GOBIERNO REGIONAL DE MOQUEGUA

AREA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

N° REGISTRO REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
1 2 3 4 5
RAZON SOCIAL O DOMICILIO (Direccion, Distrito, ACTIVIDAD N° TRABAJADORES EN
DENOMINACION SOCIAL
RUC Provincia, Departamento) ECONOMICA EL CENTRO LABORAL

6 7 COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN 8 LINEAS DE PRODUCCION
AÑO DE CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO Y/O SERVICIOS
INICIO DE LA
ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

Completar solo si contrata servicios de intermediacion o tercerizacion

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCERIZACION, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
9 10 11 12 13
RAZON SOCIAL O DOMICILIO (Direccion, Distrito, ACTIVIDAD N° TRABAJADORES EN
DENOMINACION SOCIAL
RUC Provincia, Departamento) ECONOMICA EL CENTRO LABORAL

14 15 COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN 16 LINEAS DE PRODUCCION
AÑO DE CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO Y/O SERVICIOS
INICIO DE LA
ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

DATOS REFERENCIALES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

TIPO DE AGENTE QUE

ORIGINO LA
ENFERMEDAD
OCUPACIONLA (Ver
tabla referencial 1)
E F M A M J J A S O N D
 GOBIERNO REGIONAL MOQUEGUA
AREA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

N° REGISTRO FORMATOS DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADISTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

1 RAZON SOCIAL O DETERMINACION SOCIAL:

2 FECHA:

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES ENFERMEDAD OCUPACIONAL N°

N° ACCIDENT INCIDENT AREA/ N°
MES ACCIDENT AREA/ E DE AREA/ AREA/
Indice N° ES INCIDEN
E SEDE TRABAJO SEDE Total Horas Indice de N° Dias Indice de N° SEDE SEDE
MORTAL LEVE N° Accid. Area/ de
Hombres Frecuenci Perdido Graveda Accidentabilid Enfermedades
Area/ N° Tasa de Trabajadore PELIGROS TES
Trab. Sede Trabajadas a s ad Ocupacionales Sede Trabajadores Incidencia s con Cancer OS
d Expuestos al Profesional
Incap. Agente

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

13 NOMBRE Y FIRMA DE RESPONSABLE SST