FORMATO CÓDIGO FMT-SSOMA-29

REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO / REVISIÓN 01

INCIDENTES PELIGROSOS / OTROS INCIDENTES ELABORADO Jefe Corporativo SSOMA

Nº DE REGISTRO: DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

SEDE O REGIONAL: Sede planta Aje

DIRECCION: Planta Aje (area denominada timpano)

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

Domicilio (Dirección,
Razón Social o Denominación Social RUC Actividad Econòmica Nº de Trabajadores
distrito,departamento,provincia)

Sevilla Rodriguez S.R.L 20264545812 Av. Santiago de Surco 3827, Surco, Lima Servicio de Construccion 16
Completar sólo que en caso las actividades del empleador sean consideradas de alto riesgo

Nº De trabajadores afiliados al SCTR Nº De trabajadores NO afiliados al SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

16 0 RIMAC
DATOS DEL TRABAJADOR (DE SER EL CASO)

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO Nº DNI/CE EDAD

DIONICIO FARRERA JOSE 129082730 54

TIEMPO DE EXPERIENCIA N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL

ANTIGÜEDAD EN SEXO TURNO
ÁREA PUESTO DE TRABAJO TIPO DE CONTRATO EN EL PUESTO DE (Antes del accidente)
EL EMPLEO M/F D/T/N
TRABAJO

Soldador 1 año M D 4 años 6h

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

Planta AJE (segundo nivel timpano)
9 8 2022 14:50 9 8 2022

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE Nº DE TRABAJADORES
Nº DE DÍAS DE DESCANSO MÉDICO
TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO AFECTADOS
Parcial Total
accidente Total Parcial
Accidente Leve x Mortal Permane Permane
incapacitante Temporal Temporal
nte nte 0 1
31. Describir parte del cuerpo lesionado (de ser el caso):

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Siendo las 2:50 p.m. de la tarde del 09/08/2022, el trabajador JOSE FARRERA DIONICIO de cargo soldador e identificado con CE:129072830, se encontrana realizando la labor de instalacion
de planchas de metal en el area denominada timpano, el trabajador menciona que tenia sujetado la plancha pero el viento fuerte hizo que esta se le resbalara ocasionandole un corte
Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el
desarrollo de la misma.

Las cusas que originaron el accidente son factores personales, falta de contracion
factores de trabajo: trabajo rutinario
causas naturales: efecto del viento

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución

propuesta, el ESTADO de la implementación
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE de la medida correctiva (realizada,
DÍA MES AÑO pendiente, en ejecución)

1. Reinduccion de Trabajo en altura Liz Martinez Araujo 9 8 2022 Realizada

2 ATS antes de empezar la jornada laboral Liz Martinez Araujo 9 8 2022 Realizada

3. Pausas Activas al inicio de la Jornada Laboral Liz Martinez Araujo 9 8 2022 Realizada

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
Liz Martinez Araujo SSOMA 8/9/2022