciones sensitivas y presencia de
fasciculaciones. Suelen ser muy marcadas y ostensibles a la vista. Las amiotrofias miogénicas
son producidas por patologías musculares; tienen una distribución preferentemente
proximal, son simétricas, el grado de paresia e hiporreflexia van de la mano con el grado de
atrofia, y no se acompañan de alteraciones sensitivas ni de fasciculaciones. Las amiotrofias
reflejas o por desuso, acompañan a la patología articular o a lesiones de la primera
motoneurona de la vía piramidal. Son menos marcadas, y tienen la particularidad de ser
reversibles una vez mejorada la patología de base.

Por el contrario se denomina hipertrofia muscular al aumento de tamaño de los mismos.

 RECUERDOS SEMIOLÓGICOS PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA
Función/Síndrome P, 1° Motoneurona P, 2° Motoneurona Extrapiramidal

Plejía/paresia Plejía/paresia de
Motilidad voluntaria Bradicinesia
polimuscular músculos aislados

Reflejos profundos Hiperreflexia Hipo/Arreflexia Conservados

Reflejos superficiales Abolidos Conservados Conservados

Reflejos anormales Babinski No hay Babinski Ausentes

Motilidad asociada Sincinesias. Clonus. - Hipercinesias

Fasciculaciones No Sí No

Hipertonía: Hipo/Atonía o
Tono Hipertonía: rigidez
espasticidad Flaccidez
(luego de flaccidez inicial)
Hipotrofia por Atrofia por
Trofismo Conservado
desuso denervación

Estructura anat. Lesión

Hemiplejía contralateral completa o
más frecuentemente incompleta/Mo-
1 Corteza
noplejía. Puede asociarse con afasia,
déficit intelectual, convulsiones.
2 Sust. blanca subcortical Idem anterior, sin convulsiones.
3 Cápsula interna Hemiplejía contralateral completa.
Hemiplejía alterna (braquiocrural con-
4 Tronco del encéfalo
tralateral, par craneal homolateral)
Hemiplejía (lesión cervical)/Monoplejía
(lesión inferior) homolateral. General-
5 Haz córticoespinal
mente asociado a lesión de los haces
sensitivos aledaños.
Asta anterior de la Síndrome de 2° motoneurona homo-
6
médula lateral sin alteraciones sensitivas.
Raíz anterior del nervio Idem anterior.
7
raquídeo
Síndrome 2° motoneurona de múscu-
8 Nervio raquídeo los o grupos musculares específicos,
asociado a alteraciones sensitivas.