ANAMNESIS

La anamnesis es el proceso de la exploración clínica que se ejecuta mediante el

interrogatorio para identificar personalmente al individuo, conocer sus dolencias
actuales, obtener una retrospectiva de él y determinar los elementos familiares,
ambientales y personales relevantes. Para aprender a interrogar al paciente y
obtener una historia clínica adecuada se requiere de una guía organizada y objetiva.
Solamente así se puede evitar la elaboración de historias ambiguas, superficiales,
desorganizadas, artificiosas y redundantes. Con el fin de contribuir a la realización
eficiente e integral de la anamnesis en la práctica clínica diaria, a través de este
trabajo se presentan sus aspectos metodológicos más relevantes. SECUENCIA Y
EXTENSIÓN DE LA ANAMNESIS Tradicionalmente la información subjetiva se
organiza bajo el siguiente cuadro de categorías:

1. Informante,

2. Datos de identificación,

3. Historia de la enfermedad actual,

4. Antecedentes personales,

5. Antecedentes familiares,

6. Historia psicosocial

7. Interrogatorio por sistemas

Resulta indispensable comprender la carencia de sentido práctico de la estrategia

de la "exhaustividad", pues la extensión o límite de cada uno de los apartados de la
historia se ha de corresponder con su valor, lo que depende de las necesidades del
paciente y del tipo de asistencia que se requiere (inicial, de seguimiento, urgente,
etcétera).

Algunos pacientes pueden no necesitar una evaluación completa o no se dispone

de tiempo para hacerla. Bajo estas circunstancias se indica la obtención de los datos

1
de identificación personal y de una historia corta y apropiada para una atención
limitada.

Sin embargo, se ha de permanecer alerta sobre otros posibles aspectos que se han
de inquirir. Consideramos que para lograr el intercambio ordenado de alguna o toda
la información clínicamente relevante, el entrevistador debe primeramente
establecer prioridades. Después de lograr la adecuada formulación de los objetivos,
para el desenvolvimiento idóneo de la entrevista clínica y la obtención de la historia,
se sugiere distinguir las siguientes etapas básicas:

1. Preparación. Antes de atender al paciente se ha de preparar el ambiente para

la entrevista. El uso de un lugar y de una vestimenta adecuada, junto con la revisión
breve en el registro médico de los datos sobre la identificación, el diagnóstico y el
tratamiento, evita una interacción torpe y revela el interés, la cortesía y el deseo de
ser útil.

2. Recepción. Al hacer contacto con el paciente la entrevista se debe iniciar con el

saludo cordial y personalizado. Esto implica el uso apropiado de los nombres del
paciente y no de términos des personalizadores como "abuela" o "mamá". Además,
ayuda a que el entrevistador se introduzca con su nombre y explique el papel que
desempeñará en caso de existir alguna ambigüedad. En la conducción posterior de
la entrevista es importante vigilar el confort del paciente, inquirir sobre cómo se
siente, orientarle sobre las condiciones creadas para su comodidad y considerar si
el momento es conveniente para la asistencia.

3. Desarrollo. Se efectúa para delimitar o clarificar las demandas del paciente

(motivo de consulta) y obtener una explicación de éstas. Para realizar la
comprensión sobre los intereses del entrevistado y poder satisfacerlos, de forma
directa o indirecta, se ha de prestar atención y dar respuesta a 3 aspectos:

1. La causa de la visita,

2
2. ¿Cuáles son sus preocupaciones?

3. Las causas de sus preocupaciones.

También hay que distinguir entre las percepciones del paciente y las que las demás
personas de su entorno (por ejemplo, familia y personal médico) consideran
relevantes. Habitualmente se comienza con preguntas abiertas y generales para
facilitar la narrativa libre sobre el problema más relevante. Después de la respuesta
se vuelve a incentivar este tipo de narrativa, incluso múltiples veces, para amplificar
el problema o inquirir sobre otro problema que se presente. Al inicio, aunque el
paciente participa espontáneamente, la función del entrevistador no es pasiva. Se
ha de escuchar atentamente, buscar pistas sobre síntomas, emociones, hechos o
relaciones importantes y luego proceder a efectuar las preguntas dirigidas.

Las preguntas deberán permitir aclarar cuestiones específicas y mantener la

conversación centrada, las que requerirán una respuesta de sí o no sólo se deberán
utilizar al considerar opciones diagnósticas bien definidas. Para guiar al paciente en
el abordaje de aspectos puntuales y precisos de la historia se utilizan diferentes
técnicas:

a) facilitación,

b) reflexión,

c) clarificación,

d) confrontación,

e) respuestas

f) empáticas,

g) interpretación,

h) validación consensual,

i) preguntas directas,

3
En el resto de la entrevista, excepto en la Historia psicosocial, las preguntas
directas sobre temas específicos constituyen la principal técnica comunicativa que
se deberá utilizar. Sin embargo, hay que estar alerta por si aparecen otros datos
importantes y mantenerse dispuesto a revertir el estilo a uno indirecto cuando se
indique.

En la Historia psicosocial usualmente se comienza con preguntas abiertas y luego

se realizan preguntas más directas cuando se requiere la especificación de ciertos
aspectos. En este punto se crea un ambiente más favorable si se progresa de los
datos menos personales a los más personales (por ejemplo, sexualidad, imagen
corporal). Frecuentemente en la anamnesis existe una primera fase donde el
entrevistador se orienta para proceder al examen físico de cada área y poder
aclarar, descartar o confirmar las impresiones provocadas por la historia. Luego de
esta fase, cada vez que se crea útil, se ha de continuar interrogando sobre los signos
que se descubren o valoren durante el examen objetivo.

Por último, se hace el resumen y las conclusiones (diagnósticas, pronósticos y

terapéuticas) de lo tratado, y se fija un plan que puede incluir la fecha de una nueva
entrevista.

FORMATO DE HISTORIA EN EL PACIENTE ADULTO

Informante. El que aporta la información puede no ser el paciente en

determinadas situaciones como cuando es un niño, una persona desorientada o
confundida, inconsciente, con trastornos del lenguaje y mental severos. Al interrogar
se debe valorar la confiabilidad del informante, la utilidad de los datos que proveerá
y la validez de éstos

Datos de identificación. Incluye como mínimo el nombre y los apellidos, la

edad, el sexo y la dirección del paciente. Adicionalmente esta sección puede
comprender el color de la piel, el lugar de nacimiento, el estado conyugal, la
escolaridad, la ocupación, etc.

Motivo de consulta. Consiste en una o varias frases referentes a la queja,

molestia, dolencia o razón principal que hace acudir al paciente a solicitar atención
4
médica. En lo posible al obtener el motivo de consulta se han de considerar las
propias palabras del paciente sobre la dolencia principal y a su vez se debe evitar o
aclarar la jerga y las ambigüedades. En su defecto se acepta el propósito específico
o las razones médicas que determinan la admisión en la consulta, para evitar, en lo
posible, recoger los juicios diagnósticos previos elaborados por otro médico o por el
paciente. Ocasionalmente el paciente acude para chequearse o puede desear
discutir un problema relacionado con su salud sin tener queja o enfermedad.

Historia de la enfermedad actual. En la exposición o relato que narra de

forma clara, completa y cronológica el comienzo y evolución de los problemas por
los cuales el paciente demanda atención. Aproximadamente se ha de seguir el
siguiente plan o esquema para su recolección:

1. Aclare someramente los antecedentes o estado general de salud o enfermedad

antes del surgimiento de la enfermedad actual.

2. Considere la fecha de comienzo de los primeros síntomas con la mayor precisión

posible en terrenos de hace ± tantas horas, días, etcétera.

3. Valore por prioridades los síntomas desde el comienzo de la enfermedad actual

hasta el momento en que transcurre la entrevista. Si se asociasen más de uno se
comenzará a detallar completamente los fundamentales (síntomas específicos o
guías) y evitar relatos prolijos de los meramente acompañantes. Los síntomas
principales se detallan según el esquema:

1. aparición (fecha y forma),

2. localización e irradiación (en caso de referirse como síntoma el dolor),

3. cualidad o carácter (sensación peculiar del síntoma),

4. intensidad (ligera, moderada, severa),

5. factores que se relacionan con el aumento o el alivio (con sustancias o

circunstancias),

6. frecuencia (periodicidad, ritmo y horario),

5
 7. duración (en el tiempo),

8. evolución y síntomas acompañantes o asociados (síntomas que poseen

íntima o simultánea presencia).

Aborde las posibles conductas indicadas y seguidas por el paciente:

investigaciones, auto tratamientos, tratamientos médicos (medicamentos, dosis,
cuál cumplió o no) y la evolución, los progresos u otros efectos del tratamiento.

Considere las percepciones del paciente sobre la causa y los factores precipitantes,
el ambiente en que se desarrolla la afección, la significación o repercusión de ésta
en sus actividades cotidianas, relaciones personales y personalidad.

En ocasiones datos relevantes sobre estudios de laboratorio (inclusive con

resultados negativos) y la ausencia de ciertos síntomas o caracteres de síntomas
se deben recoger, por servir de ayuda en el diagnóstico diferencial de las
enfermedades sospechadas. Mantener otro patrón es apropiado para el
seguimiento del paciente. En esta situación se requiere determinar cómo el paciente
cree que ha evolucionado, cómo sus síntomas han cambiado, qué entiende de su
condición y tratamiento y cómo ha cumplido el plan indicado.

Antecedentes personales. Comprende:

1. Enfermedades pediátricas, de la adultez y mentales (antecedentes patológicos

personales),

2. Alergias e intolerancias,

3. Inmunizaciones,

4. Operaciones,

5. Traumas

6. Hospitalizaciones previas,

7. Terapéuticas habituales (automedicaciones, prótesis, etc.),

8. Pruebas médicas anteriores,

6
9. Donaciones de sangre y transfusiones

10. Historia Gineco-obstétrica (menarquía, fórmula menstrual, menopausia, fecha

de la última menstruación, embarazos, partos, abortos y sus causas,
complicaciones durante el embarazo, anticonceptivos, pruebas de citología

11. Hábitos: tóxicos, dietéticos, de sueño y de ejercicio.

12. A veces se deben valorar las fechas, la edad o desde cuándo el paciente sufre
determinado síntoma, enfermedad o lleva determinado tratamiento.

Antecedentes familiares. Comprende la obtención de la edad, sexo,

enfermedades y causas de muerte de cada uno de los miembros familiares
inmediatos (por ejemplo, padre, madre, hermanos, cónyuge e hijos) y en ocasiones
de otros (por ejemplo, abuelos, tíos, primos).

Historia psicosocial. Éste es un compendio o resumen selecto que amplifica de

forma narrativa los datos generales obtenidos al inicio de la anamnesis, y otras
informaciones relevantes para comprender al paciente como persona, diagnosticar
diferentes problemas psicosociales e instituir un tratamiento adecuado a su realidad.

Para la atención de adultos en general es aconsejable utilizar un esquema breve

que comprenda las siguientes áreas básicas:

1) Desarrollo previo (lugar de nacimiento y crianza; hechos y experiencias

importantes durante la infancia y adolescencia),

2) Educación y ocupación (escolaridad, perfil ocupacional, satisfacciones,

retiro),

3) Ambiente (estado de la vivienda; creencias religiosas relacionadas con la

percepción de la salud, la enfermedad y el tratamiento; situación familiar,
económica y médica, naturaleza de sus relaciones personales),

4) Hábitos (patrones dietéticos, de sueño, de trabajo, de ejercicio, de

recreación),

5) Autoconcepto (visión en el presente y en el futuro; sexo y matrimonio)

7
 6) Adaptación (tensión emocional, humor predominante, reacciones usuales al
estrés, actitud ante cada actividad, expectativas).

La historia sexual, al igual que otros aspectos, se debe obtener en el momento en

que parezca más relevante, ya sea al abordar la enfermedad actual, los
antecedentes

Personales o la historia psicosocial. Interrogatorio por sistemas. La "Revisión por

aparatos y sistemas" generalmente incluye preguntas dirigidas a identificar las
enfermedades, síntomas o las funciones anormales en órganos y áreas del cuerpo.

En la práctica las preguntas que se realizan durante la anamnesis se condicionan

por las respuestas anteriores de los pacientes, y no por las inertes y estandarizadas
secciones del cuestionario de síntomas prefabricado, rutinario y automático

HISTORIA CLINICA

La conversación con el paciente es fundamental para conocer qué le pasa. En niños

o personas con trastornos mentales o de conciencia, siempre va a ser necesario
recurrir a alguien que nos pueda aportar información (sus familiares directos,
testigos, etc.). La información que se obtiene es lo que viene a constituir la Historia
Clínica.

El orden cómo se va recogiendo la información podrá variar de una persona a otra,

de cómo surgen las oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al final, lo
importante, es captar lo que a la persona le está ocurriendo, en qué circunstancias
y todo lo que pueda ser pertinente.

Al momento de presentar o escribir la información se ordena de acuerdo con un

esquema previamente establecido que viene a ser el siguiente.

Secciones que forman parte de la historia clínica.

1) Identificación del paciente.

2) Problema principal o motivo de consulta.
3) Enfermedad actual o anamnesis próxima.
4) Antecedentes o anamnesis remota.
5) Revisión por sistemas.

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Al registrar la información, se debe anotar la fecha y, eventualmente, la hora (tenga
presente que de un día a otro la situación del paciente puede haber cambiado)

Identificación del paciente.

En esta parte se precisa quién es la persona. Siempre debe ir el nombre y la edad.

También puede ser importante incluir información, como: seguro de salud o
previsión, teléfono, RUT, actividad o profesión, etc.

Problema principal o motivo de consulta.

En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una mención
breve que permite decir en forma resumida cuál es la naturaleza del problema. Por
ejemplo: “El paciente consulta por fiebre de 5 días”, o “…por presentar deposiciones
de color negro (o melena)”, etc.

Enfermedad actual o anamnesis próxima.

Esta es la parte más importante de la historia clínica. En esta sección se precisa

qué le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos
síntomas que la persona ha presentado.

En la medida que el alumno sabe más, investiga los síntomas según cómo se
relacionan entre ellos, tal como se da en muchos síndromes o enfermedades. Por
ejemplo, si la persona está con tos, se investiga si además se presenta fiebre,
expectoración, disnea, puntada de costado, etc.

Obtenida la información, se deja constancia de las distintas manifestaciones en la

ficha clínica. En ocasiones, es conveniente mencionar también aquellas
manifestaciones que, pudiendo haber estado presente, no están.

El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha

ocurrido. La información se ordena en forma cronológica. Es importante que el relato
esté bien hilvanado y sea fácil de entender.

Si son varios los problemas, se precisan en párrafos diferentes.

Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: “El paciente presentó
anoche una deposición negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor. Hacia la
madrugada tuvo otra deposición de similares características. Al ponerse de pie
notaba que se mareaba. No ha presentado dolor abdominal. No ha ingerido aspirina
ni antiinflamatorios. Es primera vez que tiene este problema”.

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Ejemplo de una persona con una piel nefritis aguda: “La paciente es diabética y
comenzó tres días atrás a presentar dolor al orinar. Además, orina muy seguido y
en pequeñas cantidades. La orina es de mal olor y algo turbia. Desde dos días atrás
siente dolor en la fosa lumbar derecha y ha presentado fiebre sobre 38ºC.”

Sobre la base a estos ejemplos se pueden hacer las siguientes observaciones:

1) Es adecuado adaptar el lenguaje a términos más técnicos. Por ejemplo, decir

que el paciente tuvo una deposición helénica, en vez de “deposición negra,
de consistencia pastosa y de muy mal olor”; disuria dolorosa, en vez de “dolor
al orinar”; polaquiuria, en vez de “orinar muy seguido”).
2) Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y en los días en que
se presentan. Por ejemplo, se usan términos como: “Anoche…”, “Hace tres
días…”, “Dos días después que comenzó el dolor, se agregó...”, etc.
3) Es conveniente, antes de comenzar a relatar las manifestaciones de la
enfermedad, señalar “a la pasada”, algunos antecedentes. Por ejemplo, que
se trata de un paciente diabético e hipertenso, o que es una enferma con
cirrosis hepática. Posteriormente, en la sección de “Antecedentes Mórbidos”,
se entregan más detalles (desde hace cuánto tiempo presenta esas
enfermedades, con qué medicamentos se está tratando, etc.). El hacer esta
mención de antecedentes muy importantes y conocidos “a la pasada”, antes
de relatar la enfermedad actual, no debe llevar a la confusión de incorporar
antes de la Anamnesis Próxima, toda la Anamnesis Remota. Los datos que
se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no prestarse a
interpretaciones erradas. No se deben mencionar diagnósticos que no estén
bien fundamentados, ya que esto puede facilitar que un error se perpetúe.

Antecedentes (o Anamnesis Remota)

En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza.

Se tienden a ordenar de la siguiente forma:

❖ Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).

❖ Antecedentes ginecobstetricias.
❖ Hábitos.
❖ Antecedentes sobre uso de medicamentos.
❖ Alergias.
❖ Antecedentes sociales y personales.
❖ Antecedentes familiares.
❖ Inmunizaciones.

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Mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).

Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo

largo de su vida. Se indican aquellas patologías más importantes.

Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad que tenía el paciente, en esta

sección se entregan más detalles: desde cuánto tiene la enfermedad, cómo ha
evolucionado, con qué se trata.

También se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de productos

sanguíneos.

Antecedentes ginecobstetricias.

En las mujeres se debe precisar:

Respecto a sus menstruaciones:

• Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia). Lo habitual es

que ocurra entre los 11 y 15 años.
• Edad en que dejó de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre entre
los 45 y 55 años, pero más frecuentemente, cerca de los 50 años.
• Características de las menstruaciones:

1. Duración y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones

duran 2 a 6 días. La cantidad la evalúa la mujer según lo que ha sido
su experiencia; cuando es muy abundante lo nota. También se puede
precisar si son dolorosas.
2. Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 días.
3. Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla). Esta
información puede ser importante: determinar posibilidades de
embarazo, momento de la ovulación, toma de muestras para
exámenes hormonales.

Algunos términos usados respecto a las menstruaciones son:

Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.

Hipermenorrea o menorragia: menstruaciones abundantes.
Hipomenorrea: menstruaciones escasas.
Poli menorrea: si ocurren con intervalos menores de 21 días.
Oligomenorrea: si los intervalos son entre 36 y 90 días.

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Amenorrea: si no ocurren menstruaciones en 90 días.
Metrorragia: si la hemorragia genital no se ajusta al ciclo sexual ovárico y son
irregulares o continuos.

Información sobre los embarazos:

❖ Cuántos embarazos ocurrieron.

❖ Si fueron de término o prematuros.
❖ Si los partos fueron vaginales o por cesárea.
❖ Problemas asociados al embarazo (hipertensión arterial, hiperglicemia,
muerte fetal, etc.).
❖ Antecedentes de abortos (espontáneos o provocados).
❖ Número de hijos vivos.

A veces se usan fórmulas obstétricas (FO), para expresar en forma abreviada esta
información:

• Por ejemplo: FO = G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3

embarazos (de gestaciones), 2 partos y 1 aborto.
• Otra forma de hacerlo es precisando los partos de término, partos
prematuros, abortos espontáneos, abortos provocados y número de hijos
vivos. Por ejemplo, la FO = 2, 0,1,0,2 corresponde a una mujer que ha tenido

dos partos de término, ninguno prematuro, un aborto espontáneo, ningún aborto

provocado y tiene dos hijos vivos. La información sobre abortos se debe
mencionar con prudencia (no siempre es necesario investigarlos o
mencionarlos).

Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42

semanas. Se define:

• Parto de término: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo.

• Parto de pretérmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recién
nacido pesa menos de 2.500 gramos.
• Aborto: expulsión del feto antes de las 22 semanas (habitualmente presenta
un peso menor de 500 gramos). Con los adelantos de la obstetricia, estos
límites han ido cambiando.

Otras informaciones que pueden ser de interés:

• Métodos anticonceptivos: abstinencia en períodos fértiles, anticonceptivos

orales, DIU (dispositivo intrauterino), condón o preservativo, etc.

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 • Presencia de otros flujos vaginales. Si es una secreción blanquecina, se
denomina leucorrea. Puede ser por infección bacteriana, hongos o
tricomonas.
• Fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) o de la última
mamografía.
• Enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis, anexitis,
infecciones de transmisión sexual, histerectomía).

Hábitos.
Entre los hábitos que se investigan destacan:

• El hábito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuántos cigarrillos o

cajetillas fuma la persona cada día y cuántos años lleva fumando. Si ya dejó
de fumar, se precisa desde cuándo y la cantidad que fumaba. Algunas veces
se usa el término “paquetes-año” para expresar lo que una persona fumaba
(por ejemplo, 20 paquetes-año significa que fumaba 1 cajetilla al día durante
20 años, o 2 cajetillas diarias por 10 años)
• Ingesta de bebidas alcohólicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es
mediante una estimación de la cantidad de alcohol ingerida. Para esto se
identifica el licor, la concentración de alcohol que contiene y las cantidades
ingeridas. Por ejemplo, 340 mil de cerveza, 115 mil de vino y 43 mil de un
licor de 40 grados contienen aproximadamente 10 g de alcohol. Un litro de
vino contiene aproximadamente 80 g de alcohol. Una ingesta de más de 60
g diarios de alcohol en el hombre y 40 g en las mujeres puede dañar el
hígado.
• Tipo de alimentación. En algunas personas es más importante de precisar;
por ejemplo, en obesos, diabéticos, personas con dislipidemias o que han
bajado mucho de peso.
• Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocaína, etc.

Medicamentos.

Es importante identificar qué medicamentos está tomando el paciente y en qué

cantidad. En algunos casos, también se deben indicar los fármacos que el paciente
recibió en los días o semanas anteriores.

Los alumnos, al principio, desconocen la composición y características de los

medicamentos que consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene
consultar libros que entregan esta información (por ejemplo: Vademécum de
medicamentos).

Se debe precisar:

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 • el nombre genérico y su concentración (el nombre de la droga misma).
• el nombre con el que el fármaco se comercializa (nombre de fantasía).
• la forma de administración (oral, intramuscular, endovenosa).
• la frecuencia (por ejemplo, cada 6 – 8 o 12 horas).

Ejemplos:

• atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada mañana.

• atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida.
• lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada mañana.
• amoxicilina 850 mg (Amoval): tomó hasta hace una semana atrás. En este
ejemplo, el paciente ya no está tomando el antibiótico, pero puede ser
importante mencionarlo si está cursando con un cuadro febril o diarreico.

En algunos casos, no se detallan todos los componentes de un preparado. Por

ejemplo:

• Aspirina 100 mg: 1 tableta después del almuerzo (Aspirina es un nombre

comercial muy conocido; el nombre genérico es el ácido acetilsalicílico).
• Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces (este es un
preparado que contiene varias vitaminas del complejo B; si el médico
requiere más información puede consultar algún libro de medicamentos).

Alergias.

El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias
para la persona. Entre los alérgenos, que son las sustancias ante las cuales se
desencadenan las respuestas alérgicas, hay varios que se deben investigar:

1) Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas,

fenitoína, carbamazepina, medios de contraste usados en radiología, etc. Algunas
de las reacciones que se pueden presentar son exantemas cutáneos, edema,
colapso circulatorio (shock), bronca obstrucción, espasmo laríngeo. Las personas
con mucha frecuencia dicen ser alérgicas a algún medicamento, sin serlo, ya que lo
que en alguna ocasión experimentaron se debió a otro problema (por ejemplo, un
dolor al estómago). Ante la duda, conviene no correr riesgos. Si se sabe que una
persona es alérgica a algún medicamento, no se debe usar. Además, es necesario
destacar en un lugar visible esta condición; por ejemplo, con letras grandes en la
carátula de la ficha clínica.

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2) Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces,
maní, huevo, leche, algunos condimentos y aditivos.

3) Sustancias que están en el ambiente. Es el caso de pólenes, pastos,

ambientes húmedos cargados de antígenos de hongos, polvo de ácaros,
contaminación del aire con productos químicos, etc. Las personas con rinitis
alérgicas y asma tienden a reaccionar a estos estímulos.

4) Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de

detergentes, algunos jabones, productos químicos, metales, látex y otros.

5) Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.

Antecedentes sociales y personales.

En esta sección se investigan aspectos personales del paciente que permitan

conocerlo mejor. La intención es evaluar y comprender cómo su enfermedad lo
afecta y qué ayuda podría llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de
su previsión, de sus relaciones interpersonales.

Información que podría haber ido junto a la Identificación del Paciente, se puede
traspasar a esta sección. Es el caso del estado civil o las personas con las que vive.

Otras informaciones, que según el caso se pueden incluir, son: composición familiar,
tipo de casa habitación, disponibilidad de agua potable, presencia de animales
domésticos, nivel de educación, actividad laboral o profesión, previsión o seguro de
salud, etc.

Toda esta información servirá para conocer mejor al paciente como persona; saber
con qué recursos cuenta para enfrentar su enfermedad, cuál es el grado de apoyo
familiar; su situación laboral, previsional y social.

También puede ser el lugar para mencionar aspectos específicos de sus creencias,
de su religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en el
tratamiento de su enfermedad (por ejemplo, no recibir transfusiones de sangre o no
ser sometido a ventilación mecánica).

La Historia Clínica (7) Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre actividad
sexual, exposición a enfermedades infecciosas o profesionales, viajes efectuados
en los meses anteriores.

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Antecedentes familiares.

En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado

familiares cercanos por la posibilidad que sean heredables. Entre estas
enfermedades, destacan: hipertensión arterial, diabetes mellitus, alteraciones de los
lípidos en la sangre (dislipidemias), antecedentes de enfermedades coronarias,
cánceres de distinto tipo (ej.: mama, colon), enfermedades cerebrovasculares,
alergias, asma, trastornos psiquiátricos (ej.: depresión, enfermedad bipolar),
enfermedades genéticas, gota, hemofilia, etc.

En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se

identifican con un cuadrado y las mujeres con un círculo y se grafican dos o tres
generaciones, precisando quién desciende de quién. Se identifica al paciente con
una flecha y se usa alguna otra marca para identificar otras personas afectadas por
la enfermedad.

Inmunizaciones.

Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser importante señalar las
inmunizaciones que el paciente ha recibido.

Los adultos podrían recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B,

neumococos, Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide
tetánico.

En niños habitualmente se sigue un programa de vacunación mediante el cual se

protege contra sarampión, coqueluche, tétanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis,
parotiditis, rubéola, neumococos, y eventualmente hepatitis A y B.

Revisión por sistemas.

A pesar de toda la información que se ha recogido en la anamnesis y los

antecedentes, conviene tener algún método para evitar que se escape algo
importante. Una breve revisión por los sistemas que todavía no se han explorado
da más seguridad que la información está completa.

Esta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales
problemas ya fueron identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio
aparecen síntomas que resultan ser importantes y que todavía no habían sido
explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deba ser
incorporadas a la anamnesis.

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En esta revisión por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencionó en la
anamnesis, sino que se mencionan sólo algunos síntomas o manifestaciones que
están presente pero que tienen un papel menos importante. La extensión de esta
sección debe ser breve.

Una forma de ordenar esta revisión es por sistemas y en cada uno de ellos se
investigan manifestaciones que podrían darse:

1. Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito,

tránsito intestinal, sudoración nocturna, insomnio, angustia.
2. Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de
costado, obstrucción bronquial.
3. Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística
nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial.

4. Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia,

pirosis, diarrea, constipación, melena.
5. Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, polaquiuria, poliuria,
nicturia, alteración del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares. -
Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino,
poli defecación, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.
6. Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresia,
parestesias.

Además de revisar estos sistemas, es conveniente investigar otras manifestaciones:

hemorragias, dolores en otros sitios, compromiso de la visión o de la audición,
lesiones en la piel, etcétera.

Al escribir la ficha, no conviene que esta Revisión por Sistemas resulte muy larga.
Es posible que, en un comienzo, se exija a los alumnos un relato más detallado para
que desarrollen el hábito de hacer una historia completa, pero en la medida que
ganen experiencia, y con el acuerdo de su tutor, podrán mencionar sólo lo más
importante.

Definiciones incorporadas al glosario de términos: amenorrea, cefalea, disfagia,

dismenorrea, disnea, disnea paroxística nocturna, disuria, exantema, hematuria,
hipermenorrea, hipomenorrea, leucorrea, macrosomía, melena, menarquia,
menopausia, menorragia, metrorragia, nicturia, Oligomenorrea, ortopnea, paresia,
parestesias, pirosis, polaquiuria, Poli menorrea, poliuria.

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