Semiotecnia (Sitema Nervioso)

SEMIOTECNIA
Sistema nervioso Central

Sistema Nervioso Periférico
Semiotecnia: Sistema Nervioso Central y Periférico
Sistema Nervioso
El estudio del sistema Nervioso, consta de los siguientes pasos:

1. Motilidad
2. Sensibilidad
3. Praxia
4. Lenguaje y Palabra
5. Pares Craneales
6. Síndromes (cerebeloso, Meníngeo, HTE)
7. Conciencia y coma
8. Sistema Nervioso periférico
Luego se hará una breve referencia sobre los síndromes neurológicos más
importantes y sobre conciencia.
1) Motilidad
Dentro de la misma se estudian varios ítems, motilidad activa voluntaria y
fuerza muscular, motilidad estática o pasiva, reflejos, motilidad coordinada o
taxia, motilidad automática y asociada y tropismo.
Motilidad activa voluntaria y fuerza muscular:
Para este estudio se le pide al paciente que realice todo tipo de movimiento
desde la cabeza hasta los pies por ejemplo: Flexión y extensión de la cabeza,
abducción del hombro, flexión y extensión del codo, circunducción de muñeca,
prensión palmar, flexión de rodilla, extensión del pie y otros.
Cuando el paciente, posee una paresia a veces no puede ser detectada con la
exploración antes descripta, entonces nos valemos de las maniobras de
Mingazzini y Barré.
Mingazzini para miembros superiores:
Con el paciente sentado o acostado y con sus ojos cerrados se le pide que
extienda ambos brazos y los mantenga en esa posición. Si existe una paresia
el brazo afectado tiende a descender
Mingazzini para miembro inferior:
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Con el paciente acostado, con sus miembros superiores entrecruzados sobre

el tórax (para evitar que haga fuerza sobre el mismo) se le pide que eleve los
miembros inferiores en leve flexión y con las rodillas levemente separadas y
por supuesto con los ojos cerrados, veremos que el miembro patético cae
sobre la cama. Existe una variante de la maniobra para pacientes que no tienen
la fuerza suficiente para elevar sus miembros (debido a su edad o a sus
condiciones nutricionales), con los pies sin calzado flexionando las rodillas y
ligeramente separadas una de otra, apoyamos los talones sobre la cama, el
miembro patético podrá caer lateralmente o bien el talón deslizarse a lo largo
de la cama
Barré para miembros inferiores:
Con el paciente en decúbito ventral se le pide que flexione ambas rodillas en
ángulo recto, el miembro patético cae sobre la cama. Si esta maniobra no
resulta suficiente para descubrir el déficit motor se le pide al paciente que
flexione ambas piernas más allá del ángulo recto intentando acercar los talones
a las nalgas y que se mantenga en esta posición; se notará que la pierna del
lado patético lleva a cabo la maniobra con mayor lentitud y tiende a extenderse
o caer antes que la sana.
 En todas estas maniobras si luego de un breve lapso de tiempo ninguno
de los miembros desciende se las debe sensibilizar aplicando un
pequeño golpe en forma simétrica en ambos miembros para acelerar su
caída.
Fuerza muscular
Para estudiar la misma la dividimos en dos grandes grupos proximal y distal.
Fuerza muscular distal: Se estudia pidiéndole al paciente que realice todos los
movimientos que hizo para el estudio de la motilidad activa voluntaria, pero en
esta ocasión nos oponemos a dicho movimiento estudiando siempre en forma
simétrica.
Fuerza muscular proximal: para el estudio de la cintura escapular estando el
paciente acostado y con los brazos entrecruzados sobre el tórax se le pide que
se siente. Para el estudio de la cintura pelviana estando el paciente sentado
también con los brazos cruzados sobre el tórax se le pide que se pare.
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Si con cualquier maniobra se encontrara con una paresia habrá que graduarla
para tener una idea del grado de compromiso y comparar su evolución, para
esto utilizamos la siguiente escala:
 Grado 0: parálisis total
 Grado 1: al pedirle al paciente que realice un movimiento sólo se ve
contracción de los músculos pero no hay movimiento.
 Grado 2: el paciente logra un movimiento mínimo pero le es imposible
elevar el miembro (no logra vencer la fuerza de gravedad)
 Grado 3: logra movimiento y logra vencer la fuerza de gravedad, pero le
es imposible vencer la oposición del explorador.
 Grado 4: logra movimiento, vence la fuerza de gravedad y también logra
vencer cierta oposición realizada por el explorador, pero tiene menos
fuerza que en el miembro homónimo.
 Grado 5: movimiento normal.
Cabe destacar que esta escala sirve para el estudio de déficit motor de
miembros y se estudia con los mismos apoyado sobre un plano.
Motilidad estática, pasiva o tono muscular

Inspección: Se prestara especial atención al decúbito del paciente y
fundamentalmente a los relieves de las masas musculares y a su simetría.
Palpación: Se palpara el ton de las masas musculares con una pinza digital,
siempre comparando simétricamente.
Movimiento pasivo: El explorador realiza todos los movimientos que se hicieron
en el estudio de la motilidad activa voluntaria, pero asegurándose de que el
paciente no oponga ninguna resistencia para lo cual es útil las maniobras de
distracción (ver más adelante). Este estudio sirve para hacer la diferencia entre
patología osteoarticular en donde habrá imposibilidad de mover pasivamente el
miembro, o si se trata de una hipertonía en donde se ve limitaron en la amplitud
y resistencia, involuntaria a al ejecución del movimiento. En las hipotonías se
puede apreciar que los movimientos se hacen con mucha facilidad y con gran
amplitud, por ejemplo es posible hacer contactar el talón con isquion.
Pruebas de pasividad de André Thomas:
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Se denomina pasividad a la posibilidad de imponer a las articulaciones de

sujeto ciertas actitudes sin que haya por parte de este ningún esbozo de
corrección o resistencia, a veces la corrección existe pero está retrasada con
respecto al lado sano.
Para investigar la pasividad a nivel de los miembros se procede de la siguiente
manera:
1) Con el paciente de pie se lo sujeta a mano llena por encima de la cintura y
se le imprimen movimientos alternativos de rotación de derecha a izquierda, se
podrá ve oscilaciones mayores en el miembro superior del lado afectado
(característico del síndrome cerebeloso).
2) Se sostiene al brazo por encima del codo y se sacude el antebrazo, se vera
movimientos más amplios del lado afectado. Esta prueba puede hacerse
también tomando por encima de la muñeca y sacudiendo la mano .En casos
de un síndrome cerebeloso muy acentuado puede verse el llamado peloteo.
3) Con el paciente de pie se toman ambos miembros superiores por las manos
y se los separa del cuerpo en abducción, luego se los proyecta violentamente
hacia atrás y adentro, se ve que el miembro del lado enfermo realiza unas
series de oscilaciones pendulares antes de adquirir la posición de reposo.
4) para los miembros inferiores se procede en forma similar. Estando el
paciente sentado con la pierna péndulas el explorador las extiende al máximo y
luego las suelta, observando que del lado afectado el movimiento es mas
amplios. Con el paciente acostado se toma la pierna cerca de la garganta del
pie, se la levanta un poco y se la sacude violentamente, se vera que del lado
afectado la amplitud del movimiento es mayor.
Reflejos
Reglas generales para el correcto estudio de los reflejos: Todo reflejo deberá
ser estudiado siempre en forma simétrica puesto que en situación normal se
cumple la ley de simetría. El estudio no deberá ser repetido debido a que los
reflejos se agotan, en tal caso habrá que esperar un tiempo. Se usara el
martillo en forma correcta: el mismo se toma con dos dedos (pulgar e índice) y
para la percusión se hará dos movimientos, el primero activo llevando el
martillo hacia atrás y el segundo pasivo dejando caer al martillo por su propio
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peso. Cuando se estudia un reflejo en un miembro, este nunca debe ser

sostenido desde la articulación (debido a que se puede frenar la respuesta) se
debe tomar siempre por encima de la misma. Siempre su usaran maniobras de
distracción de las cuales solo describiremos las más trascendentes: a) hacer
contar de cinco en cinco. b) maniobra de Jendrassik: se le pide al paciente que
enchufe los dedos de su mano izquierda formando una garra en un hueco
formado por los dedos derechos dispuestos también en garra y que tire con
fuerza como si quisiera establecer cual mano es más fuerte. c) Se puede
simplemente hablar con el paciente
 Antes de comenzar a describir los reflejos es oportuno aclarar
brevemente algunas características de los mismos: Como ya sabemos
para la obtención de un reflejo se necesita un estímulo adecuado y con
un intensidad adecuada; luego de la respuesta existe un breve periodo
refractario; los reflejos se agotan; en forma fisiológica los reflejos poseen
tres tipos de inhibición, la inhibición central a cargo de la vía piramidal,
inhibición volitiva a cargo de la voluntad del paciente y la inhibición
periférica a cargo de otros reflejos ya que dos reflejos no pueden ser
tomados al mismo tiempo, incluso con solo la estimulación de una zona
próxima al lugar en estudio inhibe el reflejo. Los reflejos profundos
poseen un solo arco reflejo horizontal o medular, los superficiales o
cutáneos poseen dos arcos, uno horizontal y uno vertical que va junto a
la vía piramidal.
Se estudian cuatro tipos de reflejos:

a) R. osteotendinosos o profundos
b) R. cutaneomucosos o superficiales
c) R. de automatismo medular
d) R. tónicos o posturales
a) Reflejos osteotendinosos o profundos:

En cabeza:
Superciliar: Se puede estudiar con el paciente sentado o acostado siendo la
técnica idéntica. Se le pide al paciente que entorne los ojos (que se mire los
pies) y se percute en la arcada superciliar en la unión del 1/3 interno con los 2/3
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externos, se obtiene el cierre del parpado del lado estimulado. La vía es

trigémino facial y su centro esta en la protuberancia.
Nasopalpebral: es idéntico al anterior solo que se percute la raíz de la nariz y la
respuesta es el cierre de ambos parpados. La vía y el centro son los mismos
que el anterior.
Maseterino: Con el paciente acostado o sentado se el pide que entreabra la
boca y el explorador coloca su dedo índice o pulgar por debajo del labio inferior
sobre el músculo borla de la barba luego se percute sobre el dedo, en este
caso se le puede pedir también que cierre los ojos. La respuesta es el cierre de
la boca, la vía es trigémino trigeminal y su centro está en la protuberancia.
En miembro superior:
Bicipital: Con el paciente sentado o acostado se hace descansar el antebrazo
del paciente sobre el del explorador, tomándolo por encima de la articulación
del codo y procurando que quede en ligera flexión, se percute sobre el tendón
del bíceps. La respuesta es la flexión de antebrazo sobre el brazo y su centro
modular es C5
Tricipital: Con el paciente sentado el explorador toma el brazo del paciente
haciendo que este quede en ángulo recto con respecto al antebrazo, luego se
percute sobre el tendón del tríceps. La respuesta es la extensión del antebrazo
sobre el brazo y su centro es C7. Si el paciente esta acostado el explorador con
su mano izquierda toma el antebrazo del paciente y flexionándolo a nivel del
codo hace descansar todo el miembro sobre el tórax del paciente, luego se
percute el tendón del tríceps, en este caso se podrá ver y palpar la respuesta.
Olecraneano: La técnica con el paciente sentado o acostado es idéntica al
anterior pero en este caso se percute sobre el olécranon obteniendo flexión del
antebrazo sobre el brazo, su centro es C7.
Estiloradial: El explorador con su mano izquierda toma el antebrazo del
paciente por su borde cubital y luego percute sobre la apófisis estiloides del
radio. La respuesta es flexión del antebrazo, flexión de los dedos sobre la
palma y ligera supinación; el centro se ubica en C6.
Cúbitopronador: Se toma con la mano izquierda el antebrazo del paciente
percutiendo sobre la apófisis estiloides del cubito; se obtiene un movimiento de
pronación. Su centro es C7.
En Tronco:
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Mediopubiano: Con el paciente acostado con sus muslos separados y las

piernas en ligera flexión, se percute sobre la sínfisis del pubis, se observa
contracción de los músculos abdominales y de los aductores de los miembros
con la consiguiente aproximación de los muslos. Su centro es D10-11-12 y L 1-
2. Cuando este reflejo está exagerado se ve también contracción del pectoral
mayor.
En miembros inferiores:
Rotuliano: Si el paciente está acostado , el explorador pasará su antebrazo por
debajo del muslo del miembro a estudiar (nunca a nivel del hueco poplíteo) y
elevándolo hasta conseguir que quede en ligera flexión, no es necesario que
todo el miembro quede suspendido ya que el talón podrá quedar apoyado
sobre la cama . La mano del explorador podrá descansar sobre la rótula del
otro miembro. Se percute sobre el tendón rotuliano obteniendo extensión de la
pierna. Su centro es L3.
Puede estudiarse también con el paciente sentado y sus miembros colgando.
Aquiliano: Con el paciente acostado el explorador coloca el maléolo externo
del miembro a estudiar sobre la cara anterior de la tibia del otro miembro. Con
su mano izquierda sostiene el pie por su planta realizando una ligera flexión, al
mismo tiempo que percute sobre el tendón de Aquiles, la respuesta consiste en
extensión del pie y su centro es L1.
También puede estudiarse con el paciente arrodillado sobre una cama o sobre
la silla.
b)- Reflejos superficiales o Cutaneomucosos.

-Córneoconjuntival: Con una torunda de algodón húmeda se estimula la
córnea de un ojo y se observa el cierre palpebral, su vía es trigémino facial.
-Palatofaríngeo: Con un bajalengua, se estimula el velo del paladar o pared
posterior de faringe observándose contracción de los músculos velopalatinos y
a veces nauseas. Su vía es glosofaríngea vaga.
-Palmomentoniano: Con un alfiler se estimula la eminencia tenar y se obtiene
contracción del músculo borla de la barba. Es normal pero se observa con
mayor frecuencia en trastornos extapiramidales.
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-Cutáneoabdominales: Se investiga estimulando la piel del abdomen con un

pasaje brusco de la punta de un alfiler en forma horizontal y de afuera hacia
adentro, a nivel supraumbilical, umbilical e infraumbilical, para los reflejos
superior, medio e inferior respectivamente. La respuesta es la contracción de
los músculos del abdomen con desplazamiento del ombligo hacia el lado
estimulado. Sus centros son D7-9-11 para cada uno de ellos respectivamente.
-Plantar: Con un alfiler se estimula la planta del pie desde el talón hacia los
dedos siguiendo el borde externo con una presión más o menos intensa. La
respuesta es la flexión de los dedos, y su centro es L5.El signo de Babinsky se
obtiene estimulando de la misma forma, pero la respuesta es flexión dorsal del
dedo gordo y los demás dedos se flexionan o se abren en abanico, esto es
típico de las lesiones piramidales. Los sucedáneos de Babinsky son otra forma
de obtener Babinsky y son tres: a).Oppenheim: se obtiene friccionando la cara
interna de la tibia de arriba hacia abajo, b)-Schäffer: se comprime el tendón de
Aquiles, c)- Gordon: se presionan las masas musculares de la pantorrilla.
-Rossolino: Con el martillo se percute la cara plantar de los dedos del pie o el
talón y se obtiene flexión de los dedos, está presente en lesiones piramidales
ya que normalmente no hay respuesta.
-Bulbocavernoso: Con un dedo se coloca sobre la piel que recubre la uretra,
con la otra mano se flexiona suavemente el glande; el primer dedo notará la
contracción del músculo bulbocavernoso. Su centro es S3
-Brissaud: se estimula de la misma forma que el plantar y se obtiene a parte de
la flexión de los dedos contracción de los músculos de la fascia lata.
d) Reflejos de Reflejo de automatismo medular:

No están presentes en el sujeto sano, son siempre patológicos, son reflejos de
carácter arcaico y se ven principalmente en lesiones piramidales sobre todo en
miembros inferiores.
R. de acortadores: Estimulando la planta del pie con un alfiler se obtiene triple
flexión, es decir, de pie sobre pierna, pierna sobre muslo y muslo sobre pelvis.
R. de alargadores: Se estimula con un alfiler la parte baja de abdomen o la
parte alta del muslo y se obtiene extensión de muslo, pierna y pie.
Fenómeno de alargamiento cruzado: es cuando se obtiene alargadores de un
lado y acortadores del otro.
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R. en conjunto o masa: Al estudiar acortadores obtengo la respuesta más la

evacuación de recto y o vejiga.
R. eyaculatorio: estimulando la región perineal con un alfiler obtengo
eyaculación
e)-Reflejos posturales o tónicos:

Estos reflejos son siempre patológicos son de carácter propioceptivo se ven
ante lesiones extrapiramidales y su respuesta es siempre variación del tono
muscular.
En un paciente normal si se modifica la posición de una articulación se produce
contracción de los músculos agonistas y relajación de los antagonistas. La
exageración de este fenómeno se llama contracción paradojal de Westphal o
reflejo tónico, en el cual al mover una articulación obtengo una postura
anómala.
R. de Magnus y Kleijn: Se obtiene con el paciente en decúbito dorsal; el
explorador realiza una rotación pasiva de la cabeza, el miembro superior hacia
el cual mira la cara rotada es denominado facial, mientras que el otro miembro
es llamado craneal. La respuesta es extensión del miembro facial y flexión del
craneal. Puede verse en meningitis tuberculosa; la postura adoptada por la
paciente toma el nombre de posición del esgrimista, también se lo llama reflejo
tónico cervical.
Fenómeno de Binda: Al explorar el reflejo anterior se ve que el hombro del
miembro craneal, se mueve hacia arriba y hacia delante, también se ve en
meningitis tuberculosa.
Rigidez de decorticación y de descerebración: son reflejos tónicos, que se ven
en el paciente en coma ante un estímulo doloroso, serán explicados en la
escala de Glasgow.
Motilidad Coordinada o Taxia

Estudio de la Taxia estática: Signo de Romberg
Se le ordena al enfermo que se pare con los pies juntos, en actitud firme, el
explorador se sitúa a un lado para poder apreciar las oscilaciones y para evitar
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la caída del mismo, inmediatamente se le pide al paciente que cierre los ojos.
Se considera positivo cuando el cuerpo oscila y tiende a caer.
La maniobra puede sensibilizarse, pidiéndole al paciente que se pare con un
pie delante del otro.
Estudio de la Taxia dinámica
El explorador deberá siempre explicarle la maniobra al paciente, luego deberá
mostrársela haciéndola el mismo y por último el paciente realizará la maniobra,
primero con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados.
Prueba Talón rodilla: Con el paciente acostado se le pide que con el talón de
un miembro toque la rodilla opuesta. Puede sensibilizarse pidiéndole que una
vez que tocó la rodilla deslice el talón por la cara anterior de la tibia llegando
hasta el maleolo externo.
Prueba índice nariz: Se le indica al paciente que con el extremo del índice
toque su nariz y luego el lóbulo de la oreja.
Ejercicio de Fournier: tienen por objeto reconocer ataxias precozmente.
a)- Se hace sentar al paciente y en cierto momento se le indica que se levante,
si es atáxico, se notará que tarda en obedecer la orden y el cuerpo vacila antes
de erguirse.
b)-Se le indica que camine en línea recta, primero hacia delante y luego hacia
atrás, con los ojos abiertos y luego cerrados. Mientras está marchando se le
ordene que se detenga y que se dé vuelta rápidamente. Si hay ataxia no podrá
detenerse de golpe y llevado por el impulso adquirido se hecha hacia atrás
para conseguirlo; al volverse rápidamente se verá oscilaciones y tendencia a la
caída.
c)-Se le ordena que camine a un paso rápido y aparece incoordinación cuando
se acelera la marcha.
d)- Se le indica que suba y baje una escalera, si hay ataxia se verá oscilaciones
y que el paciente se sostiene fuertemente del pasamanos.
Motilidad automática y asociada

En este caso sólo se observará la existencia de un movimiento anormal, como
los temblores coreas, atetosis, mioclonias, convulsiones y tic.
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Debido a que el temblor es el más frecuente, sólo describiremos algunas

maniobras para el mismo.
- Se le indica al paciente que extienda horizontalmente las manos con los
dedos algo separados (actitud en juramento); si aun así no se observa
temblor podrá colocarse una hoja de papel sobre los dedos y se verá la
transmisión de las oscilaciones del temblor al papel.
- Prueba del vaso de agua: Tiene por objeto estudiar temblor intencional.
Se le indica al paciente que lleve un vaso a la boca como para beber. Se
verá que a medida que el vaso se acerca a los labios las manos realizan
unas series de oscilaciones que producen el vuelco del contenido.
- Se le pide al enfermo que coloque el extremo de los dedos extendidos
sobre la palma de la mano del médico y en dirección perpendicular a la
misma, podrá percibirse una trepidación que en el caso particular del
alcohólico crónico constituye el signo de Quinquaud.
- Por medio de la escritura puede analizarse el temblor en el carácter
irregular y anguloso del mismo.
Trofismo
Inspección: De la piel y su estado nutritivo, elasticidad, humedad, color; las
masas musculares en forma comparativa, también de huesos y articulaciones.
Palpación: De masas musculares, evaluar si conserva o no su elasticidad
normal, siempre en forma simétrica.
 Antes de avanzar con el estudio de la sensibilidad es oportuno explicar

dos fenómenos que siempre deberán ser investigados en el caso de un
paciente con lesión piramidal.
CLONUS:
Son contracciones involuntarias, rítmicas, de un grupo muscular producidas por
la extensión brusca y pasiva de los tendones en forma sostenida.
Es siempre patológica y expresa la hiperexitabilidad del arco reflejo debido a la
supresión de la acción frenadota que ejerce normalmente la vía piramidal.
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El clonus no se agota, se mantiene mientras persista el estímulo; pero puede

ser inhibido por una excitación periférica cualquiera ejercida en un punto más o
menos alejado de donde se produce el clonus (si pellizco el muslo se detiene el
clonus de pie); es decir que se conserva la inhibición periférica del arco reflejo.
Clonus de pie: (epilepsia del pie) Con el paciente acostado se le flexiona la
rodilla a 90ª aproximadamente y se hace descansar la pierna sobre el
antebrazo del explorador quien con su otra mano sujeta el pie por su cara
plantar y produce una flexión fuerte y sostenida.
Clonus de rotula: (epilepsia de la rótula) Con el paciente acostado y sus
miembros inferiores extendidos, se fija la rótula desde su borde superior con los
dedos pulgar y mayor y se trasmite una brusca y sostenida impulsión hacia
abajo.
Clonus de mano: El explorador sostiene el miembro superior por el antebrazo
mientras que con su otra mano apoya su palma con la palma del paciente y
produce una brusca y sostenida flexión dorsal de la mano. Es muy raro
SINCINESIAS:
Son movimientos involuntarios e inconscientes que se producen cuando se
realiza otro movimiento voluntario y conciente. Se puede decir que son
movimientos asociados, pues la ejecución de un movimiento despierta la
realización de otro.
Se dan en pacientes con lesión piramidal (hemipléjicos) y se aprecian del lado
paralizado.
Fisiopatologicamente se producen por liberación de la función inhibitoria que
ejerce la vía piramidal sobre los centros motores subcorticales (cuerpo estriado,
núcleo rojo, etc.) y medulares. Es decir que son expresión del automatismo de
los centro subcorticales y más especialmente del automatismo medular.
Se estudian tres tipos de Sincinesias: de imitación, global y de coordinación.
1) S. de Imitación: Se ve en la etapa flácida de la hemiplejía, y es más evidente
en la parte distal de los miembros.
Se le pide al paciente que sierre fuerte la mano del lado sano, se podrá ver que
la mano del lado enfermo realiza un movimiento semejante; cosa imposible si el
enfermo quiere hacerlo por su voluntad.
2) S. Global: Es característica de la fase espástica de la hemiplejía.
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Se le pide al paciente que efectúe cualquier movimiento del lado sano y se

puede ver que del lado enfermo se produce flexión del miembro superior y
extensión del inferior.
3) S. de Coordinación:
Fenómeno del tibial anterior: en la etapa espástica de la hemiplejía. Con el
paciente acostado se le pide que levante el miembro inferior sano en
extensión, mientas el explorador realiza una leve oposición, se puede ver que
el tibial anterior del miembro enfermo se contrae, apreciándose como una
cuerda prominente.
Flexión combinada de tronco y muslo: se le pide al paciente que intente
flexionar el tronco sobre los muslos y se ve que el miembro paralizado se
levanta en extensión
Signo de Caccipuotti: con el paciente acostado el explorador toma el miembro
inferior sano por el talón y lo eleva, luego se le pide al paciente que lo lleve con
fuerza hacia abajo mientras el medico se opone, se ve que el miembro enfermo
se eleva por encima el plano de la cama.
Signo de Raimiste: con el paciente acostado se le pide que haga una
abducción del miembro inferior sano y el explorador se opone a ello, viendo
que el miembro enfermo realiza una leve abducción. Puede realizarse la misma
maniobra pero con aduccion.
Signo de Starling: Es idéntico al anterior solo que para miembros superiores.
Signo de Neri: (en hemipléjico de pie) Al intentar flexionar el tronco sobre la
pelvis el miembro paralizado se flexiona a nivel de la rodilla.
Fenómeno de Hoover o de oposición del talón: Se ve en la etapa flácida.
Con el paciente acostado el explorador coloca los pulpejos de sus dedos por
debajo del talón sano, luego se le ordena al paciente que intente levantar el
miembro enfermo, se notara que el talón sano presiona contra los dedos del
explorador mientras que el otro miembro no realiza movimiento alguno.
Signo de Klippel y Mathieu-Pierre Weil: Se da en la etapa espástica y en
miembro superior. El explorador realiza una extensión pasiva de los dedos de
la mano espástica y se puede observar que el pulgar de esta mano hace un
movimiento de aduccion y flexión de su primera falange sobre la segunda.
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Signo de los interoseos de Souques: Si un hemipléjico intenta llevar hacia

adelante su brazo y antebrazo en supinación del lado enfermo se ve que los
dedos de ese miembro se separan.
Signo del Bostezo: Al levantarse el paciente hemipléjico bosteza y se
despereza llevando ambos miembros superiores hacia la cabeza y luego
extendiéndolos (aun el miembro paralizado); luego si se le pide que lo haga en
forma voluntaria no puede hacerlo.
Signo de la tos de Huntintong: El paciente sentado con las piernas colgando
se le pide que tosa y se ve que del lado paralizado flexiona el muslo sobre la
pelvis y extiende la pierna sobre el muslo.
2) Sensibilidad
Normas generales para al exploración de la sensibilidad:
1-Explicar al sujeto lo que se va a hacer y cómo debe contestar
2-Realizar una prueba para corroborar si realmente comprendió las
indicaciones.
3-El estudio se hace con los ojos cerrados.
4-El estudio será breve para no cansar al paciente
5-Explorar siempre regiones simétricas realizando la comparación de las
mismas.
6-La estimulación no deberá ser muy seguida o próxima.
7- Se seguirá siempre la distribución según metámeras medulares, es decir que
se estudiara en forma circular para los miembros y vertical para tronco.
8-Se seguirá un orden desde distal hacia proximal, comenzando por miembro
inferior, luego tronco, miembro superior, cara y por último la comparación de
áreas simétricas.
Exploración de la sensibilidad superficial:

Sensibilidad táctil y dolorosa: Se estudia simultáneamente la sensibilidad táctil
y dolorosa; cado ves que el paciente sienta el pinchazo deberá decir pincha y
cundo sienta el estímulo táctil deberá decir toca.
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Sensibilidad térmica: Se estudia con tubos de ensayo con agua fría y caliente
pero en forma práctica se pude usar para frío la parte metálica del martillo de
reflejos y para caliente la parte de goma.
RECORDAR: Los estímulos deben alternarse en forma irregular.
Estudio de la sensibilidad Profunda:
Sensibilidad a la Presión: (barestesia): con la yema dedo se presiona con
diferente fuerza y en diferentes zonas y se le pide al paciente que diga en done
se presiona con mas fuerza. También se puede pedir que diga en forma
alternativa si “toca” o “aprieta”.
Sensibilidad a los Pesos: (barognosia): Se usa objetos de la misma forma pero
con diferente peso.
Sensibilidad Vibratoria: (palestesia): Se coloca un diapasón vibrando sobre una
superficie ósea (sacro, esternón, tibia, etc.) y se le pregunta al paciente que
siente, cuando el paciente deja de percibir la vibración el explorador lo
corrobora aplicando el diapasón sobre si mismo.
Sentido de los movimientos y actitudes segmentarias (batiestesia): Se toma
con suavidad el dedo gordo del pie ( u otro segmento corporal) y se lo mueve
pasivamente pidiéndole al paciente que indique que movimiento se hizo y en
que sentido (cinestesia); es importante aclarar que cuando se mueva el dedo
hacia abajo o arriba este sea tomado por los laterales y cuando se lo mueva a
la derecha o izquierda debe tomarse desde sus caras superior e inferior; esto
es para que el dedo reciba siempre la misma presión en toda su superficie. Por
último se le solicita al paciente que señale la posición en que el dedo quedo
(estatoestesia)
Sensibilidad dolorosa profunda: Normalmente la compresión de masas
musculares y tendones no produce dolor. Si despierta dolor se debe pensar en
polineuritis, miositis, tendinitis.
 Realizando el estudio de la barestesia, batiestesia y Esterognosia es

suficiente para el estudio semiológico del médico no especialista.
Estudio de la Esterognosia:
Con esta prueba se evalúa la sensibilidad superficial y profunda. Se realiza
dándole al paciente un objeto y se le pide que con los ojos cerrados nos
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informe de sus características como forma, tamaño, textura, temperatura, etc. y

que luego nos diga que objeto se trata.
Estudio de la sensibilidad Visceral:
Se comprime órganos como testículos, traquea, mamas, etc. y se ve si el dolor
que produce esta exagerado o disminuido.
3) Praxia
Es la facultad de cumplir, mas o menos automáticamente, ciertos movimientos
habituales con un fin determinado, como peinarse, encender un cigarrillo,
saludar, etc. Estos actos se conocen con el nombre de “actos psicomotores
intencionales o gestos”.
Se han distinguido dos tipos de actos:
1) Transitivos: son los que se realizan con intervención de un objeto
(peinarse, cepillarce los dientes)
2) Intransitivos: son los que se realizan sin objeto (saludar, hacer la señal de
la cruz)
Cada uno de estos actos, aun siendo simples, están compuestos por actos más
simples, que deben realizase en forma ordenada.
Para ejecutar los actos transitivos es necesario realizar una serie de
operaciones psíquicas y motoras; cumpliendo una serie de etapas ordenadas:
a) Reconocer el objeto a emplear en el acto, en cuanto a sus cualidades
(forma, color, etc.) y su significado (para qué sirve )
b) Decidir su utilización
c) Evocar o representar cada uno de los movimientos parciales, necesarios
para cumplir el acto global. Esta serie de movimientos parciales o
elementales constituyen la “fórmula cinética “del acto.
d) Ejecutar la fórmula cinética.
El complejo mecanismo psicomotor de la praxia se puede perturbar en
cualquiera de sus etapas, pero es bueno recalcar que si es la primera la que
está alterada, o sea el reconocimiento del objeto, (por existir agnosia), el acto
no será posible y habrá una apraxia secundaria a una agnosia o falsa apraxia.
17
Si la alteración radica en cualquiera de las otras etapas puede hablarse de una

apraxia
EXPLORACIÓN
Se realiza ordenando al sujeto que ejecute diversos actos:
a)- Intransitivos: que realice el saludo militar, señal de la cruz, sacar la lengua
b)- Transitivos: sacarse el reloj, encender un cigarrillo, beberse un vaso de
agua.
C)- Imitativos: que imite actos hechos por el explorador.
Se observará atentamente, si se realizan los actos y cómo se realizan, para
descubrir si hay dispraxias o apraxias.
Supongamos que se ordenó al enfermo que prenda un cigarrillo, el mismo
deberá en forma sucesiva y ordenada hacer los siguientes actos:
1- Tomar la caja de fósforos
2- Abrirla
3- Extraer un fósforo
4- Frotar el fósforo contra la caja
5- Encender el cigarrillo.
Si hay una alteración se podrá observar lo siguiente:
a- El sujeto se detiene en las primeras etapas y no continúa.
b- El sujeto trata de hacer primero una de las últimas etapas del acto
c- Invierte el orden de las etapas
d- Prolonga o repite determinadas etapas del acto. Esto se llama
perseveración, por ejemplo si conserva el fósforo en actitud fija, hablamos
de perseveración tónica, si frota el fósforo varias veces estando el fósforo
ya encendido hablamos de persevación clónica o cinética; si se le ordena
que continúe un acto por ejemplo encender un fósforo, repite la etapa
anterior, es decir, sigue extrayendo fósforos de la caja, esto se denomina
perseveración intencional.
e- Hace con el fósforo un gesto como el de escribir (diferente al de encender
un cigarro).
f- Se realizan movimientos incoherentes que ni siquiera esbozan el acto a
cumplir.
Siempre se debe investigar la praxia en ambos miembros, teniendo en cuenta
que pueden existir hemiapraxia.
18
Tener presente que podemos encontrar trastornos que no se deben a apraxia o

dispraxias sino a agnosia, sordera verbal, parálisis o demencia. La apraxia se
distingue de la agnosia porque esta última posee sólo alteraciones de los actos
transitivos, mientras que el apráxico tiene alterado tanto los actos transitivos
como los intransitivos. El paciente con sordera verbal pura, escucha pero no
entiende lo que escucha, por lo que no podrá cumplir los actos a la orden, pero
cumple perfectamente los actos a la imitación.
En la parálisis y en la ataxia, podrán verse trastornos en la motilidad activa que
imposibilitan la realización del acto.
Para llegar al diagnóstico de apraxia se debe excluir cualquier otra causa de
alteración de los movimientos (temblor, coreas), así que se deberá hacer
previamente un examen minucioso de la motilidad
En la práctica se observan fundamentalmente las apraxias ideatorias e
ideomotríz, en el siguiente cuadro se señalan las diferencias:
Apraxia ideatoria Apraxia ideomotríz
Es difusa y bilateral Afecta aisladamente miembros o un

hemicuerpo
Se ve en la realización de actos Se ve ante la realización de actos
complejos simples
El enfermo puede realizar actos a al No puede realizar actos a la imitación
imitación con un gran esfuerzo de
atención
Sus movimientos esbozan el acto a Los movimientos son amorfos
cumplir pero son incoordinados y no incoherentes y ni siquiera se aproximan
logran el fin buscado. al acto a cumplir
Valor Semiológico del estudio de la apraxia.

Es importante recalcar que el apráxico ideatorio, corresponde a lesiones
difusas (arteriosclerosis cerebral) que no facilitan el diagnóstico topográfico de
las lesiones. El apráxico ideomotriz, en cambio si permite el diagnóstico
topográfico, ya que una apraxia del lado derecho o bilateral implica lesión del
19
hemisferio izquierdo, si la apraxia es aislada en el dado izquierdo la lesión está

en el cuerpo calloso.
4) Lenguaje y Palabra
El lenguaje es la comprensión y transmisión de conceptos (ideas, sentimientos,

etc.) mediante símbolos (sonidos, gestos, signos). El lenguaje puede ser oral,
escrito, mímico, musical, etc.
El lenguaje posee su centro en el hemisferio de la corteza dominante,
generalmente el hemisferio izquierdo el 99 % de los casos (Tanto para diestros,
siniestro, o ambidiestros) sólo un 1 % de los pacientes poseen dominancia
derecha, es de gran utilidad comprender en concepto de dominancia
hemisférica
Dominancia hemisférica:
La lateralización de determinada función mental (función de comportamiento),
es decir, la localización unilateral de una función en uno de los hemisferios
cerebrales se llama dominancia cerebral o dominancia hemisférica.
Una teoría que intenta explicar la capacidad de un hemisferio de dominar al
otro es la siguiente: La atención de la “mente“ parece dirigirse cada vez a un
pensamiento principal. Dado que el lóbulo temporal posterior izquierdo es
habitualmente más grande que el derecho al nacer, la mitad izquierda
comienza a utilizarse más que la derecha. En adelante, debido a la tendencia a
dirigir la atención a la región mejor desarrollada, el ritmo de aprendizaje del
hemisferio que toma ventaja de salida aumenta rápidamente, mientras que el
del lado opuesto sigue siendo baja.
Por lo tanto la mitad izquierda normalmente es dominante sobre la derecha.
En la actualidad el concepto de hemisferio dominante y no dominante ha sido
reemplazado por el de “especialización complementaria de los hemisferios”, en
donde uno de los hemisferios se ocupa de los procesos analíticos secuenciales
(hemisferio calificador) y el otro para relaciones visuales y espaciales
(hemisferio de representación o identificador). El hemisferio calificador
también es el que se ocupa del lenguaje.
20
Así las lesiones del hemisferio calificador producen trastornos del lenguaje
mientras que las lesiones aun extensas del hemisferio de representación no
los producen.
Las lesiones del hemisferio de representación pueden producir: aestereognosia
y agnosias (lesión de lóbulo parietal), desatención y negligencias
uniespaciales (lesión del lóbulo parietal inferior y posterior cerca del lóbulo
occipital), etc.
Se puede resumir diciendo que el hemisferio izquierdo se encarga del
lenguaje, control motor fino y los procesos de cálculo; mientras que
actualmente se acepta que el hemisferio derecho está especializado en
cuatro áreas del comportamiento: 1) Tareas preceptúales no lingüísticas,
particularmente visuespaciales, pero también dominio de las modalidades
auditivas, comprende la identificación de las caras. 2) Distribución espacial de
la atención. El hemisferio derecho posee la maquinaria neural para atender
ambos lado del espacio extrapersonal, mientras que el izquierdo posee la
maquinaria para atender solamente el hemiespacio contralateral derecho.3)
Comportamiento emocional. 4) Aspectos paralingüísticos de la comunicación:
como codificación y decodificación del tono emocional del lenguaje, expresión
facial, etc.
Clásicamente se diferencian dos áreas del lenguaje: área del lenguaje
receptivo (de Wernicke) que incluye las dos áreas de la comprensión de la
palabra, oral y escrita y el área motora (de Broca) que incluye las dos áreas
del lenguaje expresivo, oral y escrito.
Es conveniente hacer ahora la diferencia entre lenguaje y la palabra o el habla:
El lenguaje es una función cerebral superior que se realiza en la corteza
cerebral (es central), el habla es un instrumento del lenguaje, que depende de
estructuras subcorticales (es periférico), y se refiere a los aspectos mecánicos,
y articulación de la expresión verbal.
 El estudio de la palabra y del lenguaje se realizan en forma simultánea,
con fines didácticos se analizara por separado cada uno de ellos.
A - Estudio de la palabra ó habla:

Para un habla normal, debemos tener un normal funcionamiento de las
siguientes estructuras
21
- Centro del lenguaje

- Cerebelo y ganglios de la base
- Fonación: entendiéndose por la misma, la producción de sonido en la
laringe por la vibración en las cuerdas vocales.
- Articulación de la palabra: es la modulación de las ondas del sonido,
interviniendo aquí el paladar blando, la lengua y los labios.
Tanto en la articulación de la palabra como en la fonación, intervienen el nervio

frénico y los pares craneales V, VII, IX, X, XII.
 Para explorar esta función, basta con escuchar una conversación ordinaria,
pedirle al paciente que lea en voz alta o se analizara durante la realización
de la historia clínica. Sin embargo algunas alteraciones de la articulación de
la palabra se ponen en evidencia, pidiéndole al paciente que articule
determinadas palabras por ejemplo: artillero de artillería,
preponderantemente preponderante, anticonstitucionalidad de la
constitución .Podrá notarse que el paciente presenta dificultad para articular
estas palabras.
 El explorador deberá estar atento para poder identificar algunas de las
alteraciones del habla, que describimos a continuación:
Fluidez verbal: Es la capacidad de producir un lenguaje sin pausas y sin
dificultad para encontrar las palabras (120 a 125 palabras por minuto
normalmente).Se puede explorarla pidiéndole al paciente que diga una lista de
palabras pertenecientes a una categoría (colores, animales)
- Habla fluente, se produce con rapidez y sin esfuerzos, contiene excesiva
cantidad de palabras (logorrea), parafasias, neologismos (conjunto de
sonidos carentes de significado), y frases largas, se ve en la afasia
receptiva.
- Habla no fluente, es la disminución o pérdida de la fluidez normal
(menos de 50 palabras por minuto), hay frases cortas con pocas
palabras, tipo telegráfico, se ve en la afasia expresiva, el mutismo es su
máxima expresión.
Parafasias: Son palabras anormales, se distinguen tres tipos:
- Parafasia literal: Es la sustitución de una letra por otra. Ej. Mercado por
mercoda.
22
- Parafasia verbal: Se cambia una palabra por otra, pero que están
relacionadas Ej. Puerta por ventana.
- Parafasia neologistica: consiste en la producción de una palabra sin
ningún significado
Prosodia: Se refiere a los elementos melódicos, rítmicos, e inflexiones del
habla.
Aprosodia, es un habla monótona y amelódica. Típica de lesiones frontales o
alteraciones extrapiramidales (Ej. Parkinson)
Disfonía: Es una alteración de la fonación puede deberse a laringitis, parálisis
del X par, etc.
Disartria: Es una alteración de la articulación de la palabra, que consiste en la
dificultad del habla, la anartria implica pérdida del habla, pero el paciente
entiende lo que escucha y es capaz de leer y de escribir, es decir no hay
alteración del lenguaje. Puede deberse a lesiones supranucleares (cápsula
interna o cuerpo estriado), lesiones nucleares (núcleos motores bulbares) y
lesiones infranucleares nervios periféricos, o enfermedad muscular)
Nombraremos los tipos más frecuentes de disartria:
- Disartria espástica: Lesión de los haces corticobulbares. Posee voz
espástica y débil hay dificultad para modular los músculos respiratorios y
los del tracto vocal
- Disartria fláccida: Debida a lesión de tronco o nervio, parálisis flácida de
los músculos
- Disartria atáxica: Lesión de cerebelo o de sus vías de conducción. Hay
incoordinación de los músculos, habla lenta y monótona (habla
escándida), se pronuncian unas palabras mas fuerte que otras (palabra
explosiva)
- Disartria extrapiramidal: En el parkinsonismo, hay voz monótona, de
menor intensidad y temblorosa.
B) Exploración del Lenguaje:

Ante de iniciar el examen se deben tener en cuenta los siguientes puntos:
 El examen debe ser breve, el afásico se fatiga muy fácilmente.
 Se debe tener cuidado que mientras se interroga al paciente no se
realicen actos que permitan que el paciente comprenda la pregunta (si
23
se le pide que me de la mano el explorador no deberá extender su

propia mano)
La exploración del lenguaje abarca los siguientes puntos:

1- Exploración de la palabra espontánea y de la palabra repetida
2- Exploración de la comprensión de la palabra
3- Exploración de la lectura
4- Exploración de la escritura.
5- Exploración de la denominación
1-Exploración de la palabra espontánea y de la palabra repetida:
Lo primero que se debe hacer es presentarle distintos objetos y pedir que los
nombre., por ejemplo se le muestra un reloj, y se pregunta ¿Qué es esto?
Puede darse el caso que el enfermo posea alteración de la palabra, pero no del
lenguaje, y al no poder nombrar el objeto el explorador no podrá saber si este
lo reconoce o no. Entonces se procede de la siguiente manera, se le muestra el
reloj y se pregunta ¿Esto es una cuchara?, el enfermo deberá hacer un signo
negativo con la cabeza. Puede observarse aquí la presencia de parafasias
cuando del paciente intenta nombrar el objeto.
Luego se debe hacer conversar al enfermo, y ver si hay alteración de la
sintaxis, por ejemplo si emplea sólo monosílabos (lenguaje telegráfico,
agramatismo). A veces se expresa un lenguaje totalmente incomprensible que
se denomina jergafasia.
Para la exploración de la palabra repetida (repetición), se le hace repetir al
paciente palabras cada vez más complejas (primero monosílabos luego
polisílabos) Ejemplo: primero se le puede decir que diga “zapato, mesa,
lámpara” y luego “regocijo, regocijante”.
Podemos pedirle aquí que diga algunas frases sencillas, por ejemplo “lloverá
mañana”. El estudio de la repetición es de suma importancia ya que permite
conocer el estado anatómico y funcional de las estructuras perisivianas que la
regulan
2-Exploración de la comprensión de la palabra:
Se realiza ordenando que haga movimientos simples, por ejemplo “déme la
mano, cierre los ojos, abra la boca”; se observará si el enfermo cumple o no las
órdenes
24
3-Exploración de la lectura
Se procede de la siguiente manera:
Se presenta una serie de órdenes escritas semejantes a las usadas en el punto
anterior y se observa si el enfermo las cumple o no
Se lo hace leer en voz alta y en voz baja. La alexia es la pérdida o la dificultad
acentuada para la comprensión de los textos escritos, dislexia es la dificultad
en la adquisición de la capacidad para leer, se observa fundamentalmente en
niños durante el desarrollo.
4- Exploración de la escritura
Se realiza así:
Se hace escribir espontáneamente al enfermo con una y otra mano.
Luego se le hace escribir al dictado
Por último, se lo hace escribir copiando un texto expreso.
En todos los casos se examinará la configuración de los rasgos y calidad del
texto. Agrafia es la pérdida severa o deterioro de la escritura
En este ítem también se realiza cálculos por escrito, denominándose acalculia
a la alteración grave de esta función.
5-Exploración de la denominación
Exploramos mostrando un objeto al paciente y se pide que diga sus cualidades,
forma, tamaño, color, etc. La anomia es la dificultad para nombrar un objeto, el
paciente posee incapacidad para encontrar sustantivos o verbos.
Nombraremos algunas reglas útiles a tener en cuenta en el examen del

paciente:
 Cuando se realiza el examen de la palabra espontánea. ¿El habla es
fluente o no fluente? En las afasia fluentes , la lesión es posterior
(Wernicke), en las afasia no fluentes la lesión casi siempre es anterior
(Broca )
 ¿El paciente lee y escribe sin errores? Si es capaz de hacerlo no es
afásico.
 ¿Hay hemiplejía o paresia? Si existe estos trastornos motores la lesión
es anterior (área de Broca)
 Al examinar la comprensión , repetición y denominación encontramos a)-
el paciente no puede denominar , repetir o comprender (Afasia de
25
Wernicke) b)- el paciente nomina con dificultad, no puede repetir pero

comprende correctamente (Afasia de conducción) c)- el paciente puede
repetir y comprender ,pero la denominación está alterada (Afasia
anómica)
5) Pares Craneales:
Par I Nervio Olfatorio:

Antes de comenzar el es conveniente evaluar la permeabilidad nasal. Para su
estudio se utiliza dos tipos de sustancias, una de olor agradable (colonia) y otra
de olor desagradable (asafétida). El paciente permanece con los ojos cerrados
y el explorador el ocluye una fosa nasal con el dedo pulgar, de forma que
quede obstruido el orificio nasal; no debe oprimirse lateralmente la nariz. Luego
se acerca la sustancia al orificio nasal descubierto y se le pide al paciente que
haga una inspiración profunda y que nos diga si el olor es agradable o no. No
es necesario que identifique de qué sustancia se trata.
Por ultimo si no se está seguro del resultado del estudio se puede usar una
sustancia irritante (amoniaco, cebolla) y puede verse que luego de la
inspiración hay lagrimeo, esto indicaría que la vía lacrimo-muco-nasal esta
indemne.
Par II Nervio Óptico:

1) Exploración de la agudeza visual: Se estudia cada ojo por separado
Lo primero que se le debe explicar al paciente es como debe ocluirse el ojo, ya
que el mismo no debe ser oprimido, sino que la mano que cubre el ojo deberá
ser colocada de forma que no comprima el globo ocular.
Si el paciente sabe leer, lo ideal es utilizar las pruebas de Snellen, puesto que
nosotros haremos un examen semiológico grosero, bastará con pedir que lea
cualquier cosa que esté a una distancia aproximada de 6 m (número de cama
situado en frente), si el paciente no sabe leer se le pedirá que identifique
cualquier objeto que esté situado a esa distancia. Si no logra leer o ver un
objeto a esa distancia, se le muestran los dedos de la mano a una distancia
menor (visión cuenta dedos), si los ve borrosos hablamos de visión bulto, si no
26
logra ver en una habitación más o menos oscura se lo ilumina con un haz de
luz (visión luz), si aquí tampoco ve esto, hablamos de ceguera.-
2)- Exploración de la visión de los colores: En este caso, también
estudiaremos cada ojo por separado. Se le muestra al paciente un objeto de
un color determinado que esté en la habitación y se le pide que señale otros
objetos que tengan este mismo color, por lo general se emplean objetos que
tengan los colores primarios.
3)- Exploración del campo visual: El médico se sitúa al frente del paciente y a la
misma altura y a un metro de distancia, el paciente ocluye en la forma ya
explicada su ojo izquierdo y el médico el derecho, se realiza a la inversa para
el estudio del ojo derecho. El explorador coloca su dedo índice equidistante
entre ambos, lo desplaza en diferentes direcciones del campo visual (arriba,
abajo, a la derecha a la izquierda) y se le pide al paciente que diga cuando deja
de ver el dedo. Es importante que el paciente siempre fije la mirada sobre el
explorador, sin girar la cabeza ni seguir al dedo con la mirada, si este no
colabora y tiende a girar la cabeza el explorador podrá con una mano sostener
la cabeza del paciente mientras ocluye el ojo correspondiente en forma
voluntaria.
4)- Fondo de ojo: Se debe estudiar la papila, mácula, relación arteria vena, los
cruces arteriovenosos, el brillo dorsal arterial y la existencia de exudados o
hemorragia.
Pares III – IV – VI Motor ocular común, Patético y motor ocular

externo.
1) Exploración de la motilidad ocular: El primer paso es la inspección de los
párpados superiores, evaluando la posible existencia de ptosis o retracción de
los mismos (recuérdese que normalmente el borde ciliar del párpado superior
cubre el tercio superior de la córnea).
El paso siguiente es la inspección de los globos oculares, observando si están
en situación simétrica y si miran en el mismo plano, para esto se puede usar la
siguiente maniobra: iluminando con una linterna un punto equidistante entre
ambos ojos (base de la nariz) a 50 centímetros de distancia se observa el
27
reflejo producido, que si los ojos se encuentra en ejes conjugados deberá se

simétrico en ambos globos oculares.
Para terminar con la exploración de la movilidad ocular el explorador con su
mano izquierda sostiene la cabeza del paciente, mientras le muestra un dedo
de su otra mano pidiéndole que lo siga con la mirada hacia arriba, abajo, al a
derecha, al a izquierda y luego se realiza un movimiento circular, es de suma
importancia mientras se realiza este examen preguntarle al paciente si en algún
momento del mismo aparece diplopía.
2) Exploración de la pupila:
Es estudia la forma, tamaño, situación, simetría y reacciones pupilares.
Nombraremos las principales reacciones pupilares normales:
- Hippus fisiológico: La pupila nunca se encuentra inmóvil realiza
constantemente leves movimiento de dilatación y contracción que
pueden verse con una inspección muy atenta.
- Reacción pupilar a la luz o reflejo fotomotor: Si se tiene una linterna se
procede de la siguiente manera: el explorador si sitúa enfrente del
paciente, con una mano ocluye un ojo, se le pide al paciente que mire a
lo lejos y se ilumina el ojo descubierto siempre en forma tangencial, se
podrá ver la contracción de la pupila estimulada. Luego se procede de
igual forma con el otro ojo.
- Si no se tiene linterna se hará de la siguiente manera: el paciente se
sitúa de frente a un fuente luminosa (ventana por ejemplo), el explorador
se coloca en frente pero algo lateralizado; con ambas manos se tapa los
ojos del paciente (sin oprimir los globos oculares como ya se explicó)
pero indicándole que no cierre los ojos y que mire a lo lejos. Luego se
descubre un ojo y se ve su reacción, se vuelve a ocluir, se espera unos
segundos y se destapa el otro ojo.
- Reflejo consensual: Si se posee linterna se hará de la siguiente manera:
se coloca la mano izquierda en forma sagital sobre la nariz dividiendo
ambos ojos y evitando que pase al has de luz hacia el otro lado, se le
pide al paciente que mire a lo lejos y mientras se ilumina el ojo izquierdo
se observa la respuesta en el derecho, luego se realiza el revés.
- Si no se posee linterna se lo coloca al paciente de perfil a una fuente
luminosa (si se lo coloca de perfil derecho, será el ojo derecho el más
28
iluminado, y el izquierdo recibirá menos luz) luego se coloca la mano

izquierda en forma sagital sobre la nariz de modo que el ojo izquierdo
que recibía menos luz reciba aun menos. Luego se le pide al paciente
que mire a lo lejos se ocluye el ojo más iluminado (el derecho en este
caso) y se observa el ojo izquierdo. Al destapar el ojo derecho se vera la
contracción pupilar en el ojo izquierdo. Luego se realiza la maniobra al
revés.
- Reflejo de acomodación y convergencia: El explorador se sitúa en frente
del paciente, se le pide que mire a lo lejos y luego que mire el dedo del
explorador el cual lo va acercando hasta una distancia de 10 cn. Se
podrá observar la convergencia ocular, miosis y si bien la acomodación
no se puede ver, se puede inferir preguntando si al dedo lo ve doble o
borroso, ya que si es así la acomodación no se esta haciendo en forma
correcta.
- Reflejo pupilopalpebral: Normalmente al cerrar con energía los párpados
se contraen las pupilas. Para explorar este reflejo se le pide al paciente
que cierre con fuerza los ojos mientras con ambos pulgares nos
oponemos, se podrá ver miosis en ambos ojos.
- Reflejo ideomotor o cortical de Haab: si un paciente esta en un cuarto
oscuro y concentra su pensamiento en un foco luminoso ambas pupilas
se contraen.*Fenómeno de Tournay. Mirando hacia un lado, la pupila a
la que se dirige la mirada se dilata (si se mira hacia la derecha se dilata
la pupila derecha y viceversa)
Par V Trigémino
1) Estudio de la rama motora: Primero se realiza la inspección de los relieves
de los músculos maseteros, luego se palpa los mismos y se le pide al paciente
que apriete sus dientes con fuerza, por último se le pide que haga todos los
movimientos de la mandíbula (de masticación, diduccion, etc.)
2) Estudio de la rama sensitiva: Se realiza el estudio de la sensibilidad como ya
se explico con anterioridad (pincha-toca frió- caliente) sobre la cara,
exceptuando el pabellón auricular y el gonion.
29
Se deben investigar los puntos dolorosos trigeminales: supraorbitario,

infraorbitario y mentomiano.
Se debe estudiar los siguientes reflejos: supraciliar, naso palpebral, maseterino,
corneo conjuntival
Par VII Facial

1) Exploración motora:
a) Inspección: Se observan los rasgos fisonómicos, evaluando si hay simetría
en la cara: desigualdad en las arrugas de la frente, desviación de la comisura
labial, si un ojo esta más abierto que el otro, si hay lagrimeo, si los surcos
nasolabiales son iguales, etc.
b) Motilidad activa de la cara: Se le ordena al paciente que realice ciertos
movimientos: para el facial superior se le pide que arrugue la frente, elevar las
cejas, que abra y cierre los ojos. Par el facial inferior se le pide que arrugue la
nariz, que desvíe las comisuras labiales, silbar y soplar, abrir y cerrar la boca,
se puede también evaluar el músculo cutáneo de cuello pidiendo que lleve el
mentón hacia abajo mientas el explorador se opone a este movimiento se
podrá ver como se contre dicho músculo.
2) Exploración sensitiva: se evalúa la sensibilidad superficial (pincha- toca frió –
caliente) sobre el pabellón auricular, conducto auditivo externo y gónion.
3) Exploración refleja: Se estudiarán lo siguientes reflejos: Nasopalpebral,
superciliar, corneo conjuntival, otopalpebral, en cuyos arcos forma parte el
facial superior.
4) Exploración sensorial: ( no se realiza rutinariamente) Se estudia el gusto en
los 2/3 anteriores de la lengua, y se procede de la siguiente manera: Lo primero
es explicarle al paciente que durante el examen no debe hablar ni tragar saliva
(ya que esto produce que las sustancias difundan por toda la lengua), el mismo
estará con los ojos cerrados y las fosas nasales ocluidas; durante todo el
examen el explorador con una gasa sostendrá la lengua afuera de la boca
realizando un suave tracción. El explorador tendrá 4 hisopos de algodón
embebidos en sustancias con los 4 sabores (dulce, salado, ácido y amargo), al
mismo tiempo se escribirá en un papel estos 4 sabores. Se coloca uno de los
hisopos sobre la lengua, luego se le pide al paciente que abra los ojos y que
30
señale en el papel de cuál de los sabores se trata, si el paciente no sabe leer el

explorador debe preguntar ¿es salado? Y el paciente hará una señal negativa o
positiva con la cabeza. Tener en cuenta que entre un sabor y otro se debe
limpiar la lengua con una gasa con agua.
RECORDAR: El nervio facial antes de salir por la base del cráneo envía una
rama que inerva el músculo del martillo, asi que las parálisis periféricas en las
que el nervio este afectado a nivel del acueducto de Falopio pueden cursar con
hiperacusia.
 Signo de Bell: En la parálisis periféricas al pedirle al paciente que cierre
ambos ojos se verá que del lado afectado el globo ocular se dirige hacia
arriba hasta que la córnea desaparece debajo de parpado superior.
 Signo de Negro: En la parálisis periférica si se le pide al paciente que
mire hacia arriba lo más que pueda sin mover la cabeza se verá que el
ojo del lado afectado excursiona mas que el del lado sano.
 Signo de Revilliod: En las parálisis centrales si se le pide al paciente
que cierre solo el ojo del lado afectado no podrá hacerlo , pero si lo logra
si cierra ambos ojos al mismo tiempo, es decir que no puede cerrar
aisladamente el ojo paralizado.
Par VIII Vestíbulo Coclear
Exploración de la rama coclear:

Siempre se debe estudiar primero la transmisión aérea y luego la ósea
Para el estudio de la transmisión aérea lo primero que se debe hacer es
determinar si el paciente escucha o no haciendo preguntas sencillas y observa
las respuestas.
Luego podemos hacer la prueba del chasquido de los dedos de la siguiente
manera: el paciente con los ojos cerrados se hace chasquear los dedos cerca
del conducto auditivo externo, nos alejamos paulatinamente y le pedimos que
nos diga cuando deja de escucharlo, se realiza de ambos oídos por separado.
Para el estudio de la transmisión ósea se hace las pruebas de los diapasones.
31
a) Prueba de weber: Se coloca un diapasón vibrando en el centro de la

convexidad craneana, y se el pregunta al paciente como siente la vibración, lo
normal es que se perciba igual de ambos oídos. Si el paciente dice que
escucha mas de un oído, se dice que esta lateralizado hacia el odie que
escucha mas, y esto implica lesión de la vía aérea de ese lado; es decir si
Weber esta lateralizada a la derecha es porque de ese lado hay lesión de la vía
aérea y la ósea escucha mejor para poder compensar.
b) Prueba de Rinne: Se coloca un diapasón vibrando sobre la mastoides del
paciente y se le pide que diga cuando deja de escucharla, en ese momento (el
diapasón siguen vibrando) se lo coloca delante del conducto auditivo externo
del mismo oído. Lo normal es que el paciente comience a oír de nuevo la
vibración (prueba de Rinne positiva) ya que normalmente la vía aérea
transmite mejor. Si el paciente no escucha la vibración en el conducto auditivo
externo (Rinne negativa) implica que hay mejor transmisión ósea, debido
patología de la vía aérea de ese lado.
c) Prueba de Schwabach: Se coloca el diapasón vibrando sobre la mastoides
y se mide el tiempo que lo percibe, lo normal es 18 segundos. Si es mas se
dice que esta prolongado (patología de vía aérea); si dura menos se dice que
esta acortado.
Otra forma de realizar esta prueba es que una ves que el paciente deja de
sentir la vibración el explorador coloque el diapasón en su propia mastoides
(suponiendo que el explorador escucha normalmente).
Exploración de la rama vestibular

Exploración del nistagmus espontáneo: Se realiza la inspección, luego el
explorador coloca un objeto situado a 20 cn. De distancia (una lapicera) y se le
pide al paciente que la siga con la mirada, llevándola rápidamente hacia el
ángulo externo del ojo; recordar que el paciente no debe mover la cabeza y que
debe mantener la mirada fija sobre el objeto cuando este esta hacia el ángulo
externo del ojo durante 2 – 3 segundos. Se evalúa cada ojo por separado.
Recordar que el nistagmus de origen laberíntico es rítmico.
En el nistagmus espontáneo se distinguen 3 grados.
Grado I: Aparece solo con la mirada extrema hacia el lado de la fase rápida.
Grado II: Aparece también con la mirada al frente.
32
Grado III: Aparece también cuando el paciente mira hacia el lado opuesta.
Pruebas de nistagmus provocado: No se realizan rutinariamente

Prueba rotatoria: Se sienta al paciente en una silla rotatoria con los ojos
cerrados y la cabeza inclinada (a 30º para los conductos semicirculares
horizontales y a 60º para los verticales), se hace girar a 10 vueltas cada 15
segundos, se lo detiene bruscamente y se le pide que abra los ojos.
Normalmente se obtiene nistagmus en sentido contrario a la rotación que dura
25 segundos para el izquierdo, y 35 segundos para el derecho; la tendencia a
la caída es hacia el mismo lado de la rotación.
La falta de nistagmus => destrucción laberíntica bilateral.
Prolongado (mas de 40 segundos) => irritación laberíntica del lado afectado.
Menos de 15 segundos => laberinto inexitable.
Prueba calórica: Siempre se debe hacer otoscopia previa al estudio.
Con agua fría (30ºc) 30 cn3, durante 30 segundos: Se obtiene nistagmus hacia
el lado opuesto al estimulado y caída hacia el mismo lado.
Con agua caliente (40ºc): Se obtiene nistagmus hacia el mismo lado del
estimulado y caída hacia el lado opuesto.
La ausencia de nistagmus =>destrucción laberíntica.
Retardo en la aparición =>hipoexitabilidad.
Aparición acelerada =>hiperexitabilidad.
Prueba galvánica: Se coloca electrodos en las mastoides, uno positivo y otro
negativo, se hace pasar corriente en forma creciente de 2 a 5 miliamperios. Lo
normal es que primero aparezca vértigo y caída hacia el lado positivo y, una
ves que se supera los 3 miliamperios aparece nistagmus hacia el lado negativo.
Cuando hay lesión laberíntica hay que aumentar la intensidad hasta 8- 10
miliamperios para obtener nistagmo.
Maniobra de Dix-Hallpike. Consiste en provocar nistagmo en el paciente, tras
llevar rápidamente su cabeza desde la posición de sedestación a decúbito e
imprimirle un giro de 30-45º a cada lado.
Pasos
1) Paciente sentado girar la cabeza hacia un lado 45º
33
2) Se tumba rápidamente hacia atrás hasta el decúbito supino con la

cabeza colgando unos 20º, manteniendo esta posición por 40
segundos y observando la aparición de Nistagmo
3) Se sienta al paciente y se obtiene inversión del Nistagmo
4) Se repite la maniobra hacia el lado contrario
Prueba de la desviación del índice o prueba de Barany:

Cuando un paciente normal ha identificado con los ojos abiertos la posición del
índice del explorador, luego podrá tocarlo con los ojos cerrados. Si a este
mismo paciente normal excitamos su laberinto (prueba rotatoria, galvánica o
calórica) y luego exploramos el signo se verá que en vez de tocar el
Índice del explorador, el paciente desvía su propio índice en sentido opuesto al
nistagmo provocado por estas pruebas.
Entonces podemos afirmar que el paciente normal siempre desvía el índice en
sentido opuesto al del nistagmo cuando se realizan las pruebas de excitación
laberíntica, mientras que si no se realiza excitación laberíntica el paciente toca
perfectamente el índice del explorador sin desviación alguna.
Barany sostiene que estos movimientos reacciónales producidos por la
irritación laberíntica son en realidad de origen cerebeloso.
Los pacientes con patología cerebelosa, presentan desviación espontánea del
índice sin ser sometidos a las pruebas d excitación laberínticas del lado
correspondiente al hemisferio cerebeloso afectado.
Técnica:
El paciente se coloca de pie y el explorado se sitúa al frente del mismo a un
brazo de distancia, se le pide al enfermo que describiendo con uno de sus
miembros superiores un semicírculo de afuera hacia adentro y que toque el
dedo índice del explorador (situado en frente del paciente), posteriormente
debe hacer lo mismo con los ojos cerrados.
Pruebas que revelan trastornos del equilibrio estático y dinámico:

Equilibrio estático:
Desviación lateral del cuerpo: Con el paciente en posición de firme y los ojos
abiertos se ve que oscila en sentido lateral hacia el lado afectado.
34
Prueba de Romberg: El paciente presenta inclinación lateral, oscilación y caída

hacia el lado afectado.
Adaptación estática de Rademaker-Garcin: en un paciente normal si se lo
coloca a gatas en una camilla (apoyado sobre las rodillas y las palmas de las
manos) de forma que sus miembros superiores, inferiores y el tronco dibujen un
rectángulo con el plano de la camilla. Si a esta camilla se le imprimen
movimientos longitudinales o transversales, el paciente modifica su punto de
apoyo para mantener el equilibrio.
En pacientes con una lesión vestibular faltan estas reacciones de adaptación y
el sujeto es proyectado como masa inerte por el lado de la cama que se ha
inclinado.
El paciente cerebeloso y el tabético reaccionan como el sujeto normal aunque
con dismetrías exagerando por lo general las reacciones adaptativas.
Equilibrio dinámico:
Estudio de la Marcha: Prueba de la marcha (marcha ciega o Babinsky-Weil)
Es una prueba de equilibrio en la que se trata de poner de manifiesto las
posibles alteraciones del desplazamiento del sujeto. Se ordena al paciente
caminar en línea recta hacia adelante y hacia atrás (sin dar la vuelta) con los
ojos abiertos y cerrados. Si hay espacio se le indica que de unos 10 pasos (5
metros) hacia adelante y hacia atrás. Recordar que la habilidad en la ejecución
de la prueba disminuye con la edad.
Pueden observarse los siguientes hechos:
a) no desviación
b) desviación hacia delante en un sentido y hacia atrás en el contrario
(es la marcha en estrella)
c) desviación en el mismo sentido hacia delante y hacia atrás (es la
marcha en ballesta)
d) desviación en un sentido sólo cuando camina hacia delante o hacia
atrás (es la marcha en abanico).
 Se admite que, en las afecciones vestibulares periféricas las
desviaciones en la marcha son opuestas a la dirección del nistagmo.
 En las afecciones vestibulares centrales centrales, el trastorno de la
marcha suele ser más marcado, imposible o disarmónico.
35
 La marcha sensibilizada consiste en caminar en fila un pie tras otro

talón-punta.
Las lesiones cerebelosas producen una marcha atáxica o
incoordinada. En las lesiones unilaterales hay caída hacia un lado.
 En las lesiones de los cordones medulares, la marcha es muy
inestable, lanzando los pies mientras fija la mirada al suelo, ya que
empeora con los ojos cerrados.
 La diferenciación entre las lesiones de la marcha de origen cerebeloso y
propioceptivo se basa, además de en las características mencionadas,
en los signos asociados con alteraciones sensoriales, de la coordinación
y en su relación con la visión.
 En las lesiones del sistema vestibular puede aparecer marcha en
estrella, ballesta o abanico con lateralización o caída siempre hacia el
lado lesionado en la fase aguda de la lesión, pero en cuento comienzan
a funcionar los mecanismos de compensación la prueba se va
normalizando.
Prueba de Unterberger - Fukuda:

Se ordena al paciente que simule caminar 80-100 pasos en un minuto, sin
avanzar, con los ojos cerrados y los brazos pegados al cuerpo, levantando las
rodillas al dar cada paso.
En lesiones periféricas, el paciente suele desviarse, a la vez que va rotando su
cuerpo alrededor del eje sagital, hacia el lado afecto. Es patológico cuando el
paciente se desvía más de 30-40º y hay una latero pulsión hacia el lado
lesionado.
Par IX Glosofaríngeo
1) Exploración sensorial:
Se evalúa el gusto en el 1/3 posterior de la lengua, se procede de igual que
para el nervio facial.
2) Exploración motora:
Se le pide al paciente que degluta. Cabe la aclaración de que este nervio solo
nieva el músculo estilofaríngeo, y todos los demás músculos de la deglución
36
están inervados por el vago, así que la afección del glosofaríngeo según
algunos autores no daría disfagia.
Par X Neumogástrico
1) Examen del velo del paladar:
Se le pide al paciente que abra la boca y se sostiene abajo la lengua con un
baja lengua. Se debe ver si hay asimetrías o si el velo del paladar esta flácido.
Seguidamente se estudia la motilidad del mismo haciendo que el paciente diga
“A” y se observa cómo se eleva el velo y si lo hace en forma simétrica.
Se efectúa también la prueba del vaso de agua haciendo que el paciente beba,
pudiendo observar si hay parálisis reflujo nasal del líquido, sofocación y tos.
Signo de la manzana de Adán: Se pide al paciente que haga 5 movimientos
deglutorios seguidos, observando como asciende y desciende la manzana de
Adán. Si existe paresia o parálisis de los constrictores inferiores de la faringe se
ve que los movimientos de la manzana de Adán son deficientes o su número
esta disminuido.
Se debe evaluar también el reflejo nauseoso.
2) Examen de la laringe:
Se debe escuchar la vos (nasal, bitonal, disfonía o ronquera)
3) Exploración de la función vegetativa (parasimpático)
Examinar la existencia de taquicardia o bradicardia, trastornos respiratorios,
reflejo oculocardiaco, trastornos gastrointestinales, etc.
Par XI Espinal
1) Inspección:
Se examina el estado de los músculos ECM y trapecio, se ve si hay atrofia,
alteración en los relieves del cuello, caída de los hombros y cambios en la
situación de las escápulas.
2) Motilidad activa del ECM y trapecio:
Se le pide que eleve los hombros, que mueva la cabeza hacia la derecha y a la
izquierda y que rote la cabeza hacia el hombro opuesto.
Par XII Hipogloso Mayor
37
1) Inspección de la lengua:
Se observa si hay atrofia y si la misma es global o de una mitad de la lengua,
si hay fibrilaciones, el color, etc.
2) Exploración de la motilidad lingual:
Se solicita que saque la lengua, que la lleva hacia arriba, abajo, hacia ambos
lados, etc.
3) Palpación de la lengua:
Se la toma entre el pulgar y el índice y normalmente se aprecia cierta dureza
debido a la contracción de sus músculos
 Si bien se describieron muchas maniobras en el estudio del paciente

neurológico, no es necesario que el alumno las realice a todas, puesto
que algunas de ellas forman parte ya de la historia de la semiología y se
las describió solo con el fin de facilitar la comprensión del tema en
estudio. En sentido práctico y a modo de síntesis se presenta el
siguiente cuadro donde se describe en forma ordenada las maniobras
semiológicas que si deben realizarse.
Resumen: Exploración de sistema Nervioso
Movimientos de pies a cabeza
Motilidad activa Mingazzini y Barre
voluntaria y Fuerza muscular proximal y distal
fuerza muscular
Inspección
Palpación de masas musculares
Motilidad pasiva Movimientos pasivos
o tono muscular Pruebas de Ande Tomas
Profundos: superciliar, nasopalpebral,

maseterino, bicipital, tricipital, estiloradial,
cubitopronaor, rotuliano, aquiliano.
Superficiales: cutáneo abdominales, cutáneo
Reflejos plantar.
Si hay lesión piramidal o medular
MOTILIDAD (investigar)l:R. De automatismo medular,
sincinesias, clonus.
*Estática: Romberg
*Dinámica: índice nariz, talón rodilla.
38
Taxia
Motilidad Observar la presencia de movimientos
automática y anormales.
asociada
Trofismo Inspección y Palpacion

Superficial: pincha toca, frío caliente
SENSIBILIDAD
Profunda: barestisia, batiestesia, estrognocia
hacer un acto transitivo
PRAXIA
hacer un acto intransitivo
hacer un acto imitativo
Palabra solo se debe hablar con el paciente y estar
atento a la presencia de alteraciones
Lenguaje -palabra espontánea y repetida
-comprensión de la palabra
- lectura
PALABRA Y - escritura
- denominación
LENGUAJE
I Olfatorio Permeabilidad nasal
Olfacción
Agudeza visual
II Óptico Visión de los colores
Campo visual
Fondo de ojo ( si es posible)
Inspección de párpado y globo ocular
III-IV-VI Motilidad de los globos oculares
Oculomotores Reflejos: Fotomotor, consensual, acomodación
y convergencia
*Rama motora: Evaluar la masticación
*Rama sensitiva: sensibilidad superficial de la
V Trigémino cara
PARES
*puntos dolorosos trigeminales
CRANEALES *Reflejos: Superciliar, naso palpebral,
maseterino
Inspección de la cara
Motilidad activa de la cara
VII Facial Sensibilidad de pabellón auricular, conducto
auditivo externo y gónion
Reflejos: Superciliar, naso palpebral,
otopalpebral
Gusto 2/3 anteriores de la lengua (no se hace
de rutina)
Rama coclear: Prueba del chasquido de os
VIII Vestíbulo dedos
39
Coclear Nistagmus :Espontaneo y

Provocado
Rama Prueba de Barany (sin
Vestibular excitación laberíntica)
Equilibrio: Romberg,
Marcha, Prueba de
Unterberger
IX Glosofaríngeo Gusto 1/3 posterior de la lengua (no se hace de
rutina)
Deglución
Examen del velo del paladar
Signo de la manzana de Adán
X Neumogástrico Escuchar la vos
Función vegetativa
Inspección del ECM y del trapecio
XI Espinal Motilidad activa del ECM y del trapecio
Inspección y palpación de la lengua
XII Hipogloso Motilidad de la lengua
Mayor
40
Los grandes síndromes neurológicos
SINDROME CEREBELOSO
Signos subjetivos:
1)- Vértigo: Es un síntoma muy constante, comúnmente aparece con el
enfermo en bipedestación, pero puede aparecer cuando el paciente está en
decúbito lateral del lado opuesto a la lesión cerebelosa.
2)- Cefalea: en relación a la hipertensión endocraneana.
3)- Vómitos de tipo cerebral: Relacionados con la hipertensión endocraneana.
Signos objetivos:
Hay cuatro grupos de estos signos: trastornos estáticos, trastornos cinéticos,
trastornos de los movimientos pasivos, otros trastornos.
1)- Trastornos estáticos:
- Atasia: es el aumento de la base de sustentación más la oscilación
cuando el paciente está de pie. Si se hace cerrar los ojos al paciente
este no cae (signo de Romberg negativo).
- Temblor estático: es rápido y de pequeña amplitud. Se estudia haciendo
que el paciente extienda la mano en aptitud de juramento.
- Desviaciones: Cuando el paciente se pone de pie tiene tendencia a irse
hacia algún lado (lateropulsión, retropulsión o propulsión).
- Hipotonía muscular: Hacer inspección y palpación de masas
musculares.
- Catalepsia cerebelosa: signo inconstante, se coloca al paciente en una
posición sumamente incómoda y el sujeto permanece en esta posición.
Se realiza de la siguiente manera: el paciente en decúbito dorsal, se
flexiona los muslos sobre la pelvis, las piernas en extensión sobre los
muslos y los pies algo separados unos de otros.
2)- Trastornos cinéticos: estos aparecen cuando se realizan movimientos
activos.
 Gran asinergia: cuando el enfermo camina levanta el pie del suelo más
de lo necesario, lleva el pie hacia delante, pero no logra avanzar porque
el tronco se ha quedado atrás con respecto al miembro y para poder
41
seguir necesita sostenerse de algún objeto o que alguien lo ayude

impulsando el tronco hacia delante.
 Recordar que la gran asinergia es la que se expresa a nivel del tronco y
la pequeña asinergia se expresa en los miembros, pero ambas están
dadas por contracción muscular simultánea de los diferentes grupos
musculares que intervienen en los movimientos.
 Marcha del ebrio
 hipermetría o disimetría: es el resultado de la atonía y de la falta de
sinergia entre los músculos agonistas y antagonistas. Se investiga con
las siguientes maniobras:
I)- Prueba índice nariz
II)- Prueba talón rodilla
III)- Prueba de la raya horizontal de Babinsky : se traza en un
papel dos líneas verticales paralelas separadas por 10 cm se le
pide al enfermo que trace una línea horizontal que una está dos
líneas , se observará que el enfermo traza rayas que sobrepasan
las líneas horizontales.
IV)- Pruebas de disimetría de André Thomas:
- Prueba de prehensión del vaso: se le ordena al enfermo
que tome un vaso y se ve que abre la mano más de lo
necesario, sucede lo mismo cuando suelta el vaso.
- Prueba de inversión de la mano: se le pide al enfermo
que coloque ambas palmas hacia arriba y que las
invierta simultáneamente, se ve que la mano del lado
afectado no lo hace con la misma rapidez y además se
observa que la mano desciende más lo que es más
ostensible sobre todo en el dedo pulgar.
- Prueba de la marcha a gatas: se le pide al enfermo que
marche a gatas y se ve que el miembro superior e
inferior del lado afectado se levantan más.
 Asinergia: La pequeña asinergia se pone en evidencia mediante las

siguientes pruebas:
42
- Prueba de la flexión del tronco: con el paciente en decúbito dorsal

se le pide al paciente que cruce los brazos sobre el tórax y trate de
incorporarse, el cerebeloso al no poder hacerlo flexiona los miembros
en extensión sobre la pelvis.
- Prueba de flexión del muslo: paciente en decúbito dorsal, se le pide
que con el talón toque su región glútea. Un paciente normal lo hace
sin que el talón abandone el plano sobre el que está acostado; el
cerebeloso descompone los movimientos y se podrá ver que primero
flexiona el muslo sobre la pelvis dejando la pierna extendida, luego
eleva mucho el talón sobre el plano horizontal y por último flexiona
bruscamente la pierna haciendo golpear el talón contra el plano.
- Prueba de inversión del tronco: con el paciente de pie se le pide que
se incline hacia atrás, un sujeto normal flexiona las rodillas para
mantener el equilibrio, el cerebeloso mantiene los miembros rígidos
sin flexionarlos y pierde el equilibrio.
- Prueba del arrodillamiento: con el paciente de pie se le pide que con
sus manos tome el respaldo de la silla y se arrodille sobre el asiento,
primero con un miembro y luego con el otro. El cerebeloso del lado
afectado debido a la asinergia que posee levanta más de lo
necesario la rodilla y luego la baja bruscamente chocando contra el
asiento.
 Adiadococinesia: es la facultad de realizar movimientos alternativos con
rapidez por ejemplo pronación y supinación. Se investiga mediante las
pruebas de las marionetas que consiste en colocar sucesivamente las
manos en supinación y pronación, también puede hacerse movimientos
rápidos de flexión y extensión de antebrazos sobre brazos. El cerebeloso lo
hace en forma lente y torpemente o directamente no lo cumple.
 Temblor cinético: se observa cuando el paciente realiza movimiento (temblor

intencional), es tanto más pronunciado cuanto más rápido se ejecuta el
movimiento.
 Braditeleoquinesia o descomposición de los movimientos: al pedirle al
paciente que realice un movimiento complejo este lo disocia en movimientos
más simples para poder ejecutarlos; por ejemplo si se le pide al paciente que
43
extienda verticalmente su brazo y luego con su dedo índice toque su nariz se

verá que el cerebeloso primero extiende el brazo una vez alcanzada esta
posición recién flexiona el codo e intenta tocar la nariz.
 Reflejos pendulares: se investiga fundamentalmente el patelar y se debe a la
hipotonía muscular.
3)- Trastornos de los movimientos pasivos: Se estudia mediante las
siguientes pruebas.
Pruebas de pasividad de André Thomas:
Para investigar la pasividad a nivel de los miembros se procede de la siguiente
manera:
Con el paciente de pie se lo sujeta a mano llena por encima de la cintura y se le
imprimen movimientos alternativos de rotación de derecha a izquierda, se
podrá ve oscilaciones mayores en el miembro superior del lado afectado
(característico del síndrome cerebeloso).
Se sostiene al brazo por encima del codo y se sacude el antebrazo, se verá
movimientos más amplios del lado afectado. Esta prueba puede hacerse
también tomando por encima de la muñeca y sacudiendo la mano .En casos
de un síndrome cerebeloso muy acentuado puede verse el llamado peloteo.
Con el paciente de pie se toman ambos miembros superiores por las manos y
se los separa del cuerpo en abducción, luego se los proyecta violentamente
hacia atrás y adentro, se ve que el miembro del lado enfermo realiza unas
series de oscilaciones pendulares antes de adquirir la posición de reposo.
Para los miembros inferiores se procede en forma similar. Estando el paciente
sentado con la pierna péndulas el explorador las extiende al máximo y luego
las suelta, observando que del lado afectado el movimiento es más amplios.
Con el paciente acostado se toma la pierna cerca de la garganta del pie, se la
levanta un poco y se la sacude violentamente, se verá que del lado afectado la
amplitud del movimiento es mayor.
Prueba de resistencia o de Stewart-Holmes:
Se le pide al paciente que flexione el antebrazo sobre el brazo mientas el
explorador se opone a este movimiento sujetando la muñeca fuertemente,
luego de pronto se suelta. El sujeto normal detiene el movimiento y no se
golpea, en cambio el cerebeloso se golpea el hombro. Esto se debe a la falta
de contracción de los músculos antagonistas.
44
Fenómeno de Schilder o fenómeno cerebelar de imitación:

Con el paciente acostado se le flexiona la pierna sobre el muslo sobre el lado
sano, se le pide que cierre los ojos y que con el lado enfermo imite los
movimientos de la pierna sana .Se verá que flexiona el lado enfermo y cada
vez más intensamente aunque considere que el miembro ya está en la posición
requerida.
4)- Otros trastornos:

- Alteración de la escritura: es irregular angulosa, desigual y en Zigzag,
puede haber megalografismo. Todo esto se debe al temblor y a la
dismetría.
- Alteración de la palabra: palabra escándida, monótona y lenta, se debe
al temblor de las cuerdas vocales.
- Nistagmus: puede ser horizontal o rotatorio, es atribuible a la hipotonía
de los músculos extraoculares.
- Desviación del índice de Barany ( ver VIII par craneal)
 Con el fin de ordenar el estudio del paciente cerebeloso y facilitar la

compresión del alumno, se organizaron los signos y síntomas en el
siguiente cuadro. Cabe la aclaración que para el estudio de un enfermo
cerebeloso no será necesario la realización de todas las maniobra, solo
deberá hacerse las más importantes y sencillas.
Resumen Exploración: Síndrome Cerebeloso

Vértigo
Cefalea
Signos subjetivos Vómitos
Astasia
Temblor estático
Trastornos Estáticos Hipotonía muscular
Catalepsia cerebelosa
gran asinergia
Marcha del ebrio
Hipermetría o disimetría
45
- Índice nariz, índice índice, talón rodilla

- P de disimetría de A. Tomas: Prensión
del vaso, inversión de la mano, marcha
a gatas
*Pequeña asinergia:
- Flexión del tronco
Trastornos Cinéticos - Flexión del muslo
- Inversión del tronco
- Prueba del arrodillamiento
*Adiadocicinesia
Signos Objetivos *Temblor cinético
*Braditeloquinesia
*Reflejos pendulares
*P. de pasividad de A. Tomas:
- Para m. Superiores
- Para m. inferiores
*P de Stewart Holmes
*Fenómeno cerebelar de imitación
Trastornos de los *Alteración de la escritura
movimientos *Alteración de la palabra
pasivos *Nistagmo
*Desviación del índice de Barany
SINDROME MENINGEO
Este constituido por los siguientes signos y síntomas:

1)- Cefalea: sumamente intensa, hace gritar al paciente (grito meníngeo) es
uno de los elementos fundamental de este síndrome.
2)- Vómitos: de tipo cerebral.
3)- Constipación: muy pertinaz.
4)- Fotofobia
5)- Convulsiones: generalizadas o localizadas.
6)- Hiperestesia cutánea y muscular: el enfermo no soporta el menor contacto
ya que despierta dolor. La hiperestesia muscular es más evidente en los
7)-Contracturas:
46
- Rigidez de nuca: se debe a la contractura de los músculos de la nuca.

Se estudia haciendo una flexión pasiva de la cabeza apreciando una
gran resistencia que impide la flexión y aparece dolor. En algunos casos
cuando el paciente colabora podemos estudiar el signo de Lewinson se
le pide al paciente que flexione la cabeza de modo que el mentón toque
con el esternón, el enfermo logra hacerlo pero abriendo ampliamente la
boca.
- Rigidez de raquis: se debe a contractura de los músculos vertebrales, se
verá que el enfermo no puede doblar el tronco. Cuando hay rigidez de
raquis y de nuca se puede levantar al paciente por la cabeza como si
fuera una sola pieza.
- Contractura de los músculos de los miembros inferiores: la contractura
de los flexores de los miembros produce la flexión de los miembros que
junto con el decúbito lateral toma la típica posición de gatillo de fusil.
Muy a menudo la contractura de los miembros no se expresa, es decir
es latente y puede ponerse de manifiesto mediante los signos de
Kerning y Brudzinki. Es de suma importancia que quede claro el
concepto de que estos dos
Signos sirven para poner de manifiesto contractura a nivel de los
Kerning 1: con el paciente en decúbito dorsal el explorador coloca la mano
derecha en la espalda del mismo y la izquierda sobre las rodillas. El explorador
levanta pasivamente al paciente con su mano derecha al mismo tiempo que
observa y palpa con su mano izquierda la flexión a nivel de la rodilla.
Kerning 2: con el paciente en decúbito dorsal se toma el miembro inferior por
el talón y se lo eleva en extensión pudiéndose observar flexión a nivel de la
rodilla.
Brudzinki 1: se coloca una mano en la nuca y la otra sostiene el pecho del
paciente se produce una flexión pasiva de la cabeza pudiéndose observar
flexión a nivel de la rodilla.
Signo de Flatau: al realizar la maniobra anterior puede verse dilatación de las
pupilas.
Signo Nuca plantar de Marañon: al realizar la maniobra anterior un ayudante se
opone a la flexión de la rodilla observándose Babinsky en miembros inferiores.
47
Brudzinki 2: con el paciente en decúbito dorsal, se flexiona pierna sobre muslo

y muslo sobre pelvis se puede ver que del otro lado se intenta imitar el
movimiento.
Signo de Brudzinki de la mejilla: haciendo presión con un dedo sobre las
mejillas por debajo de los malares el enfermo levanta los brazos.
Contracción de los músculos de la pared abdominal: Se puede ver un abdomen
retraído y deprimido originando el típico abdomen en batea.
8) Raya menningítica (de Trousseau): Es un fenómeno vasomotor. Al pasar el
dedo rápido sobre una superficie cutánea deja una raya congestiva.
9) otras manifestaciones: Estas pueden o no estar presentes.
- Motoras: hemi o monoplegias definitivas o fugases, signos de
piramidalismo, signo de Magnus y de Kleijn y fenómeno de Binda.
- Oculares: Oftalmoplegias, midriasis, nistagmus.
- Psíquicos: Delirio, cambios de carácter.
- Vegetativos: Somnolencia, respiración irregular (Cheyne-Stokes o de
Biot), bradicardia.
10) Examen del LCR
48
SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA (S.H.E.)
Normalmente los síntomas preceden a los signos.

1) Cefalea: Es intensa, persistente y aumenta cuando varía la distribución o
presión del LCR (cambios de posición de la cabeza, tos, estornudo, defección,
etc.).
2) Vómito: De tipo cerebral
3) Bradicardia: 60- 70 por minuto. Por acción central sobre el núcleo del vago.
4) Edema de papila bilateral: Se observa en el fondo de ojo, es de capital
importancia y suele traducir ciertos síntomas visuales como moscas volantes,
ambliopía, ceguera intermitente.
5) Hipertensión del LCR:
6) Hipertensión arterial:
7) Hipotensión arterial:
Es convenirte explicar porque algunos paciente con SHE poseen hipertensión y

otros hipotensión arterial.
 Si un paciente posee un SHE de instalación lenta (tumor) se
comportara de la siguiente manera: Al crecer la masa ocupante
determina desplazamiento de LCR hacia las cisternas basales y
conducto raquídeo con lo que se consigue disminuir la presión en las
cavidades ventriculares y el espacio subaracnoideo (intento de
compensación con lo cual la presión intracraneana PIC no aumenta). Si
la mana sigue aumentando de volumen la presión aumenta en las
cavidades ventriculares y espacio subaracnoideo, las venas adyacentes
al tumor se comprimen y se eleva la presión venos regional, esto
produce el edema cerebral que condiciona un retardo en el drenaje del
LCR; como intento de compensaciones se produce vasodilatación
arteriolar (con la consiguiente disminución de la PA) que intenta
disminuir el estasis venoso bajando la PA, esto permite que la masa se
acomode y no se produce un aumento importante de la PIC. Este
mecanismo recibe el nombre de “respuesta isquémica del SNC”.
49
 Si por otro lado tenemos un paciente con un SHE de instalación aguda

(Hematoma extradural), los fenómenos anteriores de redistribución de
LCR no pueden producirse lo que condiciona un gran aumento de la PIC
que llega a igualar e incluso superar a la PA, interrumpiéndose así el
flujo sanguíneo cerebral, produciendo hipoxia e hipercapnea en las
áreas vasomotoras que en un intento de compensación aumentan su
descarga y producen elevación de la presión arterial sistémica, que
tiende a restaurar el flujo sanguíneo a nivel cerebral. Este aumento de la
PA por estimulación de los receptores periféricos causa disminución de
la frecuencia cardiaca.
 Este conjunto de fenómenos (aumento de PA y disminución de FC) se
conoce con el nombre de “reacción o reflejo de Cushing” que es un
tipo particular de respuesta isquémica del SNC.
8) Arreflexia general: superficial y profunda, se da en las grandes
hipertensiones.
9) Somnolencia: De acuerdo al grado de hipertensión, puede terminar en el
coma.
10) Parálisis de VI par:
11) Síntomas focales o de localización: Solo se describirán los de mayor
importancia.
- Tumor de la Región Rolándica: Por irritación se expresa por epilepsia
Jacksoniana, y por parálisis de los centros motores dan hemi o
monoplegía. Si la lesión ocupa el área Rolándica izquierda puede haber
afásica de Broca
- Tumor de lóbulo frontal: Pueden expresarse con cuadros de alineación
mental con tendencia a decir chistes “MORIA”, trastornos de la olfacción
y ataxia tipo cerebelosa.
- Tumor de lóbulo temporal: Son los más silenciosos, si afecta el lóbulo
izquierdo puede haber afásica de Wernicke, los del lado derecho no dan
síntomas o pueden expresarse por convulsiones generalizadas y por
trastornos de la personalidad
- Tumores del lóbulo parietal: Si se afecta la circunvolución parietal
ascendente habrá hemianestesia del lado opuesto, si se compromete el
50
“girus supramarginalis”o el pliegue curvo del lado izquierdo dará apraxia

o ceguera verbal, pude haber también alteración de la esterognosia.
- Tumor de lóbulo occipital: Hemianopsias, cuadrantopsias o
alucinaciones visuales.
- Tumor en Cerebelo: Se presenta como un síndrome cerebeloso más
edema de papila.
- Tumores pedunculares: dan hemiplejías alternas, siesta situado en el pie
del pedúnculo se expresa con un síndrome de Weber, si está en la
calota da un síndrome de Benedikt
- Tumores protuberancia les: Dan hemiplejías alternas: síndrome de
Millard Gubler o de Fovielle inferior.
- Tumor del cuerpo calloso: Da SHE más trastornos psíquicos y a veces
signos cerebeloso
- Tumores del ángulo Ponto cerebeloso: dan alteración del nervio auditivo
con zumbidos, sordera, vértigo y ataxia más signos de lesión del
trigémino (abolición del reflejo corneano), lesión del facial (parálisis facial
periférica) y síndrome cerebeloso
51
Conciencia Y Coma
Delimitando el concepto
Antes de comenzar a hablar sobre el estudio semiológico del paciente en coma
es conveniente aclarar algunos conceptos, en relación a los cuales se define el
coma.
Sabemos que el coma es una alteración de la conciencia, de modo que antes
de referirnos a este estado patológico definiremos primero el estado normal.
Podemos definir conciencia como: “conocimiento pleno que posee un individuo
de sí mismo y del medio que lo rodea”. Desde el punto de vista clínico se
pueden diferenciar dos componentes, el primero de ellos es el contenido
psíquico que implica al suma de todas las funciones cognitivas, emociones,
sensaciones y el pensamiento es decir , el conocimiento de si mismo y del
medio, está íntimamente relacionado con el normal funcionamiento de la
corteza cerebral y en menor medida de los hemisferios cerebrales (estas son
estructuras supratentoriales, es decir, están por encima de la tienda del
cerebelo); el segundo componente es la reactividad que es el estado de vigilia,
el mantenimiento del individuo despierto, se relaciona con las manifestaciones
físicas de despertar en el sueño como apertura ocular, actividad motora, etc. y
está a cargo de la formación reticular activadora ascendente.
La conciencia, dependiendo de la estructura que se dañe, puede verse alterada
en forma parcial o global. En este trabajo sólo se alude a la alteración global
del estado de la conciencia, que es el coma, y sólo se mencionarán algunas de
las más importantes alteraciones parciales de la conciencia. La descripción de
estos estados es particularmente difícil pues se hacen por inferencia y no
pueden ser absolutamente objetivas.
La “obnubilación” es el grado mínimo de déficit de conciencia donde hay
somnolencia, disminución de la atención, lentitud en el curso del pensamiento,
disminución en la percepción de estímulos y leve desorientación. El paciente
puede ser despertado mediante estímulos leves. En este caso estarían
alteradas las funciones mentales superiores principalmente atención y
sensopercepción, se puede decir que el paciente está “ensimismado”, pero
cuando se lo estimula despierta, se pone alerta y responde orientadamente con
conocimiento del medio que lo rodea.
52
El “estado confusional” es un estado mayor de alteración de la conciencia

donde se acentúa la somnolencia, hay rupturas en la asociación de ideas, en la
atención, en la memoria y en el aprendizaje. La desorientación témporo-
espacial primero se observa en el tiempo, luego en el espacio y finalmente en
hechos y personas.
El “delirio” es una alteración de las funciones mentales superiores con
desconocimiento del mundo exterior y una vivencia interior donde predominan
las alucinaciones. Se puede acompañar de hiperactividad simpática con
taquicardia, sudor y temblor. Se puede ver en intoxicaciones y trastornos
metabólicos severos.
El “estupor” es el límite entre el trastorno parcial y el coma, es un estado de
coma aparente del cual el sujeto puede ser sacado por estímulos vigorosos y
repetidos, abre los ojos, pero se mantiene despierto sólo mientras dure el
estímulo. Hay ausencia total de contenido y la reactividad está seriamente
disminuida.
Fisiopatología general de los trastornos de la conciencia

Como ya se mencionó el estado de conciencia depende del correcto
funcionamiento de la sustancia reticular activadora (S.R.A.) y de la corteza
cerebral. La S.R.A. se extiende por el bulbo, protuberancia y pedúnculos
cerebrales hasta la región talámica, y posee abundantes conexiones con las
estructuras vecinas, lo que le da un aspecto reticulado. Las vais sensitivas que
llegan a la corteza cerebral, transportando estímulos de los órganos de los
sentido, transitan por la parte posterior de la formación reticular y, envían,
numerosas fibras colaterales que son las responsables del “encendido” de la
S.R.A., y esta, a través de fibras retículo-corticales activa la corteza cerebral,
de manera que esté preparada para recibir información sensorial de la periferia.
También sucede a la inversa, existen zonas corticales, capaces de influir sobre
S.R.A., produciendo aumento o disminución de la excitación reticular. Todo lo
expuesto hasta aquí, explica la existencia de un circuito de retroalimentación
cortico – reticular, capaz de mantener una adecuada autorregulación.
Todos estos mecanismos permiten conseguir un “nivel óptimo de tono cortical”
y que varía según las situaciones que el individuo debe afrontar.
53
Es importante recordar que tanto la corteza cerebral como S.R.A. esta bajo la
influencia de las alteraciones humorales, que poseen gran repercusión
funcional.
Exploración Neurológica
1)Exploración del estado de conciencia,
Aquí intentamos establecer si el paciente se encuentra o no en coma y se hace
mediante la evaluación de tres aspectos.
En el primero se evalúa la respuesta verbal, haciendo preguntas simples,
nombre, edad, etc. y pueden obtenerse una respuesta verbal orientada donde
el paciente contesta con precisión, con lenguaje confuso, que es
gramáticamente correcto pero está alterado en su contenido y su orientación
temporoespacial; con lenguaje inapropiado, con palabras, frases,
exclamaciones o maldiciones que son perfectamente entendibles pero están
aisladas de todo contexto; con lenguaje incomprensible, que sólo son gruñidos,
sílabas o sonidos que no poseen ni gramática ni contenido. Por último
podemos no obtener respuesta.
El segundo ítem que se analiza es la respuesta motora. Para evaluar, el

explorador deberá aplicar un estímulo doloroso al sujeto. Los recursos clásicos
son oprimiendo el esternón, retorciendo el pezón o apretando un testículo, pero
si recordamos la anatomía a nivel cortical el homúnculo de Pengfield expresa la
representación cortical de los diferentes segmentos del cuerpo vemos que
estas zonas no poseen una representación importante y sucede todo lo
contrario con la mano o pulpejo de los dedos que posee un área importante de
representación cortical, entonces sería lógico que se aplicara el estímulo en
esta zona para obtener una respuesta más fidedigna. Se podría, por ejemplo,
oprimir el pulpejo de un dedo con un objeto romo, por ejemplo una lapicera.
Se pueden obtener diferentes respuestas, el paciente puede obedecer órdenes,
que realice cosas sencillas, “... muestre un dedo... muéstreme la mano...”, etc.
Otra respuesta posible es que localice el dolor, alejando la zona del estímulo
nociceptivo. Otras posibilidades es que el paciente retire ante el dolor todo el
hemicuerpo de la zona estimulada; la flexión anormal o rigidez de decorticación
es otra respuesta, es cuando ante el estímulo el paciente realiza flexión de los
54
brazos, muñecas y dedos; aducción de extremidades superiores; extensión

rotación interna y flexión plantar de extremidades inferiores (obtenemos esta
respuesta en lesiones destructivas extensas de los hemisferios cerebrales
sobre todo de las estructuras profundas).
Otra respuesta motora es la extensión anormal o rigidez de descerebración El
paciente responde con opistótono, con los dientes apretados, brazos
extendidos, aducidos e hiperpronados, piernas extendidas y pies con flexión
plantar. Estas reacciones se dan por lesiones en mesencéfalo y protuberancia,
hipoglucemia intensa o intoxicación con drogas que deprimen el tronco
superior. Por último, en la alternativa de la no respuesta motora se observa una
flacidez generalizada y se da generalmente en lesiones de la unión
bulboprotuberancial.
En el tercer ítem se evalúa la respuesta ocular, que podrá ser espontánea;
ante la orden del explorador que lo incita a abrir los ojos o en respuesta a un
estímulo doloroso como fue citado anteriormente. También en este caso hay
que considerar la ausencia de reacción como respuesta. Es importante
destacar que el paciente en coma no abre los ojos frente a ningún estímulo
y tampoco obedece los comandos verbales. La apertura ocular implica
salida del coma.
Todos estos ítem y desagregados se organizan en la Escala de Glasgow,
como una valoración objetiva, numérica, de cuya suma se puede obtener una
puntuación que sería representante del estado de conciencia del enfermo. El
valor máximo de la escala es de quince puntos que corresponde a un estado
de conciencia normal, una puntuación de ocho sobre quince o menos implican
estados comatosos. El valor mínimo es de tres puntos y se interpreta como
muerte cerebral.
55
Valoración de Respuesta Puntaje

Espontáneamente 4
A estímulos verbales 3
Al dolor 2
Apertura ocular Sin respuesta 1
Orientada y conversa 5
Desorientada y conversa 4
Lenguaje inadecuado 3
Mejor respuesta verbal
Sonidos incomprensibles 2
Sin respuesta 1
Obedece órdenes 6
Localiza el dolor 5
Mejor respuesta motora
Flexión de defensa (retira al dolor) 4
Flexión anormal (decorticación) 3
Extensión anormal (descerebración) 2
Sin respuesta (flacidez) 1
Esta escala posee sus limitaciones. Así el edema de párpados, la afasia o la

intubación endotraqueal serían circunstancia que dificulta su uso.
Es oportuno señalar que en la actualidad la Escala de Glasgow es la más
usada, pero anteriormente se estadificaba el coma en cuatro grados mediante
el estudio de diferentes aspectos clínicos, semiológicos y
electroencefalográficos. Esta última clasificación cayó en desuso por verse
condicionada por la subjetividad del explorador, lo que producía diferencias en
la interpretación de los diferentes grados del coma. Sólo como antecedente se
hará mención de la misma:
Coma grado I: Corresponde a las alteraciones parciales de la conciencia,
obnubilación confusión, delirio y estupor. No hay alteraciones vegetativas ni
esfinterianas. EEG reactividad conservada, ondas alfa lentas trenes de ondas
lentas delta y theta.
Coma grado II: Alteración global de la conciencia. Es el coma propiamente
dicho, tiene incontinencia esfinteriana, no hay alteraciones vegetativas y el
reflejo córneo palpebral está presente. EEG reactividad atenuada. Lentificación
del trazado. Ondas delta lentas.
56
Coma grado III: Alteración global y grave de la conciencia. Coma profundo, no

hay respuesta a estímulos nociceptivos. Hay incontinencia esfinteriana. Hay
alteraciones vegetativas como ritmo respiratorio inestable, alteración del tono
vasomotor, hipo o hipertermia. Ausencia de reflejo córneo palpebral. EEG no
hay reactividad, ondas deltas lentas polimorfas.
Coma grado IV: Es la muerte cerebral El paciente vive por medios artificiales.
Hay abolición de la respiración, reflejo corneo palpebral .Hipotonía muscular.
Globos oculares fijos y pupilas midriáticas. EEG silencio eléctrico.
Los servicios especializados en la atención de pacientes neurológicos, utilizan
otra escala que tiene por objeto, complementar a la escala de Glasgow,
evaluando los reflejos del tronco cerebral. Esta se denomina puntaje de
Pittsburgh para tronco cerebral.
En ella se evalúa seis reflejos (reflejo de la tos o nauseoso, palpebral,
corneano, oculocefálicos u oculovestibulares, fotomotor derecho, fotomotor
izquierdo). Cada uno de estos recibirá un puntaje de 2 (dos) si está presente, y
1 (uno) si está ausente.
Puntaje Pittsburgh para tronco cerebral

Reflejos Puntaje
De la tos o nauseoso Presente =2
Ausente =1
Palpebral Presente =2
Ausente =1
Corneano Presente =2
Ausente =1
Oculovestibular u oculocefalico Presente =2
Ausente =1
Fotomotor derecho Presente =2
Ausente =1
Fotomotor izquierdo Presente =2
Ausente =1
El puntaje máximo para Pittsburgh es de 12, y el mínimo es de 6.

Lo correcto es la suma o asociación de ambas escalas (Glasgow y Pittsburgh)
donde el mejor puntaje es de 27 y el peor es de 9, siendo de utilidad esta
combinación de ambas para establecer un pronóstico.
57
Sistema Nervioso Periférico

PRUEBAS DE ELONGACIÓN NEURAL EN MIEMBRO SUPERIOR
La elongación pasiva de los nervios tiene una doble finalidad, por un lado, nos
permite evidenciar las restricciones de la movilidad y su localización, y por otro,
pueden utilizarse como método terapéutico junto a las maniobras de
movilización neural. Abajo se mencionan los parámetros para poner en tensión
los principales nervios del miembro superior:
Puesta en tensión del nervio mediano.
Test 1: Estando el paciente en supino, el explorador del lado a testar a la altura

del reborde costal. Con la mano interna hace presa del brazo del paciente por
encima de la flexura del codo y con la mano externa apresa la mano del
paciente con un contacto palmar que permita mantener los dedos trifalángicos
del paciente en extensión, la muñeca en extensión y el pulgar en abducción. El
brazo se separa entre 80º y 110º, el hombro se deprime y rota externamente, el
antebrazo se supina manteniendo la muñeca y dedos en extensión y se
extiende lentamente el codo hasta sentir la resistencia neural y/o la sensación
de tensión-dolor por parte del paciente.
Test 2: Estando a un lado del paciente por dentro del miembro superior que se
encuentra ligeramente separado del cuerpo fijamos el hombro del paciente
contra la camilla realizando previamente una depresión de la cintura escapular.
58
Con la mano externa se mantiene la muñeca en extensión con los dedos

trifalángicos extendidos y el pulgar separado estando el hombro en rotación
externa y el antebrazo supinación. Se lleva lentamente el brazo en abducción
manteniendo el codo en extensión.
Puesta en tensión del nervio radial
El paciente está en decúbito supino, el explorador del lado a testar a la altura
de la cabeza del paciente orientado hacia sus pies, con la mano interna se
apresa el brazo del paciente por encima de la flexura del codo, la mano externa
apresa la mano y muñeca del paciente manteniendo los dedos trifalángicos,
pulgar y la muñeca en flexión. Manteniendo el hombro deprimido se rota
internamente, se prona el antebrazo y lentamente se extiende el codo
Puesta en tensión del nervio cubital

El paciente está en supino, el explorador del lado a testear orientado hacia la
cabeza del paciente, con la mano interna hace presa de la mano del paciente
extendiendo la muñeca y los dedos 4º y 5º , se deprime la cintura escapular y
se abduce y flexiona el brazo, el antebrazo se mantiene pronado y el codo se
flexiona lentamente
59
PRUEBAS DE ELONGACIÓN NEURAL PARA TRONCO Y MIEMBRO

INFERIOR
Test de desplome o slump test
Paciente en sedestación con el pliegue de la rodilla en el borde de la camilla,
las manos del paciente reposan unidas detrás de la espalda. El explorador se
sitúa de pie bien al lado del paciente o bien detrás de él. Una mano controlará
la cabeza del paciente y la otra la región cervicodorsal. La técnica comprende
varias etapas:
1. Se le pide al paciente que se “contraiga hacia delante” y se añade una
sobrepresión para incrementar la flexión torácica y lumbar sin aumentar la
flexión de cadera (no utilizar una flexión completa de cadera aporta seguridad
al test y sólo se añade en caso de ser necesario).
2. Manteniendo la posición de flexión vertebral se le pide al paciente que incline
la cabeza llevando su barbilla hacia el pecho, después se añade una
sobrepresión en la misma dirección.
3. Manteniendo igualmente esta posición se le pide al paciente que extienda su
rodilla (si hay mayor predominio de dolor en un lado se examinará primero el
lado no doloroso para tener una idea de lo que se espera del lado doloroso).
4. Pedimos al paciente una flexión dorsal de tobillo. Hasta aquí se han ido
añadiendo componentes de tensión a la cadena neuromeníngea, se deben
anotar los cambios en la respuesta del síntoma y en la amplitud de movimiento
después de cada etapa.
5. El siguiente paso consiste en ir liberando la tensión a la cadena
neuromeníngea relajando la flexión cervical. Se valora la respuesta, algunos
sujetos sentirán un alivio inmediato de los síntomas, otros una alteración de los
mismos. La técnica se repite para la otra pierna y se comparan ambos
resultados. Por último, se realiza la técnica con la extensión conjunta de ambas
rodillas.
Respuestas normales al test:
Etapa 2: dolor en región T8 y T9 en aproximadamente el 50% de los individuos
normales. Esta respuesta es menos común en individuos de más edad.
60
Etapa 3: restricción (que debería ser simétrica) en los últimos grados de

extensión de la rodilla. Dolor en la parte posterior de la rodilla y en la
musculatura isquiotibial.
Etapa 4: restricción en la flexión dorsal de tobillo.
Etapa 5: disminución de los síntomas y aumento en la amplitud de la extensión
de rodilla y flexión dorsal de tobillo.
La limitación a una mayor flexión de cabeza, extensión de rodilla y flexión
dorsal de tobillo en la posición de máxima tensión del test se debe a que el
SNP y el SNC están en completo estiramiento y limitan cualquier movimiento
en ese sentido.
Así mismo, en caso de sospecha de trastorno discogénico inestable, no se
debe realizar el test o realizarse poco a poco hasta el inicio de los síntomas. La
posición de desplome puede contribuir a una mayor protusión del disco sobre el
ligamento longitudinal posterior o la duramadre
PRINCIPALES SÍNDROMES DEL MIEMBRO INFERIOR

Nervio ciático mayor
El nervio ciático mayor sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor, por
debajo del piramidal. Entonces es aplanado y tiene una anchura de 1 a 1,5
61
centímetros. Desciende primero a la región glútea y después a la región

posterior del muslo, hasta el hueco poplíteo, donde se divide en dos ramas; el
ciático poplíteo externo y el ciático poplíteo interno.
En el triángulo superior del hueco poplíteo, el ciático mayor se divide en sus
dos ramas terminales.
Ciático poplíteo externo:
Es la rama de bifurcación externa del ciático, inerva los músculos y los
tegumentos de la región ántero externa de la pierna y de la región dorsal del
pie.
Ciático poplíteo interno o nervio tibial:
Es la rama de bifurcación interna de ciático mayor es más voluminosa que la
externa y está destinada a los músculos de la pierna y de la planta del pie así
como a los tegumentos de la región plantar.
Elevación de la pierna estirada “EPE” (Nervio ciático)
Paciente en supino el explorador se sitúa homolateral a la pierna a examinar.
Con la mano caudal toma contacto en la parte posterior del tobillo, la mano
craneal lo hace en el tercio inferior del muslo. Se eleva el miembro inferior
evitando la flexión de la rodilla. Como en todos los test de tensión se valora la
amplitud, la respuesta del síntoma y la resistencia encontrada durante el
movimiento, y después se compara con la EPE contralateral. Como respuesta
normal la amplitud en sí misma es poco útil clínicamente (varía entre 50º y
120º), por lo que debe ser interpretada junto con la respuesta del síntoma y la
amplitud de la EPE contralateral. Como variantes de este test podemos incluir
la EPE bilateral y la EPE cruzada, esta última se conoce también como “el test
de elevación de la pierna sana”, si es positivo es el mejor indicador de un
prolapso discal, probablemente porque la teca dural se moviliza a través del
material discal protruído. La EPE está indicada en todos los síntomas
vertebrales y de miembro inferior; valora aspectos de la mecánica del SN,
desde el pie y a lo largo del neuroeje hasta el cerebro, incluyendo el tronco
simpático y el SN en la extremidad superior.
Componentes de sensibilización:
- Flexión dorsal o flexión más eversión de tobillo (FD/EV): la adición de la
flexión dorsal y eversión de tobillo añade más tensión a lo largo del tracto tibial
(ciático poplíteo interno) del nervio ciático.
62
- Flexión plantar o extensión más inversión de tobillo (FP/INV): añade más

tensión al tracto peroneo común (ciático poplíteo externo) del nervio ciático.
La FD/EV y la FP/INV pueden añadirse primero, y después elevar la
extremidad, o realizarse al final de la elevación, en función de si los síntomas
del paciente son de predominancia distal o proximal.
- Aducción de la cadera: el tracto ciático es lateral a la tuberosidad isquiática
y, por tanto, la incorporación de la aducción de cadera imprime más tensión al
sistema nervioso.
- Rotación interna de la cadera: sensibiliza más el tracto ciático, y, a menudo,
empeorará los síntomas vertebrales o de la pierna. Probablemente sensibiliza
la división peronea común más que la división tibial del nervio ciático.
- Flexo-extensión cervical: la adición de la flexión cervical a la EPE modifica
la amplitud de movimiento de ésta y la respuesta del síntoma. Lo más práctico
es pedirle al paciente que realice activamente la flexión de la cabeza, o colocar
una almohada.
Nervio crural o femoral

El crural aparece en el borde externo del psoas y desciende por el canal
comprendido entre este músculo y el ilíaco y en la proximidad de la arcada
femoral se aplana y penetra en el muslo, pasando por fuera de la arteria
femoral y por debajo del ligamento inguinal donde se divide en sus cuatro
ramas terminales principales: nervio músculo cutáneo externo, nervio músculo
cutáneo interno, el nervio del cuádriceps y el nervio safeno interno.
Flexión de la rodilla en decúbito lateral (Nervio crural o femoral)
63
Paciente en decúbito lateral, la pierna de abajo en flexión de cadera y rodilla, la

pierna de arriba en extensión de cadera y flexión de rodilla. Con ambas manos
se abraza la región occipital llevando la cabeza y la región dorsal a flexión. El
terapeuta se sitúa por detrás del paciente, con la mano craneal toma contacto
por encima del trocánter mayor del fémur, la mano caudal abraza el borde
interno de la articulación de la rodilla, el pie del paciente se sitúa sobre el muslo
craneal del terapeuta.
Componentes de sensibilización:
Test de tensión del nervio femoral: con la mano caudal se lleva la cadera del
paciente a extensión mientras se aumenta la flexión de la rodilla empujando
con el muslo. La mano craneal monitoriza el movimiento.
64

Semiotecnia (Sitema Nervioso)

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SEMIOTECNIA

Sistema nervioso Central

El estudio del sistema Nervioso, consta de los siguientes pasos:

Con el paciente acostado, con sus miembros superiores entrecruzados sobre

Motilidad estática, pasiva o tono muscular

Se denomina pasividad a la posibilidad de imponer a las articulaciones de

peso. Cuando se estudia un reflejo en un miembro, este nunca debe ser

Se estudian cuatro tipos de reflejos:

a) Reflejos osteotendinosos o profundos:

externos, se obtiene el cierre del parpado del lado estimulado. La vía es

Mediopubiano: Con el paciente acostado con sus muslos separados y las

b)- Reflejos superficiales o Cutaneomucosos.

-Cutáneoabdominales: Se investiga estimulando la piel del abdomen con un

d) Reflejos de Reflejo de automatismo medular:

R. en conjunto o masa: Al estudiar acortadores obtengo la respuesta más la

e)-Reflejos posturales o tónicos:

Motilidad Coordinada o Taxia

Motilidad automática y asociada

Debido a que el temblor es el más frecuente, sólo describiremos algunas

 Antes de avanzar con el estudio de la sensibilidad es oportuno explicar

El clonus no se agota, se mantiene mientras persista el estímulo; pero puede

Se le pide al paciente que efectúe cualquier movimiento del lado sano y se

Signo de los interoseos de Souques: Si un hemipléjico intenta llevar hacia

Exploración de la sensibilidad superficial:

 Realizando el estudio de la barestesia, batiestesia y Esterognosia es

informe de sus características como forma, tamaño, textura, temperatura, etc. y

Si la alteración radica en cualquiera de las otras etapas puede hablarse de una

Tener presente que podemos encontrar trastornos que no se deben a apraxia o

Apraxia ideatoria Apraxia ideomotríz

Es difusa y bilateral Afecta aisladamente miembros o un

Valor Semiológico del estudio de la apraxia.

hemisferio izquierdo, si la apraxia es aislada en el dado izquierdo la lesión está

El lenguaje es la comprensión y transmisión de conceptos (ideas, sentimientos,

A - Estudio de la palabra ó habla:

- Centro del lenguaje

Tanto en la articulación de la palabra como en la fonación, intervienen el nervio

B) Exploración del Lenguaje:

se le pide que me de la mano el explorador no deberá extender su

La exploración del lenguaje abarca los siguientes puntos:

Nombraremos algunas reglas útiles a tener en cuenta en el examen del

Wernicke) b)- el paciente nomina con dificultad, no puede repetir pero

Par I Nervio Olfatorio:

Par II Nervio Óptico:

Pares III – IV – VI Motor ocular común, Patético y motor ocular

reflejo producido, que si los ojos se encuentra en ejes conjugados deberá se

iluminado, y el izquierdo recibirá menos luz) luego se coloca la mano

Se deben investigar los puntos dolorosos trigeminales: supraorbitario,

Par VII Facial

señale en el papel de cuál de los sabores se trata, si el paciente no sabe leer el

Par VIII Vestíbulo Coclear

Exploración de la rama coclear:

a) Prueba de weber: Se coloca un diapasón vibrando en el centro de la

Exploración de la rama vestibular

Pruebas de nistagmus provocado: No se realizan rutinariamente

2) Se tumba rápidamente hacia atrás hasta el decúbito supino con la

Prueba de la desviación del índice o prueba de Barany:

Pruebas que revelan trastornos del equilibrio estático y dinámico:

Prueba de Romberg: El paciente presenta inclinación lateral, oscilación y caída

 La marcha sensibilizada consiste en caminar en fila un pie tras otro

Prueba de Unterberger - Fukuda:

Par XII Hipogloso Mayor

 Si bien se describieron muchas maniobras en el estudio del paciente

Profundos: superciliar, nasopalpebral,