Código: RA-SST-F-17

INSPECCIÓN DE ARNES Y LINEA DE ANCLAJE Versión: 01

Página: 1 de 1

Area/Empresa Trabajo: Fecha: Hora:

MARCA N° de Serie ó FECHA FABRICACION

ARNES Código:(Arnés) (Arnés)

MARCA N° de Serie ó FECHA FABRICACION

LINEA DE ANCLAJE Código:(L/Anclaje) (L/Anclaje)

REALIZADO POR

ELEMENTOS DE FIBRA
CORREAS/ CINTAS SI NO N/A OBSERVACIONES
1 Tiene hoyos y agujeros
2 Están deshilachados
3 Desgastados
4 Tienen abolladuras
5 Hay torsión
6 Presentan suciedad
7 Quemaduras por soldadura etc.
8 Salpicadura de pintura y rigidez
9 otros
COSTURAS
4 Completas
5 Reventadas
6 Otros
PARTES METALICAS SI NO N/A OBSERVACIONES
10 Completas
11 Presentan corrosión
12 Deformación
13 Fisuras, golpes, hundimiento
PLASTICO SI NO N/A OBSERVACIONES
14 Presenta corrosión y/o corte
LINEA DE ANCLAJE SI NO N/A OBSERVACIONES
15 Presenta hoyos o desgastes
16 Costuras sueltas o desgastadas
17 Deterioro
18 Quemadura por soldadura etc.
19 Salpicadura de pintura y rigidez
20 Revisión seguridad

Obra FECHA

Nombre del
Supervisor
Firma

Cargo

Nombre del
Trabajador
Firma

Cargo

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombres y Apellidos: Cargo: Fecha:

 6 - AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN
Supervisor o Responsable de Grupo Jefe o Líder de Area

Firma Firma Firma

Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombres y Apellidos: Cargo: Fecha: Firma:

 Código: CVS - SST - 05

INSPECCIÓN DE ARNES Y LINEA DE ANCLAJE Versión: 00

Página: 1 de 1

LUGAR: TRABAJO:

MARCA
N° de Serie ó Código:(Arnés) MES: SI = ✓
ARNES

LEYENDA

MARCA N° de Serie ó
SEMANA: NO = x
LINEA DE ANCLAJE Código:(L/Anclaje)

Inspeccionado por:

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

ITEM DESCRIPCION

ELEMENTOS DE FIBRA
CORREAS/ CINTAS
1 Tiene hoyos y agujeros
2 Están deshilachados
3 Desgastados
4 Tienen abolladuras
5 Hay torsión
6 Presentan suciedad
7 Quemaduras por soldadura etc.
8 Salpicadura de pintura y rigidez
9 Otros
COSTURAS
4 Completas
5 Reventadas
6 Otros
PARTES METALICAS
10 Completas
11 Presentan corrosión
12 Deformación
13 Fisuras, golpes, hundimiento
PLASTICO
14 Presenta corrosión y/o corte
LINEA DE ANCLAJE
15 Presenta hoyos o desgastes
16 Costuras sueltas o desgastadas
17 Quemadura por soldadura etc.
18 Estiramiento o elongación excesiva
19 Revisión seguridad

OBSERVACIONES

Nombre y Firma del Nombre y Firma del Nombre y Firma del Nombre y Firma del Nombre y Firma del Nombre y Firma del Nombre y Firma del
Ejecutor Ejecutor Ejecutor Ejecutor Ejecutor Ejecutor Ejecutor

Nombre y Firma del Nombre y Firma del Nombre y Firma del Nombre y Firma del Nombre y Firma del Nombre y Firma del Nombre y Firma del
Supervisor Supervisor Supervisor Supervisor Supervisor Supervisor Supervisor

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombres y Apellidos: Cargo: Fecha: Fecha: