ESTADISTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

FO-INFRA-21 (Rev. 02)

Razon Social o Denominación Social Nombre de la Empresa Contratista N° de Registro

Nombre de Proyecto Nombre del Responsable del Contratista Fecha de Actualización
Código del Proyecto Jefe de Proyecto
Tipo de Proyecto Supervisor del Proyecto
Nombre de la Sede /Agencia /Sucursal Fecha de Inicio del Proyecto

SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES ENFERMEDAD OCUPACIONAL

PERIODO N° ACCID. DE N° N°
N° DE N° Accid. de Total Horas Índice de N° días Indice de Índice N° Enf. N°
MES ACCIDENTES
TRAB MORTAL
ÁREA / SEDE TRABAJO ÁREA /SEDE
Trab. Incap. Trabajadas frecuencia perdidos gravedad Trabajadores Tasa de N° Trabaj. Con INCIDENTES ÁREA /SEDE
INCIDENTES
ÁREA /SEDE
LEVE ÁREA /SEDE acciden- ÁREA /SEDE Cáncer PELIGROSOS
Ocup. expuestos al Incidencia
tabilidad agente Profesional
Del Al Act. Acum. Act. Acum. Act. Acum. Act. Acum. Act. Acum.

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

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Razon Social o Denominación Social Nombre de la Empresa Contratista N° de Registro

Nombre de Proyecto Nombre del Responsable del Contratista Fecha de Actualización
Código del Proyecto Jefe de Proyecto
Tipo de Proyecto Supervisor del Proyecto
Nombre de la Sede /Agencia /Sucursal Fecha de Inicio del Proyecto

SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES ENFERMEDAD OCUPACIONAL

SEMANA N° ACCID. DE N° N°
N° DE N° Accid. de Total Horas Índice de N° días Indice de Índice N° Enf. N°
MES ACCIDENTES
TRAB MORTAL
ÁREA / SEDE TRABAJO ÁREA /SEDE
Trab. Incap. Trabajadas frecuencia perdidos gravedad Trabajadores Tasa de N° Trabaj. Con INCIDENTES ÁREA /SEDE
INCIDENTES
ÁREA /SEDE
LEVE ÁREA /SEDE acciden- ÁREA /SEDE Cáncer PELIGROSOS
Ocup. expuestos al Incidencia
tabilidad agente Profesional
Del Al Act. Acum. Act. Acum. Act. Acum. Act. Acum. Act. Acum.

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Razon Social o Denominación Social Nombre de la Empresa Contratista N° de Registro

Nombre de Proyecto Nombre del Responsable del Contratista Fecha de Actualización
Código del Proyecto Jefe de Proyecto
Tipo de Proyecto Supervisor del Proyecto
Nombre de la Sede /Agencia /Sucursal Fecha de Inicio del Proyecto

SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES ENFERMEDAD OCUPACIONAL

SEMANA N° ACCID. DE N° N°
N° DE N° Accid. de Total Horas Índice de N° días Indice de Índice N° Enf. N°
MES ACCIDENTES
TRAB MORTAL
ÁREA / SEDE TRABAJO ÁREA /SEDE
Trab. Incap. Trabajadas frecuencia perdidos gravedad Trabajadores Tasa de N° Trabaj. Con INCIDENTES ÁREA /SEDE
INCIDENTES
ÁREA /SEDE
LEVE ÁREA /SEDE acciden- ÁREA /SEDE Cáncer PELIGROSOS
Ocup. expuestos al Incidencia
tabilidad agente Profesional
Del Al Act. Acum. Act. Acum. Act. Acum. Act. Acum. Act. Acum.

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COMPLETAR LA RAZON SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL
CORRESPONDIENTE AL EMPLEADOR PRINCIPAL COMPLETAR: Nombre de Proyecto-año-mes-correlativo

Razon Social o Denominación Social BCP Nombre de la Empresa Contratista N&J CONTRATISTAS GENERALES S.A. N° de Registro AG PLAZA CÍVICA VENTANILLA-2018-09-ESTAD.01
Nombre de Proyecto SAN PEDRO Nombre del Responsable del Contratista RAUL SALAS DIAZ Fecha de Actualización 4/30/2018
Código del Proyecto PMY-160006 Jefe de Proyecto MARIA GUTIERREZ GUEVARA
Tipo de Proyecto RMY-INTEGRAL-SEDE Supervisor del Proyecto LUIS CARDENAS LLERENA FECHA DE ACTUALIZACIÓN DEL REGISTRO
Nombre de la Sede /Agencia /Sucursal SAN PEDRO Fecha de Inicio del Proyecto 43175

SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES ENFERMEDAD OCUPACIONAL

SEMANA N° ACCID. DE N° N°
N° DE N° Accid. de Total Horas Índice de N° días Indice de Índice N° Enf. N°
MES ACCIDENTES
TRAB MORTALES
ÁREA / SEDE TRABAJO ÁREA /SEDE
Trab. Incap. Trabajadas frecuencia perdidos gravedad Trabajadores Tasa de N° Trabaj. Con INCIDENTES ÁREA /SEDE
INCIDENTES
ÁREA /SEDE
LEVE ÁREA /SEDE acciden- ÁREA /SEDE Cáncer PELIGROSOS
Ocup. expuestos al Incidencia
tabilidad agente Profesional
Del Al Act. Acum. Act. Acum. Act. Acum. Act. Acum. Act. Acum.
16 31 MARZO 20 0 - 1 LMO 0 0 - 2300 2300 0 0 0 0 0 0 0 1 LMO 20 50000 0 0 - 2 LMO
01 15 ABRIL 21 0 - 0 - 2 2 LMO 2450 4750 816 421 10 10 4081.63 2105.26 886.4266 0 - 0 0 0 0 - 1 LMO
16 30 ABRIL 18 0 - 0 - 1 3 LMO 2050 6800 488 441 5 15 2439.02 2205.88 973.1834 0 - 0 0 0 0 - 0 -

COMPLETAR NÚMERO COMPLETAR EL TOTAL DE ENFERMEDADES COMPLETAR NÚMERO DE

DE TRABAJADORES COMPLETAR LA OCUPACIONALES DETECTADAS TRABAJADORES QUE
COMPLETAR NÚMERO DE SUMATORIA DE HORAS
COMPLETAR NÚMERO DE COMPLETAR NÚMERO DE TRABAJADORES EXPUESTOS AL
TIENE CANCER COMPLETAR NÚMERO DE INCIDENTES
ACCIDENTES DE TRABAJO TRABAJADAS EN EL
PROFESIONAL, DE SER EL
ACCIDENTES MORTALES INCAPACITANTES EN EL PERIODO DE TIEMPO AGENTE QUE OCASIONÓ LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL
CASO INCIDENTE: SUCESO ACONTECIDO EN EL CURSO DEL
PERIODO DE TIEMPO
TRABAJO O EN RELACION CON EL TRABAJO, EN EL
COMPLETAR NÚMERO DE ACCIDENTES DE TRABAJO LEVE
COMPLETAR NÚMERO DE INCIDENTES PELIGROSOS QUE LA PERSONA AFECTADA NO SUFRE LESIONES
CORPORALES, O EN EL QUE ÉSTAS SÓLO REQUIERAN
ACCIDENTE LEVE: SUCESO CUYA LESIÓN, RESULTADO DE LA
INCIDENTE PELIGROSO: TODO SUCESO POTENCIALMENTE CUIDADOS DE PRIMEROS AUXILIOS
EVALUACIÓN MÉDICA, QUE GENERA EN EL ACCIDENTADO UN
RIESGOSO QUE PUDUIERA CAUSAR LESIONES O ENFERMEDADES A
DESCANSO BREVE CON RETORNO MÁXIMO AL DÍA SIGUIENTE A
LAS PERSONAS EN SU TRABAJO O A LA POBLACIÓN
SUS LABORES HABITUALES

NOMBRE, CARGO Y FIRMA DEL

RESPONSABLE QUE COMPLETÓ LA
INFORMACIÓN

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE