REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

H&G
CÓDIGO FECHA DE
REVISIÓN
N° DE REVISIÓN N° DE PÁGINA ASOCIADOS
S.A.C
REG-A-001 6/1/2021 0 1 DE 1
N° REGISTRO REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, N° TRABAJADORES

DENOMINACIÓN SOCIAL RUC provincia) TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

Completar só lo si contrata servicios de intermediació n o tercerizació n:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, N° TRABAJADORES

DENOMINACIÓN SOCIAL RUC provincia) TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SÓ LO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI/CE EDAD

TIEMPO DE
PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO TURNO TIPO DE EXPERIENCIA EN EL N° DE HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
AREA TRABAJO EN EL EMPLEO F/M D/T/N CONTRATO (Antes de accidente)
PUESTO DE TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA DE INICIO DE
FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE INVESTIGACIÓN LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO

MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE N° DIAS DE N° DE

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO TRABAJADORES
INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) DESCANSO MÉDICO
AFECTADOS

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL

LEVE INCAPACITANTE MORTAL TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE OBSERVACIÓN
DIA MES AÑO
1.-

2.-

4.-

5.-

6.-

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

SSOMAC PRESIDENTE DEL CSST ENCARGADO DEL REGISTRO GERENCIA