Gestión de Incidentes

Anexo
N° de Incidente Inc. Ambiental de Incidencia Colectiva Fatalidad
Inc. Ambiental Grave Irreversible
Tipo de Incidente: Safety Inc Ambiental Mayor Accidente con perdida de días
DATOS INICIALES DEL INCIDENTE

Fecha: 14 Ago 2017 Accidente con restricción

Tratamiento Médico
Hora: 16 : 30
Primeros Auxilios
Sitio: Obra de DVS Parque Industrial Inc Ambiental Menor Daño
Sector: Obra Casi Accidente

Colaborador: Aguirre Martin Ariel Sector: Obra Edad: 41

Antigüedad en empresa: 3 años Horas Trabajadas: 7 Línea en TPM? NO
Antigüedad en función: 3 años Hubo Impacto ambiental adverso?: NO

Frecuencia de la Actividad: Rutinaria Parte Afectada: Mano (incl. Muñeca y dedos)

Tipo de Lesión: Contusión Peligro asociado: Maquinaria
Tipo de Enfermedad: Clasificación de la enfermedad Peligro Asociado: Peligro Asociado
Tipo de Inc. Ambiental: Tipo de Incidente Ambiental Ubicación: Dentro del establ.

FOTOS - FLUJOGRAMA - DESCRIPCIÓN GRÁFICA

QUÉ? intentaba colaaborar en el plegado de la jaula de proteccion de maquina Bomag BW 900

DÓNDE? en la jaula antivuelco de la maquina BOMAG BW 900
CUÁNDO? durante las tareas habituales de operación de la maquina
QUIÉN? Colaboraba con el maquinista titular de la maquina
CUÁNTO? produjo baja medica y el consiguiente reemplazo del trabajador
(4W+1H)

Descripción del Incidente

(Qué+Dónde+Cuándo+Quién durante la tarde el maquinista necesito plegar la jaula de proteccion de la maquina debido a que no pasaba bajo un tendido de cables , el
+Cuánto) Maquinista Aguirre colaboro en la tarea y al realizar el plegado, se aprisiono el dedo pulgar de la mano derecha entre la jaula y una parte
fija de la maquina

Acciones inmediatas
atencion primaria en la obra y traslado a centro asistencial

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA PARA LA INVESTIGACIÓN - (Marque SI/NO y describa si corresponde)

Existe histórico de ocurrencias de incidentes
IR & VER

similares? SI/NO
NO

Controles de Proceso:
Existen controles automáticos (por ejemplo Sensores) SI/NO
para prevenir lo ocurrido? Si es así, por qué fueron
ineficientes? manual operativo con instrucciones de seguridad
Existe un procedimento que podría haber evitado lo SI/NO
ocurrido? NO
Existe un proceso similar donde el incidente no
ocurrió? Por qué? SI/NO NO

Hubo cambios significativos en el proceso que

contribuyeron al incidente SI/NO NO

Líder de la Investigación: J. Videla Área: SySO

Participante: Luis Sechel Área: Tecnico en Seguridad Arrow
Participante: Área:
Persona involucrada / Accidentado: Aguirre Martin Área:
Representante SySO: J. Videla
Gerencia: O. Villanueva Revisión por ART:
 ANÁLISIS DE CAUSA Y EFECTO - (ISHIKAWA)

MÁQUINA MANO DE OBRA MATERIAL Descripción del incidente

1-falta de proteccion 1 - Actuo sin evaluar el

peligro y el riesgo de la
2 - falta de dispositivo de seguridad
tarea durante la tarde el
3 - Falta de señalizacion o maquinista necesito
advertencia 2 - Falta de atencion plegar la jaula de
proteccion de la
maquina debido a que
no pasaba bajo un
tendido de cables, el
Maquinista Aguirre
colaboro y al realizar el
plegado se aprisiono el
dedo pulgar de la
1 - Metodo de trabajo inexistente mano derecha entre la
jaula y una parte fija
de la maquina
PENSAR (Diagrama Espina de Pescado + 5 Por Qué?)

MÉTODO MEDIDA MEDIO AMBIENTE

POSIBLES CAUSAS EFECTO

3 - Falta de Atención/Distracción 6.9 - Falta de aviso / señalización

Atrapamiento y
7.2 - Evaluación de Impactos/Riesgos inadecuada elija una opción
contusion
6.3 - Normas, especificaciones o criterios de protección inadecuados elija una opción

ANÁLISIS DE LOS 5 POR QUÉ

Posible ¿Por Qué? ¿Por Qué?

causa ¿Por Qué? ¿Por Qué? ¿Por Qué?

Metodo de
trabajo
Inexistente

Falta de por desicion del no lo considero falta de Falta de criterio

evaluacion de operador al necesario concentracion o
riesgo colaborar con el apuro por
compañero terminar

falta de trabajar sin Exceso de restar importancia Falta de criterio

atencion pensar en latarea confianza a su seguridad

Falta de
señalizacion

Falta de
protección

Falta
dispositivo de
seguridad

3.2 - Falta de criterio o juicio elija una opción

5.19 - Planificación del trabajo mal realizada elija una opción
CAUSAS RAÍCES
IDENTIFICADAS
elija una opción elija una opción
 PLANES DE ACCIÓN ( 5W+2H)
QUÉ POR QUÉ DÓNDE CÓMO CUÁNDO QUIÉN CUÁNTO STATUS

demostro falta de En
Concientizar al maquinista en cuanto a criterio de trabajo en la Progreso
planificacion de tareas seguro operación Capacitacion verbal 17.08.17 J. Videla

Finalizad
Difundir el incidente al resto de Concientizacion de los durante las o
maquinistas trabajadores tareas Capacitacion verbal 15.08.17 L. Sechel

hay Finalizad
En la señalizacion o
Verificar señalizacion en maquina Para advertencia general maquina Señal visual 15.08.17 L. Sechel de seguridad

Status

Status
HACER

Status

Status

Status

RÉPLICA DE LAS ACCIONES - ALCANCE

N° Registro de
Acción definida Lugar de Réplica (proceso o equipo) Cuándo Quién Mejora Status
Relevamiento de necesidad de Senalizacion de riesgo de En Progreso
atrapamiento Maquinas viales 22.08.17 L. Sechel
Status

Status

Status

Status

Status

Status

VERIFICACIÓN DE LA EFECTIVIDAD (descripción y n° de acción de Follow UP SHE)

ESTANDARIZAR Y COMPARTIR APRENDIZAJES

SUSTENTABILIDAD

PUNTOS DE CHEQUEO SI/NO si es NO, qué acción aplica? CUÁNDO QUIÉN STATUS
Fue actualizado el procedimiento de referencia o es necesario desarrollar
uno? SI/NO NO necesario Status

Fue creado / modificado una LUP? SI/NO NO necesario Status

Se dió capacitación sobre el procedimiento nuevo / modificado / LUP? SI/NO Prevista capacitacion al personal 15.08.17 Finalizado

Fue comunicado a todos los involucrados? SI/NO SI 15.08.17 Finalizado

Fue notificado el incidente? (alerta SHE) SI/NO Si 15.08.17 Finalizado

Otros…………………………………………………………………………………………… SI/NO Status

VALIDACIÓN (Firma y fecha)

Gerencia: SySO:

Técnica / Responsable
Ingeniería/Producción: Sector: