FORMATO Código FOR.SST.

007
Versión 1
INFORME PRELIMINAR DE INCIDENTE E ACCIDENTE DE TRABAJO Fecha 02.09.2019
Elaborado por Jefe Corporativo SSOMA
EMPRESA: EMPRESA SUBCONTRATISTA:
OBRA: FECHA: HORA:
DATOS DEL ACCIDENTADO Y/O INVOLUCRADO
NOMBRES Y APELLIDOS EDAD
CARGO AREA DE TRABAJO TURNO HORAS DE TRABAJO

Accidente Grave y/o Cuasi Da o

Tipo de Incidente: ASTP
Fatal Atenci n M Accidente
Da o Ambiental
Falla
ACTP
dica Material Operacional
ANTECEDENTES DEL INCIDENTE
Trabajo que realizaba al momento del evento:
Lugar exacto (área) donde ocurrió el accidente / incidente:

DESCRIPCIÓN DE LOS LESIONADOS, DAÑO MATERIAL Y/O AMBIENTAL

IDENTIFICACIÓN DE LOS LESIONADOS IDENTIFICACIÓN DE LOS DAÑOS MATERIALES Y/O AMBIENTAL

BREVE DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE

Personas que intervinieron en el suceso (atención al involucrado)

Testigos del incidente/ accidente:

ACCIONES INMEDIATAS

FOTOGRAFIA NO
APLICA

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Cargo: Jefe / Supervisor SSOMA: Firma: Fecha de Reporte

Cargo: Residente de obra: Firma: Fecha de Reporte